Instruction du 26/10/11 relative au codage des mort-nés dans le PMSI (production de l indicateur de mortinatalité)

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1 Instruction du 26/10/11 relative au codage des mort-nés dans le PMSI (production de l indicateur de mortinatalité) Dr Philippe Cormier Groupe Evaluation 1

2 Enfant mort-né une réglementation changeante Description des séjours jusqu en 2002 Séjours à ne plus renseigner de 2000 à 2008 Création, dans un objectif de Santé publique de séjours valorisés à 0 euros depuis le 01 mars 2009 Instruction DGS/DGOS/DREES du 26 octobre

3 Instruction DGS/DGOS/DREES du 26 octobre 2011 Le PMSI sera l outil de référence pour déterminer un taux de mortalité périnatale Un objectif de santé publique, peut-être financé par la T2A Un document très pédagogique De nombreux exemples de codage 3

4 Enfant mort-né / PMSI Avant 22 semaines d aménorrhée, il s agit d un Avortement A partir de 22 semaines d aménorrhée, il s agit d un accouchement Suivant les recommandations de l OMS début de la période périnatale, limite recommandée pour l enregistrement des naissances Indépendamment des modalités de déclaration à l Etat civil 4

5 Enfant mort-né / Etat civil Une ambiguïté liée aux modalités de déclaration à l Etat civil de l enfant Un document à produire pour les services de la mairie, Qui s appelle Certificat médical d accouchement Quel que soit le terme (avant ou après 22 SA) 5

6 Enfant mort-né / PMSI Production obligatoire d un RUM pour tous les enfants nés sans vie à partir de 22SA ou pesant 500g Indépendamment du choix des parents de déclarer ou non la naissance à l état-civil Pas de RUM si naissance avant 22SA et poids inférieur à 500g Production d un RUM si mort fœtale constatée avant 22SA et expulsion à partir de 22SA 6

7 Enfant mort-né Le séjour de la mère Un renseignement sur les séjours de la mère pour les IMG : A partir de 22 SA, il s agit d un accouchement Des modalités différentes selon l indication (maternelle ou fœtale) en rang de DP Un code Z37.- en DAS, par convention, précisant la naissance d un ou plusieurs mort-nés Un renseignement de l âge gestationnel et la date des dernières règles 7

8 Enfant mort-né /le séjour de la mère Z37.10 Naissance unique, enfant mort-né, hors interruption de la grossesse pour motif médical Z37.11 Naissance unique, enfant mort-né, à la suite d'une interruption de la grossesse pour motif médical Z37.30 Naissance gémellaire, l'un des jumeaux né vivant, l'autre mort-né, hors interruption de la grossesse pour motif médical Z37.31 Naissance gémellaire, l'un des jumeaux né vivant, l'autre mort-né, à la suite d'une interruption de la grossesse pour motif médical Z37.40 Naissance gémellaire, jumeaux mort-nés, hors interruption de la grossesse pour motif médical Z37.41 Naissance gémellaire, jumeaux mort-nés, à la suite d'une interruption de la grossesse pour motif médical Z37.60 Autres naissances multiples, certains enfants nés vivants, hors interruption de la grossesse pour motif médical Z37.61 Autres naissances multiples, certains enfants nés vivants, à la suite d'une interruption de la grossesse pour motif médical Z37.70 Autres naissances multiples, tous mort-nés, hors interruption de la grossesse pour motif médical Z37.71 Autres naissances multiples, tous mort-nés, à la suite d'une interruption de la grossesse pour motif médical EPP des médecins DIM 10 janvier Agen 8

9 Séjour : enfant mort-né Description des séjours nés sans vie (mort-né) A partir de 22 SA révolues Par convention le DP est P95 Mort fœtale de cause non précisée, à l exclusion de tout autre code En DAS les causes maternelles ou fœtales du décès En DAS le code P96.4 Interruption de la grossesse, fœtus et nouveau-né, pour les IMG 9

10 Enfant mort-né Contrôles qualité Validation de l ensemble des séjours avant envoi des données par le DIM Contrôles à différents niveau La salle de naissance : (contrôle à la source, cause du décès, ) Le DIM (contrôle Z37.-, terme, DDR, ) La fonction groupage (126-âge gestationnel non renseigné, ) DAtIM (080 GHM 15Z10E et âge en jour différent de 0, ) 10

11 Exemple 1 : IMG avant 22 SA IMG à 16 SA (prise de Roaccutane en début de grossesse). Fœtus de 240 g, pas d autopsie Exemple 1 RUM de la mère RUM de l enfant IMG < 22 SA Terme < 22 SA et poids < 500 g DP DA O04.9 Avortement médical, complet ou sans précision, sans complication O35.5 Soins maternels pour lésions fœtales (présumées) médicamenteuses JNJD001 Évacuation d'un utérus gravide, au Actes 2e trimestre de la grossesse avant la 22e semaine d'aménorrhée Obligatoire DDR Pas de RUM Remarque : En l absence de RUM pour le fœtus, si une autopsie est réalisée, elle est mentionnée à titre exceptionnel dans le RUM de la mère. 11

12 Exemple 2 : Mort fœtale in utero (MFIU) avant 22 SA, fœtus 530 g MFIU à 21 SA, anasarque, expulsion par voie basse. Fœtus de 530g. Les examens complémentaires (biologie, autopsie) ne permettent pas le diagnostic étiologique précis. Exemple 2 DP DA Actes RUM de la mère Terme < 22 SA, hors IMG O03.9 Avortement spontané, complet ou sans précision, sans complication O36.2 Soins maternels pour anasarque JNJD001 Évacuation d'un utérus gravide, au 2e trimestre de la grossesse avant la 22e semaine d'aménorrhée RUM de l enfant Terme < 22 SA, poids 500 g., hors IMG P95 Mort fœtale de cause non précisée, par convention P83.2 Anasarque fœtoplacentaire non due à une maladie hémolytique JQQP003 Autopsie d'un fœtus ou d'un nouveau-né de moins de 4 jours de vie, avec examen de l'encéphale Obligatoire DDR Terme : 21 SA Poids : 530 g Remarque : Les actes JQQP003 Autopsie médicale d un fœtus ou d un nouveau-né de moins de 4 jours, avec examen de l encéphale et JQQP005 Autopsie médicale d un fœtus ou d un nouveau-né de moins de 4 jours, sans examen de l encéphale, comprennent les éventuels examens radiographiques associés. 12

13 Exemple 3 : IMG pour cause fœtale après 22 SA IMG pour agénésie du corps calleux à 28 SA chez une multipare. Arrêt de vie in utero et accouchement par voie basse en présentation du siège. Enfant de 1000 g. Arrêt de la lactation en post-partum. Exemple 3 RUM de la mère RUM de l enfant DP Terme 22 SA, IMG O35.0 Soins maternels pour malformation (présumée) du système nerveux central du fœtus Terme 22 SA, IMG P95 Mort fœtale de cause non précisée par convention DAS DAD Actes Obligatoire Z37.11 Naissance unique, enfant mortné, à la suite d une interruption de la grossesse pour motif médical Arrêt de la lactation O80.1 Accouchement spontané par présentation du siège JQLF003 Injection d'agent pharmacologique chez le fœtus, par ponction du cordon ombilical JQGD001 Accouchement unique par le siège par voie naturelle, chez une multipare DDR Terme 28 SA P96.4 Interruption de la grossesse, fœtus et nouveau-né, par convention Q04.0 Agénésie du corps calleux P03.0 Fœtus et nouveau-né affectés par un accouchement et une extraction par le siège Terme : 28 SA Poids : 1000 g 13

14 Exemple 4 : Décès per- partum à terme Césarienne en urgence pour procidence du cordon à terme. Enfant de 3800 g, né sans vie. Autopsie : encéphalopathie anoxo6 ischémique. Arrêt de la lactation en post-partum. Exemple 4.1 DP DAS RUM de la mère RUM de l enfant Terme 22 SA, hors IMG Terme 22 SA, hors IMG O69.0 Travail et accouchement compliqué d un prolapsus du cordon Z37.10 Naissance unique, enfant mortné, hors interruption de la grossesse pour motif médical O92.5 Arrêt de la lactation P95 Mort fœtale de cause non précisée, par convention P91.6 Encéphalopathie anoxoischémique [hypoxique ischémique] du nouveau-né P02.5 Fœtus et nouveau-né affectés par d ' autres formes de compression du cordon ombilical P20.1 Hypoxie intra-utérine constatée pour la première fois pendant le travail et l'accouchement P03.4 Fœtus et nouveau-né affectés par un accouchement par césarienne DAD Actes JQGA003 Accouchement par césarienne au cours du travail, par laparotomie Obligatoire DDR Terme 40 SA JQQP003 Autopsie d'un fœtus ou d ' un nouveau-né de moins de 4 jours de vie, avec examen de l ' encéphale Terme : 40 SA Poids : 3800 g Remarque : Les codes O81 à O84 ne peuvent pas être employés comme DP. AG adhérents Charte PMSI Bordeaux EPP des médecins DIM 10 janvier Agen 14

15 Exemple 4 bis : Même cas, mais à la naissance on constate une activité cardiaque faible (< 100 /mn) 2. et une Titre réanimation partie néonatale est tentée, sans succès. Arrêt de la réanimation à 20 minutes de 5 vie. Exemple 4.2 RUM de la mère RUM de l enfant Terme 22 SA, enfant né vivant Terme 22 SA, enfant né vivant puis décédé DP O69.0 Travail et accouchement compliqué d un prolapsus du cordon P02.5 Fœtus et nouveau-né affectés par d'autres formes de compression du cordon ombilical DAS DAD Actes Z37.0 Naissance unique, enfant vivant O92.5 Arrêt de la lactation JQGA003 Accouchement par césarienne au cours du travail, par laparotomie P91.6 Encéphalopathie anoxoischémique [hypoxique ischémique] du nouveau-né P20.1 Hypoxie intra-utérine constatée pour la première fois pendant le travail et l'accouchement Z38.0 Enfant unique, né à l hôpital P03.4 Fœtus et nouveau-né affectés par un accouchement par césarienne JQQP003 Autopsie d'un fœtus ou d'un nouveau-né de moins de 4 jours de vie, avec examen de l'encéphale YYYY154 Réanimation du nouveauné* Obligatoire DDR Terme 40 SA Terme : 40 SA Poids : 3800 g 15

16 Exemple 5 : Accouchement à domicile Patiente amenée par le SMUR. Accouchement à domicile à 26 SA. Enfant décédé à l arrivée du SMUR. 2. Réalisation Titre de la partie délivrance à l hôpital, doute sur l intégrité du placenta et révision utérine. Poids g. L autopsie montre que l enfant n a pas respiré, il n y a pas de lésion traumatique. Exemple 5.1 RUM de la mère RUM de l enfant Terme 22 SA, enfant mort-né Terme 22 SA, enfant mort-né DP DAS Actes Obligatoire Z39.00 Soins et examens immédiatement après un accouchement hors d'un établissement de santé Z37.10 Naissance unique, enfant mortné, hors interruption de la grossesse pour motif médical JNMD002 Révision de la cavité de l'utérus après délivrance naturelle DDR Terme : 26 SA P95 Mort fœtale de cause non précisée, par convention P07.2 Immaturité extrême JQQP003 Autopsie d'un fœtus ou d'un nouveau-né de moins de 4 jours de vie, avec examen de l'encéphale Terme : 26 SA Poids : 800 g Remarque : - lorsque la délivrance (naturelle) se produit à l hôpital, elle ne permet plus à elle seule de coder l acte d accouchement - le code JNMD002 : Révision de la cavité de l utérus après délivrance naturelle est un geste complémentaire qui peut être utilisé comme acte isolé, sans entraîner d erreur de groupage. - les actes réalisés par le SMUR sont codés dans le RUM du patient, si et seulement si l équipe du SMUR est rattachée à l établissement qui assure la suite de la prise en charge 16

17 Exemple 5 bis : Même cas, mais accouchement complet à domicile (y compris la délivrance) avant l arrivée du SMUR. Exemple 5.2 RUM de la mère RUM de l enfant DP DAS Accouchement à domicile Z39.00 Soins et examens immédiatement après un accouchement hors d'un établissement de santé Z37.10 Naissance unique, enfant mortné, hors interruption de la grossesse pour motif médical Terme 22 SA, enfant mort-né P95 Mort fœtale de cause non précisée, par convention P07.2 Immaturité extrême Actes Obligatoire DDR Terme : 26 SA JQQP003 Autopsie d'un fœtus ou d'un nouveau-né de moins de 4 jours de vie, avec examen de l'encéphale Terme : 26 SA Poids : 800 g Remarque : Le code Z39.00 doit être employé pour les accouchements inopinés en dehors de l hôpital, lorsque la mère est hospitalisée pour surveillance dans les suites immédiates. Dans ce cas, si le corps de l enfant est pris en charge par l hôpital et si des examens sont réalisés (autopsie, imagerie ), ceux-ci sont codés dans le RUM de l enfant. 17

18 Exemple 5 ter : Même cas que dans l exemple 5.1 mais l autopsie montre que l enfant a respiré. Exemple 5.3 RUM de la mère RUM de l enfant DP Accouchement à domicile Z39.00 Soins et examens immédiatement après un accouchement hors d'un établissement de santé Terme 22 SA, enfant né vivant puis décédé P07.2 Immaturité extrême DAS Actes Obligatoire Z37.0 Naissance unique, enfant vivant JNMD002 Révision de la cavité de l'utérus après délivrance naturelle DDR Terme : 26 SA P22.0 Syndrome de détresse respiratoire du nouveau-né Z38.1 Enfant unique, né hors d un hôpital JQQP003 Autopsie d'un fœtus ou d'un nouveau-né de moins de 4 jours de vie, avec examen de l ' encéphale Terme : 26 SA Poids : 800 g 18

19 Exemple 6 : Grossesse multiple Grossesse gémellaire bichoriale biamniotique. Diagnostic de trisomie 21 sur J2 à 19 SA. Décision de différer l IMG sélective pour permettre la croissance de J1. Apparition à 26 SA d une prééclampsie sévère avec HELLP syndrome. Mort in utero de J1 après poussée hypertensive et IMG sur J2. Nombreux infarctus placentaires. Exemple 6 RUM de la mère RUM du jumeau 1 RUM du jumeau 2 DP Grossesse multiple IMG et MFIU O14.2 HELLP syndrome MFIU P95 Mort fœtale de cause non précisée, par P95 IMG DAS Z37.41 Naissance gémellaire, jumeaux mortnés, à la suite d une interruption de la grossesse pour motif médical O36.4 Soins maternels pour mort intra-utérine du fœtus convention P00.0 Fœtus et nouveau-né affectés par des troubles hypertensifs de la mère P02.2 Fœtus et nouveau-né affectés par des anomalies morphologiques et fonctionnelles du placenta, autres et sans précision P05.1 Petite taille pour l'âge gestationnel Q90.0 Trisomie 21, non-disjonction méiotique P96.4 Interruption de la grossesse, fœtus et nouveau-né, par convention DAD Actes Obligatoire JQLF003 Injection d'agent pharmacologique chez le fœtus, par ponction du cordon ombilical JQGD007 Accouchement multiple par voie naturelle, chez une multipare DDR Terme : 26 SA P01.5 Fœtus et nouveau-né affectés par une grossesse multiple Terme : 26 SA Poids : 600 g P01.5 Fœtus et nouveau-né affectés par une grossesse multiple Terme : 26 SA Poids : 700 g 19

20 Remarques sur l exemple 6: le codage des DAS chez les enfants permet de distinguer les différentes causes de décès ; le retard de croissance de J1 n est pas attribué à une complication de la grossesse multiple, pour cette raison, le code P01.5 n est pas enregistré comme DAS mais comme DAD ; chez la mère, on privilégie le code d enfant mort-né après IMG. En effet, il n existe pas d extension des codes Z37. permettant de coder ce cas de figure complexe. La distinction entre IMG et MFIU utilise le codage des RUM des enfants. 20

21 Analyse des séjours «mort-nés» de la Base Aquitaine MCO 2010 Dr Philippe Cormier Groupe Evaluation 21

22 199 enfants mort-nés décrits en Age gestationnel, Mort-nés, Aquitaine inf 28SA 28-32SA 33-36SA sup 36SA 22

23 Enfants mort-nés. Analyse des causes par catégorie (information en DP ou en DAS) Principale cause du décès néonatal 2010 % 2010 P95 Mort fœtale de cause non précisée ,9 P07 Anomalies liées à une brièveté de la gestation et un poids 7 3,5 P05 Retard de croissance et malnutrition du fœtus 5 2,5 Q03 Hydrocéphalie congénitale 3 1,5 Q05 Spina bifida 3 1,5 Q21 Malformations congénitales des cloisons cardiaques 2 1,0 P20 Hypoxie intra-utérine 1 0,5 P36 Infection bactérienne du nouveau-né 1 0,5 P56 Anasarque fœtoplacentaire due à une maladie hémolytique 1 0,5 P83 Autres affections des téguments spécifiques 1 0,5 Q23 Malformations congénitales des valvules aortique et mitrale 1 0,5 Q24 Autres malformations congénitales cardiaques 1 0,5 Q62 Anomalies congénitales obstructives du bassinet 1 0,5 Q89 Autres malformations congénitales, non classées ailleurs 1 0,5 Q91 Syndrome d'edwards et syndrome de Patau 1 0,5 Q96 Syndrome de Turner 1 0, ,0 23

24 Enfants mort-nés. Analyse des causes par catégorie (information en DP ou en DAS) Principale cause maternelle 2010 % 2010 P00 Affections maternelles 2 1,0 P01 Fœtus et nouveau-né affectés par les complications de la grossesse chez la mère 20 10,1 P02 Complications placenta, cordon ombilical et membranes 13 6,5 P03 Fœtus et nouveau-né affectés par d'autres complications du travail et de l'accouchement 1 0,5 P04 Effets nocifs transmis par voie transplacentaire ou par le lait maternel 1 0,5 non renseignée , ,0 Interruption médicale de grossesse (IMG) 2010 % 2010 non renseignée ,0 P96.4 Interruption de la grossesse, fœtus et nouveau-né 2 1, ,0 24

25 Séjours maternels avec décès de nouveau-nés vs séjours mort-nés, 2010 Base Aquitaine 2010 Séjours maternels : 300 pour 321 décès Séjours mort-nés : 199 (62,0 %) Hors 1 établissement de référence Séjours maternels : 231 décès Séjours mort-nés : 199 (86,1 %) 25

26 Outils d aide au codage en Obstétrique et Périnatalité actualisé Exemple 7 : IMG à 26 SA pour anomalie du caryotype fœtal diagnostiquée par amniocentèse sur signe d appel échographique (oligoamnios). Primipare, accouchement sous péridurale avec épisiotomie. Mort-né, trisomie 13, poids 700g En sus du RUM de la mère (accouchement) Produire un RUM pour l enfant mort-né Age gestationnel 26 Poids : 700g DP : P95 Mort fœtale de cause non précisée DAS : Q91.7 Syndrome de Patau (trisomie 13), sans précision P96.4 Interruption de la grossesse 26

27 Objectifs du réseau Périnat Aquitaine en 2012 L exhaustivité des RSA des enfants mort-nés Des progrès en 2010 (86,1 % hors 1ES de niveau 3) Une information (en rang de DAS) des causes du décès ou de l IMG Très insuffisamment renseignées (15,1 % des RUM) Le repérage des décès par IMG par le code P96.4 en DAS non renseigné en

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