Rapport sur les charges et produits pour 2015 Propositions. Conseil CNAMTS 3 juillet 2014

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1 Rapport sur les charges et produits pour 2015 Propositions Conseil CNAMTS 3 juillet 2014

2 Rappel des thèmes abordés dans les constats du rapport 2015 Répartition des dépenses par groupes de pathologies et traitements en % 10% 10% 5% 5% 10% Processus de soins analysés : maternité, insuffisance rénale chronique terminale, chirurgie orthopédique, cancer du sein, dépression et troubles anxieux Chirurgie ambulatoire Pertinence des actes chirurgicaux 6% 2% 4% 3% 2% 5% 10% Pertinence des actes diagnostiques Pertinence des prescriptions médicamenteuses Ajustement de la démographie des professionnels de santé aux besoins

3 25 propositions, quelques principes structurants : la nécessité de faire des choix, notamment en termes d organisation, si l on veut garder des marges de manœuvre dans un contexte financier contraint virage ambulatoire recherche d une meilleure pertinence des actes ; le développement de la contractualisation avec les offreurs de soins, pour promouvoir collectivement et individuellement un usage plus pertinent des ressources médicales et des produits de santé la recherche, même si c est dans un cadre strict du point de vue financier, d une meilleure qualité des soins et qualité de vie des patients, qui n est pas contradictoire avec la recherche de gains d efficience dans les processus de soins la juste fixation des tarifs, condition de l accès de la population au progrès médical dont elle peut bénéficier.

4 Le virage ambulatoire Le virage ambulatoire = écourter ou éviter les séjours en milieu hospitalier, en offrant les services au patient au plus près de son milieu de vie, chaque fois que cela est possible. Cette évolution : est rendue possible par le progrès technique, permet de répondre à une attente de la population d être soignée le plus possible à domicile, tout en générant des économies par l utilisation au plus juste des plateaux techniques hospitaliers et des lits d aval. Trois domaines font l objet de propositions en ce sens : la maternité, la chirurgie orthopédique et l ensemble des interventions pouvant être réalisées en chirurgie ambulatoire.

5 1. Virage ambulatoire (1/6) Proposition 1 Rejoindre en cinq ans la moyenne de l OCDE pour la durée de séjour en maternité En se laissant le temps de l adaptation et en favorisant l accompagnement et le volontariat, il est possible sans risque pour la santé des mères et des enfants de viser à 5 ans un objectif de 3 jours pour les accouchements physiologiques sous réserve de développer l accompagnement à la sortie de la maternité (recommandations de la Haute autorité de santé), ce que fait aujourd hui Prado pour femmes avec un haut niveau de satisfaction. C est possible compte tenu de la densité de sages-femmes libérales Il faut adapter le programme pour les femmes ayant eu une sortie précoce et une césarienne sans complication, et pour garantir le maintien d un haut niveau de dépistage néo-natal

6 Nbre etb Nbre moy de séjours 1. Virage ambulatoire (2/6) Proposition 2 Ajuster la durée moyenne de séjour pour les prothèses de hanche et de genou, hors traumatologie Hanche : Répartition du nombre d'établissement en fonction de la DMS DMS redressées par classes d'âge - hors traumato < 7 nuits [ 7-8 [ [ 8-9 [ [ 9-10 [ [ [ [ [ [ [ [ [ >= 14 nuits Classe de DMS Nb etb Nb_moy_sej On constate une grande variabilité des DMS L objectif pourrait être d atteindre une DMS de 6 jours pour la prothèse de hanche et de genou (au lieu de 8,4 et 8,8 aujourd hui, pour les séjours de niveaux 1, 2 et 3 hors traumatologie). Comme pour la maternité, ceci suppose parallèlement de veiller à la juste prise en charge en aval de la chirurgie, par des professionnels de ville, en coordination avec l hôpital dès l amont.

7 1. Virage ambulatoire (3/6) Proposition 3 Piloter l offre de chirurgie orthopédique pour atteindre un volume minimal d activité pour les plateaux techniques (productivité / qualité) Certains établissements ont un niveau d activité faible Durées de séjour plus longues Moindre productivité des équipes Plus grande fréquence de complications Moins de 20 interventions par semaine (4 par jour) 20% des établissements Moins de 10 interventions par semaine (2 par jour) 12% des établissements < à à à à à à à à 5000 à > Nombre d interventions Répartition des établissements par niveau d activité

8 % etab MCO Virage ambulatoire (4/6) Proposition 4 Améliorer la pertinence du recours au SSR et favoriser la rééducation à domicile en application des recommandations de la HAS L analyse des patients actuellement pris en charge en SSR pour une rééducation postchirurgie orthopédique montre qu au minimum 15 à 20% d entre eux pourraient bénéficier d une rééducation en ville plutôt qu en établissement, sous réserve que les conditions d organisation soient réunies pour une telle prise en charge. Développement du service PRADO, sur l ensemble de la chirurgie orthopédique Parallèlement renforcement de la mise sous accord préalable pour modifier certaines pratiques et réduire les écarts de taux d adressage en SSR à patientèle identique. 30,0% 25,0% 20,0% 15,0% 10,0% 5,0% moy = 49,7 % moy = 56,3 % 0,0% <=10 ]10 ; 20] ]20 ; 30] ]30 ; 40] ]40 ; 50] ]50 ; 60] ]60 ; 70] ]70 ; 80] ]80 ; 90] > 90 Tx SSR redressé % etab mco sans_ssr avec_ssr

9 1. Virage ambulatoire (5/6) Proposition 5 Définir un objectif volontariste de développement de la chirurgie ambulatoire et faire évoluer les tarifs sur une période pluriannuelle en fonction de cet objectif Environ 10% des séjours de chirurgie complète pourraient basculer en ambulatoire si on s alignait sur le dernier vingtile d établissements ( séjours) L alignement des tarifs des J et niveaux 1 sur le coût du J génèrerait 645 M d économie, + optimisation possible des process Scénario intermédiaire = 400 M Proposition 6 - Développer la mise sous accord préalable (MSAP) pour promouvoir la chirurgie ambulatoire et renforcer son effectivité Un dispositif qui a montré son efficacité pour soutenir le développement de la chirurgie ambulatoire (cf ci-après sur bilan par établissements pour les hernies) Elargir la liste des gestes marqueurs, pénalités financières pour les établissements qui ne respecteraient pas la procédure

10 1. Virage ambulatoire (6/6) Proposition 6 - Développer la mise sous accord préalable (MSAP) pour promouvoir la chirurgie ambulatoire et renforcer son effectivité Evolution entre 2010 et 2012 du taux de chirurgie ambulatoire pour les hernies des établissements mis sous accord préalable en 2008 et des autres établissements année Etablissements non MSAP séjours taux ambulatoire Etablissements MSAP séjours taux ambulatoire Ecart en points % % -11% % % -2% % % 8%

11 2. Pertinence 1. prescription de médicaments Proposition 7 Mettre en place un accord prix-volume global sur la dépense de médicaments 3 ans Ralentissement très net de la croissance des dépenses de médicaments par rapport au début des années 2000 (génériques, baisses de prix, maîtrise médicalisée) --> le poste médicament, qui a tiré pendant longtemps la dynamique des dépenses totales, contribue fortement à leur modération sur les dernières années. Néanmoins les médicaments de spécialité restent un moteur de la croissance et l on voit arriver de nouveaux traitements extrêmement coûteux (ex sofosbuvir) --> nécessité de mobiliser toutes les marges d efficience encore disponibles pour permettre l accès à ces médicaments.

12 2. Pertinence 1. prescription de médicaments Proposition 7 Mettre en place un accord prix-volume global sur la dépense de médicaments 3 ans Mécanisme d accord pluriannuel, tel que celui qui a été mis en œuvre avec les syndicats de biologistes liant, par exemple sur une période de 3 ans, les prix et les volume dans le cadre d une stratégie mieux affirmée de santé publique Intérêt : mieux aligner les intérêts médicoéconomiques de la profession avec ceux des pouvoirs publics dans la recherche d une meilleure pertinence de la prescription (gains de qualité, moindres baisses tarifaires) Une garantie et visibilité à moyen terme pour les industriels du médicament et les pouvoirs publics

13 2. Pertinence 1. prescription de médicaments Proposition 7 Mettre en place un accord prix-volume global sur la dépense de médicaments 3 ans + Proposition 8 Accompagner cet accord d outils pour optimiser la prescription au sein de l enveloppe Mécanisme d accord pluriannuel, tel que celui qui a été mis en œuvre avec les syndicats de biologistes liant, par exemple sur une période de 3 ans, les prix et les volume dans le cadre d une stratégie mieux affirmée de santé publique Intérêt : mieux aligner les intérêts médicoéconomiques de la profession avec ceux des pouvoirs publics dans la recherche d une meilleure pertinence de la prescription (gains de qualité, moindres baisses tarifaires) Une garantie et visibilité à moyen terme pour les industriels du médicament et les pouvoirs publics Exemple de la prescription dans le répertoire

14 2. Pertinence 1. prescription de médicaments Proposition 7 Mettre en place un accord prix-volume global sur la dépense de médicaments 3 ans + Proposition 8 Accompagner cet accord d outils pour optimiser la prescription au sein de l enveloppe Mécanisme d accord pluriannuel, tel que celui qui a été mis en œuvre avec les syndicats de biologistes liant, par exemple sur une période de 3 ans, les prix et les volume dans le cadre d une stratégie mieux affirmée de santé publique Intérêt : mieux aligner les intérêts médicoéconomiques de la profession avec ceux des pouvoirs publics dans la recherche d une meilleure pertinence de la prescription (gains de qualité, moindres baisses tarifaires) Une garantie et visibilité à moyen terme pour les industriels du médicament et les pouvoirs publics Maîtrise médicalisée Action renforcée sur la iatrogénie médicamenteuse Mise sous accord préalable de la rosuvastatine Contrôle du NS Analyse des prescriptions contenant des associations contre-indiquées Mise en place d une nouvelle option conventionnelle,

15 2. Pertinence 2. actes chirurgicaux Proposition 9 Etendre les plans d actions sur la pertinence de la chirurgie et mettre en place une stratégie graduée vis-à-vis des établissements en fonction de leur positionnement sur les indicateurs de pertinence Rappel : méthodologie mise au point par la Cnamts pour cibler les établissements avec risques de non pertinence, à partir d un ensemble d indicateurs testés sur dossiers Actes chirurgicaux : appendicectomie, canal carpien, thyroïdectomie, cholécystectomie et chirurgie ORL (amygdalectomie +/- adénoïdectomie) Stratégie avec des actions ciblées selon le classement de l établissement - trois niveaux d intervention, allant de l accompagnement pour rappeler les recommandations (tous) à la MSAP / MSO, contractualisation CPOM avec sanctions financières si non respect des objectifs Etablissements pour lesquels les indicateurs indiquent une possibilité de non pertinence Sur la base des signes cliniques et/ou de l imagerie a priori ou a posteriori (CRO et anapath)

16 2. Pertinence 3. actes diagnostiques Proposition 10 Elaborer et mettre en œuvre un programme sur la pertinence des examens pré-anesthésiques (ou préopératoires) Travail avec la SFAR --> 5 actes considérés Proposition 11 Déployer un plan d actions pour améliorer la pertinence des IRM des membres inférieurs et du rachis IRM ostéo-articulaires : + 8% avec IRM des membres inférieurs en IRM pour l exploration des lésions des membres : 40% en France, 24% aux USA, 25% en Belgique, 8,2% en Allemagne. Référentiels HAS de 2008 et de 2011 disponibles sur la prise en charge thérapeutique des lésions méniscales et des ligaments croisés du genou l analyse montre que les recommandations ne sont pas toujours respectées On peut estimer qu une réduction de 15% du nombre d IRM des membres inférieurs pourrait être obtenue sans perte de chance pour les patients compte tenu des données observées sur les bases de l Assurance Maladie (pratique clinique non-conforme aux recommandations de la HAS).

17 2. Pertinence 3. actes diagnostiques Proposition 12 Renforcer les actions de maîtrise médicalisée sur les analyses biologiques Près de 800 millions d actes de biologie cotés en B remboursés en 2012 pour une dépense de 3,4 Md Examens courants très largement prescrits. Les 10 actes les plus couramment prescrits représentent à eux seuls 44% des montants remboursables Pertinence discutable notamment pour : groupes sanguins, TSH, dosage de la vitamine D

18 2. Pertinence des arrêts de travail et ajustement de la démographie des professionnels aux besoins Proposition 13 Veiller à la pertinence des prescriptions d arrêts de travail Faire respecter les référentiels pour réduire les hétérogénéités de pratiques pour des situations médicales et de postes de travail comparables. Proposition 14 Redonner une base légale au dispositif de régulation démographique des masseurs kinésithérapeutes ayant fait l objet d un accord conventionnel des partenaires (avenant n 3) Proposition 15 Mener une réflexion sur les flux démographiques des professionnels et leur cohérence avec les besoins et les objectifs financiers

19 3. Optimisation des processus en améliorant la qualité des soins et la qualité de vie des patients (1/7) L insuffisance rénale chronique terminale (IRCT) Données de cadrage : patients (RG), 3,5 Mds en 2012 (tous régimes) en moyenne par patient, en cas de dialyse +4,5% par an entre 2010 et 2012 en effectifs,+4,9% en dépenses Les enjeux Un dépistage et une prévention de l IRCT insuffisants Une problématique d accès à la greffe (besoins croissants, inégalités régionales) Une forte prédominance de la dialyse en centre et faible développement des modalités hors centre et à domicile et des coûts de transport à optimiser Effectif % 15% 20% 1% 3% 4% (au 31/12/2011, source REIN)

20 3. Optimisation des processus en améliorant la qualité des soins et la qualité de vie des patients (2/7) L insuffisance rénale chronique terminale (IRCT) Proposition 16 Améliorer le dépistage de l insuffisance rénale chronique et la prévention de l insuffisance rénale chronique terminale Actions d accompagnement pour sensibiliser les médecins aux recommandations (menée sur le diabète, élargir à l HTA), ROSP Proposition 17 Améliorer l accès à la greffe rénale En complément au nouveau plan greffes , objectif de réduction des écarts territoriaux et facilitation du don d organe pour les donneurs vivants : prise en charge, soutien aux donneurs par l Assurance Maladie

21 3. Optimisation des processus en améliorant la qualité des soins et la qualité de vie des patients (3/7) L insuffisance rénale chronique terminale (IRCT) Proposition 18 Optimiser la prise en charge de la dialyse Objectif = accroître la part des modalités alternatives à la dialyse en centre Ajuster les tarifs de la dialyse en centre, réduire les capacités, revoir le dispositif des autorisations Permettre aux prestataires de service à domicile d intervenir dans le domaine de la dialyse à domicile & la prise en charge d une prestation réalisée par une infirmière libérale dans le cadre de la dialyse à domicile Elargir les forfaits de rémunération pour la dialyse péritonéale aux nouvelles techniques de dialyse à domicile (à évaluer par la HAS) Mieux informer les patients et former les professionnels de santé Proposition 19 Maitriser les dépenses de transport pour la dialyse en centre Cf expérimentation à la suite du rapport 2014 impact à évaluer

22 3. Optimisation des processus en améliorant la qualité des soins et la qualité de vie des patients (4/7) Le cancer du sein Données de cadrage femmes (RG) nouveaux cas diagnostiqués par an, décès - 33 % de l ensemble des cancers incidents féminins - 2,3 Mds en 2012, dont 1,3 Mds pour les cancers en phase active Les enjeux Un dépistage insuffisant, des inégalités géographiques et sociales Délai moyen entre la mammographie et la chirurgie = 49 jours, variations régionales (41 à 59 jours) Activité chirurgicale > 30 cas = 51% des établissements (mais 95% des patientes) Techniques chirurgicales : interrogation sur la pertinence des mastectomies.

23 3. Optimisation des processus en améliorant la qualité des soins et la qualité de vie des patients (5/7) Le cancer du sein Proposition 20 Optimiser l organisation du dépistage du cancer du sein Nouvelles actions d accompagnement des médecins traitants & optimisation de l organisation de la double lecture Proposition 21 Renforcer le respect des seuils de chirurgie du cancer Et étudier la possibilité de seuils plus élevés Proposition 22 Evaluer la pertinence des mastectomies 71% des interventions variabilité des pratiques --> programme pertinence Proposition 23 Faire la transparence sur les délais prise en charge

24 3. Optimisation des processus en améliorant la qualité des soins et la qualité de vie des patients (6/7) Données de cadrage La dépression et les troubles anxieux 7,3 millions d assurés sont concernés par les soins de santé mentale dont 1,7 ont des pathologies identifiées (14,6 Md ) et 5,6 millions consomment régulièrement des psychotropes (7,4 Md ). Focus sur les troubles légers pris en charge en ville Les enjeux : Prise en charge des épisodes dépressifs légers et modérés non optimale Qualité du diagnostic et du traitement de la dépression - beaucoup de prescriptions d antidépresseurs courtes, suivi insuffisant Difficultés d accès à un avis spécialisé pour les médecins traitants

25 3. Optimisation des processus en améliorant la qualité des soins et la qualité de vie des patients (7/7) La dépression et les troubles anxieux Proposition 24 Améliorer le diagnostic et le traitement de la dépression Promotion de l utilisation des outils de diagnostic et des recommandations sur les traitements antidépresseurs, possibilité d inclure dans la ROSP des indicateurs spécifiques dépression Proposition 25 Expérimenter une organisation de soins coordonnée pour les dépressions légères et modérées Expérimenter, à l échelle locale, en collaboration avec des ARS, un (des) modèle(s) de prise en charge coordonnée de la dépression associant les médecins généralistes traitants, les psychiatres libéraux et le secteur psychiatrique. Ces expérimentations permettraient de tester les modalités d un accès gradué à des thérapies non médicamenteuses, dans un cadre structuré et encadré sur le plan financier, en s inspirant d initiatives menées dans d autres pays.

26 Cadrage financier Hypothèses de réalisation 2014 Base 2014 Objectif 2014 arrêté Taux d'évolution Soins de Ville 78,8 80,7 2,4% Etablissements de santé 73,7 75,2 2,1% Etablissements et service médico-sociaux 17,1 17,6 2,8% FIR 2,9 3,1 7,6% Autres prise en charges 1,6 1,7 5,6% ONDAM Total 174,0 178,3 2,4% Prévision tendancielles ONDAM : Dépenses remboursées au titre des soins de ville : +4,7% Compte tenu des hypothèses retenues pour les autres postes, l évolution tendancielle de l ONDAM serait de 3,7% pour Le montant des économies à réaliser pour respecter un ONDAM à 2,1% est donc de 2,9 Md.

27 Cadrage financier Impact sur l ONDAM 2015 Impact sur le régime général 2015 Virage ambulatoire Maîtrise médicalisée et efficience des prescriptions Développement des génériques Pertinence des interventions (chirurgie, actes diagnostiques) Gains d'efficience supplémentaires sur les médicaments Ajustement des tarifs ou des volumes des dispositifs médicaux Ajustement des tarifs des professionnels de santé ,5 Optimisation des processus de traitement Amélioration des prescriptions à l'hôpital Efficience hospitalière sur les achats, logistique Lutte contre la fraude et les abus Ajustements des dépenses médico-sociales Total