La prise en charge médicamenteuse adaptée au patient âge, un enjeu d'avenir. Et bien non...pas tout à fait!!

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1 La prise en charge médicamenteuse adaptée au patient âge, un enjeu d'avenir Et bien non...pas tout à fait!!

2 Définition «personne âgée»(pa) Définition OMS Sujet de 65 ans et plus Définition de l HAS Sujet de plus de 75 ans ou de plus de 65 ans polypathologique

3 Généralités Vieillissement de la population française Plus de 65 ans =17,5% de la population Les personnes âgées de 60 ans et plus sont deux fois plus nombreuses aujourd hui qu en 1980 Causes Allongement espérance de vie

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5 La France continue de vieillir malgré de nombreux bébés Les plus de 60 ans en France Espérance de vie bébés en 2012

6 Pyramide des âges en 2000 et en 2050 En 2050, 35% de la population aura + de 65 ans D ici 2050, on comptera 7.3 millions de personnes âgées de 80ans et + soit 10.5% de la population totale

7 La PA et ses spécificités Le vieillissement physiologique et pathologique Modifications pharmacocinétiques et pharmacodynamiques La personne âgée fragile

8 Définition Le seul moyen de vivre longtemps, c est de vieillir! Vieillissement = processus lent, progressif et irréversible qui modifie la structure et les fonctions de l organisme

9 Définition Trois catégories de personnes: Personnes dites «vigoureuses» Personnes dites «malades» Personnes dites «fragiles»

10 Vieillissement : du physiologique au pathologique Appareil locomoteur: Diminution masse musculaire Diminution force musculaire =sarcopénie Diminution densité osseuse Ostéoporose Altération cartilages Arthrose Altération maintien équilibre Risque de chute / fracture

11 Vieillissement : du physiologique au pathologique Modifications sensorielles: Diminution acuité visuelle Presbytie, cataracte, DMLA Diminution acuité auditive Presbyacousie Perte du goût/mauvais état buccal Diminution acuité olfactive Perte du toucher

12 Vieillissement : du physiologique au pathologique Appareil cardiovasculaire: Augmentation masse cardiaque Augmentation épaisseur ventricule gauche Altération fonction diastolique Diminution tolérance cardiaque à l effort Diminution élasticité paroi artérielle HTA Risque d AVC+++ Modification paroi veineuse Œdèmes membres inférieurs, varices

13 Vieillissement : du physiologique au pathologique Appareil cardiovasculaire: Thrombose veineuse profonde Embolie pulmonaire Cardiopathies ischémiques Angor stable, infarctus, IC Cycle nycthéméral de la TA perturbé Désorganisation du baroreflexe Diminution adaptabilité en condition de stress Arythmie Complète par Fibrillation Auriculaire(ACFA) Artériopathie oblitérante des membres inférieurs(aomi)

14 Vieillissement : du physiologique au pathologique Système nerveux central: Perte de neurones et circuits neuroniques Raréfaction substance blanche Diminution neurotransmetteurs(acétylcholine) Temps de réaction augmenté Diminution performances cognitives Perturbation du sommeil Diminution sensibilité récepteurs de la soif Risque déshydratation+++

15 Vieillissement : du physiologique au pathologique Système nerveux central: Diminution capacités à compenser Confusion, dépression Baisse sensibilité proprioceptive Instabilité posturale Affections neurodégénératives: Maladie de Parkinson Maladie d Alzheimer

16 Vieillissement : du physiologique au pathologique Système nerveux autonome: Diminution sensibilité aux récepteurs catécholamine Diminution fréquence cardiaque à l effort Hypotension orthostatique

17 Vieillissement: du physiologique au pathologique Appareil urinaire: Perte de néphrons Insuffisance rénale déshydratation Diminution élasticité vessie Diminution tonus sphinctérien Incontinence

18 Vieillissement: du physiologique au pathologique Appareil digestif: Diminution motricité colique Constipation Trouble de la déglutition Risque de «fausse route» Hernie hiatale(75% des +de 70 ans) Reflux gastro-oesophagien(rgo)

19 Vieillissement: du physiologique au pathologique Appareil respiratoire: Rigidification cage thoracique Affaiblissement muscles respiratoires Diminution capacité respiratoire Moindre résistance à l effort Essoufflement

20 Vieillissement : du physiologique au pathologique Métabolisme: Diabète: 10% après 65 ans Hyperlipidémie Hypothyroïdie

21 Vieillissement : du physiologique au pathologique

22 Vieillissement : du physiologique au pathologique

23 Généralités Polypathologie Polymédication Les plus de 65 ans (17.5%) consomment 40% des médicaments prescrits, 55% des dépenses de santé

24 Généralités Polypathologie Polymédication Les Effets Indésirables médicamenteux sont 2 fois plus fréquents après 65 ans 10 à 20% des Effets Indésirables conduisent à des hospitalisations

25 Généralités La fréquence des Effets Indésirables médicamenteux est favorisée par: Polymédication : majoration EI, majoration IM, diminution observance Automédication : fréquente chez la PA, estimée à 1/3 des patients Intrication de pathologies aigües et chroniques Manque d essai thérapeutique chez le sujet âgé Modification pharmacocinétique et pharmacodynamique des médicaments liée à l âge

26 Généralités La prise de médicaments est vraisemblablement la principale technique de soins de santé pour prévenir les blessures, l invalidité et la mortalité parmi les personnes âgées. BENEFICE Tout symptôme constaté chez une personne âgée doit être considéré comme l effet secondaire d un médicament, jusqu à preuve du contraire. RISQUE

27 La PA et ses spécificités Le vieillissement physiologique et pathologique Modifications pharmacocinétiques et pharmacodynamiques La personne âgée fragile

28 Médicaments et PA : pharmacocinétique et pharmacodynamique

29 Médicaments et PA : pharmacocinétique et pharmacodynamique PA = Population particulière : Particularités pharmacocinétiques: devenir dans l organisme différent Particularités Pharmacodynamiques : sensibilité particulière à certains effets

30 Médicaments et PA : Pharmacocinétique Définition : La pharmacocinétique étudie le devenir d un médicament dans l organisme. Buts : La détermination des paramètres pharmacocinétiques d un médicament apporte les informations qui permettent de choisir les voies d administration et d adapter les posologies pour son utilisation future.

31 Médicaments et PA : Pharmacocinétique On peut distinguer schématiquement 4 étapes dans la pharmacocinétique d un médicament : son absorption sa diffusion dans l organisme son métabolisme son élimination de l organisme

32 Médicaments et PA : Pharmacocinétique

33 Médicaments et PA : Pharmacocinétique Distribution

34 Médicaments et PA : Pharmacocinétique Distribution de l eau «totale» et de l eau intracellulaire, c est-à-dire diminution du compartiment hydrique. Diminution du volume de distribution des médicaments hydrophiles (digoxine, lithium, lidocaine..) Réduire les doses de la masse adipeuse Augmentation du volume de distribution des médicaments lipophiles (psychotropes, BZD..) stockage accru puis relargage progressif Espacer les prises

35 Médicaments et PA : Pharmacocinétique Métabolisme Masse hépatique, flux sanguin hépatique, métabolisme hépatique (cyt P450) Attention aux médicaments métabolisés par le cyt P450 (BDZ, Antiarythmiques, Statines, Opiacées..) de l albuminémie (+ Dénutrition) attention à la fraction libre active de certains médicaments fortement liés à l albumine (AINS, AVK, sulfamides hypoglycémiants, IEC, Antiépileptiques..)

36 Médicaments et PA : Pharmacocinétique Elimination Filtration glomérulaire, flux sanguin rénal, de la clairance rénale Augmentation de la demi-vie des médicaments excrétés par voie urinaire sous forme inchangée Importance de bien estimer la fonction rénale réelle=> calcul de la clairance de la créatinine (IR possible avec créatininémie normale, car la sécrétion de créatinine est liée à la masse maigre)..

37 Médicaments et PA : Pharmacocinétique Conséquences de l IR du PA: Risque d accumulation et de surdosage Adapter la posologie à la clairance de la créatinine Réduction de ½ ou 1/3 de la dose Variations interindividuelles +++

38 Médicaments et PA : Pharmacocinétique Médicaments concernés: Digoxine Lithium Sulfamides hypoglycémiants ß-bloquants Fluoroquinolones Aminosides Morphine

39 Médicaments et PA : Pharmacodynamie Définition : La pharmacodynamie correspond à la mesure de l effet du médicament dans l organisme qui dépend de la dose administrée Medicament Effet pharmacologique Buts : Evaluation de la relation dose-effet et de l intervalle thérapeutique

40 Médicaments et PA : Pharmacodynamie La réponse pharmacodynamique (effets thérapeutiques et indésirables médicament) dépend du: du nombre de récepteurs et de leur affinité, des mécanismes de transmission des signaux, de la réponse cellulaire, de l équilibre homéostatique.

41 Médicaments et PA : Pharmacodynamie Modification de la régulation et de la sensibilité à de nombreux médicaments (altération de la liaison avec leur récepteur) Par exemple, altération des récepteurs à la pression artérielle => Risque d hypotension orthostatique accru. Sensibilité accrue aux médicaments dépresseurs du SNC (psychotropes). Diminution de la performance des mécanismes de contre-régulation au niveau du SNA

42 Médicaments et PA : Pharmacodynamie Réduction des mécanismes compensatoires physiologiques responsables de l équilibre homéostatique (chaleur, nutriments ) ex : diminution de la régulation hydrique par diminution de la sensation de soif (déshydratation )

43 La PA et ses spécificités Le vieillissement physiologique et pathologique Modifications pharmacocinétiques et pharmacodynamiques La personne âgée fragile

44 Médicaments et PA : fragilité A Quel âge est-on vieux? Ou comment définir la notion de Vieillissement : Ensemble des processus physiologiques et psychologiques modifiant de façon progressive la structure et les fonctions de l organisme à partir de l âge mûr. processus lent et progressif devant être distingué des manifestations des maladies

45 Médicaments et PA : fragilité Nous ne sommes pas égaux!! Grande variabilité inter-individuelle, et intra-individuelle. Grande hétérogénéité chez les personnes d une même classe d âge!

46 Médicaments et PA : fragilité Vieillissements : 3 types Vieillissement réussi (15 à 25%) Vieillissement habituel ou physiologique Vieillissement avec polypathologie / Handicap (15 à 25%)

47 Médicaments et PA : fragilité Sujet «vigoureux» (vieillissement réussi): autonome, socialisé Récupération rapide et complète suite à un évènement intercurrent physique ou psychologique. À l inverse, sujet «dépendant» polypathologique : dépendance physique, rejet social, coût économique élevé. Et entre les deux, le sujet «fragile»

48 Médicaments et PA : fragilité Analyse des performances d'un organe sous l'effet du vieillissement (I), des pathologies chroniques (II) et des pathologies intercurrentes (III)

49 Médicaments et PA : fragilité PA Fragile exposition majorée au risque de pathologies en cascade, suite à une maladie aiguë, à un évènement iatrogène, une hospitalisation, le décès d un proche : décompensation d une ou plusieurs fonctions. Sensibilité aux médicaments

50 PA et galénique

51 PA et galénique Galénique Principe :Trouver pour chaque substance active la formulation de médicament la mieux adaptée Corollaire : chaque forme pharmaceutique sera administrée dans le respect du bon usage afin d en garantir l efficacité

52 PA et galénique Objectifs Efficacité Masquer goût, odeur (enrobage, sirop aromatisé..) Salinité, amertume..

53 PA et galénique Objectifs Stabiliser/ protéger des influences de l environnement (cp enrobé..) Conserver les propriétés du principe actif : rayonnements UV (abri de la lumière) humidité (médicaments hydrolysables) Rendre administrable Substances actives à faible dose (marge thérapeutique étroite)

54 PA et galénique Et dans l idéal devrait prendre en compte l âge du patient pour lui proposer une forme sécurisée. Patient âgé: Facilité d administration : impératifs physiologiques (déglutition..), manipulation Criticité des dosages et compréhension Identification / Adaptabilité des dosages Fréquence des prises par jour

55 PA et galénique Principales raisons des PA pour refuser le médicament Médicament amer, mauvais goût Gros comprimé Trop de médicaments à la fois «n aime pas les médicaments» Ignore à quoi ça sert Peur d effet secondaire

56 PA et galénique Voies et mode d administration Effet général ou systémique Action sur tout l organisme. Voies orales, rectale, parentérale Effet local ou topique Action locale Voies cutanée, inhalée, ophtalmique

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58 PA et galénique Voie orale : la plus commune 80% des médicaments administrés Intérêts : Voie facile, non traumatique Formes solides/formes liquides

59 CONNAISSANCE DE BASE EN PHARMACOLOGIE Formes solides : Cp simple Cp sécable Cp enrobé Cp gastrorésistant Cp effervescent Cp dispersible Cp orodispersible Cp spéciaux : LM, LP Lyoc, cp sublinguaux Autres comprimés

60 PA et galénique EXO? Quels conseils pour quelle forme orale????

61 PA et galénique Cp simples/sécables

62 PA et galénique Cp enrobés

63 PA et galénique Cp effervescents

64 PA et galénique Cp dispersibles / orodispersible

65 PA et galénique Cp orodispersible : A placer SUR la langue Compte tenu de leur procédé de fabrication (lyophylisation) les cp orodispersibles sont très friables et ne doivent pas être déconditionnés du blister par pression comme les cp conventionnels, mais en retirant d abord la feuille d aluminium.

66 PA et galénique Cp spéciaux, Gastrorésistants LM, LP

67 PA et galénique Lyoc, cp sublinguaux

68 PA et galénique Formes solides : comprimés Cp simple Cp sécable Cp enrobé Cp gastrorésistant Cp effervescent Cp dispersible Cp orodispersible Cp à libération modifiée Lyoc, cp sublinguaux Autres

69 PA et galénique Formes solides : gélules/capsules Gélules : poudres, µgranules Capsules : liquides huileux

70 PA et galénique Formes solides : gélules/capsules En pratique : Gélules : Conservation à l'abri de l'humidité, ouverture éventuellement possible sur avis pharmaceutique (même dans certains cas pour des formes gastrorésistantes à condition de ne pas mâcher ou écraser les µgranules), Capsules : ouverture possible (mais mauvais goût ou odeur), ne pas administrer par sonde (car huileux)

71 PA et galénique Formes solides : gélules/capsules En pratique : Interactions adhésives : Il est fortement conseillé de les absorber avec de l'eau (idéalement boire une gorgée avant la prise) et en position assise. pas fractionnable

72 PA et galénique Voie orale :Formes orales solides : comprimés, gélules, capsules. Inconvénients Déglutition indispensable Effet anorexigène en nombre Génériques Si impossibilité d avaler se poser avant toute action la question : est-il possible de couper, d écraser les comprimés ou d ouvrir les gélules?

73 PA et galénique Formes solides : comprimés ECRASER : Pourquoi, Quoi, Comment et QUI!! Ou plutôt NE PAS ECRASER, Pourquoi!!

74 PA et galénique NE PAS ECRASER : Pourquoi? Non respect du Principe actif : lumière, température ambiante, humidité, réactions chimiques avec d autres PA. Non respect de la vitesse de diffusion Problème d interaction avec l alimentation Problème du goût Contaminations : bactérienne broyats successifs

75 PA et galénique Etude sur l écrasement des cp CHU Rouen juin 2009 Audit de 2 jours, 683 patients hospitalisés dans des unités de gériatrie Paramètre étudié : écrasement des cp Médicaments écrasés chez 32% des patients (55% en USLD) 41.5% des médicaments avaient une forme pharmaceutique ne permettant pas l écrasement!!

76 PA et galénique Etude sur l écrasement des cp CHU Rouen juin 2009 Dans 97% ces cas médicaments écrasés ensembles, par une infirmière (98.5%), sans précautions (gant, masque..), dans un mortier (92%) commun à plusieurs patients (49%)!!, et en général nettoyé qu après administration à tous les patients!! Conservation de la poudre à l air libre sans indications écrites Administration dans divers contenu (76% compote) Horaires d administration en fonction des impératifs du services

77 PA et galénique Etude sur l écrasement des cp CHU Rouen juin 2009 QUELS RISQUES??

78 PA et galénique Risques iatrogènes potentiels: Interactions chimiques Absence de prise en compte de formes galéniques spécifiques ex DiamicronLM Interactions médicament - véhicule Variabilité des horaires d administration (par rapport aux repas ex Novomorm) Variabilité des intervalles entre deux administrations ex sinemet)

79 PA et galénique Risques iatrogènes potentiels: Inexactitude des doses réellement administrées(sous-dosage ex Previscan) Administration de médicaments non destinés à un malade (traçabilité, contenant non identifiés!!) Interactions entre les médicaments de plusieurs malades

80 PA et galénique + risques pour le personnel!!

81 PA et galénique Recommandations ECRASER : Pourquoi? Troubles de la déglutition Troubles comportementaux ECRASER : Dans quel cas? Limiter aux médicaments indispensables Chercher des alternatives galéniques (solutions, orodispersibles..) ou thérapeutiques (principe actif équivalent avec une galénique adéquate)

82 PA et galénique Se référer à des listes validées Ex : n_formes_seches_per_os_.

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84 PA et galénique Comment?

85 PA et galénique Formes liquides : Sirop, gouttes, suspension, émulsion..

86 PA et galénique Formes liquides : Sirop, gouttes, suspension, émulsion.. Avantages Effet anorexigène moindre, Administration plus facile Inconvénients Apport de sucre, risque d erreur, chronophage

87 PA et galénique Formes liquides, en pratique ne pas préparer à l'avance, ne pas mélanger utiliser le dispositif de mesure fourni avec le flacon (pipette, compte goutte) noter la date d'ouverture sur le flacon et respecter les délais de conservation après ouverture (éventuellement au frigo!) un liquide ayant un mauvais goût est plus agréable si on le donne avec une paille (moins de contact avec les papilles gustatives!)

88 PA et galénique Effet systémique et voies injectables

89 PA et galénique Effet local : autres voies Cutanée Pommades (grasses=plaies sèches) ne pas appliquer sur les régions pileuses, ou les plis (macération) Crèmes (onctueuses=plaies suintantes) sur les plis, muqueuses

90 PA et galénique Effet local : autres voies Cutanée Gels, lotions : régions pileuses.. Patch (voie générale): sur peau sèche, non pileuse, sans lésion..respecter les régions et le temps de pose

91 PA et galénique VOIE LOCALE voie pulmonaire Nécessité de suivre des règles précises Expirer à fond afin de vider les poumons Agiter le flacon, puis le tenir la tête en bas et le serrer entre les lèvres (par l embout buccal) Inspirer lentement et profondément en appuyant simultanément sur la valve doseuse Retenir la respiration pendant 5 à 10 secondes après avoir retiré l aérosol de la bouche Nettoyer l embout buccal à l eau chaude

92 PA et galénique VOIE LOCALE Voie oculaire Incliner la tête en arrière et légèrement du côté de l œil à traiter afin d empêcher la solution de couler dans le canal lacrymal, Regarder le plafond Détacher doucement de l œil la paupière inférieure pour former une poche Instiller les gouttes dans le cul-de-sac conjonctival inférieur sans toucher l œil, la paupière ou les cils Relâcher la paupière et faire cligner l œil afin de répartir le médicament sur le globe oculaire Appuyer doucement avec le doigt sur l arête du nez du côté de l œil sans le toucher (réduire l élimination par le canal lacrymal)

93 PA et galénique Autres facteurs à prendre en compte qui vont interférer avec l administration des médicaments: Réduction des capacités physiques (casser le comprimé, ouvrir le flacon sécurisé, ouvrir le blister ) Troubles de la déglutition (stagnation prolongée dans la bouche et l œsophage, médicament LP écrasé ). Baisse de l acuité visuelle ou de l audition (méprise dans les médicaments, difficultés à lire la notice ).

94 PA et galénique Troubles de la mémoire et troubles de la compréhension, déclin cognitif (incompréhension, inobservance, automédication ). => prises inadaptées.

95 MEDICAMENTS ET CHUTES Chutes. Médicaments. Prévention. Alternatives thérapeutiques 95

96 Grandes Pathologies et PA Définition de l HTA Indépendant de l âge (critères OMS 1999) TAS > 140 mmhg / TAD > 90 mmhg

97 Grandes Pathologies et PA HTA traitée chez la PA de 34% pour les AVC de 19% pour les cardiopathies ischémiques, de 23% des décès vasculaires

98 Grandes Pathologies et PA HTA traitée chez la PA Il a été démontré que la réduction de la PA diminuait l incidence des événements CV, de 60 ans et ce jusqu à l âge de 80 ans (grade A). Au-delà de 80 ans, les bénéfices du traitement antihypertenseur sont en cours d évaluation.

99 Grandes Pathologies et PA Particularités de la personne âgée (HAS) L HTA systolique isolée est plus fréquente chez le sujet âgé. Hypotension orthostatique Cycle nycthéméral de la TA perturbé

100 Variabilité tensionnelle : «effet blouse blanche» Désorganisation du baroréflexe Conditions de stress : diminution de l adaptabilité

101 Grandes Pathologies et PA Objectif théorique du traitement jusqu à 80 ans : < 140/90 mmhg. Si PA initiale très élevée (PAS > 180 mmhg), une diminution de 20 à 30 mmhg est déjà un résultat acceptable. Au-delà de 80 ans, objectif : PAS < 150 mmhg, en l absence d hypotension orthostatique (grade B).

102 Grandes Pathologies et PA Traiter comment? Initier le traitement antihypertenseur par une monothérapie à faible dose pour une baisse de PA progressive. Pas plus de 3 antihypertenseurs Classes thérapeutiques recommandées en première intention : Diurétiques thiazidiques, inhibiteurs calciques

103 Grandes Pathologies et PA Chez le sujet sujet on débute préférentiellement par le panier 1 Chez les personnes agées par le panier 2

104 Grandes Pathologies et PA

105 Grandes Pathologies et PA A retenir? On ne soigne pas des chiffres mais des patients!! Importance d un diagnostic soigneux de l HTA (confirmation du diagnostic d HTA par un profil TA de 24 heures?) Après 80 ans cible de traitement: TAS < 150 mmhg. C est suffisant pour avoir un bénéfice, le risque d effets II est considérable avec des seuils plus bas. Réévaluer?

106 Grandes Pathologies et PA HTA traitée et corrigée ( )

107 Grandes Pathologies et PA Définition du diabète glycémie 1.26 g/l (7 mmol/l) à jeun à 2 reprises ou glycémie 2 g/l (11 mmol/l) à n importe quel moment de la journée A tout âge

108 Grandes Pathologies et PA Le patient diabétique en France: Age moyen :66.4 ans 22% ont plus de 75 ans

109 Grandes Pathologies et PA L âge intervient sur les complications du diabète : Mortalité : diminution de 4 ans de l espérance de vie des patients aprés de 65 ans Rétinopathie diabétique : 2x plus de cataracte, x3 d hypertension oculaire Altération Fonction rénale Risque CV : X5 AVC Risque podologique : artérite, neuropathie, infections, amputation Dépression, troubles cognitifs..

110 Grandes Pathologies et PA Objectifs du traitement Maîtriser la glycémie Maintenir la qualité de vie Limiter le risque d hypoglycémie Tenir compte des interactions médicamenteuses Tenir compte de LA PA pour se fixer les objectifs!!!!

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112 Grandes Pathologies et PA Maintenir la glycémie Suivi d objectifs glycémiques stricts HbA1C<77,5% Profil patient : Espérance de vie 5-10 ans Risque d hypoglycémie faible Fonction cognitives préservées Atteinte rétinienne Suivi d objectifs glycémiques moins stricts HbA1C<8-9% Espérance de vie courte Pathologies associées Risque d hypoglycémie

113 Grandes Pathologies et PA Problématique des hypoglycémies chez la PA Plus sévères Ischémie silencieuses, Chute, AVC, Troubles de rythme Plus prolongées Les signes adrénergiques plus tardifs et moins intenses Modifications des comportements cognitifs Susceptibilité cérébrale plus importante Atteinte cognitive plus rapide

114 Grandes Pathologies et PA Qualité de vie Régime NON!! Maintenir ou développer le plaisir de manger Alimentation conviviale, équilibrée, Repérer, éviter ou corriger la dénutrition Assurer un apport régulier de glucides.

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116 Grandes Pathologies et PA Prescription des ADO chez la personne âgée : escalade thérapeutique comparable à celle de l ensemble des diabétiques mais Adaptation de la nature et de la dose des ADO en fonction d objectifs thérapeutiques et de seuils interventionnels personnalisés

117 Grandes Pathologies et PA Insulinothérapie chez la PA Pourquoi? Diabète devenu insulinoprive : perte de poids, fonte musculaire Objectifs glycémiques non atteints Contre-indication aux ADO, polypathologie Indications transitoires : maladie intercurrente, complications (AVC, infarctus, plaie de pied, neuropathie douloureuse et/ou amyotrophiante) Sécurité du traitement via le passage d une IDE

118 Grandes Pathologies et PA Conclusion Prise en charge des pathologies la PA Double évaluation : spécialiste de la pathologie et gériatre Préserver la qualité de vie et l autonomie

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