DU de Neuropsychologie Paris VI: Approches théoriques & cliniques l apraxie gestuelle

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1 DU de Neuropsychologie Paris VI: Approches théoriques & cliniques l apraxie gestuelle Valérie Hahn-Barma Psychologue-Neuropsychologue

2 Définitions de l apraxie «perturbation située au niveau des images motrices et souvenirs moteurs» (Liepmann, 1908) «trouble des mouvements appris»(geschwind, 1975) «perturbation des systèmes de l action» (Roy & Square, 1994)

3 Ce que l apraxie n est pas - un trouble moteur ou perturbation des systèmes élémentaires de la motricité telles que la paralysie, le sd extra et pyramidal, sd cérébelleux ou déficit sensitif - une atteinte sensorielle - un trouble de la compréhension - un trouble attentionnel - un trouble de la perception

4 Premières descriptions des apraxies Région sensorimotrice de l HD et HG lobule pariétal inférieur et gyrus supramarginalis de l HG (apraxie idéo-motrice) (apraxie mélokinétique) jonction pariétooccipitale (gyri angulaire et supramarginalis) de l HG (apraxie idéatoire)

5 Bref Historique après Liepmann 1958 : Denny Brown G Distinction nouvelle des apraxies : Les apraxies conceptuelles bilatérales : AIM et AI Les apraxies kinétiques unilatérales 1979 : Signoret JL et North P Proposition d un modèle basé sur celui du langage (notion de kinèmes et gestèmes) 1982 : Heilmann KM L apraxie n est pas qu un trouble qui s exprime par la production d un mouvement. Les patients apraxiques ont aussi des difficultés à apprendre et stocker des gestes nouveaux (Rothi & Heilmann, 1984) : Roy EA et Square PA Proposition d un nouveau modèle : un système conceptuel (connaissances des objets, des actions) Un système de production (gestion des programmes et transformation en actions concrètes)

6 TROIS TYPES D APRAXIE APRAXIE MOTRICE Appelée aussi apraxie mélokinétique ou Innervatoire (Kleist, 1907) - Perte des engrammes moteurs (ou souvenirs cinétiques) situés dans la région corticale sensori motrice pour diriger les actions devenues automatiques Trouble de la sélectivité dans les mouvements élémentaires propre à un membre - Gêne fonctionnelle voire handicap considérable motivant une consultation chez le neurologue (l AIM : pas de plainte spontanée) - pas de dissociation automatico-volontaire contrairement à l AIM - APRAXIE IDÉO-MOTRICE APRAXIE IDÉATOIRE

7 TROIS TYPES D APRAXIE Appelée aussi apraxie idéo-kinétique APRAXIE MOTRICE Atteinte de la relation entre le projet idéatoire (idée correcte du mouvement) et la formule kinétique. L idée correcte (représentations motrices stockées en MLT) du mouvement ne peut aboutir aux régions sensorimotrices et aux engrammes kinétiques. - APRAXIE IDÉO-MOTRICE APRAXIE IDÉATOIRE Lésions : 12. Pariétales G (stockage des représentations praxiques en MLT) ou 13. Calleuses (accès aux représentations praxiques en MLT)

8 TROIS TYPES D APRAXIE APRAXIE MOTRICE APRAXIE IDÉO-MOTRICE APRAXIE IDÉATOIRE Appelée aussi «agnosie d utilisation» (Morlaas, 1928) - Le déficit touche la conception d ensemble d un geste, la représentation de l organisation séquentielle de l action (idée de l action). - Un déficit du projet idéatoire serait une forme sévère d apraxie idéomotrice, conséquence d une représentation mentale incorrecte de l acte moteur (atteinte du système conceptuel) - L AI est interprétée comme une atteinte du système sémantique (De Renzi & Lucchelli, 1988) ou comme une perte du savoir relatif aux outils (Ochipa et al.,1989). Lésions : jonction temporo-pariétale G

9 Apraxie & démences dégénératives Apraxie motrice Afférente Efférente Apraxie idéo-motrice Production atteinte Conception atteinte Apraxie idéatoire Saisie atteinte Manipulation atteinte DTA ACP DCL DCB PSP

10 L apraxie idéo-motrice bilatérale

11 La conception de Heilman et al., 1982 Deux formes principales de l AIM Atteinte de l exécution et de la discrimination de gestes Atteinte du stock des engrammes visuokinesthésiques Lésion pariétale G des gyri surpramarginale et angulaire Atteinte de l exécution avec respect de la discrimination de gestes Déconnection entre le stock des engrammes visuokinesthésiques et les aires prémotrices Lésion antérieure G (fronto-pariétale)

12 L apraxie ne se limite pas à l atteinte de la production d un mouvement L incapacité de reconnaître le caractère correct ou incorrect de gestes suggère que les représentations des gestes sont touchées et pas simplement inaccessibles aux mécanismes de sortie motrice. La discrimination de gestes active la région temporo-occipitale (aires 39-40) (Kourtzi and Kanwisher,2000 ; Peigneux et al., 2000)

13 La conception de Roy (1983 ; Roy & Square, 1985) Deux systèmes sont impliqués dans l action : - un système conceptuel qui fournit une représentation abstraite de l action (connaissances sémantiques) - un système de production prend en charge l organisation, le contrôle et l exécution des mouvements

14 Evaluation de l AIM Deux types de gestes : Gestes «intransitifs» qui ne font pas appel à une action sur les objets : gestes dits réflexifs sans valeur sémantique Gestes dits symboliques ou à valeur sémantique Gestes «transitifs» qui ont une action sur les objets : Ce sont les pantomimes. On peut distinguer les gestes ayant une action sur les objets familiers de ceux ayant une action sur les objets nouveaux

15 Gestes transitifs Distinction objets familiers/objets nouveaux Objets familiers L adaptation du positionnement de la main fait référence à un stock de connaissances de postures. Traitement automatique sans nécessité de recalculer tous les paramètres nécessaires à la production du geste Un passage par le système sémantique de l action sera nécessaire pour obtenir des informations sur la fonction de l objet. Objets nouveaux L adaptation du positionnement de la main pour les objets nouveaux ne peut faire appel au stock des connaissances de postures. La main va donc devoir se configurer «on line» (calculs des différents paramètres) à cet objet inconnu selon des indices perceptifs en réponse à la structure

16 Les voies de traitement visuel (Ungerlieder & Mishkin, 1982 ; Goodale et al., 1991) La voie Ventrale ou voie du What La voie Dorsale ou voie du Where Système spécialisé dans l identification des objets, base de connaissances sémantiques sur les objets Système spatial qui code pour la localisation de l objet Lobe pariétal inférieur Lobe pariétal postérieur

17 Les voies de traitement visuel pour l action sur les objets (Buxbaum et al. 2003) le système dorsal - Représentation«pragmatique» des objets (Jeannerod, 1994) qui fait référence à l objet en tant que but de l action. - Traitement «on line» du positionnement de la main en réponse à la structure de l objet - La main s adapte généralement à une position de capture ( saisie d objets) le système ventral - Représentation «sémantique» ou «iconique» des objets (Jeannerod, 1994) - Traitement du positionnement de la main d après les connaissances sémantiques concernant les objets (fonction nécessaire à utilisation de l objet, processus qui font qu un objet peut être reconnu, dénommé, catégorisé ou mémorisé).

18 Les connaissances concernant l utilisation des objets et des outils dépendent de 2 facteurs : Basées sur la recherche des consignes d utilisation au sein du système sémantique Basées sur des déductions directes de la fonction à partir de la structure Goldenberg G & Hagmann S, 1998

19 Les modèles cognitifs actuels Rothi, Ochipa et Heilman (1991, 1997) Peigneux & Van der Linden (2000)

20 Les modèles cognitivistes 1991, 1997 : Rothi LJG, Ochipa C., Heilman KM Adaptation du modèle de Roy & Square mais d inspiration cognitiviste Proposition d un système sémantique de l Action distinct du système sémantique plus global 2000 : Peigneux P et Van der Linden M Modèle cognitiviste adapté du modèle de Rothi Intégration des travaux de G. Goldenberg sur les gestes non significatifs

21 Entrée Auditivo/Verbale Entrée Visuelle/Objets Analyse Auditive Analyse Visuelle Lexique Phonologique d Entrée Système de Reconnaissance des Objets Lexique phonologique de Sortie Entrée Visuo-Gestuelle Analyse Visuo-Gestuelle Lexique gestuel d Entrée Lexique gestuel de Sortie Système Sémantique Tampon Phonologique Systèmes Moteurs Verbaux Actions Patrons Innervatoires Systèmes Moteurs Gestuels Diagrammatic representation of the cognitive model for limb apraxia developed by Rothi,

22 Modèle de Peigneux et Van der Linden (2000) Analyse Visuelle Objets Entrées Verbales Analyse VisuoGestuelle Lexique Gestuel d Entrée Système de Reconnaissance des Objets Système Sémantique de l Action Sorties Verbales Connaissance du Corps Analyse Visuo-spatiale Lexique Gestuel de Sortie Schémas Innervatoires Systèmes Moteurs

23 Présentation de la BEP (Batterie d évaluation praxique) La BEP est fondée sur une modélisation cognitive du traitement de l information gestuelle. Le modèle est proche de celui proposé pour les troubles de la production et de la reconnaissance des mots. Architecture cognitive à 5 niveaux de traitement visant à rendre compte des différentes dissociations décrites dans la littérature. Chaque niveau comprend des modules sélectivement interconnectés et spécialisés pour certains traitements (du perceptif au représentationnel). Peigneux & Van der Linden, 2000

24 Premier niveau de traitement (niveau perceptif) Le signal entrant est analysé par une unité perceptive spécialisée : - Auditive si consigne verbale - Visuelle si l image d un objet relié à l action à exécuter est présentée - Visuo-gestuelle lors de l observation d un geste exécuté par autrui L entrée visuo-gestuelle est proposée pour rendre compte de dissociations observées (Ferreira et al.1998 ; Schwartz et al.1998) entre une atteinte de la reconnaissance visuelle d objets et une préservation de la reconnaissance visuelle normale de gestes. La voie occipito-parieto-frontale serait impliquée dans la reconnaissance d actions, et dans le reconnaissance d objets quand une expérience sensorimotrice est évoquée (Ferreira et al.,1998).

25 Second niveau de traitement (niveau mnésique) Des modules de traitement sont spécialisés dans la reconnaissance de signaux spécifiques en provenance des modules d analyse perceptive : le lexique phonologique d entrée pour la parole Le système de reconnaissance des objets présentés visuellement Le lexique d entrée des gestes pour les gestes présentés en modalité visuelle

26 Troisième niveau de traitement (niveau représentationnel) Les différentes unités lexicales transmettent les informations pertinentes vers le système sémantique de l action qui stocke une base de connaissances conceptuelles spécifiques aux actions et aux objets qui participent à ces actions (Roy & Square, 1994). Ce système intervient uniquement pour les gestes symboliques et les gestes transitifs (sémantique des objets).

27 Quatrième niveau de traitement (niveau représentationnel) Le système sémantique de l action active les modules de représentation spécialisés : - le lexique phonologique de sortie (sortie verbale), en cas de dénomination d une action - le lexique gestuel de sortie si l objectif est l exécution du geste. Le lexique gestuel de sortie abrite des représentations analogues à celles contenues dans le lexique gestuel d entrée, mais orientées vers la production d une action.

28 Les lexiques de gestes Lieu de stockage les engrammes moteurs visuokinesthésiques qui facilitent la programmation des mouvements appris («Action-lexicon»). Ce lexique de gestes, qui contiendrait les équivalents fonctionnels des «formules de mouvement», est séparé en deux entités distinctes : le lexique gestuel d entrée, contenant les codes concernant les attributs physiques d une «action perçue», format plutôt visuel Le lexique gestuel de sortie, contenant les codes concernant les attributs physiques d une «action à exécuter», format plutôt kinesthésique.

29 Cinquième niveau de traitement (niveau exécutif) Les schémas innervatoires, activés par le lexique gestuel de sortie, définissent le programme et l activation des groupes musculaires au sein du système moteur, pour aboutir à l exécution du geste requis. Une atteinte à ce niveau donne le même profil que pour l atteinte du lexique gestuel de sortie mais la différence est qu il va altérer de la même manière la production des gestes dans toutes les modalités, sans dissociation gestes significatifs/non significatifs.

30 La voie directe : traitement des gestes non significatifs Goldenberg (1999, 2001, 2002) Implication de processus fondamentalement différents pour les gestes sans signification Dissociations de performances entre les configurations manuelles et digitales en imitation comme en discrimination.

31 Configurations digitales

32 Configurations manuelles

33 La voie directe : traitement des gestes non significatifs Goldenberg (1995) a montré que les patients apraxiques commettent les mêmes erreurs spatiales sur eux-mêmes et sur mannequin lors d imitation de configurations manuelles (en production comme en appariement) Ces difficultés ne sont donc pas d origine motrice mais reflètent bien une altération des connaissances à propos du corps humain.

34 La Batterie d évaluation Praxique adaptée

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36 1. Dénomination de gestes significatifs (pantomimes) Analyse Visuelle Objets Analyse VisuoGestuelle Entrées Verbales Lexique Gestuel d Entrée Système de Reconnaissance des Objets Système Sémantique de l Action Sorties Verbales Connaissance du Corps Analyse Visuo-spatiale Lexique Gestuel de Sortie Schémas Innervatoires Systèmes Moteurs

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38 2. Imitation de gestes significatifs (pantomimes) Analyse Visuelle Objets Analyse VisuoGestuelle Entrées Verbales Lexique Gestuel d Entrée Système de Reconnaissance des Objets Système Sémantique de l Action Sorties Verbales Connaissance du Corps Analyse Visuo-spatiale Lexique Gestuel de Sortie Schémas Innervatoires Systèmes Moteurs

39 l

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41 3. Imitation de gestes sans signification Analyse Visuelle Objets Analyse VisuoGestuelle Entrées Verbales Lexique Gestuel d Entrée Système de Reconnaissance des Objets Système Sémantique de l Action Sorties Verbales Connaissance du Corps Analyse Visuo-spatiale Lexique Gestuel de Sortie Schémas Innervatoires Systèmes Moteurs

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43 4. Exécution sur commande verbale de gestes significatifs (pantomimes) Analyse Visuelle Objets Analyse VisuoGestuelle Entrées Verbales Lexique Gestuel d Entrée Système de Reconnaissance des Objets Système Sémantique de l Action Sorties Verbales Connaissance du Corps Analyse Visuo-spatiale Lexique Gestuel de Sortie Schémas Innervatoires Systèmes Moteurs

44 5

45 5. Pantomime sur présentation de l objet associé Analyse Visuelle Objets Analyse VisuoGestuelle Entrées Verbales Lexique Gestuel d Entrée Système de Reconnaissance des Objets Système Sémantique de l Action Sorties Verbales Connaissance du Corps Analyse Visuo-spatiale Lexique Gestuel de Sortie Schémas Innervatoires Systèmes Moteurs

46 6. Discrimination gestes significatifs et non significatifs

47 Configurations digitales sans signification

48 Configurations manuelles sans signification

49 6. Discrimination entre gestes significatifs (pantomimes) et sans signification Analyse Visuelle Objets Analyse VisuoGestuelle Entrées Verbales Lexique Gestuel d Entrée Système de Reconnaissance des Objets Système Sémantique de l Action Sorties Verbales Connaissance du Corps Analyse Visuo-spatiale Lexique Gestuel de Sortie Schémas Innervatoires Systèmes Moteurs

50 Conclusion le terme d apraxie est particulièrement confus (défaut complexe ne se limitant pas à l exécution des gestes) et doit être abandonné. Dérouesné propose «Troubles de l organisation des comportements moteurs finalisés» Utilisation d un modèle cognitif permet de : mieux comprendre et définir les mécanismes touchés dans l apraxie mieux appréhender les modes de rééducation possibles