Thrombopénies et grossesse

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1 Thrombopénies et grossesse Marie-Françoise Hurtaud-Roux Service d Hématologie Biologique Hôpital Robert Debré APHP, Paris Nouméa, le 22 octobre 2009

2 Plaquettes et grossesse Evolution des plaquettes durant la grossesse - Diminution d environ 10%, principalement au 3 ème trimestre de la grossesse (Mc Crae, 2003) - Elévation du volume plaquettaire Causes nombreuses - Hémodilution - Destruction plaquettaire - Inhibition de la mégacaryocytopoïèse Incidence Plaquettes (G/l) < 150 < 100 Incidence (%) 7-12 (grossesses uniques et gémellaires) 36 (grossesses triples) Plaquettes < 150 G/l Investigations complémentaires en tenant compte du terme de découverte de la thrombopénie 1

3 Affirmer la réalitr alité de la thrombopénie Eliminer les «fausses» thrombopénies par un examen du frottis sanguin Amas plaquettaires Agglutination à l EDTA Satellitisme aux polynucléaires Contrôle des plaquettes sur citrate ou sur ACD

4 Thrombopénies et grossesse Principales étiologies PTI (4%) Infectieuses (1%) Centrales (<1%) : Héréditaires Hémopathies malignes Obstétricales : Pré-éclampsie HELLP Syndrome CIVD 20% 75% Thrombopénie gestationnelle (TG) TG et PTI sont des diagnostics d exclusion Mc Rae. Blood Rev 2003 ; 17 : 7-14

5 Thrombopénies et pathologies obstétricales tricales Thrombopénie de consommation Devant une thrombopénie de survenue brutale après 20 SA et d aggravation rapide, penser à rechercher une complication vasculaire de la grossesse Pré-éclampsie HTA, protéinurie Distinguer les PE sévères (critères définis par l ACOG, 2002) Critères maternels : - HTA sévère - céphalées, troubles visuels, barre épigastrique - protéinurie / 24h 5gr - oligurie < 500 ml/24h, ou créatinémie > 120 µmol/l - éclampsie - plaquettes < 100G/l ou LDH > 600 U/L ou ASAT > 2 fois la normale -.. Critères fœtaux : - retard de croissance intra-utérin sévère - oligoamnios sévère HELLP Syndrome Thrombopénie : < 100 G/l Cytolyse : ASAT 70 U/l Hémolyse : bilirubine totale 1.2 mg/dl LDH 600 U/l schizocytes

6 Thrombopénies en dehors de tout contexte obstétrical trical (1) La découverte de la thrombopénie peut être faite à n importe quel trimestre de la grossesse Causes infectieuses, notamment virales : VIH, hépatite, CMV, Parvovirus B19, Causes immuno-allergiques : thrombopénie induite par l héparine, Causes centrales : anomalies des autres lignées sanguines Maladies générales (lupus) Thrombopénies immunologiques

7 Thrombopénies en dehors de tout contexte obstétrical trical (2) Thrombopénies constitutionnelles Macrothrombopénie constitutionnelle, MYH9 Plaquettes géantes Pseudo corps de Döhle dans les PN Maladie de Bernard Soulier Plaquettes de grande taille Agrégation nulle à la ristocétine Syndrome des Plaquettes Grises Plaquettes dégranulées Défaut des granules alpha plaquettaires Maladie de Willebrand type 2B Pseudo Willebrand

8 Thrombopénies et grossesse Quelles questions doit-on se poser? Est-elle isolée? Est-elle récente? Est-elle sévère et évolutive? Quelles sont les causes? Quels traitements? Quelles conséquences pour l enfant? Quel suivi en post-partum?

9 Thrombopénies et grossesse Quels examens biologiques doit-on prescrire? (Recommandations Grade C) - Frottis sanguin : amas plaquettaires schizocytes anomalies hématologiques - Bilan de coagulation - Bilan hépatique - Sérologie lupique : anticoagulant circulant anticorps anti-cardiolipines anticorps anti-nucléaires anticorps anti-ssa (surveillance du cœur fœtal) Aide au diagnostic : tests d immunologie plaquettaire (auto-anticorps anti-plaquettes spécifiques, fixés et libres) British Committee for Standard in Haematology. Br J Haematol ; 120 :

10 Thrombopénies et grossesse Difficultés s diagnostiques Thrombopénie gestationnelle PTI Modérée > 80 G/l 3ème trimestre NP normale avant et après accouchement Hémorragie Thrombopénie néonatale Immunologie plaquettaire TG 4 à 13% PTI Thrombopénie néo-natale Modérée à sévère Précoce dans la grossesse NP anormale avant et après accouchement Hémorragie ± Thrombopénie néonatale:10% Immunologie plaquettaire ± PTI connu Splénectomie Numérations plaquettaires avant et après la grossesse Antécédents de thrombopénie néonatale Tests d immunologie plaquettaire?

11 Thrombopénie gestationnelle Diagnostic rassurant Thrombopénie exceptionnellement sévère Pas de thrombopénie fœtale ou néonatale associée Réalisation systématique d une numération plaquettaire à la naissance au cordon

12 Thrombopénie immunologique et grossesse Prise en charge maternelle ASH 1 (1996) BCSH 2 (2003) Robert Debré Seuil pour traiter Plaquettes < 10 G/l Plaquettes G/l 2e ou 3e trimestre Plaquettes < 20 G/l Plaquettes < 50 G/l Traitement IGIV IGIV ou corticoïdes IGIV ou corticoïdes Ponction de sang foetal A discuter Non recommandée Non Voie d accouchement Césarienne si plaquettes fœtales < 20 G/l Césarienne pour conditions obstétricales Césarienne pour conditions obstétricales Seuil AVB > 50 G/l > 50 G/l > 50 G/l Césarienne > 50 G/l > 80 G/l > G/l APD > 50 G/l > 80 G/l > G/l 1- American Society of Hematology. Blood ; 88 : British Committee for Standard in Haematology. Br J Haematol ; 120 :

13 Thrombopénie immunologique et grossesse Paramètres prédictifs de l atteintel foetale Numération plaquettaire maternelle : Taux des anticorps anti-plaquettes : Spécificité des anticorps anti-plaquettes : Traitement maternel : Antécédents de splénectomie : NON NON NON NON OUI Antécédents de thrombopénie néonatale : OUI Absence de corrélation entre le statut plaquettaire de la mère et du foetus

14 Thrombopénie immunologique et grossesse Algorithme de prise en charge (1) Premier trimestre Numération plaquettaire Plaquettes < 150 G/l Consultation Hématologie Ac. anti-plaquettes Plaquettes 1 fois/mois Plaquettes < 100 G/l G/l : pas de traitement - surveillance rapprochée - < 50 G/l : corticoïdes ou IGIV Plaquettes > 100 G/l - poursuite surveillance plaquettes - plaquettes à l entrée en salle de travail Plaquettes au cordon à la naissance

15 Thrombopénie immunologique et grossesse Algorithme de prise en charge (2) Troisième trimestre (36 SA) Numération plaquettaire Plaquettes < 120 G/l Absence de causes obstétricales - Pas de suivi antérieur Ac. anti-plaquettes - Si suivi antérieur et chute 40% entre T1 et T3 Ac. anti-plaquettes Plaquettes < 100 G/l G/l : traitement discuté en vue de l ALR - < 50 G/l : corticoïdes ou IGIV Plaquettes > 100 G/l - poursuite surveillance plaquettes - plaquettes à l entrée en salle de travail Plaquettes au cordon à la naissance

16 Thrombopénie immunologique et grossesse Traitements maternels Plaquettes < 50 G/l (seuil à définir) Corticoïdes 0.5 à 1 mg/kg/j, en se basant sur le poids pré-gestationnel IGIV 1 g/kg/j, 2 jours en se basant sur le poids pré-gestationnel Transfusions plaquettaires (à éviter) - si < G/l - durée de vie courte (<48h) Réponse obtenue en 1 à 2 semaines dans 75% des cas Réponse rapide en 24 à 48 heures dans 90% des cas mais de courte durée Réponse immédiate mais de courte durée Sévérité de la thrombopénie Evolution de la numération plaquettaire Proximité du terme

17 PTI : exemple de prise en charge maternelle Plaquettes (G/l) Cortancyl 0.5 mg/kg/j Cortancyl 0.5 mg/kg/j Cortancyl 0.5 mg/kg/j Cortancyl 0.5 mg/kg/j AVB 0 10 SA 12 SA 13.5 SA 14 SA 15 SA 16.5 SA 31 SA 31.5 SA 33 SA 35.5 SA 37 SA 38 SA 39.5 SA J35 J40

18 Plaquettes et grossesse Evolution de la numération plaquettaire après s l accouchementl Phénomène de «rebond» en post-partum Retour lent aux valeurs plaquettaires de base (3 à 6 semaines) Pourrat O. Hypertens Pregnancy 2002 ; 21 : 139 P1 : J0 J4 P2 : J5 J14 P3 : J15 J21 P4 : J22 J45 Bilan «thrombopénie post-partum» réalisable 2 à 3 mois après l accouchement Si plaquettes < 150 G/l, investigations complémentaires Apprécier le risque de récidive à une grossesse ultérieure

19 Conclusion La découverte d une thrombopénie n est pas un évènement rare au cours de la grossesse Première étape essentielle = éliminer une pathologie associée pathologie vasculaire de la grossesse virose thrombopénie constitutionnelle. PTI et thrombopénie gestationnelle sont des diagnostics d exclusion, dont la distinction est souvent difficile Une surveillance plaquettaire de l enfant à la naissance est une étape essentielle devant une thrombopénie maternelle d étiologie indéterminée