Association Cultures Insertion et Prévention. Dossier d inscription. Centre de loisirs

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1 Année scolaire 2015/2016 Date d inscription : Adhésion payée le.... Mode de paiement : espèces chèque Enfant : Dossier d inscription Centre de loisirs Nom : Prénom : PHOTO Date de naissance : Lieu de naissance :.. IDENTITE OBLIGATOIRE Représentant légal :... Adresse : Code postal, ville : Téléphone : N allocataire : Quotient familial :. Le tarif du centre de loisirs en demi-journée ou journée est fixé en fonction du quotient familial pour l année scolaire. Une adhésion de 12 euros est obligatoire. La cantine vous est facturée par la Mairie. Le délai de paiement est fixé à un mois à compter de la réception de la facture. Une fiche de présence prévisionnelle sera à retirer auprès du secrétariat avant chaque vacances. Pièces à fournir La fiche d inscription dûment remplie Les photocopies des vaccins à jour de votre enfant (carnet de santé) L attestation d assurance de votre enfant pour l année en cours La carte de loisirs délivrée par la CAF La fiche Foyer délivrée par la Mairie

2 Situation Familiale Parents Marié Divorcé Séparé Vie maritale Mère : Nom :. Prénom : Adresse : Téléphone :... Portable :.. Mail : Nationalité :.. Profession : Employeur : Lieu de travail :.. Père : Nom :. Prénom : Adresse : Téléphone :... Portable :.. Mail : Nationalité :.. Profession : Employeur : Lieu de travail :..

3 Autorisation parentale Je soussigné(e) Madame, Monsieur. Représentant légal de l enfant.. : Autorise mon enfant à rentrer seul. N autorise pas mon enfant à rentrer seul. Personnes pouvant récupérer l enfant : Nom Prénom Téléphone Lien de parenté Nous vous rappelons que les heures d ouverture du centre de loisirs sont de 8h30 à 12h00 et de 13h30 à 18h00 pendant les vacances scolaires et de 13h30 à 18h00 pour les mercredis en période scolaire. Nous disposons de la cantine le midi pendant les vacances scolaires. Dans le cadre de la communication des activités de l association (articles de presse, illustrations d ouvrages, reportages télévisés, exposition, CD-Rom, internet ou tout autre support) : J autorise la prise de vue et/ou l enregistrement sonore de mon enfant Je n autorise pas la prise de vue et/ou l enregistrement sonore de mon enfant Amiens, le. Signature du représentant légal Avec la mention «Lu et approuvé»

4 Fiche médicale Médecin traitant : Téléphone :.. Nom de l assurance :. N assurance enfant :. Allergie oui non Si oui, à quoi? Traitement en cours :.. Groupe sanguin :.. Autres renseignements : En cas de nécessité, autorisez-vous l à conduire votre enfant chez le médecin ou dans un centre hospitalier? Oui Non Si oui, vous vous engagez à rembourser tous les frais avancés par l (frais médicaux, frais de transport ) Amiens, le Signature du représentant légal Avec la mention «Lu et approuvé»

5 Cantine Nous disposons dorénavant de la cantine scolaire de l école élémentaire Condorcet lors des vacances scolaires. Le nombre de place étant limité, nous souhaiterions savoir si vous y inscrirez régulièrement votre enfant? Oui Non Si oui, merci de bien vouloir nous fournir une copie de la fiche foyer qui vous est délivrée par la Mairie lors de l inscription à la restauration scolaire. Attention Chaque matin, une grille placée sur le tableau d affichage à l entrée sera à cocher pour l inscription. Ne pas la remplir à l avance, car tout repas commandé pour votre enfant malgré son absence vous sera facturé. Le menu de la semaine sera également placé sur le tableau d affichage à l entrée. La facturation sera effectuée directement par la Mairie.