LA PROTECTION SOCIALE. 1. Les recettes 2. Les dépenses 3. Les prestations 4. Les remboursements 5. Les organismes

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1 LA PROTECTION SOCIALE 1. Les recettes 2. Les dépenses 3. Les prestations 4. Les remboursements 5. Les organismes

2 LA PROTECTION SOCIALE Cette garantie s exerce par l affiliation des intéressés et le rattachement de leurs ayants droit à un régime obligatoire Depuis la CMU (2000), la totalité de la population est protégée

3 Le régime général de la SS Le plus important 80 % de la population = 3 branches de risques : -Assurance maladie risques maladie, maternité, invalidité, décès et risque des accidents du travail Les CPAM sont réunies entre elle par l Union Régionale des Caisses d Assurance Maladies(URCAM). Échelon national CNAMTS Échelons locaux CRAM et CPAM -Vieillesse La Caisse Nationale Assurance Vieillesse des Travailleurs Salariés (CNAVTS) -Famille La Caisse Nationale des Allocations Familiales (CNAF)

4 Les autres régimes de l AM La Mutualité Sociale Agricole (MSA) : Couvre les exploitants et salariés agricoles 9 % de la population La Caisse Nationale d Assurance Maladie des Professions Indépendantes (CANAM) : Artisans, commerçants, professions libérales 6 % de la population Régimes particuliers : mines, SNCF, RATP, marins

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6 L Assurance Maladie gérée par des régimes professionnels Le Régime général (CNAMTS) La Mutualité sociale agricole (MSA) La Caisse nationale d assurance maladie des professions indépendantes (CANAM) Régimes spéciaux (SNCF, fonctionnaires de l Etat, EDF ) régime général : 82,2% régime agricole : 7,8% professions indépendantes : 5,3% régimes spéciaux de salariés : 4,7%.

7 LA PROTECTION SOCIALE Les Recettes:

8 Organisation du financement Le financement global : voté «à priori» Préparation du budget par l Etat Vote du Parlement à la fin de l année : Loi de financement de Sécurité Sociale ONDAM fixé voté: Objectif National des Dépenses de l Assurance Maladie Répartition en plusieurs enveloppes Une enveloppe >> ambulatoire (=médecine de ville) Une enveloppe >> hôpitaux : c est une «dotation globale»

9 Les Recettes: LE FINANCEMENT DE LA PROTECTION SOCIALE les cotisations le financement public l imposition L organisation de la sécurité sociale est fondée sur le principe de la solidarité nationale

10 Recettes: les cotisations sont assises sur les salaires bruts : part patronale + part salariale des revenus non salariaux les prestations : pensions, allocation chômage, préretraites

11 Recettes: le financement public les contributions publiques les taxes affectées : taxes liées aux comportements pathogènes : (alcool > 25, tabac) taxes sur les primes d'assurances automobiles (15% prime) taxes sur les médicaments (promotion des médicaments, vente directe aux pharmacies par les laboratoires) taxes sur les boissons non alcoolisées?

12 Recettes: l imposition La Contribution Sociale Généralisée (CSG): 1990 porte sur tous les revenus (travail, revenus de remplacement, patrimoine).. Remboursement de la Dette Sociale (RDS): 1996 prévu pour 13 ans et prolongé à ,5 % sur tous les revenus.

13 Recettes: LES ORGANISMES l URSSAF: sur les salaires et revenus: l état: CSG, RDS Access: IR, TVA, etc. la région; IL, droits le département: TA etc. organismes para publiques (caisse ret.), mutuelles, assurances

14 Structure du financement de la dépense courante de soins et de biens médicaux * Sécurité sociale de base (1) 77,1 77,0 76,8 75,7 75,8 75,8 État et CMU-C (2) org. de base 1,2 1,3 1,2 1,2 1,2 1,2 Organismes complémentaires (3) 12,8 13,2 13,0 13,3 13,4 13,5 Mutuelles (3) 7,7 7,7 7,6 7,6 7,6 7,5 Sociétés d assurance (3) 2,7 3,1 3,0 3,3 3,4 3,6 Institutions de prévoyance (3) 2,4 2,5 2,3 0,4 2,4 2,5 Ménages 9,0 8,4 9,0 9,7 9,6 9,4 Ensemble 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 (1) : y compris déficit des hôpitaux publics (2) : couverture maladie universelle complémentaire (3) : y compris prestations CMU-C versées par ces organismes. Source : Drees, comptes de la santé (base 2000 jusqu'en 2005 ; base 2005 depuis).

15 Les Assurances complémentaires Plus de 80% de la population Mutuelles Sociétés de personnes à but non lucratif Code de mutualité interdit d exclure un adhérent Pour les candidats à l adhésion : pas de questionnaire ni d examen médical sur leur état de santé Assurances privées Sociétés de capitaux à but lucratif Code des assurances permet d exclure un adhérent Pour les candidats à l adhésion : possibilité de les soumettre à un questionnaire et à un examen médical pour adhésion et montant des primes.

16 La protection sociale complémentaire

17 Les Mutuelles

18 Les sociétés d assurances

19 Les institutions de prévoyance

20 Statut juridique LA PROTECTION COMPLEMENTAIRE MUTUELLE ASSURANCE PRIVEE INSTITUTION DE PREVOYANCE Personne morale de droit privé à but non lucratif Code de la mutualité Personne morale de droit privé à but lucratif Code des assurances Personne morale de droit privé à but non lucratif Code de la Sécurité sociale Mission Organisation Actions de prévoyance, de solidarité et d entraide Administrateurs bénévoles Les cotisants élisent les responsables Garantie contre les risques physiques et économiques Les dirigeants sont désignés par les actionnaires Actions de prévoyance Conseil d administration composé d employeurs et salariés Mode d adhésion Facultatif ou obligatoire si c est une Facultatif Obligatoire Financement mutuelle d entreprise Cotisation sur salaire Primes proportionnelles au risque Cotisations perçues sur salaire Bénéficiaires Cotisants et famille Pas de sélection sur critères médicaux (principe de solidarité) Cotisants et famille Sélection possible sur critères médicaux (questionnaire médical)) Personnes travaillant dans l entreprise et famille Principales prestations.prise en charge du ticket modérateur,du forfait hospitalier, des dépassements d honoraires.forfaits pour l optique, les prothèses dentaires -Versement de rente (risque accident, invalidité, décès) -offre de services institutionnels sanitaires ou sociaux : cliniques, centres de santé, maison de retraite, centres de vacances --actions de prévention sanitaire ou sociale.prise en charge de tout ou partie du ticket modérateur et du forfait hospitalier.forfaits pour l optique, les prothèses dentaires -Prestations invalidité, décès -indemnisation en cas d accident -assurance vie - retraite complémentaire par capitalisation -Compléments assurance maladie -points de retraite complémentaire convertis au moment du départ à la retraite -retraite supplémentaire

21 LA PROTECTION SOCIALE Les prestations: Les remboursements sont basés sur des tarifs négociés entre CNAM et syndicats

22 Assurance Maladie La Sécurité sociale est en charge de 3 risques maladie, famille, vieillesse Création en 1945 Fondé sur le travail : cotisations Les personnes protégées sont les «assurés sociaux» Branche maladie de la Sécu = Assurance Maladie 75% des dépenses de santé assumées par l AM. Les remboursements sont basés sur des tarifs négociés entre CNAM et syndicats

23 La protection sociale Maladie Essentiellement l Assurance Maladie : branche de la Sécurité Sociale : 76 % des dépenses de Santé L AM protège la totalité de la population : Base professionnelle ou familiale (ayant-droits) Chômeurs CMU Comprend différents régimes placés sous la tutelle de la Direction de la Sécurité Sociale du Ministère de Affaires Sociales

24 Ayants droit - Le conjoint, même séparé de corps, n exerçant pas d'activité professionnelle - Le pacsé, n exerçant pas d'activité professionnelle - Le concubin, n exerçant pas d activité professionnelle - Les enfants à la charge de l'assuré, du conjoint, du concubin ou pacsé ayant droit légitimes, naturels, reconnus ou non, adoptifs ou recueillis : de moins de 16 ans, jusqu'à 20 ans s'ils poursuivent leurs études ou sont dans l'impossibilité de travailler par suite d'infirmité ou de maladie jusqu'à la fin de l'année scolaire au cours de laquelle l'enfant atteint 21 ans, si sa scolarité a été retardée pour cause de maladie - Un ascendant, un descendant, un collatéral, un allié à condition de vivre chez l assuré et de se consacrer aux travaux ménagers et à l éducation d au moins 2 enfants de moins de 14 ans à la charge de l assuré - Une seule autre personne qui vit avec un assuré depuis au moins un an et est à sa charge totale et permanente, et qui n est pas soumis à un régime obligatoire

25 Et si l on ne remplit aucune des conditions précédentes? La CMU de base le permet : Couverture Maladie Universelle (CMU). -d affilier au régime général, -sous condition de résidence et de régularité de séjour -Les personnes ne relevant d aucun régime obligatoire que ce soit au titre d assuré ou d ayant droit ou de maintien de droit -la gratuité ou non de cette couverture en fonction des revenus fiscaux de référence (cotisation est prévue au delà de de revenu annuel) - d accéder aux prestations en nature des assurances maladie maternité.

26 Et si l on est étranger en situation irrégulière? l aide médicale d Etat (AME).

27 L accès aux soins Liberté de choix du médecin pour le patient Liberté de prescription pour le médecin Couverture des frais par l AM mais partie important des soins restant à la charge du patient (Ticket Modérateur) Principe de base du système : responsabiliser le consommateur de soins Le paiement se fait directement au prestataire, le remboursement est ultérieur Possibilité de «tiers-payant»

28 Le risque maladie - la couverture des frais de médecine générale et spéciale, des frais de soins et de prothèses dentaires, des frais pharmaceutiques et d appareils, des frais d analyses et d examens de laboratoire, des frais d hospitalisation y compris médicaments, produits et objets contraceptifs -la couverture des frais de transport - la couverture, sur décision de la CDES, des frais d hébergement et de traitement des enfants handicapés -la couverture des frais d hospitalisation et de soins afférents à l IVG - l octroi d indemnités journalières à l assuré qui se trouve dans l incapacité physique constatée par le médecin traitant de continuer ou de reprendre le travail - les frais relatifs aux actes et traitements à visée préventive réalisés dans le cadre des programmes prioritaires de prévention ; - frais relatifs à l examen de prévention bucco-dentaire.

29 Conditions d attribution des prestations

30 Les taux de remboursement

31 Participations financières du patient Ticket modérateur = somme non remboursée au malade Les malades hospitalisés doivent payer un forfait journalier

32 Ticket modérateur A partir du tarif conventionnel de la SS pour chaque acte La hauteur du remboursement, avant prise en charge de la mutuelle santé, varie selon différents critères: type d'acte ou de traitement, nature de l'affection, régime de l'assuré, niveau de risque.

33 Ticket modérateur Ticket modérateur = somme non remboursée au malade 3 types d exonération du ticket modérateur (=prise en charge à 100%): Affection de longue durée, Durée d hospitalisation supérieure à 30 jours grossesse, invalidité, accident de travail

34 Ticket modérateur: majoration LORSQUE L'ASSURÉ CONSULTE UN MÉDECIN SANS RESPECTER LE PARCOURS DE SOINS ( médecin référent) => UNE MAJORATION DU TICKET MODÉRATEUR. SA BASE DE REMBOURSEMENT À 30% CONTRE 70%

35 Ticket modérateur Calcul du ticket modérateur EXEMPLE D'UNE CONSULTATION CHEZ UN MÉDECIN TRAITANT. SES HONORAIRES: 23. L AM REMBOURSE: 16,10 ( 70% DE LA BASE DE REMBOURSEMENT DE LA SÉCURITÉ SOCIALE) L'ASSURÉ DOIT ASSUMER UNE PARTICIPATION FINANCIÈRE CORRESPONDANTE À 1 (sur les 16.10) LE REMBOURSEMENT S'ÉLÈVE DONC À 15,10. LE TICKET MODÉRATEUR S'ÉLÈVE DONC À 7,90. ( ) CETTE PART COMPLÉMENTAIRE PEUT ÊTRE PRISE EN CHARGE PAR VOTRE MUTUELLE SI ELLE LE PRÉVOIT.

36 Le ticket modérateur Part du paiement restant au patient Montant variable : 25 % pour les soins hospitaliers 30 % pour les soins médicaux 40 % pour les soins d auxiliaires 60 % pour les médicaments «de confort» Exonération : Affections de longue durée inscrites sur liste (31) Suivant la nature des actes et des traitements, à partir d un certain coefficient Hospitalisation supérieure à 30 jours Grossesse, AT, pensionné de guerre,

37 Le forfait journalier Payé par toute personne admise dans un établissement hospitalier Non pris en charge par la SS Exceptions : Enfants ou personnes handicapées en institutions Victimes d AT ou de MP Bénéficiaires de l assurance maternité Bénéficiaires de pensions militaires d invalidité Victimes de guerre Assurés aux régimes d Alsace et de Lorraine Personnes hospitalisées en centre ou unités de long séjour Bénéficiaires de la CMU complémentaire

38 L entente préalable doit être réalisée : -les actes ne figurant pas à la nomenclature (maintenant CCAM) et remboursés par assimilation les actes précédés de la lettre E à la NGAP, notamment actes de kinésithérapie, certains actes infirmiers, certains soins dentaires (ODF), les transports en série ou de longue distance, certaines prestations en appareillage. La demande d entente préalable est établie par le médecin ou l auxiliaire médical. Après l avoir complétée, le bénéficiaire doit l adresser au service médical de la Caisse d assurance maladie. La non réponse la Caisse d assurance maladie dans un délai de 15 jours (10 jours pour les frais de transports) vaut accord.

39 Assurance maternité - Conditions d attribution des P.E. Être salariée et avoir 10 mois d immatriculation a la date d accouchement Cessation effective du travail - Paiement des IJ, pas de délai de carence : Montant = 84% du gain journalier de base Congé prénatal Grossesse simple : 6 semaines Gémellaire : 12 semaines Triples ou + : 24 semaines Congé post natal Grossesse simple - de 2 enfants : 10 semaines Grossesse simple 2 enfants : 18 semaines Grossesse gémellaire : 22 semaines Grossesse triple ou + : 22 semaines

40 Assurance invalidité -Réduction de la capacité de travail ou de gain des 2/3, = incapacité de se procurer dans une profession quelconque plus de 1/3 de la rémunération d un salarié de même catégorie. - Conditions d attribution : Administratives 1) être assuré 2) avoir moins de 60 ans 3) au moins 12 mois d immatriculation 4) au moins 800 heures de salariat Médicales 1) origine : maladie ou accident non professionnel 2) réduction de capacité de travail ou de gain > 2/3 3) absence d état antérieur à l immatriculation

41 Accident du Travail / Accident du Trajet - Soins : remboursés à 100 % du tarif de Sécurité sociale. - Sans avoir à faire l avance des frais. - Sur simple présentation de la feuille d accident du travail et maladie professionnelle la victime reçoit tous les soins que nécessite son état en s adressant aux : médecins, dentistes, pharmaciens, auxiliaires médicaux, laboratoires, établissements et hôpitaux de son choix, fournisseurs d appareillages médicaux.

42 Arrêt de travail - En cas d'incapacité temporaire, la victime a droit à des indemnités journalières. L indemnité journalière est réglée dès le lendemain de l accident. Guérison - consolidation (en A.T.) - Guérison : disparition apparente des lésions occasionnées par l accident, sous réserve d une rechute toujours possible. - Consolidation : c est le moment où l'état est stabilisé, où il n y a plus de soins actifs et où la lésion se fixe et prend un caractère permanent sinon définitif. Le médecin traitant rédige un certificat final descriptif des séquelles. Remarques : - la reprise du travail peut intervenir avant la consolidation si l'état de la victime l y autorise - la mention de guérison n'empêche pas la réouverture ultérieure du dossier - l'important est de mentionner la présence ou non de séquelles éventuellement - indemnisables afin que le médecin conseil convoque la victime pour l examiner - Après consolidation ou guérison, l assuré ne peut plus prétendre au bénéfice des IJ que ce soit au titre de la maladie (sauf pour un autre motif) ou au titre des AT/MP

43 L appréciation des séquelles (incapacité permanente) -La victime d un accident du travail ou d une MP qui reste atteinte d une incapacité permanente percevra une rente ou une indemnité forfaitaire en capital, à compter du lendemain de la date de consolidation de la blessure ou de la maladie. -L'indemnisation se fait sous forme de rente (taux de 10 % et plus) ou d'indemnité en capital (taux entre 1 et 9 %). -La victime a 2 mois pour éventuellement contester la décision auprès du Tribunal du Contentieux de l'incapacité (TCI) -Si le taux d'incapacité est supérieur à 66,66 %, la rente est assimilée à une rente d'invalidité.

44 Les prestations en espèces (PE) Conditions d ouverture des droits Soit avoir travaillé 200 heures au cours des trois mois civils ou au cours des 90 jours consécutifs qui précèdent la date du dernier jour de travail effectif! -> droit aux P.E. pendant 6 mois Soit avoir travaillé au moins 800 heures au cours des 12 mois précédant la date d interruption de travail, dont 200 heures pendant les 3 premiers mois! -> droit au P.E. au delà de 6 mois.

45 Les prestations en espèces (PE) Les montants des PE : -50% du salaire de base dans la limite du salaire inférieur au «plafond» de cotisations. -2/3 du salaire de base à partir du 31ème jour si au moins 3 enfants à charge En maternité : 84% du salaire de base.

46 LES AFFECTIONS DE LONGUE DURÉE EXONÉRANTES Accident vasculaire cérébral invalidant ; - Insuffisances médullaires et autres cytopénies chroniques - Artériopathies chroniques avec manifestations ischémiques ; - Bilharziose compliquée ; - Insuffisance cardiaque grave, troubles du rythme graves, cardiopathies valvulaires graves, cardiopathies congénitales graves ; - Maladies chroniques actives du foie et cirrhoses ; - Déficit immunitaire primitif grave nécessitant un traitement prolongé, infection par le virus de l immunodéficience humaine ; - Déficit immunitaire primitif grave nécessitant un traitement prolongé, infection par le virus de l immunodéficience humaine ; - Diabète de type 1 et diabète de type 2 ; - Formes graves des affections neurologiques et musculaires (dont myopathie), épilepsie grave; - Hémoglobinopathies, hémolyses, chroniques constitutionnelles et acquises sévères; - Hémophilies et affections constitutionnelles de l hémostase graves ; - Hypertension artérielle sévère ; - Maladie coronaire ; - Insuffisance respiratoire chronique grave ; - Maladie d Alzheimer et autres démences - Maladie de Parkinson - Maladie de Parkinson ; - Maladies métaboliques héréditaires nécessitant un traitement prolongé spécialisé ; - Mucoviscidose ; - Néphropathie chronique grave et syndrome néphrotique primitif ; - Paraplégie ; - Périartérite noueuse, lupus érythémateux aigu disséminé, sclérodermie généralisée évolutive ; - Polyarthrite rhumatoïde évolutive grave ; - Affections psychiatriques de longue durée ; - Recto-colite hémorragique et maladie de Crohn évolutives ; - Sclérose en plaques ; - Scoliose structurale évolutive (dont l angle est égal ou supérieur à 25 degrés) jusqu à maturation rachidienne ; - Spondylarthrite ankylosante grave ; - Suites de transplantation d organes - Tuberculose active et Lèpre ; - Tumeur maligne, affection maligne du tissu lymphatique ou hématopoïétique

47 Ce que prend en charge la complémentaire Exemple : consultation médecin secteur 2 70%tarif de convention Le tarif de convention ou tarif de responsabilité est le tarif de base de remboursement de la Sécurité sociale

48 Les formes de prise en charge des complémentaires

49 La complémentaire peut rembourser un pourcentage du tarif de convention de la SS Exemple médecin généraliste secteur1

50 Exemple médecin spécialiste secteur 2

51 La complémentaire peut rembourser aux frais réels

52 La complémentaire peut rembourser au forfait Monture de lunettes Tarif Convention sécurité sociale Taux remboursement sécurité sociale Remboursement sécurité sociale % 1,85 Prise en charge Mutuelle : forfait 50 par an Reste à charge de l assuré 120 (1,85+50)=68,15

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54 La complémentaire peut rembourser un %TC + forfait

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56 LA PROTECTION SOCIALE Les dépenses :

57 Répartition des dépenses de Santé Autres biens et transports 6% Médicaments 20% Soins hospitaliers 47% Soins ambulatoires 27%

58 (J.O du 27/12/2009)

59 Coût de la Santé En % du PIB consacré à la «santé» toute branches confondues 403 Milliards (20% du PIB) 6200 par habitant déficit prévisionnel 2010: 30 milliards (dont 14.5 Md maladie) F en 1995 par habitant 2.5% investis dans la prévention Pour la partie santé seule: L assurance maladie : 75% Les mutuelles : 10% en hausse forte depuis 2008 Les assurances privées : 5% Les institutions de prévoyance : 2% à 4 Les ménages 13 % (au moins, hausses en 2009)

60 La protection sociale Les organismes :

61 La CNAMTS Responsable de l équilibre financier de l AM Assume certaines missions en matière de prévention et d action sanitaire et sociale Organise le contrôle médical sur l activité des professionnels de santé et sur les établissements Donne son avis sur les propositions de loi et les règlements entrant dans son domaine de compétence

62 Les échelons locaux CRAM : Assument des tâches d intérêt commun aux CPAM Prévention des accidents du travail et des maladies professionnelles Programmes d action sanitaire et sociale CPAM : Compétence locale Une ou plusieurs caisses par département Responsables de l affiliation des assurés, des prestations, de l action sanitaire et sociale locale, d actions de prévention

63 Les différents régimes de l AM La Mutualité Sociale Agricole (MSA) : Couvre les exploitants et salariés agricoles 9 % de la population La Caisse Nationale d Assurance Maladie des Professions Indépendantes (CANAM) : Artisans, commerçants, professions libérales 6 % de la population Régimes particuliers : mines, SNCF, RATP, marins

64 L assurance complémentaire Les Mutuelles : 6500 groupements mutualistes 30 millions d assurés 7,1 % des dépenses de soins médicaux Les Compagnies d Assurance : 80 compagnies privées, régies par le code des assurances 3 % des dépenses Les Institutions de Prévoyance : Une vingtaine, gérées par les syndicats et les employeurs 2 % des dépenses

65 Système Bismarckien Assurance sociale obligatoire Basé sur une logique professionnelle Assuré en tant que catégorie socio-professionnelle Pas universel Financement par cotisations patronales et salariales Fonds gérés par des organismes non gouvernementaux Contrats avec professionnels ou établissements de santé sous forme d honoraires ou de budgets reversés

66 Le système britannique : caractéristiques National Health Service (NHS) créé en 1948 par Beveridge : Soins gratuits ( sauf TM pour médicaments) pour chaque citoyen ou résident Universel = 100 % des gens couverts Financement par l Impôt à 86 %, les cotisations à 10 %, les patients à 4 % Uniformité : chacun reçoit des aides en fonction de ses besoins indépendamment de ses revenus

67 Le système britannique : caractéristiques Établissements nationalisés, praticiens salariés avec activité libérale possible Généralistes payés selon le principe de la capitation (rémunérations adaptées à leur activité) Réglementation de l accès aux établissements de soins et aux spécialistes Les spécialistes exercent à l hôpital Cliniques payées au prix de journée et médecins privés payés à l acte sans participation du NHS (rôle des assurances privées)

68 Le système britannique : avantages Priorité à l enseignement, la recherche et la formation des médecins Favorise les soins urgents et les malades lourds Favorise la médecine de famille et de premier recours Maîtrise des dépenses de santé (7,1 % du PIB)

69 Le système britannique : inconvénients Longues files d attentes (6 mois à 3 ans) pour les soins non urgents Médecine à 2 vitesses : cliniques privées compensant le NHS pour certains soins Paiement à l inscription n incite pas à la qualité des soins

70 Le système allemand : caractéristiques Inspiré des lois de Bismarck (1883) AM gérée paritairement entre employeurs et salariés Financement par cotisations professionnelles Couvre 92 % de la population Population à revenu élevé cotise à des caisses privées Hôpitaux financés par budget global

71 Le système allemand : caractéristiques Les unions professionnelles de médecins conventionnés reçoivent des caisses (environ caisses) l enveloppe des honoraires et la répartit entre les praticiens La médecine libérale associe : Tiers payant Paiement à l acte et a posteriori Enveloppe globale (généralistes, spécialistes, biologie) Valeur de l acte diminuant avec le volume d actes Passage obligatoire par le généraliste pour accéder au spécialiste

72 Le système allemand : caractéristiques Médicaments remboursés à 100 % sur le prix de la formule générique Rôle mineur des pouvoirs publics Avantages : Libre choix du médecin Maîtrise des dépenses de Santé Inconvénients : Prestations inégales