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2 UNIVERSITE CLAUDE BERNARD LYON I UFR DE MEDECINE ET DE MAÏEUTIQUE LYON SUD CHARLES MERIEUX SITE DE FORMATION MAÏEUTIQUE DE BOURG EN BRESSE Le Dépistage du Diabète Gestationnel Evaluation des pratiques professionnelles du dépistage du Diabète Gestationnel sur le bassin Burgien Clémentine 06/12/1988 Promotion Mémoire en vue de l obtention du diplôme d état de Sage-femme

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4 UNIVERSITE CLAUDE BERNARD LYON I UFR DE MEDECINE ET DE MAÏEUTIQUE LYON SUD CHARLES MERIEUX SITE DE FORMATION MAÏEUTIQUE DE BOURG EN BRESSE Le Dépistage du Diabète Gestationnel Evaluation des pratiques professionnelles du dépistage du Diabète Gestationnel sur le bassin Burgien Clémentine 06/12/1988 Promotion Mémoire en vue de l obtention du diplôme d état de Sage-femme

5 REMERCIEMENTS

6 Je remercie le Docteur Hugot, mon directeur de mémoire. Il a su m aider et se rendre disponible, malgré un emploi du temps chargé. Je remercie également Mme Morel Françoise, Sage-femme enseignante, guidant mon mémoire, qui a pris le temps de m aider à la construction de ce travail. Je remercie toute l équipe enseignante pour ces 4 années d études. Ces années resteront dans l ensemble, un bon souvenir. Je remercie tous les professionnels qui ont pris du temps et qui se sont engagés à me transmettre leurs connaissances, un peu de leur expérience, et m ont permis d aimer ce métier. Merci à ceux qui ont su m inspirer et me montrer quel professionnel j aimerais devenir. Je remercie aussi toute ma «super» promotion, avec qui j ai partagé ces 4 années. Vous m avez permis de passer 4 années, où les mauvais moments ont paru plus courts. Les bons moments partagés avec vous resteront de beaux souvenirs. Merci les filles. Merci à Camille d avoir été ma colloc, et d avoir partagé ces années avec moi. Merci à Marie-Naïs pour ce génial été 2012 et ces 4 années où nous avons tout partagé ou presque (canoë, stage à l étranger, archives,.) Merci à mes deux parents, je réalise la chance que j ai de vous avoir. Merci à mon père d être mon modèle de travail, et de me consacrer autant de temps. Merci pour tout, tous les deux. Avec tout mon amour. Merci à Monsieur l agrégé pour cette année à Bourg en Bresse.

7 SOMMAIRE

8 Sommaire GLOSSAIRE.. 1 INTRODUCTION Le diabète gestationnel Introduction Définition Epidémiologie Physiopathologie Les complications à court terme Les complications maternelles... 6 Complications vasculaires... 6 La césarienne... 6 Les risques infectieux Les complications fœtales... 7 La mortalité périnatale... 7 La macrosomie... 7 Les traumatismes... 8 Les problèmes métaboliques... 8 La détresse respiratoire Les complications à long terme du diabète gestationnel Les complications maternelles Les complications chez l enfant Prévention et traitements L hygiène alimentaire... 12

9 L activité physique L insuline Les différentes méthodes du dépistage du diabète gestationnel La glycémie à jeun O SULLIVAN 50G HGPO 100G Test OMS 75G Les nouvelles recommandations L Etude HAPO Quels tests utiliser? Ancien protocole de Bourg en Bresse Nouveau protocole de Bourg en Bresse Dépistage ciblé? Dépistage systématique? Enquête sur les pratiques professionnelles sur le bassin Burgien Présentation de l enquête Pourquoi cette enquête? Objectifs de l étude : Les objectifs principaux Les objectifs secondaires Matériel et méthodes Méthode Population Mode de recueil de données Mode d exploitation des données Résultats... 29

10 Description de la population inclue Parité Facteurs de Risques Quels sont les FDR dans la population étudiée? Age L IMC Antécédent d enfant macrosome Découverte d un hydramnios au cours de la grossesse Antécédent de diabète gestationnel Antécédent de diabète familial Objectifs principaux Au 1 er trimestre : répartition des tests de dépistage réalisés Au 1 er trimestre : taux de réalisation de glycémie à jeun chez les patientes présentant des FDR (FDR+) ou non (FDR-) Au 2 ème trimestre : répartition des tests de dépistages réalisés Evaluation du taux de réalisation du dépistage de diabète gestationnel ciblé au 2 ème trimestre, chez les patientes présentant au moins un FDR et chez les patientes ne présentant pas de FDR (FDR-) Répartition des tests de dépistage du diabète gestationnel réalisés au 3 ème trimestre Evaluer au 3 ème trimestre, le taux de réalisation du test de dépistage du diabète gestationnel chez les patientes ayant échappé aux dépistages du 1 er et 2 ème trimestre En résumé Objectifs secondaires Evaluation du nombre de diabètes gestationnels diagnostiqués et du nombre de faux négatifs (DG présents et non reconnus)... 42

11 En fonction des FDR, identifier le taux de réalisation des tests de dépistage. Identifier si les professionnels favorisent d avantage certains FDR. Evaluer si certains FDR sont plus prédictifs dans la population burgienne Recenser les professionnels prenant en charge les patientes. Et comparer leurs stratégies de dépistage du diabète gestationnel Lieu de suivi, professionnels et dépistages Mise en place d une conduite à tenir Courrier adressé au médecin traitant mentionnant la survenue du DG Information retrouvée dans le dossier Discussion Analyse de la méthode Les points forts Les points faibles Analyse des résultats La population Objectifs principaux Objectifs secondaires Propositions Le rôle des sages-femmes Conclusion Références bibliographiques..65 Bibliographie 68 Annexes..73

12 GLOSSAIRE 1

13 Glossaire ATCD : Antécédents AURORE : Association des Utilisateurs du Réseau Obstétrico-pédiatrique Régional CNGOF : Collège National des Gynécologues Obstétriciens Français DG: Diabète Gestationnel DPC : Développement Professionnel Continu EPP : Evaluation des Pratiques Professionnelles FDR : Facteurs De Risques HAPO: Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes HAS : Haute Autorité de Santé HGPO : Hyper Glycémie Provoquée Orale IMC : Indice de Masse Corporelle NR : Non Renseigné OMS : Organisation Mondiale de la Santé SA : Semaines d Aménorrhées SF : Sage-Femme 2

14 Introduction Le diabète gestationnel (DG) est un trouble de la tolérance glucidique survenant au cours de la grossesse. Sa prévalence varie de 2% à 6% en France, avec une tendance actuelle à l augmentation. Cette tendance semble être corrélée avec celle du diabète de type 2. Il s agit donc d un enjeu majeur de santé publique. Tous les ans en France, femmes accouchent, cet enjeu est donc important en obstétrique, du fait des risques encourus par la mère et l enfant à court et long terme. Un dépistage précoce et une prise en charge pluridisciplinaire du DG semble réduire les complications maternelles, fœtales et néonatales. Au vue des dernières données scientifiques, le CNGOF a publié de nouvelles recommandations fin 2010, se positionnant clairement quant aux modalités de dépistage, de diagnostic et de prise en charge du DG pendant la grossesse. L objectif principal de cette étude est de faire un état des lieux dans le bassin burgien des pratiques de dépistage du DG, suite à la mise en place des nouvelles recommandations. Dans une première partie le diabète gestationnel sera défini ; sa physiopathologie, ses facteurs de risques, ses traitements et ses conséquences seront abordés. Puis, les différentes méthodes de dépistages et les nouvelles recommandations en matière de dépistage du diabète gestationnel seront décrites. La seconde partie sera consacrée à la présentation de l étude, et des résultats obtenus. Enfin, la dernière partie permettra une discussion et quelques propositions afin d améliorer le dépistage du diabète gestationnel. 3

15 1. Le diabète gestationnel 1.1. Introduction Définition L Organisation Mondiale de la Santé (OMS), définit le diabète gestationnel comme un trouble de la tolérance glucidique conduisant à une hyperglycémie de sévérité variable, débutant ou diagnostiqué pour la première fois pendant la grossesse, quel que soit le traitement nécessaire et l évolution dans le post-partum. (1) Cette définition admise par tous, regroupe sous un même terme deux situations, en fait différentes : Le diabète de type 2 méconnu, révélé au cours du premier trimestre de grossesse, avec persistance d'une intolérance au glucose après l'accouchement. Le véritable diabète gestationnel révélé plus tardivement et suivi d'un retour à une glycorégulation normale dans le post-partum immédiat. (2) Comme pour le diabète de type 2, on a pu individualiser des facteurs de risques, favorisant l apparition d un diabète gestationnel. Les facteurs de risques de diabète gestationnel sont : l âge maternel (>35 ans) le surpoids maternel avant la grossesse (IMC > 25 kg/m²). La prise de poids excessive pendant la grossesse est discutée l origine ethnique (origine indienne et asiatique, notamment chinoise ; le risque chez les races noires et hispaniques est plus controversé) les antécédents familiaux au premier degré de diabète les antécédents de diabète gestationnel les antécédents d enfant macrosome le syndrome des ovaires polykystiques 4

16 Epidémiologie Aujourd hui en France le DG est une affection fréquente compliquant 2 à 6 % des grossesses à des degrés variables. (3) Cette hétérogénéité de la population concernée et l'absence de consensus sur les critères de diagnostic expliquent en partie les estimations très variables de la prévalence à travers le monde : de 0,56% à 15,7%. (1) Dans les populations européennes, la prévalence du diabète gestationnel est de l'ordre de 3 à 6% de toutes les grossesses. En France, selon différentes études, la prévalence varie entre (4) : 2,1% dans une étude faite à Rennes en 1996 sur 751 femmes 6,1% dans une étude lilloise en 1994 sur 3201 femmes 1,28% selon une étude faite en 2000 sur 701 femmes dans le Rhône Physiopathologie Les mécanismes d insulino-résistance au cours de la grossesse sont encore mal connus. Lors de la grossesse normale, on observe des modifications métaboliques physiologiques qui privilégient l alimentation fœtale. Il s agit essentiellement d une insulinorésistance qui devient très importante au troisième trimestre. L insulinorésistance résulte de l action des hormones placentaires. Elle est majorée par une obésité, ou une inactivité maternelle. Elle entraîne une augmentation progressive des besoins en insuline. Le pancréas augmente donc sa production d insuline pour maintenir une glycémie normale. Cet hyperinsulinisme est en fait initié très tôt durant la grossesse, sous l effet de l augmentation brutale des œstrogènes maternels dont l effet stimulant l insulinosécrétion est bien connu. L insulinisme redevient normal en post partum. (2, 5) 5

17 Dans le diabète gestationnel, l importante insulinorésistance périphérique n est plus compensée par l augmentation de l insuline en réponse à l hyperglycémie maternelle, d où l apparition de périodes, essentiellement post-prandiales, d hyperglycémie. Or le glucose traverse le placenta par un mécanisme de diffusion facilité et stimule la sécrétion insulinique pancréatique fœtale. Il existe alors chez le fœtus, en cas d hyperglycémie maternelle, un hyperinsulinisme qui engendre la prolifération des tissus adipeux, et est responsable de la macrosomie et des complications néonatales. (1, 5) 1.2. Les complications à court terme Il existe un lien entre le diabète gestationnel et l apparition de certaines complications gravidiques et fœtales(1). Le DG et le diabète de Type 2 peuvent induire les mêmes complications. Lorsqu un diabète est équilibré, le risque de complications est très faible. Certaines complications sont non spécifiques au diabète et sont dues à d autres facteurs de risques (obésité, âge maternel) Les complications maternelles Complications vasculaires L hypertension artérielle et la pré éclampsie sont deux fois plus fréquentes chez les femmes présentant un diabète. La surcharge pondérale majore ce risque. (1) La césarienne La probabilité de césarienne est plus élevée en raison des risques de macrosomie, de l augmentation des complications vasculaires et des risques d échec de déclenchement proposé lorsque le diabète est déséquilibré. 6

18 Les taux d extractions instrumentales, de déchirures périnéales sévères et d hémorragies du post-partum ne sont pas modifiés par le DG (6) Les risques infectieux Les risques infectieux sont importants en cas de diabète non équilibré, notamment au niveau urinaire. La présence de sucre dans les urines favorise le développement des bactéries Les complications fœtales La mortalité périnatale La mortalité périnatale reste une préoccupation du suivi du diabète gestationnel. Les principales causes évoquées sont les malformations dans le cadre de diabètes antérieurement méconnus, la détresse respiratoire ou la mort inexpliquée. Le DG n est habituellement pas source de malformations tardives car son apparition se fait après la période d embryogenèse, contrairement au diabète préexistant à la grossesse.(7) La macrosomie La macrosomie est définie par un poids supérieur à une valeur seuil (4000g) à terme ou supérieure au 97ème percentile des courbes de références. (7) La macrosomie peut être source à l accouchement de traumatismes, de lésions et en début de vie, de troubles métaboliques. Elle est définie par une augmentation de la masse grasse, dont la répartition est préférentiellement thoracique et abdominale. Son risque est multiplié par deux en cas de diabète gestationnel par rapport à une grossesse normale. Bien que différents facteurs maternels soient associés à la macrosomie (âge et poids maternel, prise de poids, 7

19 multiparité), l hyperglycémie maternelle et l hyperinsulinisme fœtal qui en résulte, sont une raison de macrosomie. Lorsque le diabète est méconnu et antérieur à la grossesse ou déséquilibré, les variations glycémiques sont importantes et peuvent entrainer des malformations. Il existe néanmoins des altérations transitoires de la fonction diastolique du ventricule gauche décrites pour les nouveau-nés de mère ayant présentée un diabète gestationnel. Ces anomalies régressent après 2 à 4 semaines. La cardiomyopathie hypertrophique est rare. Elle pourrait être corrélée à la macrosomie et au mauvais équilibre du diabète pendant la grossesse. Les traumatismes La dystocie des épaules, la paralysie du plexus brachial ou encore les fractures de clavicules sont plus souvent présentes en cas de DG et sont souvent la conséquence de la macrosomie fœtale. (3) Le lien avec le DG n est pas formellement démontré. Les problèmes métaboliques Les perturbations métaboliques à la naissance sont multiples et sont la conséquence de l hyperinsulinisme fœtal. L hypoglycémie est définie par une glycémie inférieure à 0,30g/l chez l enfant à terme et inférieure à 0,24g/l chez le prématuré. Sa fréquence est liée au degré d hyperglycémie maternelle. L hyperinsulinisme fœtal associé à l immaturité du système de contre-régulation explique l hypoglycémie alors que le bébé est privé de l apport glucosé maternel. L hypoglycémie peut survenir dans les heures suivant la naissance et jusqu à 48h après. L épuisement des réserves du nouveau né et le déficit en glucagon peuvent expliquer ce phénomène. Il apparaît surtout chez les nouveaux nés de mère avec 8

20 un DG non équilibré et/ou présentant une macrosomie (>4000g) lors d une précédente grossesse. (3) L hypocalcémie est définie par un taux de calcium sanguin inférieur à 80 mg/l chez l enfant à terme, ou à 70 mg/l chez le prématuré. Elle est le plus souvent asymptomatique et s explique par des besoins accrus de l enfant macrosome. (6) Citons encore l hyperbilirubinémie et la polyglobulie. L hyperbilirubinémie résulte de l augmentation du catabolisme de l hémoglobine. La polyglobulie, dont l incidence est accrue chez ces enfants nés de mère souffrant de diabète gestationnel, résulterait de l élévation plasmatique d érythropoïétine. (3) La détresse respiratoire La détresse respiratoire est liée à un retard de résorption du liquide alvéolaire (Maladie des membranes hyalines). L hyperinsulinisme fœtal retarderait la synthèse du surfactant pulmonaire. La césarienne ne favorise pas l excrétion optimale de ce liquide Les complications à long terme du diabète gestationnel Les complications maternelles Les risques de développer ultérieurement un diabète de type 1 ou 2, ou une intolérance glucidique sont importants. Bien que la tolérance du glucose se normalise très vite après l accouchement, de nombreux arguments laissent à penser que le diabète gestationnel constitue une première manifestation de diabète de type 2. Les facteurs de risques et la physiopathologie du diabète gestationnel sont très semblables à ceux du diabète de type 2. 9

21 Le plus souvent, ces femmes présenteront à plus ou moins long terme un diabète de type 2. A plus long terme, un certain nombre d études (O Sullivan, KJos et al, Dammet al,) ont prouvé que globalement les prévalences du diabète se situent entre 3% et 65 %. L ensemble des travaux confirme le risque de survenue, dans les années suivants la grossesse, de diabète de type 2 ou d intolérance au glucose dans cette population de femmes jeunes. (1) Celles qui développent un diabète de type1, le font précocement après l accouchement. Ce sont alors des femmes plus jeunes et plus maigres pendant la grossesse. Dans l année suivant l accouchement, la prévalence du diabète de type 2 se situe entre 3% et 31 % (1), ce qui amène à proposer une réévaluation glycémique en post partum. Cette prédisposition au diabète impose une surveillance de la tolérance glucidique en post natal et lors des grossesses ultérieures, et cela même s il existe une normalisation métabolique après l accouchement. Le test OMS sur deux heures avec 75 g de glucose trois mois après l accouchement est recommandé. Si cet examen retrouve une intolérance au glucose, le suivi doit être rapproché et la prise en charge de ces femmes, précoce. En effet, cette anomalie est hautement prédictive de la survenue d un diabète, et cela d autant plus qu il existe des facteurs de risques tels que : l ethnie l âge maternel l histoire familiale de diabète le degré d hyperglycémie pendant la grossesse L obésité et le gain de poids sont deux autres facteurs de risques contribuant au développement du diabète de type 2 après un diabète gestationnel. L amaigrissement permet de ralentir la progression vers le diabète. Bien que le diabète gestationnel disparaisse dans le post partum immédiat, le suivi de ces jeunes femmes offre l occasion de commencer rapidement la prise en charge d un trouble du métabolisme glucidique et de ralentir l évolution habituellement sournoise et silencieuse 10

22 du diabète de type 2. Il s agit de repérer de façon rapide une population de femmes ayant des risques de développer ultérieurement un diabète Les complications chez l enfant Le développement d une obésité est un risque pour ces enfants. Cette obésité apparaît vers six-huit ans. Le risque de développer une obésité ou un diabète dès 7 ans est accru si le poids de naissance de ces enfants était supérieur à 4000g et que sa mère était diabétique (1). Ce risque est lié au mauvais contrôle du diabète maternel et à l insulinosécrétion fœtale qui en découle. Des études chez les Indiens Pima ont confirmé le rôle de la glycorégulation maternelle anténatale sur le développement fœtal. Chez les enfants Pima, le risque d obésité est plus grand pour ceux nés de mères diabétiques (58 %) que pour ceux nés de mères non diabétiques (17 %) ou diabétiques après leur grossesse (25 %). Une corrélation existe entre la glycémie à deux heures de l Hyperglycémie orale provoquée lors de la grossesse et l apparition d une obésité chez l enfant. L éducation nutritionnelle de la mère puis des enfants prévient cette évolution. Les expériences animales ont mis en évidence l effet délétère à long terme de l hyperglycémie chronique pendant la gestation sur la descendance. Le développement et le métabolisme fœtal du rat sont perturbés lorsqu il existe une hyperglycémie chronique chimiquement induite. Ces anomalies perdurent à la deuxième et troisième génération. Chez l homme, le statut glycémique maternel anormal semble avoir des conséquences similaires. Chez les Indiens Pima, pour qui l incidence du diabète de type 2 est élevée, le diabète gestationnel est associé à la survenue plus fréquente et plus précoce d un diabète chez l enfant. En cas de diabète maternel, 45.5% des enfants seront diabétiques à 20 ans, contre 8.6 % en cas d intolérance au glucose et 1.5 % en l absence de toute anomalie. La prédisposition à l intolérance au glucose et au diabète est donc bien liée à l influence du milieu intra utérin. (8) 11

23 Il est important d expliquer aux parents le rôle de l hygiène alimentaire et du mode de vie dans les premières années de vie afin de diminuer ces risques Prévention et traitements Aucun retard ne doit être pris dans la mise en route du traitement. Il repose sur la diététique et l autocontrôle des glycémies L hygiène alimentaire L hygiène alimentaire est la base du traitement. L alimentation doit être adaptée à chaque femme selon sa situation. Une enquête alimentaire, une correction d erreurs et des objectifs sont mis en place. Un régime diététique adapté comprend de 1600 à 2000 kcals avec un apport de 160 à 200g de glucides fractionnés en trois repas, et collations est proposé. Il faut privilégier l apport de glucides à faibles index glycémique. (9) L alimentation va donc dépendre des objectifs glycémiques déterminés avec le médecin. Elle doit rester équilibrée et couvrir les besoins liés à la grossesse. L auto surveillance glycémique permettra de contrôler les résultats du régime à jeun (<0.95g/l) et 2 heures après le repas (<1.20g/l). Si les objectifs sont atteints, le nombre de surveillances glycémiques diminuera. En cas de résultats non satisfaisants, il faudra débuter l insulinothérapie et la maintenir jusqu à l accouchement L activité physique L exercice physique est un complément indispensable à l équilibre glycémique. 30 minutes d activité 3 à 5 fois par semaine sont indispensables. L activité physique diminue l insulino-résistance musculaire. Par contre lors d une activité intense les risques sont la 12

24 survenue de contractions utérines, d hypertension maternelle, de bradycardie fœtale. Il s agira donc d adapter l activité au cas par cas. (6,10) L insuline Les antidiabétiques oraux sont interdits pendant la grossesse du fait de leurs effets tératogènes. L insuline est le seul médicament capable de corriger les déséquilibres glycémiques dûs au DG. Pour corriger les pics glycémiques post prandiaux l insuline rapide sera adaptée. Les schémas proposés dépendent du profil glycémique nycthéméral. Il n y a pas de bénéfice à utiliser un schéma particulier. Il faut adapter au cas par cas. Un schéma à deux injections d insuline ordinaire rapide avant chaque repas et un mélange d insuline rapide et d intermédiaire au coucher est souvent utilisé. L injection au coucher permet alors de maîtriser l hyperglycémie du réveil. Les doses seront le plus souvent adaptées par le diabétologue Les différentes méthodes du dépistage du diabète gestationnel Le grand problème du diabète gestationnel n est pas celui de son traitement, bien codifié, mais celui de sa stratégie diagnostique. Il n existe aujourd hui pas de consensus international sur les critères et méthodes de diagnostiques du DG. On dispose en France depuis le 10 décembre 2010 de nouvelles recommandations(6) La glycémie à jeun grossesse. Une glycémie à jeun est théoriquement recommandée au 1er trimestre de la 13

25 Elle est réalisée après un jeun alimentaire de 12 heures: Si le taux a une valeur supérieure ou égale à 1.26 g/l un diabète de type 2 est diagnostiqué. Si le taux a une valeur supérieure ou égale à 0.92 g/l et inferieure à 1.26 g/l, il s agit d un diabète gestationnel. Une prise en charge adaptée doit alors être proposée et mise en place dans les deux cas. La pertinence de ce seuil n a cependant jamais été évaluée, et est donc arbitraire. Glycémie à jeun du 1 er trimestre glycémie à jeun (GAJ) au début de la grossesse GAJ 1.26 g/l DIABETE DE TYPE 2 GAJ 0.92 g/l et < 1.26 g/l DIABETE GESTATIONNEL GAJ < 0.92 g/l REFAIRE TEST OMS ENTRE 24 et 28 SA O SULLIVAN 50G Il fait partie de la stratégie en deux temps et se fait entre 24 et 28 SA. Prise de glucose de 50g non à jeun, puis dosage à une heure. Si à H1 le résultat est inférieur à 1.40g/l, le test est négatif Si à H1 le résultat est supérieur à 2g/l, le test est positif, il s agit d un diabète gestationnel. Si à H1 le résultat est supérieur ou égal à 1.40g/l et inferieur à 2g/l, une hyperglycémie orale provoquée par voie orale (HGPO) doit être effectuée. 14

26 Test d O SULLIVAN 50g au 2eme trimestre Test d' O'sullivan 50 g non à jeun, entre 24 et 28 SA H1 <1.40g/l négatif H1 1.40g/l 2g/l H1 > 2 g/l Diabète Gestationnel HGPO 100g HGPO 100G Ce test va confirmer le diagnostique de DG en cas de O SULLIVAN compris entre 1.40 et 2g/l. Ce test s effectue à jeun, 100g de glucose sont administrés par voie orale puis le dosage de la glycémie est effectué, les valeurs sont considérées comme pathologiques si: À H0, le résultat est à 0.95g/l À H1, le résultat est à 1.80g/l À H2, le résultat est à 1.55g/l À H3, le résultat est à 1.40g/l Si au moins deux de ces valeurs sont pathologiques, il s agit d un Diabète Gestationnel. 15

27 Test OMS 75G Ce test repose sur une stratégie en un temps. Il s effectue également entre 24 et 28 SA. Une glycémie à jeun est effectuée avant l ingestion de 75g de glucose, puis on effectue à nouveau un dosage glycémique à H1 et H2. La patiente est diagnostiquée comme ayant un diabète gestationnel si au moins une de ces valeurs est supérieure ou égale aux limites (annexe n I). Les résultats sont considérés comme pathologiques si: À H0, le résultat est à 0.92g/l À H1, le résultat est à 1.80g/l À H2, le résultat est à 1.53g/l 1.6. Les nouvelles recommandations Des nouvelles recommandations ont été publiées par le Conseil National des Gynécologues Obstétriciens Français le 10 décembre 2010(6). Cette publication faisant suite à l étude HAPO (11, 12), aux nouvelles modalités et seuils proposés par l International Association of Diabète and Pregnancy Study Group(IADPSG) (13) L Etude HAPO L étude HAPO a été publiée en 2008 (Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes) (11). C est une étude prospective observationnelle qui a été réalisée chez femmes enceintes dans 15 centres de 9 pays (Etats-Unis, Canada, Royaume uni, Inde, Thaïlande, Singapour, Chine, Australie, Israël). Elle s est intéressée à l impact maternofœtal au 3eme trimestre de grossesse, des différents niveaux de tolérance au glucose. Une hyperglycémie par voie orale de 75 g de glucose a été réalisée systématiquement entre 24 et 32 SA chez ces femmes. 16

28 Les objectifs principaux étaient l analyse de la fréquence : du poids de naissance supérieur au 90 ème percentile rapporté à l âge gestationnel, de la réalisation d une césarienne (sans ATCD d utérus cicatriciel), de la présence d une hypoglycémie néonatale, du taux de peptide C au cordon. Les objectifs secondaires étaient l analyse de la fréquence: de la prématurité (<37SA) de la dystocie des épaules du besoin de soins intensifs néonataux de l hyperbilirubinémie de la pré éclampsie Un rapport linéaire étroit a été identifié entre les taux de glycémie élevés de la mère et les bébés macrosomes. Ce lien demeure important après les ajustements, selon les centres, sur l indice de masse corporelle de la mère, la taille ou l âge. Le risque de mettre au monde un bébé macrosome s est révélé jusqu à six fois plus élevé pour des taux de glycémie élevés, à jeun, à une heure et à deux heures après un contrôle glycémique. De même, le risque pour un bébé macrosome d avoir une valeur de peptide C supérieure aux 10 % (indiquant une hyperinsulinémie fœtale) est plus élevé, jusqu à huit fois plus important pour les mêmes taux de glycémie maternelle. Le taux de césarienne passait de 13.3% à 27.9% en fonction des groupes. Les données pour les patientes ayant déjà bénéficié d une césarienne étaient exclues. L existence d un lien infime avec l hypoglycémie néonatale a également été mise en évidence. 17

29 18

30 A moindre degré, les objectifs secondaires d observation retrouvaient une corrélation entre les chiffres de glycémie à 0, 1, et 2 heures et le taux de complications. Cette étude a permis de confirmer la corrélation entre le niveau de glycémie et la survenue de complications. Elle a servi de support à l International Association of Diabète and Pregnancy Study Group (IADPSG) (14) pour la révision des seuils glycémiques et la mise en place de nouvelles recommandations nationales. Les données récentes confirment le bénéfice de la prise en charge intensive des DG (15). 19

31 Quels tests utiliser? Selon les choix du CNGOF(6), une glycémie à jeun est effectuée au 1er trimestre de la grossesse, chez toutes les femmes enceintes présentant un au moins des facteurs de risques suivant : âge maternel 35 ans IMC 25 kg/m2 antécédents de diabète chez les apparentés au 1er degré antécédent personnel de DG antécédent d enfant macrosome Idéalement, en présence de facteurs de risques, elle devrait être réalisée en période préconceptionnelle (accord professionnel). La méthode en 2 temps (dépistage par dosage de la glycémie une heure après ingestion de 50 g de glucose, puis diagnostic par une HPGO avec 100 g de glucose) a une bonne reproductibilité sans nécessité de régime préalable. Mais la méthode en 1 temps (Test OMS avec 75 g de glucose) a l avantage d une meilleure tolérance, d une réduction du délai de la prise en charge et d une meilleure observance (Etude HAPO). Entre 24 et 28 SA, il est recommandé d effectuer le Test OMS 75g avec mesure des glycémies à 0, 1 et 2 heure. En l absence d étude, il n est pas recommandé de réaliser une hyperglycémie provoquée par voie orale (HGPO) en début de grossesse (accord professionnel). En cas de normalité du dépistage entre 24 et 28 SA, il n y a pas d argument pour répéter ultérieurement le dépistage à titre systématique. Chez les femmes ayant des facteurs de risques qui n ont pas eu de dépistage du DG, celuici peut être fait au 3e trimestre, au minimum par une glycémie à jeun. 20

32 La mise en évidence de biométries fœtales supérieures au 97e percentile par rapport à la courbe de référence, ou la découverte d un hydramnios chez une femme sans facteur de risque doit faire rechercher un DG (accord professionnel). Aucune autre méthode (mesure de l Hb A1 glycosylée, fructosamine, Glycosurie, glycémie au hasard, et/ou post prandiale) n est recommandée comme méthode diagnostique. (6) Ancien protocole de Bourg en Bresse L ancien protocole utilisé à Bourg en Bresse dépendait des recommandations issues de l HAS en juillet (Annexe n I) En début de grossesse, les femmes ayant un ou plusieurs des facteurs de risques suivants étaient dépistées en début de grossesse: un âge maternel supérieur à 35ans un IMC >27 une origine ethnique non caucasienne (une femme d origine caucasienne est considérée à plus faible risque) des antécédents familiaux de diabète des antécédents personnels de DG un antécédent de mort fœtal in utéro lors d une précédente grossesse un antécédent de macrosomie lors d une précédente grossesse Le test était renouvelé entre 24 et 28SA s il était négatif. Toutes les autres femmes étaient dépistées entre 24 et 28 SA. Il y avait 2 méthodes de dépistage possibles : La stratégie en 2 temps (recommandée par le CNGOF) : Quelle que soit l heure du dernier repas ou le moment de la journée, la glycémie est dosée une heure après l ingestion d une charge orale de 50g de sucre (test de O Sullivan). Si le résultat est supérieur à 1,40g/l, il faut faire un HGPO 100gr. On dose alors la glycémie à jeun puis à une, deux et trois heures (CF Ci-avant). Si deux valeurs sont anormales, le DG est diagnostiqué. 21

33 La stratégie en 1 temps (recommandée par l OMS) : On effectue l ancien test OMS, c'est-à-dire que l on mesure la glycémie à jeun (limite : supérieure à 1,26g/l), puis 2 heures après ingestion de 75g de glucose, on dose à nouveau la glycémie (limite : supérieur à 1,40 g/l). Si une de ces deux valeurs est supérieure à la limite, le DG est présent Nouveau protocole de Bourg en Bresse Le nouveau protocole mis en place à Bourg en Bresse fait suite aux nouvelles recommandations publiées par le CNGOF le 10 décembre Ce protocole débuté le 17 mars 2011 (annexe n II) au sein du réseau périnatal AURORE, permet le dépistage du diabète gestationnel uniquement chez les patientes présentant au moins un des facteurs de risques suivants : âge maternel 35ans IMC avant grossesse à 25 ATCD de Diabète familial chez les apparentés du 1 er degré, ATCD de DG ATCD de macrosomie lors d une précédente grossesse Apparition d une macrosomie ou d un hydramnios lors de cette grossesse Ce dépistage doit se faire dès de début de la grossesse par une glycémie à jeun (pathologique si à O, 92g/l). Si le résultat est non pathologique, le dépistage est à renouveler entre 24 et 28 SA par le test OMS 75g. Le test est positif et le DG diagnostiqué si au moins une des valeurs est pathologique dans les trois mesures faites à H0, H1 et H2 suite à l ingestion de 75g de glucose. Au troisième trimestre, on proposera au minimum une glycémie à jeun aux femmes ayant échappé au dépistage du DG et présentant au moins un des facteurs de risques. 22

34 Dépistage ciblé? Dépistage systématique? A l heure actuelle, il n y a pas de consensus international en ce qui concerne le dépistage du diabète gestationnel. Le débat est, à ce jour encore ouvert. En l absence de facteur de risque, le bénéfice coût - efficacité reste à évaluer. Selon certains professionnels, un grand nombre de femmes n ayant pas de facteur de risque sont atteintes de DG. Au sein du réseau Aurore le dépistage ciblé est préconisé. 23

35 2. Enquête sur les pratiques professionnelles sur le bassin Burgien 2.1. Présentation de l enquête L étude est rétrospective monocentrique réalisée au pôle mère enfant de l hôpital de Fleyriat à Bourg En Bresse, maternité de niveau 2B. L objectif de cette enquête est d étudier l adhésion des professionnels du bassin burgien aux conditions de dépistage du diabète gestationnel un an après la mise en place du nouveau protocole AURORE et des nouvelles recommandations du CNGOF de Pourquoi cette enquête? Pour que des Recommandations médicales soient appliquées et améliorent la qualité des soins, plusieurs conditions doivent être remplies. Il est indispensable que les médecins et professionnels de santé concernés par une recommandation connaissent son existence et soient en accord avec le message proposé. Ils doivent ensuite modifier leur comportement pour adapter leurs pratiques aux recommandations. Le fait de connaître une recommandation et de déclarer qu on la suit n est pas suffisant pour démontrer qu elle est réellement mise en œuvre. Plusieurs études ont montré qu il existe un décalage entre la perception de l adhésion à une recommandation et la réalité. Il faut donc évaluer la mise en œuvre des recommandations médicales sur la pratique réelle des professionnels de santé, et non sur ce qu ils déclarent faire (ANAES 2000). Ainsi cette analyse pourrait être considérée comme une première étape d évaluation des pratiques professionnelles désormais intégrée au développement professionnel continu (HAS 2012). (16) 24

36 Les principes fondamentaux du Développement Professionnel Continu (HAS 2012) Le constat des disparités lors des prises en charge, ainsi que la préoccupation de la meilleure prise en charge possible pour nos parturientes, a motivé l envie de faire un état des lieux des pratiques de dépistage du diabète gestationnel, un audit, puis une rétro information au nouveau protocole mis en place au sein du réseau de périnatalité AURORE. 25

37 Objectifs de l étude : Des objectifs principaux et secondaires sont définis : Les objectifs principaux Les objectifs principaux de l étude sont : Répertorier au 1er trimestre les tests réalisés Déterminer le taux de réalisation de glycémie à jeun chez les patientes présentant des FDR (FDR +) au 1 er trimestre, comme cela est préconisé par le réseau Aurore (âge maternel 35ans, IMC avant grossesse à 25, ATCD de Diabète familial chez les apparentés du 1 er degré, ATCD de DG, ou ATCD de macrosomie lors d une précédente grossesse) Déterminer le taux de réalisation de glycémie à jeun chez les patientes en début de grossesse ne présentant aucun FDR (FDR-). Répertorier au 2 ème trimestre les tests réalisés. Evaluer le taux de réalisation du dépistage de diabète gestationnel ciblé au 2 ème trimestre, comme préconisé par le réseau Aurore sur la population présentant au moins un FDR : âge maternel à 35ans, IMC avant grossesse à 25, ATCD de Diabète familial chez les apparentés du 1 er degré, ATCD de DG, de macrosomie, Apparition d une macrosomie lors d une précédente grossesse. Répertorier au 3 ème trimestre les tests réalisés. Apprécier le taux de dépistage du diabète gestationnel réalisé au 3 ème trimestre chez des patientes ayant échappé au dépistage du premier et deuxième trimestre. 26

38 Les objectifs secondaires Les objectifs secondaires de l étude sont : Evaluer le nombre de DG diagnostiqués dans le bassin de population de la région burgienne lors de la période étudiée. Identifier le taux de réalisation des tests de dépistage FDR par FDR. Identifier si les professionnels favorisent d avantage certains FDR. Evaluer si certains FDR sont plus prédictifs dans la population burgienne. Recenser les professionnels prenant en charge les patientes, et comparer leurs stratégies de dépistage du diabète gestationnel. Déterminer le taux de mise en place d une conduite à tenir lors d un diagnostic de diabète gestationnel. Vérifier si la transmission écrite entre ville-hôpital est retrouvée dans le dossier. Identifier le taux d informations retrouvées dans le dossier suite à la consultation post partum sur un rappel de contrôle de la glycémie dans les 3 à 6 mois qui suivent l accouchement Matériel et méthode Méthode L étude rétrospective, descriptive, est réalisée à partir du recueil de données de dossiers obstétricaux dans le respect de l anonymat et avec l accord du chef de service et du Département d information médicale. L enquête a été réalisée sur plus de 500 dossiers consécutifs, tout venant, de patientes ayant accouché du 1 février 2012 au 31 mai 2012 au centre hospitalier de Bourg en 27

39 Bresse. Ce nombre élevé de dossiers a été arbitrairement choisi afin d obtenir une grande représentativité des prises en charge ; le grand nombre permettant la représentation aléatoire des pathologies et des professionnels concernés. Population : Critères d inclusions : Toutes les patientes, présentant une grossesse unique, ayant accouché au centre hospitalier de Bourg en Bresse de février à mai 2012 après l instauration du nouveau protocole sont incluses dans l étude. Cela représente 568 patientes Motifs d exclusions : Les critères d exclusions de l étude sont : Les grossesses multiples Les patientes ayant un diabète pré existant à la grossesse Les patientes ayant eu une partie de leur suivi de grossesse à l étranger Les dossiers indisponibles durant les mois où le recueil de données a été effectué Mode de recueil de données Les informations utiles ont été cherchées dans les dossiers papiers des patientes aux archives de Bourg en Bresse. Les informations ont été collectées sur un tableau récapitulatif Excel Mode d exploitation des données L analyse des données a été faite avec le logiciel Excel ; toutes les données ont été analysées une à une, puis en les croisant pour répondre à nos questions. Les valeurs sont calculées en pourcentage. 28

40 2.2. Résultats Description de la population inclue L étude a porté sur 568 dossiers : Parité 250 primipares 318 multipares. Facteurs de Risques 250 patientes présentaient au moins un facteur de risque. (Cette population sera nommée FDR+) 318 patientes ne présentaient aucun facteur de risque en début de grossesse (Cette population sera appelée FDR-) Remarque : Les mêmes valeurs sont retrouvées dans notre population au niveau de la parité et de la présence des FDR, mais il s agit d un pur hasard. 29

41 Quels sont les FDR dans la population étudiée? Afin de vérifier si le dépistage avait été effectué à bon escient, nous avons étudié à travers ce recueil de données les différents facteurs de risques, pour lesquels le dépistage du DG était indiqué. Titre : Patientes et Facteurs de risques (n=568) Graphique n 1 34% (194) 8% (45) 2%(9) 0% (2) 56% (318) patientes avec 0 FDR patientes avec 1 FDR patientes avec 2 FDR patientes avec 3 FDR patientes avec 4 FDR Ce graphique montre la répartition des facteurs de risques dans la population. Au total : 250 patientes sur 568 (soit 44%), avaient au moins 1 facteur de risque justifiant le dépistage du diabète gestationnel dès le début de grossesse. 44% de la population totale aurait donc due être concernée par le dépistage du diabète gestationnel. 34% des femmes avaient 1 FDR 8% des femmes avaient 2FDR 2% des femmes avaient 3 FDR 2 femmes avaient 4 FDR 56% des femmes ne présentaient aucun facteur de risque. 30

42 Age Titre : Age des patientes (n=568) Graphique n 2 Patientes 35ans 13% (72) Patientes < de 35 ans 87% (496) % des patientes ont plus de 35 ans (n=72) et présentent donc ce facteur de risque. L IMC Titre : IMC des patientes (n=568) Graphique n 3 patientes avec un IMC à 25 28%(158) patientes avec un IMC < 25 72%(410) NB : L IMC est renseigné dans seulement 35% des dossiers. Dans les autres cas, L IMC a été calculé à partir des données relevées (poids et taille). 28% des patientes ont un IMC à 25 (n=158) et présentent donc ce facteur de risque. 31

43 Antécédent d enfant macrosome Titre : ATCD de macrosomie (n=318) Graphique n 4 ATCD de macrosomie présent 5%(15) Sans ATCD de macrosomie 95%(303) Sur les 318 patientes multipares, 15 patientes ont eu des enfants de plus de 4000g soit 5% des patientes. Découverte d un hydramnios au cours de la grossesse La présence d un hydramnios est un facteur de risque exceptionnel. Une seule patiente a eu un dépistage de diabète gestationnel suite à la découverte de ce facteur et au final, elle n avait pas de DG. 32

44 Antécédent de diabète gestationnel Titre : ATCD de Diabète Gestationnel (n=318) Graphique n 5 Patientes avec un ATCD de DG 6%(19) Patientes sans ATCD de DG 94%(299) Sur les 318 multipares, 19 patientes avaient un antécédent de Diabète Gestationnel soit 6% des patientes. Antécédent de diabète familial Titre : ATCD de Diabète Familial (n=568) Graphique n 6 Patientes avec ATCD de Diabète familial 12%(67) Patitentes sans ATCD de Diabète familial 88%(501) Sur les 568 femmes, 67 patientes avaient un ATCD familial de diabète au 1 er degré, soit 12% des femmes. 501 femmes n avaient pas d ATCD familiaux de diabète, soit 88% des femmes. 33

45 Objectifs principaux Au 1 er trimestre : répartition des tests de dépistage réalisés Nombre de dépistages effectués: 171 femmes sur 568 ont eu un dépistage au 1 er trimestre soit 30% des femmes. Type de dépistages réalisés : Tous les dépistages pratiqués au début de la grossesse (1 er glycémies à jeun. trimestre) étaient des 34

46 Au 1 er trimestre : taux de réalisation de glycémie à jeun chez les patientes présentant des FDR (FDR+) ou non (FDR-) Existence de Facteurs de risques chez les patientes ayant bénéficié d un dépistage du diabète au 1 er trimestre (n=171) Graphique n 7 59% (101) 41% (70) Personnes dépistées sans FDR Personnes depistées avec FDR Dépistage 1 er trimestre FDR + (n=250) Dépistage 1 er trimestre FDR (n=318) Graphique n 8 Graphique n 9 patientes FDR + dépistées au 1er trimestre 40% (101) patientes FDR - dépistées au 1er trimestre 22% (70) Patientes FDR + non dépsitées au 1er trimestre 60% (149) Patientes FDR - non dépistées au 1er trimestre 78% (248) 35

47 Population totale bénéficiant d un test de dépistage : Sur 171 patientes bénéficiant d un test de dépistage au 1 er trimestre, 101 patientes présentaient des FDR, soit 59% des femmes. 70 patientes ne présentaient aucun FDR, soit 41% des femmes. Population présentant des FDR (FDR+): 250 patientes présentaient au moins un facteur de risque et auraient dû bénéficier de ce dépistage, par une glycémie à jeun, si les recommandations de décembre 2010 avaient été suivies. Sur les 250 patientes qui présentaient des FDR, 101 ont été dépistées, soit 40% des femmes. (Graphique n 8) Population ne présentant pas de FDR (FDR-) : 318 patientes ne présentaient aucun un facteur de risque. Ces patientes n auraient pas dû bénéficier de ce dépistage si les recommandations de décembre 2010 avaient été appliquées. Sur 318 femmes sans FDR, 70 femmes ont eu une glycémie à jeun au début de la grossesse soit 22% des femmes ne présentant pas de FDR. (Graphique n 9) Au 2 ème trimestre : répartition des tests de dépistages réalisés Nombre de dépistages effectués: Suite au dépistage du 1 er trimestre, où 4 DG ont été diagnostiqués, 302 femmes sur 564 (568-4) ont bénéficié d un dépistage au 2nd trimestre. 36

48 Type de dépistages réalisés : Répartition des tests utilisés pour le dépistage du DG au 2 ème trimestre (n=302) Graphique n 10 Sur 302 tests de dépistages réalisés au second trimestre : 280 tests OMS 75g ont été pratiqués soit 93%. 16 dépistages par une glycémie veineuse à jeun seule ont été pratiqués soit 5%. Le test d O SULLIVAN est presque totalement abandonné (6 sur 302) L HGPO 100g n a jamais été pratiqué. Le test OMS (75g) est majoritairement utilisé : 93% des cas 37

49 Evaluation du taux de réalisation du dépistage de diabète gestationnel ciblé au 2 ème trimestre, chez les patientes présentant au moins un FDR et chez les patientes ne présentant pas de FDR (FDR-) Répartition de la population dépistée au 2eme trimestre (n=302) Graphique n 11 67% (203) 33% (99) personnes dépistées ne présentant pas de FDR personnes dépistées présentant des FDR Dépistage 2 nd trimestre FDR + (n=248*) Dépistage 2 nd trimestre FDR (n=316*) Graphique n 12 Graphique n 13 patientes FDR+ dépistées au 2nd trimestre 82% (203) patientes FDR - dépistées au 2nd trimestre 31% (99) Patientes FDR+ non dépistées au 2nd trimestre 18% (45) Patientes FDR - non dépistées au 2nd trimestre 69% (217) *DG diagnostiqués du 1 er trimestre exclus 38

50 Population totale bénéficiant d un test de dépistage : 302 femmes sur 564 ont bénéficié d un dépistage du DG au second trimestre, soit 53% des femmes. 203 femmes sur 302 avaient des FDR soit 67% des femmes. 99 femmes sur 302 n avaient aucun FDR soit 33% des femmes. Population présentant des FDR (FDR+): 250 patientes présentaient des FDR dès le début de la grossesse. 2 DG chez ces femmes ont été diagnostiqués au 1 er trimestre. 248 (250-2) femmes sur les 250 présentant des FDR auraient du bénéficier d un dépistage à partir de 24SA. 203 femmes sur les 248 présentant des FDR ont bénéficié d un test de dépistage au 2 nd trimestre soit 82% des femmes présentant des FDR. (Graphique n 12) Population ne présentant pas de FDR (FDR-): 318 femmes ne présentaient pas de FDR au début de la grossesse. Or 2 DG ont été diagnostiqués dans cette population au 1 er trimestre alors que les patientes ne présentaient pas de FDR. Sur 316 (318-2) femmes sans FDR, 99 femmes ont bénéficié d un dépistage au second trimestre soit 31% des femmes sans FDR. (Graphique n 13) Répartition des tests de dépistage du diabète gestationnel réalisés au 3 ème trimestre Nombre de dépistages effectués: 14 dépistages ont été pratiqués au 3eme trimestre. 39

51 Type de dépistages réalisés : 6 glycémies à jeun seules et 8 Tests OMS 75g ont été réalisés sur 14 biologies demandées. Evaluer au 3 ème trimestre, le taux de réalisation du test de dépistage du diabète gestationnel chez les patientes ayant échappé aux dépistages du 1 er et 2 ème trimestre Au 3 ème trimestre, toutes les femmes présentant des FDR du diabète gestationnel et qui n ont pas eu de dépistage auparavant, ainsi que celles pour lesquelles une macrosomie ou un hydramnios a été découvert, auraient du être dépistées, au minimum par une glycémie à jeun. Dans notre étude sur 248 femmes qui présentaient des FDR au 2 ème trimestre, 203 ont effectué un test de dépistage au 2 nd trimestre. 45 femmes ( ) ont alors échappé au dépistage du 1 er et du 2 ème trimestre et auraient du bénéficier de ce dépistage au 3 ème trimestre, avec au minimum une glycémie à jeun. Or, seulement 14 femmes ont eu un dépistage pour la première fois au 3 ème trimestre. 11 patientes sur 45 présentant des FDR dès le début de la grosse ont bénéficié d un dépistage au troisième trimestre soit 24% des femmes. On peut rajouter à ce groupe 1 patiente sans FDR ayant développé un hydramnios au troisième trimestre. 3 femmes ne présentaient aucun facteur au début de la grossesse et ont bénéficié d un test de dépistage au 3 ème trimestre, 1 de ces 3 femmes a donc développé un hydramnios. 34 patientes sur 45 ont échappé au dépistage alors qu elles présentaient des FDR en début de grossesse, soit 76% des femmes. 40

52 En résumé Répartition des différents tests de dépistage du diabète gestationnel réalisés sur les trois trimestres Tableau n 1 Glycémie à jeun O SULLIVAN (50g) OMS (75g) HGPO (100g) T1 (n=171) 171 (100%) T2 (n=302) 16 (5%) 6 (2%) 280 (93%) 0 T3 (n=14) 6 (43%) 0 8 (57%) 0 41

53 Objectifs secondaires Evaluation du nombre de diabètes gestationnels diagnostiqués et du nombre de faux négatifs (DG présents et non reconnus) : Nombre de tests de dépistage du diabète gestationnel, DG diagnostiqués et faux négatifs sur les trois trimestres Tableau n 2 FDR+ (n=250) FDR- (n=318) Total (n=568) Tests de dépistage réalisés au 1 er trimestre DG diagnostiqués au 1 er trimestre Faux négatifs au 1 er trimestre Tests de dépistage réalisés au 2 ème trimestre DG diagnostiqués au 2 ème trimestre Faux négatifs au 2 ème trimestre Tests de dépistage réalisés au 3 ème trimestre DG diagnostiqués au 3 ème trimestre Faux négatifs au 3 ème trimestre Total des DG diagnostiqués sur les 3 trimestres Total des DG diagnostiqués et des faux négatifs sur les 3 trimestres Au 1 er trimestre, 4 DG ont été diagnostiqués et 10 valeurs pathologiques ont été mal interprétées (faux négatifs) (6 chez des patientes présentant des FDR et 4 chez des patientes ne présentant pas de FDR. 42

54 3 de ces 10 patientes (2 patientes présentant des FDR et 1 patiente ne présentant pas de FDR) ont présenté à nouveau des résultats pathologiques au 2eme trimestre conduisant au diagnostic du diabète gestationnel. Les 7 autres ont eu des résultats non pathologiques. Au 2 ème trimestre, 20 DG ont été diagnostiqués, 3 valeurs pathologiques ont été mal interprétées (ces 3 patientes présentaient des FDR). Au troisième trimestre, 2 DG ont été diagnostiqués. Au total sur les 3 trimestres, 26 DG ont été diagnostiqués sur 568 patientes, soit 5% de la population totale. 18 DG diagnostiqués sur 26 étaient chez des femmes présentant des FDR, soit 69% des DG diagnostiqués. 8 DG diagnostiqués sur 26 étaient chez des femmes ne présentant pas de FDR, soit 31% des DG diagnostiqués. Au total sur les 3 trimestres, si les faux négatifs avaient été interprétés correctement : 39 DG auraient été diagnostiqués sur 568 patientes, soit 7% de la population totale. 27 DG diagnostiqués sur 39 étaient chez des femmes présentant des FDR, soit 69% des DG diagnostiqués. 12 DG diagnostiqués sur 39 étaient chez des femmes ne présentant pas de FDR, soit 31% des DG diagnostiqués. Remarque : Les mêmes pourcentages sont retrouvés après l ajout des faux négatifs. Il faut donc conclure que le DG est environ 2 fois plus fréquent chez les femmes présentant des FDR que chez les femmes sans FDR. 43

55 En fonction des FDR, identifier le taux de réalisation des tests de dépistage. Identifier si les professionnels favorisent d avantage certains FDR. Evaluer si certains FDR sont plus prédictifs dans la population burgienne. Les différents FDR, le taux de réalisation des tests de dépistage et le taux de DG diagnostiqués Tableau n 3 FDR+ Dépistage au 1 er trimestre FDR+ Dépistage 2 ème trimestre FDR+ Dépistage 3 ème trimestre FDR+ DG diagnostiqués Au 1 er trimestre DG diagnostiqués Au 2 ème trimestre DG diagnostiqués Au 3 ème trimestre Total des DG diagnostiqués sur les 3 trimestres % total DG Age 35 ans (n=568) (27%) 58 (80%) % IMC 25 kg/m² (n=568) (39%) 127 (80%) % ATCD diabète familial (n=568) (43%) 59 (88%) % ATCD macrosomie (n=318) 15 7 (47%) 11 (73%) % ATCD DG (n=318) (52%) 16 (84%) % Au 1 er trimestre En fonction du FDR présent, 27% à 52% des femmes présentant un FDR bénéficient d un dépistage du DG. L ATCD le plus pris en compte est l ATCD de DG. 44

56 Au 1 er trimestre, L âge à 35 ans est l ATCD le moins pris en compte (27%) dans le dépistage du diabète gestationnel, suivi de l IMC (39%). Les autres facteurs sont pris en compte chez un peu moins d 1 femme sur 2. Au 2 ème trimestre, en fonction du FDR présent, 73% à 88% des patientes bénéficient d un test de dépistage du DG. L ATCD auquel les professionnels sont donc le plus attentifs, est L ATCD de diabète familial au 1 er degré. Pour le dépistage du Diabète gestationnel au 2 ème compte par les praticiens chez près de 8 femmes sur 10. trimestre, les ATCD sont pris en Le taux de Diabètes gestationnels retrouvés se situe à : 7% pour un âge à 35 ans et un IMC à 25 13% pour un ATCD de diabète familial et un ATCD de macrosomie 21% pour un ATCD de diabète gestationnel Dans notre cohorte le facteur de risque le plus prédictif est donc l ATCD de diabète gestationnel. Près d 1 femme sur 5 présentant cet ATCD, a de nouveau développé un diabète gestationnel. Recenser les professionnels prenant en charge les patientes. Et comparer leurs stratégies de dépistage du diabète gestationnel. Nous avons voulu savoir quels professionnels sont, dans le bassin de population de Bourg en Bresse, les consultants privilégiés des femmes durant leur grossesse (Type et secteur professionnels, tableau n 4). Il y a parfois une différence de consultants entre le début et la fin de grossesse car certaines patientes n ont pas été suivies par un seul praticien. 45

57 L étude montre que 88% des patientes sont suivies par un seul professionnel de santé en consultation obstétricale, de la déclaration de grossesse à la visite du 8 ème mois inclus. ( consultations échographiques exclues) 10% des femmes ont eu des consultations obstétricales durant leur grossesse chez deux professionnels différents. 4% des femmes n ont pas de professionnel renseigné dans leur dossier au 1er trimestre et 2% au second trimestre. Répartition des professionnels au 1 er trimestre Titre : Professionnels ayant suivi la grossesse au 1 er trimestre (n=568) Graphique n 15 Secteur du suivi de grossesse : Au 1 er trimestre, 386 femmes sur 568, soit 68% des patientes sont suivies en secteur hospitalier. Sur 568 femmes, 160 sont suivies en secteur libéral, soit 28% des femmes. Chez 22 femmes, il n y a pas de renseignement sur le ou les praticiens ayant suivi leur grossesse. 46

58 Professionnel effectuant le suivi de grossesse : 52%(297) des patientes sont suivies par un obstétricien : Hospitalier : 33%(186) des femmes Libérale : 19% (111) des femmes 38%(216) du total des femmes sont suivies par une sage-femme : Hospitalière : 35%(200) des femmes Libérale : 3%(16) des femmes 6%(33) des femmes sont suivies par un médecin généraliste libéral. 4%(22) des femmes n ont pas de professionnels renseignés dans leur dossier Répartition des professionnels au 2 ème et 3 ème trimestre : Titre : Professionnels ayant suivi la grossesse au 2 ème Graphique n 16 et 3 ème trimestre 47

59 Secteur du suivi de grossesse : Au 2 ème trimestre et 3 ème trimestre, 437 femmes sur 568 sont suivies en secteur hospitalier, soit 77% des patientes. Sur 568 femmes, 121 sont suivies en secteur libéral, soit 21% des femmes. 10 femmes sur 568(2% des femmes) n ont pas de renseignement sur le ou les praticiens ayant suivi leur grossesse. Professionnel effectuant le suivi de grossesse : 52%(298) des patientes sont suivies par un obstétricien : Hospitalier : 36%(207) des femmes Libéral : 16% (91) des femmes 43%(244) du total des femmes sont suivies par une sage-femme : Hospitalière : 41%(230) des femmes Libérale : 2%(14) des femmes 3%(16) des patientes sont suivies par un médecin généraliste libéral. 2%(10) des patientes n ont pas de professionnels renseignés dans leur dossier. 48

60 *DG diagnostiqués du Professionnel effectuant le suivi de grossesse et Tableau n 4 1 er trimestre exclus (n=4 : 2 FDR+ et 2 FDR-) dépistage du diabète gestationnel Total des patientes suivies au 1er trimestre Total des tests de dépistage du diabète gestationnel au 1er trimestre % des tests de dépistage du diabète gestationnel au 1er trimestre sur la population totale Patientes avec facteur de risque au 1 er trimestre Tests de dépistage du diabète gestationnel chez les femmes avec facteurs de risques au 1 er trimestre % des tests de dépistage du diabète gestationnel chez les femmes avec facteurs de risques au 1 er trimestre Total des patientes suivies au 2eme trimestre * Total des tests de dépistage du diabète gestationnel au 2ème trimestre % des tests de dépistage du diabète gestationnel au 2ème trimestre sur la population totale Patientes avec des facteurs de risques au 2 nd trimestre* Tests de dépistage du diabète gestationnel chez les femmes avec facteurs de risque s au 2 nd trimestre % des tests de dépistage du diabète gestationnel chez les femmes avec facteurs de risques au 2 nd trimestre professionnel inconnu obstétricien hospitalier sage-femme hospitalière obstétricien libéral sage-femme libérale médecin généraliste libéral % % % % % % 205* 96 47% 97* 77 79% % % 228* % 99* 83 84% % % % % % % % % % % % % Total patientes des % % 564* % 248* % 49

61 Lieu de suivi, professionnels et dépistages : Les résultats sont présentés dans le tableau n 4 ci-avant. Au 1 er trimestre : Dépistage global du diabète gestationnel : Les gynécologues obstétriciens libéraux ont pratiqué un test de dépistage au 1 er trimestre sur 51% de leurs patientes. 1 femme sur 2 présentant ou non des FDR a donc eu un test de dépistage prescrit, par les gynécologues obstétriciens libéraux en début de grossesse. Tous les autres professionnels (obstétriciens hospitaliers, sages-femmes hospitalières et libérales, médecins généralistes libéraux) effectuent un test de dépistage pour 17% à 33% du total de leurs patientes au 1 er trimestre. Dépistage des femmes présentant des facteurs de risques (FDR+): Nous avons remarqué que les gynécologues obstétriciens libéraux et les sagesfemmes hospitalières prescrivent un test de dépistage à 1 patiente sur 2 présentant des FDR au 1 er trimestre. Sages-femmes hospitalières : 49% des femmes présentant des FDR. Gynécologues Obstétriciens libéraux : 53% des femmes présentant des FDR. Nous avons aussi constaté que les gynécologues obstétriciens hospitaliers prescrivent une glycémie à jeun à 1 femme sur 4 (26%) présentant des FDR. Les généralistes libéraux ont prescrit à plus d 1 femme sur 3 (33%) une glycémie à jeun. Les sages-femmes libérales ont prescrit à 38% de leurs patientes une glycémie à jeun. 50

62 L étude permet de conclure que 2 femmes sur 5 présentant des FDR bénéficient d un test de dépistage au 1 er trimestre. Au 2nd trimestre Dépistage global du diabète gestationnel : Les gynécologues obstétriciens libéraux ont pratiqué un test de dépistage au 2nd trimestre sur 85% de leurs patientes. Plus de 8 femmes sur 10 bénéficient donc d un test de dépistage. Tous les autres professionnels (obstétriciens hospitaliers, sages-femmes hospitalières et libérales, médecins généralistes libéraux) effectuent un test de dépistage pour 47% à 57% du total de leurs patientes. Un peu plus d 1 femme sur 2 a bénéficié d un test de dépistage du diabète gestationnel au second trimestre. Dépistage des femmes présentant des Facteurs de risques (FDR+) : A partir de 24 SA, le dépistage devient plus «systématique» : 80% des femmes présentant un FDR et suivies par un médecin généraliste (peu significatif car 4 patientes sur 16 avaient des FDR) ont bénéficié d un test de dépistage du DG. 79 % des femmes présentant un FDR et suivies par un obstétricien hospitalier ont bénéficié d un test de dépistage du DG. 84% des femmes présentant un FDR et suivies par un obstétricien libéral ont bénéficié d un test de dépistage du DG. 84% des femmes présentant un FDR et suivies par une sage-femme hospitalière ont bénéficié d un test de dépistage du DG. 51

63 83% des femmes présentant un FDR et suivies par une sage-femme libérale ont bénéficié d un test de dépistage du DG. Nous pouvons conclure qu au second trimestre plus de 8 femmes sur 10 présentant des FDR ont bénéficié d un test de dépistage du DG, par les différents professionnels. Mise en place d une conduite à tenir : Nous avons pu observer que pour 100% des patientes pour lesquelles le diabète gestationnel a été diagnostiqué, une conduite à tenir a été mise en place. Courrier adressé au médecin traitant mentionnant la survenue du DG Titre : Information retrouvée dans les courriers adressés aux médecins traitants Graphique n 17 38% (10) 58% (15) courriers avec information renseignée courriers sans information renseignée courriers non retrouvés 4% (1) Après la grossesse, un relais avec le médecin traitant doit être fait afin que celui-ci fasse un contrôle glycémique 3 à 6 mois après l accouchement. Dans 38% des cas, aucun double du courrier n a été retrouvé dans le dossier. Aucune information ne peut être retirée de ces courriers. 52

64 Pour 58% des patientes chez lesquelles un DG a été diagnostiqué et pour lesquelles un courrier a été retrouvé, une lettre a été adressée à leur médecin traitant en précisant que leur grossesse avait été compliquée d un DG. Pour 1 de ces patientes le courrier ne mentionnait pas l existence d un DG au cours de la grossesse. Information retrouvée dans le dossier A l issu de l examen post natal, la patiente doit être informée sur la nécessité de revoir son médecin traitant afin d effectuer un contrôle glycémique dans les 3 à 6 mois. Si la nécessité d un contrôle glycémique est expliquée à la patiente, cette information est inscrite uniquement dans 1 dossier. 53

65 3. Discussion 3.1. Analyse de la méthode Les points forts Le diabète gestationnel est un thème d actualité, il tend à se développer en raison de la sédentarisation, et de l augmentation régulière de la population en surcharge pondérale. Actuellement, le DG concerne 2 à 6% des femmes enceintes en France. Un an après la mise en place du nouveau protocole, il est intéressant de faire un audit des pratiques, qui sera la première étape d une Evaluation des Pratiques Professionnelles (EPP) Les points faibles : Notre étude présente des biais et des limites. Biais du recueil de données : Les dossiers manuscrits peuvent être incomplets. Des défauts de données dans les dossiers sont possibles. Beaucoup de prescripteurs n écrivent pas les prescriptions et les résultats dans les dossiers. Il y a des erreurs de retranscriptions possibles. Les patientes peuvent méconnaitre certains de leurs ATCD. Certains résultats biologiques ne sont pas retrouvés dans les dossiers. Le recueil des données se fait donc dans ce cas sous couvert de la bonne interprétation des résultats biologiques par le praticien, sans vérification de ceux ci. 54

66 Biais de sélection : Les dossiers ont été analysés par ordre chronologique sur une période définie ; il reste possible que cette population ne soit pas représentative de la réalité. Le grand nombre de patientes incluses dans l étude diminue cependant ce risque. Biais de qualité : la période observée est de 4 mois, période relativement courte, d autant que certains dossiers ont été écartés, car non retrouvés aux archives à plusieurs reprises pendant la période de collecte des données. 55

67 3.2. Analyse des résultats La population Notre étude est une étude rétrospective et donc critiquable sur le plan méthodologique ; en effet, des données n ont probablement pas été recueillies dans les standards d une étude prospective. Cependant l effectif important de notre série, relève des tendances qu il est intéressant d analyser Objectifs principaux En début de grossesse et au premier trimestre, la glycémie à jeun est l examen de référence prescrit par tous les praticiens qui effectuent un dépistage, conformément aux recommandations. Dans notre étude, ce dépistage de début de grossesse ne se fait pas de manière ciblée comme préconisé. Actuellement, il n est pas retrouvé de règle générale concernant cette prescription dans le bassin burgien. En moyenne 1 femme sur 4 a une glycémie à jeun au premier trimestre. 2 femmes sur 5 présentant des FDR ont été dépistées au 1 er trimestre. L adhésion aux recommandations est perfectible Au second trimestre, dans notre étude, le test OMS 75g (93%) est l examen le plus pratiqué. Les consultants se sont appropriés le test OMS 75 g comme nouveau test de référence en ce qui concerne le dépistage du DG à ce terme de grossesse. Peu de praticiens utilisent encore les anciens tests : le O Sullivan est peu utilisé et aucun HGPO 100g n a été recensé sur le bassin Burgien. Le dépistage ciblé n est pas systématiquement réalisé car des femmes ne présentant pas de FDR continuent à être dépistées. Au second trimestre, plus de 8 femmes sur 10 présentant des FDR ont bénéficié d un dépistage du DG. Les professionnels respectent en grande majorité le dépistage des 56

68 femmes à risques au second trimestre. Pour correspondre aux recommandations, au deuxième trimestre, il ne faudrait pas dépister plus mais mieux. Au troisième trimestre, 2 tests ont été utilisés pour dépister un éventuel DG : la glycémie à jeun et le test OMS 75g. Le protocole n en préconise d ailleurs pas : au minimum une glycémie à jeun doit être pratiquée chez les femmes présentant des FDR et n ayant pas bénéficié d un test de dépistage du diabète gestationnel pendant la grossesse. Les praticiens respectent le protocole. La qualité du dépistage du troisième trimestre pourrait encore être améliorée. 76% des femmes présentant des FDR et qui auraient du bénéficier de ce test ne l ont pas eu. Par ailleurs, certains professionnels rencontrés et certains articles (16) proposent plutôt le dosage de la glycémie à jeun et post-prandiale pour simplifier le dépistage et le rendre plus supportable par la patiente, l HGPO perdant apparemment en sensibilité et spécificité après 28 SA. Les professionnels se sont donc bien appropriés les différents types de tests de dépistage (glycémie à jeun en début de grossesse, test OMS 75g entre 24 et 28 SA, et glycémie à jeun ou test OMS 75g au 3 ème trimestre). Le dépistage systématique, anciennement en place au 6 ème mois de grossesse, était le dépistage le moins contraignant pour le praticien, car toutes les femmes sans distinction étaient dépistées. La trajectoire du patient était simple. La logistique, l organisation étaient facilitées. Le message était clair sans ambigüité, facilement mémorisable. Toutefois ce dépistage à pour défaut d être contraignant pour toutes les patientes, et a un rapport coût efficacité peu favorable d après l étude de Poncet et al (13). Le coût du dépistage ciblé est divisé par 3,5 par rapport au dépistage systématique en 1 temps. Le dépistage ciblé a donc pour but de limiter les dépistages inutiles, et d éviter à de nombreuses femmes, ce test (O SULLIVAN 50g, HGPO 100g ou OMS 75g) souvent très mal toléré (vomissement, écœurement). 57

69 Objectifs secondaires 26 DG ont été diagnostiqués par les professionnels dans notre population. Près de 7 DG sur 10 se développent chez des femmes présentant des FDR. L étude a montré que 13 résultats ont été interprétés à tort comme non pathologiques par les professionnels. Le contrôle des données s est fait par la lecture des résultats des bilans biologiques retrouvés. Un certain nombre de dossiers ne les contenant pas ou plus, l interprétation de ce résultat est limitée. Des faux négatifs ont pu être oubliés. Les résultats considérés à tort comme non pathologiques étaient souvent à la limite de la valeur seuil (égal ou légèrement supérieur). Dans notre population, un diabète gestationnel est retrouvé chez : 7% des femmes ayant un âge à 35 ans ou un IMC à 25 kg/m² 13% des femmes ayant un ATCD de diabète familial ou un ATCD de macrosomie 21% des femmes ayant un ATCD de diabète gestationnel Notre observation permet de conclure que l ATCD de diabète gestationnel est légèrement prédictif de l apparition d un nouveau DG, dans la population du bassin burgien. Une étude portant sur un plus grand nombre de dossiers pourrait permettre d étudier d avantage cette question. Une étude portant uniquement sur les diabètes gestationnels diagnostiqués sur plusieurs années dans la région pourrait peut-être aussi permettre de répondre à cette interrogation. L étude a révélé qu aucune catégorie de professionnels ne suit le protocole du dépistage du diabète gestationnel à entièrement à la lettre. Les résultats sont relativement proches dans les différentes catégories de professionnels prenant en charge les grossesses. 58

70 Le recueil de donné a permis de montrer, qu une conduite à tenir était mise en place pour tous les diabètes gestationnels diagnostiqués. Les professionnels sont donc attentifs à prendre en charge la patiente lors de la découverte de cette pathologie. Après la grossesse, un relais avec le médecin traitant doit être fait afin que celui-ci fasse un point avec la patiente sur sa glycémie 3 à 6 mois après l accouchement. Chez plus de la moitié des patientes pour lesquelles un DG a été diagnostiqué, une lettre a été adressée à leur médecin traitant en précisant que leur grossesse a été compliquée d un DG. Pour l autre partie, le double des courriers n a pas été retrouvé. L étude ne permet pas de conclure sur la qualité de la liaison entre l hôpital et la ville. L étude ne permet pas de savoir si l information est redonnée en consultation post natale à la patiente sur le rappel d un contrôle glycémique. Cette information est peut-être donnée oralement mais n est pas notée dans le dossier. Il serait intéressant que les praticiens retranscrivent cette information afin d être sûr que la patiente ait reçu les consignes d usage Propositions La première étape de notre Evaluation des Pratiques Professionnelles (EPP) a permis de faire un état des lieux des pratiques Burgiennes du dépistage du diabète gestationnel et de l adhésion au protocole du réseau AURORE. La deuxième étape est de proposer des actions afin d améliorer l adhésion au protocole en place. 1. Un enseignement post universitaire, une communication par courrier, par mail, par note de service, à tous les intervenants qui suivent les grossesses, pourraient permettre de rappeler : Les informations et modalités du dépistage du DG 59

71 la population concernée la date des différents examens les valeurs seuils Mais ces actions sont ponctuelles et leur efficacité s estompe dans le temps. 2. La proposition la plus efficace serait la modification du support utilisé quotidiennement, du dossier, par l ensemble de l équipe. En effet le support ne semble pas complètement adapté. Exemple : L âge des patientes n est à aucun moment écrit, seule la date de naissance permet de le calculer. Ecrire l âge des femmes pourrait permettre aux consultants de classer la patiente dans un groupe à risques ou non (annexe n III). L IMC est un critère peu retrouvé dans les dossiers, il est noté dans seulement 35% des dossiers. Le poids et la taille en revanche sont retrouvés dans 98% des cas. L IMC 25 est le facteur de risque le plus souvent retrouvé, il est donc important de bien le rapporter sur le dossier. Une modification du support, pourrait permettre de guider celui qui le rempli pour obtenir les renseignements cliniques théoriquement nécessaires et proposer au décours des facteurs de risque, le dépistage adapté. Bien sûr un dossier informatisé, permettrait l exhaustivité du recueil des données avec introduction de sécurités de saisies et un logigramme de prescription. L informatisation des dossiers, serait le système le plus adéquat pour parfaire à ces détails. Un logiciel calculerait automatiquement l âge de la patiente et L IMC une fois la date de naissance, le poids et la taille saisis. Il n y aurait plus de données manquantes car les paramètres seraient obligatoires pour accéder à la suite de la consultation. Un message, un clignotant pourraient s afficher en rappelant aux professionnels que la patiente présente des FDR et devrait bénéficier d un dépistage du diabète gestationnel, dès le début de la grossesse. 60

72 Mais il faut un certain investissement financier, pour développer ou acquérir un dossier médical de la grossesse informatisé et effectuer la maintenance des programmes lors des changements des recommandations. Plus simple une modification du dossier, par exemple : de la rubrique antécédents, pourrait améliorer les chances de saisies et suggérer des examens complémentaires. Cette nouvelle version du dossier imprimé a également un coût et sa mise en place prend un certain temps car il faut attendre l épuisement des anciennes versions pour en réimprimer une nouvelle. Plus simple encore, et peu couteux, un autocollant (annexe n IV) de petite taille, pourrait être intégré au dossier existant. Il pourrait être collé sur le dossier AUDIPOG ou autre, au début de la grossesse. Il permettrait aux consultants de ne pas oublier ce dépistage, et de le faire de façon ciblé. Il serait aussi un moyen «mnémotechnique», pour rappeler aux professionnels les seuils pathologiques. 3. Dans le cadre d un programme d éducation thérapeutique de la femme enceinte, une meilleure information sur les facteurs de risques et les conséquences du diabète gestationnel sur elles-mêmes et leurs futurs enfants pourrait peut-être motiver d avantage les femmes à demander des renseignements et à effectuer leur test de dépistage du diabète gestationnel. Une plaquette informative (annexe n V), et un poster, placés en salle d attente et destinés aux patientes pourraient aussi permettre à certaines femmes présentant des FDR, de poser des questions au consultant et de mieux comprendre les enjeux et la mesure de ce dépistage. Le test OMS 75G notamment serait peut être mieux accepté. 4. La communication au sein du réseau et la liaison ville-hôpital sont importantes. Après la grossesse un relais avec le médecin traitant doit être fait afin que celui fasse un point avec la patiente sur sa glycémie 3 à 6 mois après l accouchement. 61

73 Cette communication avec le médecin traitant est importante car ces femmes présentant un DG pourront développer à plus ou moins long terme un diabète de type 2 (1). De plus, à l issu de l examen post natal, il serait intéressant que la traçabilité de cette information puisse être retrouvée dans le dossier. Des méthodes informatiques de courriers automatiques pourraient être développées (projet ZEPRA- Rhône Alpes). La nécessité de consulter son médecin traitant pourrait également être mentionnée dans la plaquette d éducation thérapeutique (annexe n V). Une lettre adressée au pédiatre/médecin généraliste qui suit l enfant reprenant cette information pourrait aussi être remise aux parents afin que le renseignement soit transmis au moment de leur 1 ère visite. Le pédiatre/médecin généraliste suivant l enfant sensibiliserait peut-être d avantage les parents à l importance de l hygiène alimentaire et du mode de vie dans les premières années afin de diminuer les risques d obésité. Depuis le 1 er janvier 2013, les professionnels de santé doivent satisfaire, à une obligation de Développement Professionnel Continu (DPC). Le DPC est un dispositif d amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins associant la formation continue et l évaluation des pratiques professionnelles. Il s adresse à l'ensemble des professionnels de santé à titre individuel et collectif au niveau des soins. Le DPC a pour objectifs «l évaluation des pratiques professionnelles, le perfectionnement des connaissances, l amélioration de la qualité et de la sécurité des soins ainsi que la prise en compte des priorités de santé publique et de la maîtrise médicalisée des dépenses de santé». (17) Toutes ces propositions intègrent bien la méthodologie de l EPP. Une fois retenues les actions d amélioration concernant ce sujet, il conviendra d effectuer une nouvelle évaluation afin d en objectiver les répercussions. Cette démarche continue conduira in fine à l amélioration de la prise en charge des patientes. 62

74 3.4. Le rôle des sages-femmes : La sédentarisation, l hygiène alimentaire et les habitudes de vie se modifient progressivement. Le 21 ème siècle voit émerger peu à peu un nouveau problème de santé publique : le diabète. Il convient d améliorer sa prise en charge. Dans le cadre de notre étude, les sages-femmes suivent 38% des femmes au 1 er trimestre et 43% des femmes au second trimestre. Elles ont donc un rôle important dans le suivi de grossesse et donc dans le dépistage du diabète gestationnel. Au 1 er trimestre, les sages-femmes hospitalières effectuent un test de dépistage à 49% de leurs patientes présentant des FDR. Les sages-femmes libérales, effectuent un test de dépistage à 38% de leurs patientes présentant des FDR. Au 2 ème trimestre, les sages-femmes hospitalières effectuent un test de dépistage à 84% de leurs patientes présentant des FDR. Les sages-femmes libérales, effectuent un test de dépistage à 83% de leurs patientes présentant des FDR. Les sages-femmes (comme les médecins) doivent essayer de dépister plus au 1 er trimestre, et mieux au second trimestre. Elles ont un rôle essentiel dans l information, le dépistage et la prise en charge du diabète gestationnel. Lors des consultations post natales, elles ont aussi pour rôle de rappeler aux patientes de faire un contrôle glycémique 3 à 6 mois après leur accouchement. La sage-femme est présente à toutes les étapes de la grossesse, son implication dans le dépistage est donc très important. Si tous les professionnels effectuent à terme cette méthode de dépistage, il pourrait être intéressant d observer l impact de ce dépistage sur les grossesses (macrosomie, taux de césarienne, complications vasculaires, ) 63

75 Conclusion Le diabète gestationnel par sa prévalence en constante augmentation et par les complications materno foetales auxquelles il est associé, interpelle et devient un problème majeur de santé publique. Les modalités de dépistage varient d un pays à l autre. Suite aux dernières études menées, une nouvelle stratégie de diagnostic a été proposée au niveau international, donnant lieu, en France, à de recommandations de la part du CNGOF. nouvelles L étude menée avait pour but de déterminer si les recommandations mises en place au milieu de notre cursus étaient intégrées aux nouvelles pratiques professionnelles. Au terme de l étude, il apparait que les nouvelles recommandations sont, en partie seulement appliquées par les différents professionnels de santé. Or tout professionnel de santé se doit d entretenir ses connaissances et d en acquérir de nouvelles suivant les évolutions du métier. Une remise en question permanente est nécessaire. Les professionnels de santé et en particulier les sages-femmes jouent un rôle primordial en matière de dépistage, de prévention et d information. Devant l afflux des différentes recommandations, de nouveaux outils comme l informatisation des dossiers et des aides mnémotechniques peuvent contribuer à améliorer le dépistage des patientes. Evaluer si certains facteurs de risques prédominent dans l apparition du diabète gestationnel serait intéressant. Evaluer si les femmes effectuent correctement leur suivi glycémique après l accouchement pourrait être judicieux. En effet, à long terme une prise en charge précoce des femmes présentant un diabète de type 2 permettrait d améliorer les coûts de prise en charge et la qualité de vie de ces patientes. 64

76 REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES 65

77 (1) FONTAINE P, VAMBERGUE A, Diabète Gestationnel. In : A. Grimaldi, ed. Traité de diabétologie, Flammarion médecine-sciences, Paris, 2009, 1044 p., p836 à 853 (2) LANSAC J et MAGNIN G, Obstétrique pour le praticien, Masson, Paris, 2008, 497 p., p176 à 185 (3) VAMBERGUE A. Le diabète Gestationnel. Médecin Clinique endocrinologie et diabète 2011 ; (50) : (4) TOUZET S, ROCHER L et al. Etude d observation des pratiques de dépistage du diabète gestationnel à partir d une cohorte de 701 femmes. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2002 ; 63 :372 (5) PAPIERNICK E, CABROL D, PONS JC. Diabète et grossesse. In : Obstétrique. Paris : Médecine-Sciences Flammarion ; 1995.p (6) CNGOF, recommandations pour la pratique clinique : le diabète gestationnel, Profession Sage-femme, n 173, 2011, p (7) MITANCHEZ D, BURGUET A, Diabète gestationnel: le point de vue de néonatologiste, 21 ème rencontres nancéiennes de Gynécologie Obstétrique, p (8) PETTITT D., KNOWLER W Long-term effects of the intrauterine environment, birth weight, and breast-feeding in Pima Indians. Diabetes Care 21 (Suppl 2) : B138-B141. (9) GRIMALDI A et al. Guide pratique du diabète, Masson, Paris, 2010, 286p. p 249 à 256 (10) JANNOT-LAMOTTE M-F, Le diabète gestationnel, quel dépistage? Vocation sagefemme, 2010, n 84, p

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79 Bibliographie 68

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83 Sites internet :

84 ANNEXES 73

85 Annexe n I 74