Blocs périphériques indispensable à connaître en ALR échoguidés. Dr P. MAHIOU Clinique des cèdres Echirolles

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1 Blocs périphériques indispensable à connaître en ALR échoguidés Dr P. MAHIOU Clinique des cèdres Echirolles

2 Introduction! 1ière utilisation en 1978 par La Grange (doppler pour BSC) - utilisation croissante depuis 1995! 15 ans après: essor incontestable en pratique clinique d ALR! Le but : posséder les techniques d ALR échoguidé pour réaliser toutes les interventions (Chir. Réglée + Urgence)! Echoguidage et NS souvent se complètent

3 Histologie Sonoanatomie Nerfs Histologie! Épinerve = enveloppe fibreuse de l ensemble du nerf entier! Nerf = ensemble de plusieurs fascicules! Fascicule = ensemble de fibres nerveuses ou neurofibres juxtaposées! Endonerve = tissu conjonctif de soutien des fibres nerveuses d un fascicule! Périnerve = lamelles fibreuses concentrique d un fascicule = rôle isolant, barrière contre infection! Paranerve = capsule périphérique du nerf autour épinerve = limite nerf dans environnement

4 Rappel anatomique

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7 Image échographique de base

8 ! Nerf en coupe transversale = " contour rond, triangulaire ou ovale " petits nodules couleur noire = fascicule = ilôt hypoéchogène " périnèvre, épinèvre et tissu conjonctif soutien = couleur blanche = hyperéchogène => aspect folliculaire! Nerf en coupe longitudinale = " aspect rubané, fibrillaire feuilleté avec bandelettes hypoéchogènes non linéaires noires " Et +/- lignes blanches hyper-échogènes (! aspect fibrillaire continu tendon comparable au «crin de la mèche d un archet de violon»)

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10 Variation images nerveuses et écho! Aspect écho nerfs variable en fonction richesse tissu conjonctif (! Racine, Tronc 2aire, Nerf périphérique)! Racines nerveuses = aspect monofasciculaire, hypo-échogène (couleur noire) avec épinèvre en cerclage/liseré blanc hyper-échogène + effet doppler interne < O! Nerfs périphériques = plus de fascicules = + de structure écho hétérogène type folliculaire, = «nid d abeilles» ou grappes de raisins

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12 Quelle approche, je choisis?

13 10 Étapes clefs - ALR écho-guidée 1./ Identification anatomique (Nerfs, Vx, Musc., Fascia, Os) 2./ Identification nerfs en coupe transversale 3./ Reconnaissance anatomie classique et variations 4./ Planifier trajectoire aiguille la plus sécuritaire possible 5./ Travail et respect des règles d asepsie 6./ Voir aiguille en temps réel et en permanence => Cible 7./ Associer technique repérage par NS 8./ Une fois extrémité aiguille optimal injection petit volume: * Injection non visualisée = Injection IV * Extrémité aiguille en DH plan ultrasonique 9./ Visualisation diffusion AL autour du nerf permanent 10./ Règles habituels sécurité idem AG (ASRA et ESRA 2009)

14 Bloc Interscalénique (abord postéro-latéral in plane)! Repérage échographique " Position : DD, tête t tournée 45 opposée " Repères : Lobe thyroïdien, CI, JI, SCM, Scalène (ant. et moyen) + Sillon interscalénique (IS), Apophyse Transverse avec Tubercules ant et post, les racines C7+/- 2, C7 un seul tubercule post, artère vertébrale garde fou " Cinétique = Sonde perpendiculaire Veine Jug. Ext., détermination niveau optimal ponction (balayage céphalo-caudal et anisotropisme)

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16 ! Ponction et progression " Aiguille in plane à l extrémité post Sonde " Direction latéro-médiale (éviter ponction M. Scalène antérieur et N. Phrénique) " Vérification en hydro localisation ( G5%) aiguille dans espace IS = franchissement aponévrose et localisation biseau " Hauteur espace IS = C7 (centre plexus Brachial)! Injection " Injection plutôt post Défilé IS = effet «glaçon» racines cervicales " Augmentation contraste structures adjacentes

17 ! Variations anatomiques à connaître " Racines C5 et / ou C6 traversent parfois le M. Scalène Ant. en DH du DIS " Racine C5 en AV du MSA (11 à 13%) " Artère dorsale de la scapula croise entre les racines C6 et C7 mais aussi entre C7 et C8 => Gène introduction aiguille " Artère cervicale superficielle : idem! Indications = Chir. Épaule

18 Bloc Infraclaviculaire para sagittal in plane! Repérage échographique " Position : DD, tête t tournée 45 opposée " Repères : Apophyse coracoïde, Muscles Grd et Petit Pectoral, Artère et veine axillaire, 3 faisceaux Médial-Latéral-Post, Plèvre, poumon et une côte " Cinétique : Parasagittal à l apophyse coracoïde, parfois Faisceau US oblique en bas en dedans ou en dehors (anisotropisme sonde)

19 ! Ponction: " Aiguille idéal = 80 mm " Extrémité céphalique sonde " Biseau aiguille à face postéro-latérale artère axillaire " Eviter avec aiguille le barrage du faisceau latéral (hydrolocalisation de coutournement)! Injection : " Si NS avant injection = réponse type radial " Injection = diffusion type «encorbellement post.» artère axillaire => 3 faisceaux " Injection post => Complément à 2 injections : latéral/artère = f.latéral + entre Artère/veine = f.médial

20 ! Indications : Chir. Mbre Sup du bras proximal à la main! Avantages : " Pas de mobilisation du bras si trauma " Pas douleur au garrot

21 Région infraclaviculaire Sauter AR et al, Anesth Analg 2006

22 Tronculaires coude (M, U, R) * Radial : - Sillon Bicipital latéral - Entre Brachio Radial et tendon Biceps brachial - Hauteur de division variable en 2 branches terminales ( antérieur superficielle et post profonde motrice ou nerf interosseux post) * Ulnaire : - Gouttièr ère entre Épicondyle médm édial et Olécrane latéral * Médian : - Sillon Bicipital médial - Médialement à l artère,, quitte artère brachiale et passe entre les 2 chefs du muscle Rond Pronateur ( 95 % des cas )

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24 Radial : short axis, in plane! Sonoanatomie: M.Brachio-Radial, insertion tendon Biceps, Nerf radial ( 2 contingents superficiel et profond)! Position : DD, Mbre Sup ABD et supination! Aiguille in plane! Introduction au bord latéral de la sonde US! Passage au travers M. Brachio-radial! Image en «tête t de loup ou masque de Zorro» = séparation Nerf en ses 2 branches! Blocage des 2 contingents

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26 Médian : Short axis, in plane! Sonoanatomie : Insertion tendon biceps, artère brachiale, nerf médian svt accolé bord médial artère! Insertion aiguille in plane médialement par rapport au nerf! Nerf et artère très proche! Balayage + anisotropisme pour amélioration image échographique! Injection de part et d autre du nerf

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28 Ulnaire : short-long axis, in plane! Sonoanatomie : Olécrane, Épicondyle, nerf Ulnaire! Ne jamais piquer au niveau de la gouttière osseuse épicondylo-olécranienne médiale! Privilégier l approche proximal av. bras à 5 cms en dessous de la gouttière! Injection de part et d autre du nerf

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30 Bloc axillaire transversal in plane! Repérage échographique : " Position: : DD, bras en ABD et supination " Bon contraste d échogénicité intertissulaires (muscles, nerfs, Vx ) => Excellent suivi US pour identification Nerfs = Technique ascenseur " Repères: : Tendon Muscle Grd Dorsal, Muscles Biceps brachial et coracobrachial, Artère axillaire qui devient brachiale, veines brachiales, veine basilique, nerfs constitués (R,M,U,MC) " Cinétique: : Sonde perpendiculaire axe du bras, partie sup. creux axillaire, bord inf M. Pectoral, balayage sommet creux axillaire au 1/3 moyen bras

31 ! Ponction, vision et injections " Aiguille insérée extrémité antérieure Sonde US in plane " Artère axillaire = élément central paquet vasculo-nerveux " Nerf Médian +/- superficiel accolée à l artère " Ulnaire / Médian bcp + échogène au 1/3 moyen " Repérage et recherche meilleure image " Nerf radial en AR artère brachiale dans renforcement post => Intérêt NS localisation " MC entre coraco-brachial et biceps brachial entre replis aponévrotiques ( 5% des cas accolé au Médian) " Début Injections AL toujours le plus post (Radial > Ulnaire > Médian > MC)

32 Région axillaire Retzl G et al, Anesth Analg 2001

33 Bloc du nerf fémoral SAX - in plane! Repérage échographique " Excellent pour initiation ALR échoguidée " Structures à reconnaître : Fascias Lata et Iliaca, Artère et veine Fémorale, artère circonflexe iliaque, Muscle Psoas-iliaque, nerf Fémoral et ses branches " Cinétique : Sonde US transversale parallèle au pli de flexion inguinale, technique ascenseur sur 5 à 10 cms de hauteur, anisitropisme

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35 ! Sonoanatomie au pli inguinal " Artère Fémorale en DH, Veine FémF émorale en DD +/- abouchement crosse Grde Veine Saphène " Nerf Fémoral = forme oblongue hyperéchogènes en DH artèr ère et dans lacune M. Psoas-Iliaque " 2 Fascias au dessus = lignes hyperéchogèn ogènes (Fascia Lata reste en surface au dessus Vx et Fascia Iliaca + profond passe en dessous Vx et rejoint la bandelette iliopectin é é)

36 " Vaisseaux :!Artère Fémorale => branches superficielles = A. Épigastrique É superficielle + Circonflexe Iliaque superficielle => division en A. Fémorale Profonde et Superficielle. Division variable en hauteur par rapport au ligament inguinal : 27% de 13 à à 25 mm, 34% de 25 à à 37 mm, 20% de 37 à à 50 mm.

37 " Artèr ères s Circonflexes de cuisse ( MédM édiale et Latér érale ) naissent de l artèr ère fémorale profonde dans 62 % des cas. " Nerf FémF émoral croise l artèr ère circonflexe latér érale de cuisse à à moins d 1 cm du pli inguinal = 50% des cas " Dans 80 % des cas Artèr ère Circonflexe Latér érale de cuisse = trajet entre branches superficielles et profondes Nerf FémF émoral => Ponction injection vasculaire

38 ! Injection: " Excellente vision extrémité aiguille in plane " Facilité injection AL sur les plans postérieurs puis antérieurs

39 Bloc Nerf sciatique en subglutéal! Repérage échographique " Sonde US perpendiculaire à l axe du fémur,, au bord inf. Grd trochanter et au milieu ligne joignant le Grd trochanter au sommet tubérosité ischiatique " Position de SIMS " 5 Repères! 2 Muscles sandwich: Grd glutéal en surface + Carré Fémoral profond (= tapis du N. Sciatique)!22 os limitant: Grd Trochanter latéralement + Tubérosité Ischiatique médialement! Nerf Sciatique en coupe transversale au milieu (= SAX)

40 ! Ponction et injection " Aiguille in plane " Introduction en latéral au travers M. Grd Glutéal en direction du N. Sciatique en coupe transversale " Une rotation à 90 dans l axe de la sonde = vision longitudinale du N. Sciatique (= LAX) " Parfaite visualisation diffusion AL

41 Anatomie du nerf sciatique Voie Infrapiriforme Voie subglutéale

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43 Bloc Nerf Sciatique au creux poplité! Repérage et échographie " Zone parfois peu échogène (Tissu intermlaire de soutient hétérogène ) " Patient au mieux en DV " Structure à reconnaître: Artère + Veine Poplité, M. Biceps fémoral,1/2 Tendineux et 1/2 Membraneux, Fémur, Nerf Sciatique + 2 contingents Tibial et Fibulaire " Idéal abord = voie latérale avec sonde US perpendiculaire axe membre inf. = Coupe transversale = meilleure configuration " Balayage indispensable amont aval : but visualiser la division du N. Sciatique + Anisotropisme

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45 ! Ponction et injection " Aiguille in plane, abord latéral au dessus ou en dessous de la bifurcation Sciatique = Lieu de meilleure visibilité US " Cinétique d injection à analyser = Diffusion circonférentielle en «cocarde» du N. Sciatique ou des 2 contingents " NS associée si mauvaise visualisation échographique

46 TAP bloc voie latérale FV Salinas. ASRA News, May

47 TAP sonoanatomie FV Salinas. ASRA News, May

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49 Conclusion! Les blocs périphériques à connaître: " Mbre Sup : BIS, BIC, BAX, Tronculaires Coude (M, R, U) " Mbre Inf : BNF, BNS subglutéal, BNS Poplité " TAP Bloc! Apprentissage Nécessaire rigoureux : Sonoanatomie, Stage, Compagnonnage! Nouveau challenge + Bouleversement habitudes! Respects règles de sécurité ALR = idem RPC! Combinaison Écho et NS = confirmation localisation

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51 TAP Bloc sous costal et cathéter mis par le chirurgien #Etude rétrospective # 10 patients hépatectomie # En fin d intervention, après fermeture du muscle transverse, le chirurgien positionne un KT (Contiplex B/Braun, 20G) # Bolus = 40 ml Ropivacaïne 0,2% / 6 heures sur 3 jours # Consommation faible de morphine, 1 er gaz 5±2j, sortie 6±2j, patients et soignants satisfaits avec l analgésie D'après T Ozelsel et al, A 90

52 TAP bloc voie médiale # John McDonnell, auteur de la technique au triangle de Petit, l anesthésie s étend de T7 à L1 # D autres, prétendent que le bloc sensitif est confiné entre T10 et L1 et décrivent une approche sous costale pour palier à ce défaut Hebbard P Anesth Analg 2008