Relevé des questions du formulaire de demande de subvention. 1 - Informations générales sur la structure porteuse du projet

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1 Appel à projets «Actions de solidarité internationale dans le domaine de l'eau» Relevé des questions du formulaire de demande de subvention CECI EST UN DOCUMENT D'INFORMATION UNIQUEMENT. IL NE S'AGIT PAS DU QUESTIONNAIRE A COMPLETER. POUR CE FAIRE COMPLETEZ LE FORMULAIRE EN LIGNE SOUS : Informations générales sur la structure porteuse du projet Identification : * Raison sociale : Adresse : Code postal : Ville : Pays : FRANCE N téléphone : Indiquez ici l'adresse de votre site web, le cas échéant : www. Statut : * Veuillez cocher une réponse association établissement public, collectivité territoriale autre : préciser [limité à 100 caractères] : Pour les associations*, veuillez répondre aux questions ci-dessous : Date de l'immatriculation de l'association : Numéro d'immatriculation de l'association : Nom de la Préfecture ou Sous-Préfecture : - Joindre les statuts de la structure porteuse du projet - Joindre l extrait du Journal Officiel publiant la création Date de création * : Codes d'identification * Code SIRET : Code APE ou NAF : Code juridique (CJD) : Important : Si vous ne disposez pas des renseignements demandés ci-dessus au sujet de votre établissement, vous pouvez les obtenir en consultant l INSEE.

2 Représentant et responsable légal (juridique) : * Nom : Prénom : Représentant et responsable financier : * Nom : Prénom : Responsable du projet : * Nom : Prénom : Attention : l'adresse mail fournie ici sera destinataire de l accusé de réception après transmission du dossier. Décrivez les expériences du porteur de projet dans le domaine de l'eau dans les pays en développement (historique, missions réalisées dans le domaine de l'eau et de l'assainissement, sources de financement antérieures ) : [limité à 2000 caractères] * 2 - Localisation du projet et contexte Zone géographique concernée par le projet : * Veuillez sélectionner une réponse : ZSP (Zone de Solidarité Prioritaire) - cf Annexe du Règlement de l appel à projets Pays bénéficiant d'un accord de coopération décentralisée signé ou en cours avec la Cub (Mexique, Inde, Turquie) Europe (pays nouvel entrant, après 2003) Europe (pays européen avant 2004) Autre : [limité à 50 caractères] : Nom du pays concerné par le projet : * Présentation du contexte national et en particulier de la problématique de l'eau (dans le pays concerné par le projet) : [limité à 2000 caractères] * Localisation exacte du projet (Nom de la ville / zone concernée) * : Type de zone où se situe le projet : * Veuillez sélectionner une réponse : Urbaine Village Autre : préciser [limité à 200 caractères] :

3 Joindre une cartographie de la localisation du projet 3 - Contexte institutionnel et partenaire(s) du Projet sur le lieu d intervention Coordonnées de l'autorité locale concernée par le projet * Nom de l'autorité locale : Type d'autorité locale : Nom du représentant : Adresse complète : Téléphone [indicatif pays + n ] : Fax [indicatif pays + n ] : Joindre un courrier de l'autorité locale décentralisée et déconcentrée compétente sur le territoire et/ou dans le domaine d intervention du projet, Présentez la structure existante et son rôle [limité à 1000 caractères] * : Coordonnées de l'autorité locale responsable de l'eau (si différente de la précédente) Nom de l'autorité locale «responsable de l'eau» Type d'autorité locale : Nom du représentant : Adresse complète : Téléphone [indicatif pays + n ] : Fax [indicatif pays + n ] : Type d'autorité locale : Présentez la structure existante et son rôle [limité à 1000 caractères] : Diagnostic territorial : A quelle(s) problématique(s), à quels besoins le projet répond-il? Quelles sont les contraintes et les ressources identifiées? Précisez notamment les ressources en eau disponibles pour couvrir les besoins... [limité à 1000 caractères] * : Présentez le (ou les) partenaire(s) local (locaux) et son (leur) degré d'implication dans le projet (contact terrain, service support, service chargé de la mise en oeuvre...) :* Veuillez cocher ci-après le nombre de partenaires locaux autres que les autorités locales * : Partenaire local 1* Coordonnées : Nom de l'organisme partenaire : Nom du responsable : Adresse complète : Téléphone [indicatif pays+n ] :

4 Domaine d'intervention [limité à 200 caractères] : Activités [limité à 200 caractères] : Origine/naissance du partenariat [limité à 500 caractères] : Rôle du partenaire dans le projet (conseil, appui logistique, financier, organisationnel...) [limité à 1000 caractères] Joindre un courrier du ou des partenaire(s) local (locaux) étranger(s) - ou une convention de partenariat, si elle existe. Ce courrier (ou cette convention) doit détailler la nature et le niveau d implication de chacune des parties. Partenaire local 2 Coordonnées : Nom de l'organisme partenaire : Nom du responsable : Adresse complète : Téléphone [indicatif pays+n ] : Domaine d'intervention [limité à 200 caractères] : Activités [limité à 200 caractères] : Origine/naissance du partenariat [limité à 500 caractères] : Rôle du partenaire dans le projet (conseil, appui logistique, financier, organisationnel...) [limité à 1000 caractères] Partenaire local 3 Coordonnées : Nom de l'organisme partenaire : Nom du responsable : Adresse complète : Téléphone [indicatif pays+n ] : Domaine d'intervention [limité à 200 caractères] : Activités [limité à 200 caractères] :

5 Origine/naissance du partenariat [limité à 500 caractères] : Rôle du partenaire dans le projet (conseil, appui logistique, financier, organisationnel...) [limité à 1000 caractères] 4 - Bénéficiaires du projet Estimation du nombre de bénéficiaires * Nombre de bénéficiaires directs : Nombre de bénéficiaires indirects : Description des bénéficiaires et raison du choix : [limité à 1000 caractères] * Attentes (Résultats attendus concrets et mesurables) : [limité à 1000 caractères] * Est-ce que les bénéficiaires apportent une contribution financière? * Oui Non Si oui, de quel montant? Est-ce que les bénéficiaires apportent une contribution en nature? * Oui Non Si oui, de quel type? 5 - Description du projet/des actions Intitulé du projet * : [limité à 100 caractères] Résumé du projet *: [limité à 1000 caractères] Descriptif complet du projet * : [limité à 7000 caractères] Une étude de faisabilité a-t-elle été effectuée? * Oui Non Décrivez les conditions dans laquelle celle-ci a été réalisée, les observations et les conclusions :* [limité à 1000 caractères] Objectifs généraux du projet : Résumez les objectifs généraux [limité à 2000 caractères] : *

6 Contenu du projet et détail de chaque objectif : Pour chaque objectif, décrire de façon détaillée des actions à mener, des ouvrages à réaliser, des études et travaux, descriptions de l'implication des bénéficiaires dans le projet, des indicateurs et des contrôles. selon le modèle téléchargeable en fin de formulaire Descriptions des actions d'accompagnement (formation, sensibilisation) [limité à 1000 caractères] *: Décrivez le volet formation prévu sur l'amélioration du service public de l eau et de sa gestion, la formation du personnel, la promotion de la gestion durable et équitable des ressources en eau, et les actions de sensibilisation des populations locales aux questions d hygiène et de santé. Moyens mobilisés pour réaliser ce projet (ressources humaines, moyens matériels et techniques) [limité à 1000 caractères] * : Pertinence du projet par rapport au contexte local décrit plus haut : [limité à 1000 caractères] * Cohérence ou complémentarité du projet avec les politiques publiques nationales et locales présentes sur le territoire d'intervention : [limité à 1000 caractères] * 6 - Perspective de durabilité Pérennisation de l'action après sa clôture : Qu'est-il envisagé afin de garantir l'autonomie des populations locales, la durabilité du projet - y compris financière -, dont des installations et la gestion des ouvrages, l'implication des autorités locales étrangères, la tarification du service adaptée aux populations bénéficiaires, autres...? [limité à 2000 caractères] * 7 - Financement du projet Budget total prévisionnel* Financement total du projet, subventions demandées dans le cadre de cet appel à projets, cofinancement (ex : UE, MAE, AEAG ), apport local : précisez les montants et la répartition. selon le modèle de budget total prévisionnel téléchargeable en fin de formulaire Montant du budget total prévisionnel en EUROS : * Montant de la subvention Cub : * Montant de la subvention Cub sollicité en EUROS : Soit % du budget total prévisionnel (15% minimum et 40% maximum) Montant de l aide financière ou valorisée des autorités locales décentralisées et déconcentrées compétentes dans le domaine d intervention du projet : Montant de l'aide en EUROS : Soit % du budget total prévisionnel (5% minimum) Avez-vous sollicité l'agence de l'eau Adour-Garonne pour cofinancer votre projet? * Oui Non

7 Si oui, pour quel montant en EUROS? Soit % du budget total prévisionnel Avez-vous sollicité d'autres(s) cofinanceur(s) pour ce projet? * Oui Non Présentation des autres partenaires cofinanceurs * Veuillez cocher ci-après le nombre de cofinanceurs supplémentaires Cofinanceur A Nom du cofinanceur : Nom et prénom du responsable : Montant : Montant sollicité en EUROS : Soit % du budget total prévisionnel Veuillez préciser si le montant est : Sollicité Acquis Versé A négocier Date de validation si connue : Présentation (rôle dans le projet) : [limité à 200 caractères] Cofinanceur B Nom du cofinanceur : Nom et prénom du responsable : Montant : Montant sollicité en EUROS : Soit % du budget total prévisionnel Veuillez préciser si le montant est : Sollicité Acquis Versé A négocier Date de validation si connue : Présentation (rôle dans le projet) : [limité à 200 caractères] Cofinanceur C Nom du cofinanceur : Nom et prénom du responsable :

8 Montant : Montant sollicité en EUROS : Soit % du budget total prévisionnel Veuillez préciser si le montant est : Sollicité Acquis Versé A négocier Date de validation si connue : Présentation (rôle dans le projet) : [limité à 200 caractères] Cofinanceur D Nom du cofinanceur : Nom et prénom du responsable : Montant : Montant sollicité en EUROS : Soit % du budget total prévisionnel Veuillez préciser si le montant est : Sollicité Acquis Versé A négocier Date de validation si connue : Présentation (rôle dans le projet) : [limité à 200 caractères] Cofinanceur E Nom du cofinanceur : Nom et prénom du responsable : Montant : Montant sollicité en EUROS : Soit % du budget total prévisionnel Veuillez préciser si le montant est : Sollicité Acquis Versé A négocier Date de validation si connue : Présentation (rôle dans le projet) : [limité à 200 caractères] Statut du projet * Veuillez choisir toutes les réponses qui conviennent : Nouveau projet Phase d'un programme déjà engagé Le projet s inscrit dans un programme pluri-annuel Programme ayant déjà bénéficié d'une subvention de la Cub

9 Avez-vous déjà bénéficié, pour d'autres projets, de financements régionaux, nationaux et internationaux (AFD, Union Européenne, Agences de l'eau, autres)? * Oui Non Si oui : le(s)quel(s), pour quel(s) montant(s) et pour quel(s) projet(s)? 8 - Calendrier de mise en oeuvre Date de démarrage prévue : * Cette date doit être située entre le le 1er avril 2014 et le 31 juillet 2014 Date de fin prévue : * Date butoir : 31 juillet 2016 Durée totale du projet concerné par le présent appel * : mois La réponse doit être comprise entre 1 et 24 mois Indiquez les différentes étapes du projet et leur durée respective * selon le modèle de chronogramme téléchargeable à la fin du formulaire. 9 - Actions de communications et retombées pour la Cub Actions de communications et d'information prévues autour du projet Veuillez cocher ci-après le nombre d'actions Action n 1 Action n 2

10 Action n 3 Action n 4 Action n 5 Autres actions prévues pour favoriser les retombées locales au sein de la Communauté urbaine de Bordeaux Veuillez cocher ci-après le nombre d'actions Action n 1 Action n 2

11 Action n 3 Action n 4 Action n Renseignements complémentaires Veuillez donner ici tout renseignement complémentaire permettant de faciliter l'instruction de votre dossier : [limité à 500 caractères] 11 - Pièces à compléter et/ou à joindre au dossier Documents types à compléter et à joindre au dossier : Vous les trouverez en pièces jointes du courriel qui vous a été adressé comprenant ce formulaire : Le modèle de «chronogramme» Le modèle de tableau «contenu du projet et objectifs détaillés» Le modèle de «budget total prévisionnel»

12 NB Dénomination recommandée des fichiers : Chronogramme Contenu et objectifs Budget projet Autres pièces à joindre au dossier : Une lettre datée et signée du représentant légal de la structure porteuse du projet à l'attention du Président de la Cub, précisant l intitulé du projet, le pays et la région concernés, le coût prévisionnel et le montant de la subvention demandée Une cartographie de la localisation du projet Un courrier des autorités locales décentralisées et déconcentrées compétentes sur le territoire et/ou dans le domaine d intervention du projet, indiquant leur accord/participation à la réalisation du projet, Un courrier du ou des partenaire(s) local (locaux) étranger(s) - ou une convention de partenariat, si elle existe. Ce courrier (ou cette convention) doit détailler la nature et le niveau d implication de chacune des parties Les états financiers du dernier exercice connu et le budget prévisionnel de la structure Une lettre de recommandation (faisant suite à la mise en place d'un précédent projet) - non obligatoire Un RIB NB - Dénomination recommandée des fichiers : Lettre representant legal Cartographie projet Courrier autorités locales Courrier partenaire local Etats financiers budget structure Lettre de recommandation RIB Autres pièces à joindre au dossier pour les associations : Les statuts de la structure porteuse de projet L'extrait du Journal Officiel publiant la création NB - Dénomination recommandée des fichiers Statuts Journal officiel ================================================================================== L'envoi des pièces s'effectue à partir du Formulaire en ligne sur le site de la Cub. Merci d'envoyer les pièces au format pdf de préférence. Veuillez cliquer sur "Envoyer des fichiers" pour les joindre au dossier. Il vous est demandé de joindre 9 fichiers minimum Chaque fichier doit respecter la limite de 8096 ko (8 Mo). VOTRE DOSSIER COMPLET DOIT ETRE ENVOYE AVANT LE LUNDI 16 DÉCEMBRE 2013 A 18H, SOUS PEINE DE REFUS DU DOSSIER ==================================================================================

13 Informatique et liberté Les informations recueillies font l objet d un traitement informatique destiné à la gestion de l appel à projet. Les destinataires des données sont les Directions de la CUB en charge de cet appel à projet. Conformément à la loi «informatique et libertés» du 6 janvier 1978 modifiée en 2004, vous bénéficiez d un droit d accès et de rectification aux informations qui vous concernent, que vous pouvez exercer en vous adressant à contact.cnil@cu-bordeaux.fr. Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement des données vous concernant. Par ailleurs, vos données peuvent être utilisées pour vous recontacter, ou vous informer de nouvelles actions de la CUB. Acceptez-vous d être recontacté(e) et informé(e) sur d autres actions de la CUB?* Veuillez sélectionner une seule des propositions suivantes : Oui Non ==================================================================================