Place du bilan urodynamique dans les explorations de l incontinence urinaire. Dr Béatrice DAVENNE

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2 Place du bilan urodynamique dans les explorations de l incontinence urinaire Dr Béatrice DAVENNE Médecin de Médecine Physique et de Réadaptation. Chef de service Rééducation Neurologique et Urodynamique 2

3 Hôpital Robert Ballanger Aulnay-sous-bois 3

4 Evaluation urodynamique Le terme urodynamique recouvre toute investigation du bas appareil urinaire du simple au sophistiqué comme : La débitmétrie avec mesure échographique du résidu post-mictionnel Les études «pression/volume» et «pression/débit» : Cystomanométrie ( de remplissage ou pression / volume et étude pression/débit) Vidéocystomanométrie Urodynamique ambulatoire 4

5 Evaluation urodynamique Le terme urodynamique recouvre toute investigation du bas appareil urinaire du simple au sophistiqué comme : L étude des pressions urétrales D autres études : Urodynamogramme intraveineux : on couple une urographie intraveineuse conventionnelle à une débitmétrie. Échocystodynamogramme : combine une débitmétrie à une échographie vésicale ( épaisseur de la vessie, volume de la vessie, présence de diverticules, anatomie de l uretère pelvien, volume prostatique, présence d un polype ou d un calcul ). 5

6 Contrôle du bas appareil urinaire La vessie a deux fonctions principales : La retenue de l urine à basse pression L expulsion de l urine en un lieu et un temps choisi L urètre a deux fonctions principales : Fournir un mécanisme de continence efficace pour l essentiel du temps (phase de remplissage). Permettre la vidange efficace de la vessie avec un minimum de résistance (phase de vidange). 6

7 Objectif du bilan urodynamique Il est utile de reproduire les symptômes en effectuant une mesure physiologique, de façon à déterminer la physiopathologie qui sous-tend les symptômes : Reproduire les symptômes pénibles Répondre à des questions cliniques spécifiques Etablir précisément un diagnostic Déterminer la sévérité de l état Programmer d autres examens ou traitements. 7

8 Toujours rechercher une infection urinaire avant de réaliser un bilan urodynamique Les infections urinaires sont une cause fréquente de troubles urinaires du bas appareil (TUBA) Peuvent fausser les résultats d un BUD : En augmentant la sensibilité vésicale En provoquant une hyperactivité détrusorienne En diminuant la compliance vésicale 8

9 Débitmétrie urinaire Test le plus simple et le plus utile pour fournir des informations sur la vidange vésicale examen suffisant pour rechercher l obstruction sous- vésicale, s il est couplé à une échographie avec mesure du résidu post-mictionnel Vessie «explosive» Miction prolongée Miction polyphasique Profil de sténose urétrale 9

10 Cystomanométrie Pression vésicale de base Sensibilité vésicale Fonction du détrusor : hyperativité ou hypocontractile Mesure de la compliance vésicale Mesure de la capacité vésicale Dyssynergie vésico-sphinctérienne 10

11 Profilométrie Profil de pression urétrale : PMCU Basse : insuffisance sphinctérienne inf à 30 Haute : syndrome de Fowler chez la femme jeune, avec trouble de la vidange. Profil de pression urétrale à l effort de retenue Profil de pression après effort de toux Défaut de transmission : abandonné 11

12 Incontinence dans le cadre d une vessie neurologique Pathologies concernées : Blessés médullaires Accidents vasculaires cérébraux Scléroses en plaques Diabétiques Maladies de parkinson. Vessie neurologiques. EMC. Kerdraon. Amarenco 12

13 Incontinence dans le cadre d une vessie neurologique Intérêt de bilan urodynamique est évident dans le cadre du bilan initial d un blessé médullaire Il a été clairement démontré qu il n y a pas de parallélisme strict entre les données de l examen clinique et le comportement vésical, notamment en ce qui concerne les atteintes de la queue de cheval L utilisation de traitement médicaux simples ayant une efficacité importantes sur les pressions vésicales a relancé l intérêt de ces explorations. Vessie neurologiques. EMC. Kerdraon. Amarenco 13

14 Incontinence dans le cadre d une vessie neurologique Dans la prise en charge des troubles neurogènes de la vessie Le premier objectif est de protéger le haut appareil urinaire En maintenant des pressions endovésicales basses En maintenant un résidu post mictionnel à son minimum Le second objectif est d améliorer la qualité de vie en parvenant à la continence Le BUD permet de déterminer la nature de l anomalie sphinctérienne ou détrusorienne afin de lutter contre : Le régime à «hautes pressions» Les infections urinaires 14

15 Incontinence dans le cadre des vessies neurologiques Le bilan urodynamique donne dans ce cas des éléments pronostiques Etude de la sensibilité vésicale : hypersensibilité, abolition de la sensibilité vésicale, sensations vésicales non spécifiques Etude de l activité détrusorienne : fondamentale Hyperactivité détrusorienne phasique, chez les blessés médullaires hyperactivité détrusorienne terminale dans les AVC ou les patients âgés Contractions déshinibées du détrusor, régime à hautes pressions ( sup à 40 cm d eau ) menaçant le haut appareil 15

16 Incontinence dans le cadre des vessies neurologiques Le bilan urodynamique donne dans ce cas des éléments pronostiques : Etude de l activité détrusorienne : Intérêt des manœuvres sensibilisatrices : remplissage rapide, test à l eau glacée Etude de la compliance vésicale ; important en terme de pronostic Evaluation des résistances urétrales : pressions détrusoriennes de fuite 16

17 Incontinence dans le cadre des vessies neurologiques Le bilan urodynamique donne dans ce cas des éléments pronostiques Existence d une dyssynergie vésico-sphinctérienne : contraction détrusorienne associée à une contraction involontaire des muscles striés urétraux ou périurétraux 17

18 Incontinence dans le cadre des vessies neurologiques Le bilan urodynamique donne des renseignements sur le mécanisme de l incontinence : Inadéquation entre les forces de retenue urétrales et les pressions intravésicales Hyperactivité vésicale le plus souvent Ou secondaire à une instabilité urétrale Ou secondaire à une insuffisance sphinctérienne responsable d une incontinence «goutte à goutte» 18

19 Incontinence dans le cadre des vessies neurologiques EMG du sphincter strié : renforcement de l activité pendant la miction obtenue par contraction détrusorienne 19

20 Incontinence dans le cadre des vessies neurologiques Intérêt du bilan urodynamique : Pronostic : Régime à hautes pressions Résidu mictionnel important : infections Intérêt pour le traitement médicamenteux Intérêt pour la chirurgie éventuelle : incontinentation, agrandissement de vessie, Bricker. 20

21 Incontinence urinaire chez l homme Mal accepté psychologiquement. Non neurologiques : rares Le plus souvent iatrogène : Après chirurgie prostatique Pour cancer Pour adénome Après remplacement de vessie 21

22 Incontinence après chirurgie prostatique Fréquence : 1% après chirurgie de l adénome 5% après chirurgie pour cancer 22

23 Causes de l incontinence urinaire après chirurgie prostatique Après RTU : Lésion du sphincter strié (normalement protégé par la coque prostatique) Sclérose de la loge prostatique infiltrant le sphincter Après prostatectomie Lésion du sphincter ou de son innervation Sclérose de l anastomose 23

24 Causes de l incontinence urinaire après chirurgie prostatique Après radiothérapie : Lésion du sphincter Fibrose urétrale Défaut de compliance vésicale/ instabilité C est la portion para urétrale du sphincter qui est lésé (continence passive) Rôle de l âge : 3 à 5 % chez les hommes après 45 ans 30 % chez les hommes après 90 ans 24

25 Bilan urodynamique et incontinence chez l homme Incontinence d effort le plus souvent diurne et orthostatique S aggrave en fin de journée : Fatigabilité musculaire? 25

26 Bilan urodynamique et incontinence chez l homme Débitmétrie Vérifie l absence d obstruction Volume uriné faible souvent en raison de l incontinence Cystomanométrie Instabilité vésicale, fréquente au début Plus rare après Vessie défonctionnalisée (IU permanente) 26

27 Bilan urodynamique et incontinence chez l homme Profil urétral statique : résistance urétrales, longueur fonctionnelle. Au repos : effondré ou non En retenue : peut être normal PC élevée si sténose urétrale 27

28 Bilan urodynamique et incontinence chez l homme L urodynamique peut-elle donner des informations préopératoires? : non Le bilan ne se justifie qu après le 3 ème mois post opératoire, si pas d amélioration.. 28

29 Bilan urodynamique avant la chirurgie d incontinence urinaire d effort de la femme Intérêt avant chirurgie incontinence urinaire d effort est discutable Avant TVT : incontinence urinaire effort, quand la rééducation périnéale a échoué, que la manœuvre de TVT est positive Pas de BUD avant cette chirurgie?, que si incontinence récidivée ou pour reprises chirurgicales? Indications des explorations urodynamiques avant cure d incontinence urinaire à l effort et de prolapsus. G.Amarenco. CNGOF.2007, Synthèse des recommandations pour le traitement de l incontinence urinaire féminine non neurologique. Progrès en urologie (2010 ) 20 suppl.2, S94-S99, 29

30 Bilan urodynamique avant la chirurgie d incontinence urinaire d effort de la femme Critères du AHCPR (Agence for Health Care Policy and Research), pour éviter de réaliser un BUD systématique en préopératoire de femmes incontinentes : Pertes d urines uniquement lors des efforts physiques Absence de pollakiurie ( inf à 8 mictions le jour et inf à 2 mictions la nuit) CATALOGUE MICTIONNEL Absence de pathologie neurologique à l interrogatoire et à l examen clinique Indications des explorations urodynamiques avant cure d incontinence urinaire à l effort et de prolapsus. G.Amarenco. CNGOF.2007, Synthèse des recommandations pour le traitement de l incontinence urinaire féminine non neurologique. Progrès en urologie (2010 ) 20 suppl.2, S94-S99, 30

31 Bilan urodynamique avant la chirurgie d incontinence urinaire d effort de la femme Critères du AHCPR (Agence for Health Care Policy and Research), pour éviter de réaliser un BUD systématique en préopératoire de femmes incontinentes : Absence d antécédent de cure chirurgicale antérieure d incontinence ou d intervention pelvienne radicale Mise en évidence d une hypermobilité cervico-urétrale lors de l examen avec cavité vaginale souple Absence de résidu post-mictionnel Indications des explorations urodynamiques avant cure d incontinence urinaire à l effort et de prolapsus. G.Amarenco. CNGOF.2007, Synthèse des recommandations pour le traitement de l incontinence urinaire féminine non neurologique. Progrès en urologie (2010 ) 20 suppl.2, S94-S99, 31

32 Bilan urodynamique avant la chirurgie d incontinence urinaire d effort de la femme Diagnostic et quantification de l incontinence urinaire à l effort : pas besoin du BUD Le diagnostic est clinique, par l interrogatoire et par l examen clinique vessie pleine sur table, et parfois en position debout Si doute : «pad test» ou «injection de bleu de méthylène» ou «test au tampon» La quantification n est possible que par le pad test et les scores de symptômes Les échelles de qualité de vie permettent de juger du retentissement psychologique et social Indications des explorations urodynamiques avant cure d incontinence urinaire à l effort et de prolapsus. G.Amarenco. CNGOF.2007, Synthèse des recommandations pour le traitement de l incontinence urinaire féminine non neurologique. Progrès en urologie (2010 ) 20 suppl.2, S94-S99, 32

33 Bilan urodynamique avant la chirurgie d incontinence urinaire d effort de la femme Diagnostic et quantification de l incontinence urinaire à l effort : apport du BUD Il est possible d évaluer les possibilités résistives du système sphinctérien à l augmentation des pressions intravésicales induites par l effort : Deux moyens d évaluation quantitative Technique du Valsalva Leak Point pressure (VLPP) Toux maximale admissible en sphinctérométrie Ne reflète pas les hyperpressions abdominales engendrées par les activites de la vie quotidienne. Indications des explorations urodynamiques avant cure d incontinence urinaire à l effort et de prolapsus. G.Amarenco. CNGOF.2007, Synthèse des recommandations pour le traitement de l incontinence urinaire féminine non neurologique. Progrès en urologie (2010 ) 20 suppl.2, S94-S99, 33

34 Bilan urodynamique avant la chirurgie d incontinence urinaire d effort de la femme La pression intrasphinctérienne n est pas forcément le facteur le plus intéressant dans la continence à l effort de la femme La capacité de contraction des structures musculaires et l absence de fatigue des fibres sont probablement des facteurs essentiels Indications des explorations urodynamiques avant cure d incontinence urinaire à l effort et de prolapsus. G.Amarenco. CNGOF.2007, Synthèse des recommandations pour le traitement de l incontinence urinaire féminine non neurologique. Progrès en urologie (2010 ) 20 suppl.2, S94-S99, 34

35 Bilan urodynamique avant la chirurgie d incontinence urinaire d effort de la femme Les possibilités de contraction réflexe et par anticipation aussi Fatigabilité à la toux Indications des explorations urodynamiques avant cure d incontinence urinaire à l effort et de prolapsus. G.Amarenco. CNGOF.2007, Synthèse des recommandations pour le traitement de l incontinence urinaire féminine non neurologique. Progrès en urologie (2010 ) 20 suppl.2, S94-S99, 35

36 Bilan urodynamique avant la chirurgie d incontinence urinaire d effort de la femme Pas de signe urodynamique «pathognomonique» signant l incontinence urinaire d effort. Plusieurs mécanismes physiopathologiques seuls ou en association : Hypermobilité cervico-urétrale : le classique «défaut de transmission» est abandonné du fait de son manque de reproductibilité et manque de spécificité Indications des explorations urodynamiques avant cure d incontinence urinaire à l effort et de prolapsus. G.Amarenco. CNGOF.2007, Synthèse des recommandations pour le traitement de l incontinence urinaire féminine non neurologique. Progrès en urologie (2010 ) 20 suppl.2, S94-S99, 36

37 Bilan urodynamique avant la chirurgie d incontinence urinaire d effort de la femme Pas de signe urodynamique «pathognomonique» signant l incontinence urinaire d effort. Plusieurs mécanismes physiopathologiques seuls ou en association : Défaillance sphinctérienne : Effondrement des résistances urétrales en sphinctérométrie Positivité du VLPP Indications des explorations urodynamiques avant cure d incontinence urinaire à l effort et de prolapsus. G.Amarenco. CNGOF.2007, Synthèse des recommandations pour le traitement de l incontinence urinaire féminine non neurologique. Progrès en urologie (2010 ) 20 suppl.2, S94-S99, 37

38 Bilan urodynamique avant la chirurgie d incontinence urinaire d effort de la femme Vidéo-urodynamique : ptose du col vésical et hypermobilité Défaut de transmission de pression à l urètre qui aboutit à une fuite. Indications des explorations urodynamiques avant cure d incontinence urinaire à l effort et de prolapsus. G.Amarenco. CNGOF.2007, Synthèse des recommandations pour le traitement de l incontinence urinaire féminine non neurologique. Progrès en urologie (2010 ) 20 suppl.2, S94-S99, 38

39 Bilan urodynamique avant la chirurgie d incontinence urinaire d effort de la femme En revanche, la cystomanométrie permet d éliminer une hyperactivité vésicale : On connait son association possible à une incontinence d effort Urgence mictionnelle en cas d importante insuffisance sphinctérienne (secondaire à une ouverture du col) Intérêt des manœuvres facilitatrice : remplissage rapide à 100ml/mn, test à l eau glacée. Indications des explorations urodynamiques avant cure d incontinence urinaire à l effort et de prolapsus. G.Amarenco. CNGOF.2007, Synthèse des recommandations pour le traitement de l incontinence urinaire féminine non neurologique. Progrès en urologie (2010 ) 20 suppl.2, S94-S99, 39

40 Bilan urodynamique avant la chirurgie d incontinence urinaire d effort de la femme Appréciation du pronostic de la chirurgie : Risque de dysurie Risque de sondages intermittents si résidu postmictionnel Mauvais résultat si pressions de clôture basses Indications des explorations urodynamiques avant cure d incontinence urinaire à l effort et de prolapsus. G.Amarenco. CNGOF.2007, Synthèse des recommandations pour le traitement de l incontinence urinaire féminine non neurologique. Progrès en urologie (2010 ) 20 suppl.2, S94-S99, 40

41 Bilan urodynamique avant la chirurgie d incontinence urinaire d effort de la femme Intérêt médico-légal avant chirurgie : impériosités de novo. Les résultats du bilan urodynamique, si ils ne modifient pas l indication chirurgicale, permettent de nuancer les résultats escomptés et de donner aux patientes une information plus claire. Plus facile de gérer avec la patiente ensuite les résultats incomplets si elle est prévenue des difficultés : risque de dysurie, risque d hyperactivité, mauvais résultat car pressions de clôture basses. Indications des explorations urodynamiques avant cure d incontinence urinaire à l effort et de prolapsus. G.Amarenco. CNGOF.2007, Synthèse des recommandations pour le traitement de l incontinence urinaire féminine non neurologique. Progrès en urologie (2010 ) 20 suppl.2, S94-S99, 41

42 Bilan urodynamique avant la chirurgie d incontinence urinaire d effort de la femme Une incontinence urinaire mixte avec urgenturies prédominantes ou la présence de contractions détrusoriennes sur la cystomanométrie réduisent les taux de succès de la bandelette sous-urétrale. Intérêt de manœuvres facilitatrices pour dépister les contractions détrusoriennes? : remplissage plus rapide à 100ml/mn, test à l eau glacée. Synthèse des recommandations pour le traitement de l incontinence urinaire féminine non neurologique. Progrès en urologie (2010 ) 20 suppl.2, S94-S99, 42

43 Bilan urodynamique après la chirurgie d incontinence urinaire d effort de la femme Bilan urodynamique indispensable : Si rétention d urines postopératoire : bandelette trop serrée ou hypocontractilité vésicale? Dysurie post-opératoire si elle est extrême : risque de signes irritatifs vésicaux, de résidus importants, d infections urinaires. Urgenturie avec ou sans fuites : rechercher des signes d obstruction Récidive de l incontinence d effort : pressions de clôture basses Synthèse des recommandations pour le traitement de l incontinence urinaire féminine non neurologique. Progrès en urologie (2010 ) 20 suppl.2, S94-S99, 43

44 Bilan urodynamique et incontinence urinaire d effort de la femme L examen urodynamique n est pas utile pour le diagnostic d une incontinence urinaire féminine qui demeure un diagnostic clinique Avant toute chirurgie d une incontinence urinaire d effort pure, l évaluation de la vidange vésicale par mesure du débit maximum et du résidu post-mictionnel est recommandée. Un bilan urodynamique complet n est pas obligatoire mais permet d aider à établir un pronostic et à informer la patiente de son fonctionnement vésico-sphinctérien. Synthèse des recommandations pour le traitement de l incontinence urinaire féminine non neurologique. Progrès en urologie (2010 ) 20 suppl.2, S94-S99, Recommandations pour la pratique de l examen urodynamique dans l exploration d une incontinence urinaire féminine non neurologique. Progrès en urologie (2007), 17, 44

45 Bilan urodynamique et incontinence urinaire d effort Un examen urodynamique complet est par contre recommandé pour explorer une incontinence urinaire compliquée principalement en cas : D antécédents de chirurgie de l incontinence urinaire D association à des urgenturies avec ou sans fuite D incontinence urinaire sévère D anomalies mictionnelles De test à la toux négatif De réduction de la capacité vésicale De suspiçion d obstruction ou d hypocontractilité vésicale D échec d un traitement de première ligne Synthèse des recommandations pour le traitement de l incontinence urinaire féminine non neurologique. Progrès en urologie (2010 ) 20 suppl.2, S94-S99, Recommandations pour la pratique de l examen urodynamique dans l exploration d une incontinence urinaire féminine non neurologique. Progrès en urologie (2007), 17, 45

46 Bilan urodynamique en cas de prolapsus génital Intérêt théorique du bilan urodynamique en pré-opératoire International Continence Society (ICS) recommande la réalisation d un bilan urodynamique dès qu il s agit d un prolapsus de grade supérieur ou égal à 2, et que la chirurgie est envisagée Cependant, il reste très controversé. Intérêt du bilan urodynamique en cas de prolapsus génital. Réalités en gynécologie-obstétrique, janvier/février Ph.Ballanger, L.Donon. Bordeaux. 46

47 Bilan urodynamique en cas de prolapsus génital Association d un prolapsus des organes pelviens avec une incontinence urinaire est fréquente : près de 40% en préopératoire avec un risque de survenue «de novo» en post-opératoire de 11 à 20%. Association avec une hyperactivité vésicale : pollakiurie, urgence, incontinence urinaire par urgence : 70% des cas en pré-opératoire et ne disparaissent pas tous en post-opératoire. Intérêt du bilan urodynamique en cas de prolapsus génital. Réalités en gynécologie-obstétrique, janvier/février Ph.Ballanger, L.Donon. Bordeaux. 47

48 Bilan urodynamique en cas de prolapsus génital Quel que soit le type de prolapsus pelvien, dès qu il dépasse la vulve, est susceptible d entrainer une obstruction à la vidange des urines qui peut avoir des conséquences variables sur le fonctionnement du détrusor : dénervation vésicale, atteinte du muscle détrusorien, modification des réflexes mictionnels. Intérêt du bilan urodynamique en cas de prolapsus génital. Réalités en gynécologie-obstétrique, janvier/février Ph.Ballanger, L.Donon. Bordeaux. 48

49 Bilan urodynamique en cas de prolapsus génital Intérêt du bilan urodynamique : Identifier une insuffisance sphinctérienne intrinsèque chez les femmes associant prolapsus et incontinence urinaire d effort Évaluer la fonction détrusorienne tant pour ce qui est de reconnaître une hyperactivité détrusorienne qu une hypocontractilité vésicale Évaluer la compliance vésicale Intérêt du bilan urodynamique en cas de prolapsus génital. Réalités en gynécologie-obstétrique, janvier/février Ph.Ballanger, L.Donon. Bordeaux. 49

50 Bilan urodynamique en cas de prolapsus génital Intérêt du bilan urodynamique : En cas d insuffisance sphinctérienne, on privilégiera une bandelette TVT plutôt qu une TOT Evaluer avec la patiente les avantages et les inconvénients : prévenir la patiente de risque d incontinence Intérêt du bilan urodynamique en cas de prolapsus génital. Réalités en gynécologie-obstétrique, janvier/février Ph.Ballanger, L.Donon. Bordeaux. 50

51 Bilan urodynamique en cas de prolapsus génital Intérêt du bilan urodynamique : Si hyperactivité détrusorienne, des contractions désinhibées d amplitude variable au cours de la phase de remplissage évoquent une origine myogène avec un risque d urgences en post-opératoire Alors qu une contraction de fin de remplissage sera plus préférentiellement mise sur le compte d une incompétence cervicale en rapport avec les conséquences anatomiques du prolapsus et aura toute chance de disparaitre avec la restauration anatomique. Intérêt du bilan urodynamique en cas de prolapsus génital. Réalités en gynécologie-obstétrique, janvier/février Ph.Ballanger, L.Donon. Bordeaux. 51

52 Bilan urodynamique en cas de prolapsus génital Intérêt du bilan urodynamique : Phase de remplissage : B1 plus précoce, diminution de la capacité fonctionnelle, diminution de la compliance, corrélées a des manifestations d hyperactivité vésicale Difficultés de vidange dans la moitié des cas : bas débit, résidu post-mictionnel, obstruction lors des études «pression/débit» en référence au normogramme de Blaivas. Intérêt du bilan urodynamique en cas de prolapsus génital. Réalités en gynécologie-obstétrique, janvier/février Ph.Ballanger, L.Donon. Bordeaux. 52

53 Bilan urodynamique en cas de prolapsus génital Intérêt du bilan urodynamique : Évaluation de la fonction sphinctérienne : PCMU : pression de clôture maximum urétrale Plus élevée en cas de prolapsus extériorisé Réduction du prolapsus diminue la PCMU Intérêt du bilan urodynamique en cas de prolapsus génital. Réalités en gynécologie-obstétrique, janvier/février Ph.Ballanger, L.Donon. Bordeaux. 53

54 Bilan urodynamique en cas de prolapsus génital Intérêt du bilan urodynamique : Pas de correspondance entre les symptômes cliniques et les anomalies du BUD : d où son importance. Les décisions ne peuvent être basées sur les seuls symptômes cliniques. Signification importante d une insuffisance sphinctérienne en cas de geste urinaire associé Valeur prédictive des manifestations d hyperactivité détrusorienne quant à la persistance des symptômes d urgence et/ou d IU par urgence en post-opératoire. Danger des détrusors hypoactifs et risque de rétention incomplète chronique. Contre-indication à tout geste risquant d augmenter les résistances d aval. Intérêt du bilan urodynamique en cas de prolapsus génital. Réalités en gynécologie-obstétrique, janvier/février Ph.Ballanger, L.Donon. Bordeaux. 54

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