Hémorroïdes. Anatomie (Fig. 1) Introduction. A. Senéjoux

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1 Hémorroïdes A. Senéjoux La maladie hémorroïdaire est une affection fréquente même si son épidémiologie et sa physiopathologie ne sont pas parfaitement connues. Les principaux facteurs de risque clairement identifiés sont les troubles du transit et les épisodes de la vie génitale féminine, les autres facteurs communément incriminés n ont pas une implication démontrée. Ses modes d expression cliniques sont multiples : douleurs en rapport avec une thrombose, rectorragie ou prolapsus. Un malade sur 10 seulement nécessite une intervention chirurgicale, les autres sont traités efficacement par le traitement médical (régularisation du transit, topiques antalgiques et anti-inflammatoires non stéroïdiens en cas de thrombose) et surtout instrumental (photocoagulation infrarouge, ligature élastique, sclérothérapie). Ces traitements sont en effet souvent efficaces sur les saignements et le prolapsus avec peu ou pas d effets secondaires Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Hémorroïdes ; Thrombose hémorroïdaire ; Prolapsus hémorroïdaire ; Rectorragie ; Photocoagulation infrarouge ; Ligature élastique ; Hémorroïdectomie ; Anopexie par agrafage circulaire Plan Introduction 1 Anatomie 1 Physiopathologie 2 Épidémiologie et facteurs de risques 2 Manifestations cliniques 3 Hémorroïdes internes 3 Hémorroïdes externes 4 Marisques et papilles hypertrophiques, pathologies associées 4 Traitements 5 Traitement médical 5 Incision. Excision de thrombose 6 Traitement instrumental 6 Traitement chirurgical 7 «Hemorroidal arterial ligation» (HAL) Doppler, «recto anal repair» (RAR) 9 Indications thérapeutiques 9 Situations particulières 10 Conclusion 10 Anatomie (Fig. 1) Les hémorroïdes sont des formations vasculaires normales : elles sont présentes chez le fœtus dès la 28 e semaine [1].On distingue : le réseau hémorroïdaire externe situé sous la ligne pectinée, sous la peau de la marge anale tributaire de l artère pudendale (branche de l artère rectale inférieure) ; le réseau hémorroïdaire interne situé dans la partie haute du canal anal, au-dessus de la ligne pectinée, dans l espace sousmuqueux dépendant de l artère rectale supérieure. Leur fonction, lorsqu elles sont en place dans le canal anal, est de contribuer à la continence anale «fine». En effet, leur Introduction Connue dès l ère des pharaons égyptiens, rassemblant l ensemble des manifestations cliniques des hémorroïdes, la maladie hémorroïdaire est une affection banale par sa fréquence, mais pourtant chargée de croyances séculaires. La plainte proctologique représente 20 % des motifs de consultation de gastroentérologie libérale et une fois sur deux les hémorroïdes sont en cause. Une meilleure compréhension de la maladie permet d améliorer sa prise en charge, mais de nombreuses interrogations demeurent, notamment quant à sa physiopathologie. Figure 1. Anatomie du canal anal. 1. Muqueuse ; 2. muscle longitudinal ; 3. muscle circulaire ; 4. faisceau musculaire longitudinal ; 5. plexus hémorroïdaire interne ; 6. sphincter interne ; 7. plexus hémorroïdaire externe ; 8. zone cutanée lisse ; 9. pecten ; 10. ligne pectinée ; 11. péritoine ; 12. valvule de Houston ; 13. releveur de l anus ; 14. colonnes de Morgagni ; 15. ligament de Parks et sphincter interne.

2 Figure 2. revêtement muqueux est pourvu de mécanorécepteurs et de thermorécepteurs intervenant dans la discrimination selles/gaz et solide/liquide [2]. Elles participent au tonus de base du canal anal pour environ 15 % [3]. Les hémorroïdes ne sont pas réparties uniformément sur la circonférence anale, elles sont généralement disposées en trois paquets correspondant aux trois branches de l artère hémorroïdale supérieure (antérodroite, gauche et postérodroite). Ces trois paquets forment des renflements dans le canal anal appelés coussinets de Thomson (Fig. 2). Il existe de nombreuses variations anatomiques individuelles selon les anastomoses vasculaires. Les hémorroïdes ne sont pas des veines, elles ont une structure anatomique complexe. Elles sont constituées d un revêtement épithélial, d un tissu de soutien musculoligamentaire (muscle de Treitz et ligament de Parks), permettant normalement aux hémorroïdes internes de rester amarrés aux plans musculaires du canal anal et d éléments vasculaires anastomosés entre eux en un réseau riche en shunts artérioveineux (lacs veineux et capillaires à parois épaisses ou minces, fentes vasculaires formant une structure de corps caverneux). Le retour veineux se fait par les veines rectales supérieures, moyennes et inférieures vers la circulation porte et cave inférieure Physiopathologie Hémorroïdes internes vues en anuscopie. La pathogénie de la maladie hémorroïdaire n est pas clairement définie, mais semble multifactorielle. Il existe : des facteurs mécaniques : le relâchement de l appareil musculoligamentaire de suspension est responsable du prolapsus et des rectorragies [4]. L altération des moyens de fixation des plexus hémorroïdaires entraîne leur mobilité anormale au cours des efforts défécatoires et, à un stade ultime, lorsque le ligament de Parks est rompu, un prolapsus permanent. La mobilité anormale des hémorroïdes internes est source d érosions de leur surface expliquant les saignements. Cependant, cette théorie séduisante n explique pas tout puisqu un un tel relâchement est décrit chez les sujets âgés sans aucune manifestation hémorroïdaire ; des facteurs vasculaires : il existe, d une part, une augmentation de la pression (mesurée par la technique des cathéters perfusés à très faibles débits) au niveau des coussinets de Thomson [5], d autre part, des modifications anatomiques vasculaires (dilatations veineuses profondes, accentuation du réseau capillaire sous-épithélial, lésions pariétales vasculaires) [6, 7]. Il n existe pas d hypertonie sphinctérienne (qui justifierait une sphinctérotomie) : l augmentation de la pression de repos du canal anal semble liée à l augmentation de la pression dans les coussinets vasculaires, les études échoendoscopiques ne montrent pas d épaississement du sphincter interne [5]. Épidémiologie et facteurs de risques La prévalence de la maladie hémorroïdaire est difficile à apprécier, car cette affection est plus ou moins prise en compte selon des facteurs personnels, culturels ou socioéconomiques. Elle varie dans la littérature de 4,4 %à86% [8, 9]. La maladie hémorroïdaire motive aux États-Unis l hospitalisation annuelle de 13 sujets par million d habitants [8]. En France, les données d hospitalisation ont permis d estimer que 82,9 séjours pour actes chirurgicaux en rapport avec la maladie hémorroïdaire ont été réalisés pour personnes en Ce taux (standardisé sur la population rétropolée à partir du recensement de l Institut national des statistiques et études économiques [Insee] de 1999) a baissé de 13,4 % entre 1993 et 1999 [10]. La maladie affecte l homme et la femme avec une fréquence identique, mais, à symptômes égaux, les hommes s en plaignent de façon plus précoce [11]. L affection apparaît le plus souvent après 30 ans, sa fréquence augmente avec l âge, atteint son maximum entre 40 et 65 ans puis décroît [8]. Certains auteurs ont retrouvé une plus grande incidence de cette pathologie dans les couches socioéconomiques élevées, mais cela ne reflète peut-être qu un meilleur accès aux soins [8, 12]. Il n existe pas de prédisposition ethnique [13]. Les facteurs de risque de la maladie hémorroïdaires restent discutés. La liste des présumés coupables est longue et parfois fantaisiste (troubles du transit, sédentarité, épices, épisodes de la vie génitale chez la femme, alcool, pratique de certains sports, voyages, etc.), mais les études épidémiologiques sur la question sont rares ou anciennes et de faible niveau de preuve scientifique. Le rôle de la constipation est remis en cause par les études épidémiologiques, de méthodologie imparfaite, montrant une absence de concordance des courbes de prévalence des deux affections [8, 14, 15]. Le tissu hémorroïdaire est riche en récepteurs estrogéniques [16] et, indéniablement, la maladie hémorroïdaire est favorisée par les épisodes de la vie génitale féminine : crises hémorroïdaires prémenstruelles de la grossesse et du postpartum. Dans une étude prospective menée chez 165 patientes, 7,8 % des grossesses et 20 % des accouchements se compliquaient d une thrombose hémorroïdaire, la dyschésie était le principal facteur de risque de survenue d une pathologie proctologique (risque relatif [RR] : 5,7 (intervalle de confiance [IC] 95 % : 2,7-12) [17]. Le rôle des épices reste discuté. Dans deux travaux datant de 1976, le rôle favorisant de l alimentation épicée sur la maladie hémorroïdaire n était pas retrouvé [13, 14]. En revanche, dans deux autres études, plus récentes, il semblait exister une association entre la consommation d épices et l existence de symptômes hémorroïdaires [18, 19]. Ainsi dans l enquête menée par Pigot et al., le risque relatif d avoir consommé des épices au cours des 2 semaines précédant la survenue d une crise hémorroïdaire était de 4,95 par rapport à une population témoin [19]. Dans un travail immunohistochimique récent, il a été montré que, chez les malades souffrant de thromboses hémorroïdaires, les tissus hémorroïdaires étaient particulièrement riches en récepteurs à la capsaïcine (le composant responsable du «feu» du piment) par rapport aux malades ayant une maladie hémorroïdaire sans thrombose et à des témoins [20]. Mais, dans un essai italien randomisé en cross over, comparant l administration d une gélule contenant 10 mg de piment à un placebo chez 50 malades, les symptômes hémorroïdaires n étaient pas différents dans les deux groupes [21]. Concernant l alcool, le café et le tabac les données de la littérature sont minces et, là aussi, divergentes [14, 18, 19]. Le stress a été suspecté de déclencher des crises douloureuses [19]. Les feuilles de khat font l objet d un usage rituel ancestral semblable à celui de la coca. Même si la consommation de cet excitant a été envisagée comme facteur de risque de la maladie hémorroïdaire [22], il faut bien reconnaître que l usage de cette plante n étant répandu qu au Yémen, à Djibouti ou dans le Sultanat d Oman, cela n a jamais incité beaucoup d auteurs occidentaux à en approfondir le rôle épidémiologique potentiel.

3 Une prédisposition familiale a été suggérée dans un travail ancien [13]. Enfin, il est clairement démontré que l hypertension portale ne favorise pas la maladie hémorroïdaire [7]. Manifestations cliniques La maladie hémorroïdaire peut se manifester par des rectorragies, un prolapsus ou des douleurs. Ces symptômes peuvent être associés les uns aux autres de façon variable, survenir de façon aiguë, par «crise», ou être continus. Seules les thromboses sont responsables de douleurs significatives, parfois il existe une sensation de pesanteur ou de gonflement en rapport avec une poussée congestive de l affection, cela peut notamment s observer en période prémenstruelle chez la femme. Face à des douleurs anales, le diagnostic d hémorroïdes n est à retenir qu une fois sur deux : il faut donc toujours rechercher, par un examen proctologique soigneux, un diagnostic différentiel (fissure anale, abcès, herpès, etc.). Aucun parallélisme anatomoclinique n existe, cependant, une classification anatomique est couramment utilisée. Cette classification, qui détermine quatre stades de la maladie hémorroïdaire (Tableau 1), ne tient compte que des manifestations permanentes des hémorroïdes internes et exclut les manifestations cliniques de la maladie hémorroïdaire externe (thromboses, marisques), elle n apprécie pas non plus le caractère localisé ou circulaire de la pathologie. Ainsi, elle n est pas utilisée ou admise par tous, mais elle peut être utile dans le cadre d essais thérapeutiques. Les manifestations cliniques liées aux hémorroïdes externes diffèrent de celles liées aux hémorroïdes internes. Figure 3. Procidence hémorroïdaire antérieure isolée. Hémorroïdes internes Rectorragies Faites de sang rouge vif, indolores, parfois accompagnées d un prolapsus, elles surviennent typiquement après la selle. Leur importance est variable : quelques traces sur le papier, saignement goutte à goutte, éclaboussures sur la cuvette, voire saignement dans les sous-vêtements survenant en dehors des selles. S ils sont répétés et abondants, ces saignements peuvent entraîner une anémie ferriprive. L incidence de l anémie d origine hémorroïdaire est faible, estimée à 0,5 patients par an pour habitants [23]. Rien ne permet de toujours rattacher les rectorragies aux hémorroïdes et il faut savoir rechercher une cause haute par une coloscopie. Figure 4. Prolapsus hémorroïdaire circulaire. Prolapsus Figure 5. Prolapsus total du rectum. Tableau 1. Classification des hémorroïdes internes. Stade I II III IV Données de l examen clinique Hémorroïdes non procidentes se manifestant par des rectorragies et une poussée congestive Hémorroïdes prolabées à l effort (exonération), spontanément réductibles Hémorroïdes prolabées à l effort, nécessitant une réintroduction manuelle Hémorroïdes prolabées en permanence, non réductibles Le prolapsus correspond à l extériorisation des hémorroïdes internes en dehors de l orifice anal. Son évolution est progressive. Il peut être circulaire ou localisé à un seul paquet, notamment chez la femme où il est souvent antérodroit en raison d une laxité plus importante en regard de la cloison rectovaginale (Fig. 3). Cette extériorisation peut survenir après la selle, à l effort, voire à un stade plus tardif en fin de journée, être spontanément réductible ou nécessiter une réintégration digitale plus ou moins difficile. Le prolapsus peut être permanent et entraîner un suintement sérosanglant tachant les sousvêtements et pouvant se manifester par un prurit. Le diagnostic différentiel du prolapsus hémorroïdaire (comportant des sillons radiés) (Fig. 4) est le prolapsus du rectum dont les sillons sont circulaires (Fig. 5), ce diagnostic peut être difficile à faire en position genupectorale (position la plus utilisée pour réaliser un examen proctologique) et nécessiter un examen du malade en position physiologique, c est-à-dire accroupie, en le faisant

4 Figure 6. Métaplasie cutanée sur un paquet hémorroïdaire prolabé. Figure 8. Polythrombose hémorroïdaire interne prolabée. Figure 7. Thrombose hémorroïdaire interne non extériorisée. pousser. Le prolapsus hémorroïdaire interne peut, lorsqu il est chronique, prendre un aspect blanchâtre en rapport avec son épidermisation (métaplasie cutanée) (Fig. 6). Thromboses internes Les thromboses internes sont le plus souvent extériorisées hors du canal anal, visibles dès l inspection de l anus. Thrombose hémorroïdaire interne non extériorisée (Fig. 7) En fait rare, elle se manifeste par une douleur vive, permanente, intracanalaire. Le toucher rectal la perçoit sous la forme d une petite masse arrondie, dure, douloureuse, bleutée à l anuscopie. Thrombose hémorroïdaire interne prolabée (parfois appelée étranglement hémorroïdaire) La thrombose hémorroïdaire interne prolabée peut être circulaire (Fig. 8) ou plus localisée. Elle se manifeste par une vive douleur associée à un prolapsus tendu qui devient irréductible, œdémateux, violacé, voire noirâtre en son centre. L évolution peut se faire vers le sphacèle ou vers la régression lente avec parfois des marisques résiduelles. Hémorroïdes externes Figure 9. Thrombose hémorroïdaire externe. La thrombose hémorroïdaire externe (Fig. 9) est la seule manifestation des hémorroïdes externes : petite tuméfaction bleutée, dure, douloureuse, le plus souvent unique, située sous la peau de la marge anale. Il peut exister une réaction œdémateuse (Fig. 10). L évolution spontanée se fait soit vers la nécrose avec énucléation du thrombus, soit vers la résorption du caillot en quelques semaines, laissant comme séquelle un «sac» cutané vide appelé «marisque». Marisques et papilles hypertrophiques, pathologies associées (Fig. 11, 12) Les marisques sont souvent improprement appelées «hémorroïdes externes», il ne s agit, en fait, que de séquelles de Figure 10. Thrombose hémorroïdaire externe œdémateuse. thromboses hémorroïdaires antérieures. Elles peuvent parfois être volumineuses et sources de gêne (difficultés d hygiène locale, prurit, gonflement prémenstruel). La papille hypertrophique, ou pseudopolype hémorroïdaire, est une tuméfaction fibreuse située au niveau de la ligne pectinée, de taille variable, pouvant se prolaber. La fissure anale peut s associer à la maladie hémorroïdaire.

5 base scientifique valide. L utilisation du froid et de bains de siège, préconisée par certains, n est pas davantage fondée sur des preuves. Figure 11. Marisques. Topiques De nombreuses spécialités pharmaceutiques sous forme de crèmes et de suppositoires sont disponibles. En France, 90 % des malades consultant leur médecin généraliste pour des symptômes proctologiques se voient prescrire des crèmes et 51 % des suppositoires ; ils les apprécient dans respectivement 30 % et 7% [26]. L efficacité de ces spécialités est mal évaluée ; elles paraissent efficaces sur la douleur [27] peut-être en raison de leur excipient lubrifiant ou de la présence d un protecteur mécanique facilitant la défécation, ou grâce au dérivé corticoïde qu elles contiennent. Régularisation du transit Figure 12. Traitements Le recours à l automédication est majeur pour cette pathologie puisqu on estime que moins d un tiers des malades consulte et a recours spontanément à l utilisation de crèmes et de suppositoires à visée antihémorroïdaire dans respectivement 90 % et 51 % des cas [24]. Le traitement de la maladie hémorroïdaire n est pas univoque, il dépend du type de manifestation de l affection. Il nécessite impérativement un examen clinique préalable et l exclusion d un diagnostic différentiel (autre pathologie proctologique douloureuse, étiologie rectocolique de rectorragies). La maladie hémorroïdaire étant une affection bénigne et souvent intermittente, il importe de tenir compte de la gêne fonctionnelle liée à l affection et non des seules données anatomiques. Il faut rappeler au malade que les hémorroïdes sont une structure anale normale, l informer des possibilités thérapeutiques, de leurs avantages, de leurs effets secondaires potentiels, de la possibilité d échecs thérapeutiques et choisir le traitement avec l accord du malade. Le plus souvent, un traitement médical seul est indiqué en première intension et on estime que seuls 10 % des malades auront recours au traitement chirurgical. Traitement médical Globalement, l évaluation de l efficacité du traitement médical de la maladie hémorroïdaire pèche par un défaut d essais cliniques de bon niveau de preuve. Nombre de recommandations sont surtout fondées sur un consensus professionnel [25]. Règles hygiénodiététiques Papille hypertrophique. Les recommandations classiques concernant l éviction des épices, de l alcool, du tabac, du café, etc. ne reposent sur aucune La correction des troubles du transit et en particulier de la dyschésie est importante, car ces troubles favorisent la survenue de symptômes hémorroïdaires. La prescription d un mucilage et/ou l augmentation de la ration quotidienne en fibres alimentaires est conseillée pour le traitement à moyen terme des symptômes de la maladie hémorroïdaire interne. Dans une méta-analyse, il a en effet été montré que la prescription de fibres améliorait les symptômes dans 47 % des cas et en particulier diminuait le risque de rectorragies de 50 % [28].La prescription de laxatifs locaux est à déconseiller lors des poussées. Veinotoniques Le rationnel de l utilisation des veinotoniques repose sur leur effet vasculotrope et, pour certains, anti-inflammatoire. De nombreux produits sont disponibles et proposés pour le traitement de la maladie hémorroïdaire (diosmine, ginko-biloba, troxérutine, rutoside, etc.). Leur prescription très répandue dans les manifestations aiguës de la maladie contraste avec le peu de données scientifiques validant leur efficacité. Si leur utilité au cours des manifestations thrombotiques de la maladie hémorroïdaire n est pas démontrée, la diosmine micronisée à fortes doses (2 à3g)estefficace à court terme sur les saignements [29, 30]. D autres substances (troxérutine, dérivés du Ginkgo biloba, hydroxyl-éthylrutosides) ont été comparées à la diosmine dans sa forme native sans différence significative d efficacité sur les symptômes [31]. Les veinotoniques n ont pas d effet secondaire remarquable, y compris pour la diosmine chez la femme enceinte [32, 33], en dehors de rares cas de colites lymphocytaires [34]. La prescription de veinotoniques à long terme à titre préventif n est pas justifiée, leur utilisation n ayant pas été testée au-delà de 3 mois [29]. Antalgiques et anti-inflammatoires Aucun travail ne s est spécifiquement attaché à évaluer l efficacité de ces produits au cours de la maladie hémorroïdaire. Les antalgiques périphériques de classe 1 et 2 sont efficaces sur les douleurs des thromboses hémorroïdaires. La prescription d aspirine est en revanche déconseillée compte tenu de ses propriétés antiagrégantes plaquettaires. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens sont probablement les médicaments les plus efficaces sur la douleur des thromboses hémorroïdaires en raison de leur action antalgique et antiœdémateuse. Les corticostéroïdes par voie générale n ont qu un effet anti-inflammatoire et sont moins efficaces sur la douleur ; ils peuvent néanmoins être utiles en cas de contre-indication aux anti-inflammatoires non stéroïdiens et notamment chez la femme enceinte.

6 plexus hémorroïdaires au sphincter interne. Ces techniques ciblent donc uniquement les hémorroïdes internes. Les trois principaux traitements instrumentaux utilisés et validés dans la littérature sont les injections sclérosantes, la photocoagulation infrarouge et la ligature élastique. Toutes ces techniques sont réalisables au travers d un anuscope, au cabinet, le patient étant installé en position genupectorale ou en décubitus latéral gauche. Les techniques de coagulation bipolaire (Bicap ) et monopolaire (Ultroid ) sont d évaluation plus récente et moins utilisées. La cryothérapie utilise une cryode ou circule de l azote liquide ou du protoxyde d azote permettant d atteindre la température de 90 C. Il existe trois modalités d utilisation : application brève (30 à 60 s) ou «cryosclérose», «cryodestruction» où le tissu hémorroïdaire se nécrose après application de la cryode pendant 3 à 4 minutes, «congélation contrôlée» en profondeur où la cryode est appliquée après ligature élastique du paquet hémorroïdaire à traiter. La cryothérapie utilisée seule tend à disparaître. Elle entraîne fréquemment des douleurs, voire un suintement sérosanglant nauséabond en cas de nécrose importante. Quel que soit le mode d utilisation, cette technique n a pas été clairement validée. Figure 13. Excision de thrombose hémorroïdaire externe (A, B). Incision. Excision de thrombose La thrombose hémorroïdaire externe, lorsqu elle est unique, non œdémateuse et symptomatique, peut être rapidement soulagée par la réalisation en consultation d une incision ou mieux d une excision de celle-ci sous anesthésie locale. L incision simple au bistouri à lame se complique fréquemment d une reconstitution du thrombus. L excision consiste à réséquer le caillot, l ensemble du sac vasculaire et une partie de son revêtement cutané (Fig. 13). En cas de saignement, une compression manuelle, et un pansement hémostatique compressifs sont appliqués. La plaie résultante de l intervention cicatrise en 2 à 3 semaines, avec parfois un suintement sérohématique. Une application de topiques à visée cicatrisante et la prise d antalgiques de classe 1 pendant 48 heures sont prescrites après la procédure. L incision ou l excision de thromboses hémorroïdaires internes sont contre-indiquées du fait du risque hémorragique. Traitement instrumental Quelle que soit la technique employée, le but est d induire une fibrose cicatricielle permettant d améliorer l amarrage des Injections sclérosantes Aucune préparation préalable n est requise. La technique nécessite une seringue à usage unique de 10 ml et une allonge de 10 cm à l extrémité de laquelle est montée une aiguille (longueur : 1 cm, calibre : 6/10 ou 8/10). L extrémité distale de l anuscope est positionnée en zone sus-hémorroïdaire puis luxée latéralement, ce qui permet de faire apparaître un croissant muqueux où sera faite l injection. L aiguille est enfoncée tangentiellement à la muqueuse, sur une profondeur de 1 cm. Correctement réalisée, l injection est indolore. Trop superficielle, elle entraîne un œdème blanchâtre et translucide, trop profonde, elle est responsable de douleurs. Un à 2 ml de solution chlorhydrate double de quinine urée (Kinuréa H ) sont injectés à deux ou trois sites d injection dirigés vers la base des pédicules hémorroïdaires internes. Le pôle antérieur de l anus doit être évité afin de ne pas occasionner une lésion de la prostate ou de la cloison rectovaginale. Plusieurs séances espacées de 2 à 3 semaines sont nécessaires. La tolérance est le plus souvent excellente, avec parfois des douleurs modérées ou une sensation de pesanteur rectale 15 à 30 minutes après l injection dans 9%à 70%des cas pouvant faire prescrire un antalgique de classe 1 [35, 36]. Des rectorragies le plus souvent d abondance modérée sont possibles dans 2 % à 10 % des cas [35, 37]. Quelques cas de complications infectieuses sévères (cellulites) [38], d hémospermie, d hématurie ou d impuissance [39] ont été rapportés. Après sclérose, une bactériémie est observée dans 8 % des cas [40] ; cela peut faire discuter une antibioprophylaxie chez certains malades fragiles. Photocoagulation infrarouge Le principe de la photocoagulation infrarouge est d appliquer un rayonnement qui se transforme en chaleur. Un appareillage spécifique est nécessaire : en forme de pistolet, muni d une ampoule de tungstène, il émet un rayonnement qui est transmis sur une tige en quartz et focalisé au point d application. L extrémité distale de l appareil dispose d un embout téflonné stérilisable lui évitant de coller à la muqueuse lors de son retrait. Un à deux points de coagulation sont appliqués à la base de chaque paquet hémorroïdaire au niveau de la muqueuse glandulaire ou transitionnelle, créant ainsi, à chaque impact (dont la durée varie de 0,5 à 1 seconde), une escarre cicatricielle blanchâtre de 3 mm de diamètre qui cicatrise en 3 semaines (Fig. 14). La tolérance de ce traitement est excellente, aucune complication grave n ayant été rapportée. Une gêne anale transitoire survient chez un quart des malades et des douleurs modérées durant 48 heures peuvent s observer dans 4%à8%descas [35, 41]. Des rectorragies de faible abondance sont rapportées dans 5 % à 25 % des cas [37, 41].

7 visant à réduire le prolapsus ou à agir sur le réseau vasculaire local ont été plus récemment introduites. Les gestes portant sur le sphincter interne pour traiter la maladie hémorroïdaire sont à proscrire. Gestes portant sur le tissu hémorroïdaire : hémorroïdectomie Figure 14. Ligature élastique La ligature élastique consiste à placer un élastique sur la base du paquet hémorroïdaire (en zone non sensible sus-pectinéale) après aspiration de celui-ci dans un ligateur stérilisable ou à usage unique. Il existe également des ligateurs à griffes (dits «de Baron») moins utilisés. Il se produit une nécrose de la zone ligaturée en quelques jours, laissant une zone ulcérée qui cicatrise en 2 ou 3 semaines. Trois ou quatre séances peuvent être effectuées à 3 ou 4 semaines d intervalle. Une antibioprophylaxie pendant quelques jours par métronidazole est conseillée selon les recommandations pour la pratique clinique concernant la maladie hémorroïdaire [25]. En effet, plus de 15 cas de complications infectieuses très graves, essentiellement des cellulites pelviennes à prédominance de germes anaérobie et bacilles à Gram négatif, ont été publiées entre 1980 et 1988, responsables du décès du patient dans la moitié des cas [42]. Des douleurs modérées ou une sensation de corps étranger intra-anal peuvent s observer après la procédure dans 5%à 85 % des cas, surtout dans la première heure, et nécessiter des antalgiques de palier 1 chez un tiers des malades [35, 43, 44].En revanche, la survenue immédiate de violentes douleurs signe souvent la mise en place trop basse de la ligature (en zone sensible) et nécessite le retrait de l élastique. Des rectorragies de faible abondance, liées à une nécrose muqueuse superficielle, peuvent s observer dans 1%à15%descas [35]. Une hémorragie abondante, par chute d escarre, d origine artérielle, pouvant nécessiter des transfusions et/ou un geste d hémostase, est rapportée dans 0,1 %à1%descasentre le 5 e et le 14 e jour [45, 46]. Le patient doit en être informé et ne pas prendre d anticoagulants ou d antiagrégants plaquettaires. Plus rarement peuvent s observer des thromboses hémorroïdaires externes ou une rétention aiguë d urine. Résultats des traitements instrumentaux L efficacité des traitements instrumentaux dépend du stade de la maladie hémorroïdaire : les stades III circulaires et les stades IV répondent moins bien que les stades I et II. Globalement, que le symptôme traité soit la rectorragie ou le prolapsus, l efficacité des traitements instrumentaux est comparable à 3 mois avec une efficacité de 70 %à80% [35].Àpluslong terme, des différences d efficacité existent entre les techniques. L efficacité des injections sclérosante ou de la photocoagulation infrarouge est comparable, mais maintenue chez seulement 50 % des malades à1an [36] et25%à3ans [47]. En revanche, après 1 et 3 ans, la ligature élastique reste efficace dans 75 % à 90 % des cas avec une efficacité d autant plus marquée que le symptôme initial était le prolapsus [48, 49]. Les résultats des deux méta-analyses soulignent, en revanche, le plus grand nombre d effets secondaires de la ligature élastique, la technique la mieux tolérée étant la photocoagulation infrarouge [35, 48]. Traitement chirurgical Photocoagulation infrarouge. De nombreuses techniques sont décrites ; classiquement, le geste porte sur le tissu hémorroïdaire, mais d autres techniques L hémorroïdectomie pédiculaire consiste à ligaturer les trois branches de l artère hémorroïdale supérieure après avoir excisé les trois paquets hémorroïdaires correspondants. Les plaies font l objet de traitements variés tout comme les ponts cutanéomuqueux (bandes de tissu cutané et muqueux préservées entre chaque plaie). Dans l intervention de base, décrite en 1937 par Milligan et Morgan, les plaies sont laissées ouvertes et cicatrisent en 4 à 6 semaines. De nombreuses variantes ont été décrites : l hémorroïdectomie type Bellan associe au Milligan-Morgan une anoplastie muqueuse postérieure et un traitement des ponts (dissection du tissu hémorroïdaire résiduel) ; cette intervention est préconisée lorsqu il existe un quatrième paquet postérieur ou une fissure anale associée [50] ; l hémorroïdectomie semi-fermée de Parks consiste à fermer en partie les plaies après résection du pédicule en laissant un drainage externe cutané ; l hémorroïdectomie fermée de Fergusson comporte une fermeture des plaies cutanées et muqueuses à partir de la ligature artérielle. Quelle que soit la technique utilisée, l intervention est douloureuse. De façon classique et selon la conférence de consensus de la Société française d anesthésie réanimation (SFAR) de décembre 1997 («Prise en charge de la douleur postopératoire chez l adulte et l enfant»), la prise en charge médicamenteuse de la douleur postopératoire évaluée après hémorroïdectomie repose essentiellement sur : les antalgiques périphériques (paracétamol, etc.), les anti-inflammatoires non stéroïdiens (intraveineux [i.v.], puis per os) et la morphine (i.v., puis sous-cutanée). Le type de chirurgie, l instrument utilisé pour la dissection (ciseaux, bistouri à lame, bistouri électrique, laser CO 2 ) ne modifient pas l intensité de la douleur postopératoire [51]. Il a cependant été suggéré que l usage du Ligasure,un nouveau bistouri électrique réalisant une fusion tissulaire et vasculaire, pouvait diminuer la douleur postopératoire, mais cet instrument reste coûteux et pas toujours adapté à la pratique technique de l hémorroïdectomie (le traitement des ponts est impossible) [52]. En revanche, il a clairement été démontré par deux essais randomisés que la réalisation d un bloc périnéal à la ropivacaïne, un anesthésique local, en complément de l anesthésie habituelle fait significativement diminuer la douleur ainsi que la consommation de morphine au cours des 6 à 8 premières heures postopératoires [53, 54]. D autres traitements antalgiques ont été évalués dans la littérature. Le métronidazole par voie orale, mg/j pendant 7 jours, a fait l objet de deux études randomisées : l efficacité du métronidazole sur la douleur n était observée que dans l un des deux travaux, celui concernant des hémorroïdectomies ouvertes [55, 56]. La tolérance digestive du métronidazole est fréquemment mauvaise chez des malades prenant déjà plusieurs médications antalgiques par voie orale. La forme topique du métronidazole paraît aussi plus efficace que le placebo sur la douleur postopératoire, mais n est pas commercialisée en France [57]. Enfin, citons, parmi les autres traitements étudiés dans des essais randomisés, les crèmes aux dérivés nitrés, aux inhibiteurs calciques ou au sucralfate, les injections anales de toxine botulique, les flavonoïdes par voie orale. Aucun de ces traitements n a, en France, d autorisation de mise sur le marché dans cette indication. L efficacité supposée de la plupart de ces traitements s expliquerait par leur action sur le sphincter interne : en levant le spasme sphinctérien réflexe, ils permettraient de diminuer la douleur postopératoire.

8 Complications des hémorroïdectomies Les complications immédiates de cette chirurgie sont de plusieurs types : complications hémorragiques : le risque d hémorragie importante, nécessitant un geste d hémostase, est inférieur à4% dans la plupart des grandes séries rétrospectives d hémorroïdectomies [50, 58]. Le plus souvent, les hémorragies postopératoires immédiates sont dues à un saignement artériolaire au niveau d une des plaies opératoires, facilement traitable au lit par pansement compressif, injection d adrénaline diluée ou réalisation d un point d hémostase par une suture en X. Parfois, une reprise chirurgicale est nécessaire, surtout lorsque le saignement correspond à un lâchage de la ligature du pédicule. L hémorragie par chute d escarre survient entre le 12 e et le 21 e jour. Si elle cède le plus souvent spontanément, elle peut être abondante, nécessitant des transfusions sanguines, voire une reprise chirurgicale ; rétention urinaire : le risque de rétention urinaire est diversement apprécié dans la littérature variant de 0,5 %à53%des cas [25]. Il est augmenté par des volumes de perfusions supérieurs à ml, une anesthésie locale utilisant la bupivacaïne, l administration de morphiniques à forte dose, un pansement compressif intracanalaire et un âge supérieur à 40 ans [59, 60]. L administration systématique d un comprimé d alfuzosine LP 10 mg en prémédication permet de réduire significativement les troubles urinaires dans les suites des interventions proctologiques [61] ; fécalome : deux séries rétrospectives ont estimé l incidence du fécalome après hémorroïdectomie à2% [51, 62]. La prévention repose sur l administration systématique de laxatifs en postopératoire, voire en préopératoire [63] ; infections : la prévention des infections postopératoires repose sur les recommandations de la SFAR, l hémorroïdectomie étant considérée comme une chirurgie propre contaminée. Malgré ces précautions, de rares cas de suppurations sont décrites. Complications tardives de l hémorroïdectomie Les complications tardives de l hémorroïdectomie sont : les troubles de la continence dont la fréquence est diversement appréciée, variant de 2%à23% [64, 65], le plus souvent limitée à une incontinence aux gaz ou à des suintements. Les études manométriques montrent une diminution de la pression de base après hémorroïdectomie [66]. Ces troubles peuvent être dus à la suppression des coussinets de Thompson ou à des lésions iatrogènes du sphincter interne. Le rapport bénéfice-risque de l intervention doit être évalué chez les malades à risque accru d hypocontinence : troubles préexistants de la continence, antécédent de chirurgie anale, d accouchement traumatique etc. ; la sténose anale qui doit être suspectée après chirurgie anale devant l apparition d une constipation, d exonérations difficiles et douloureuses, d une diminution du calibre des selles, de fécalomes avec incontinence secondaire ou fausse diarrhée. Après hémorroïdectomie type Milligan-Morgan, ou Bellan, l incidence des sténoses varie de 1,45 % à 8,2 % dans la littérature [50, 67-69]. Le plus souvent, la survenue d une sténose anale posthémorroïdectomie est précoce, survenant dans les 4 à 6 semaines qui suivent l intervention [68]. L hémorroïdectomie fermée ne semble pas causer moins de sténoses, probablement en raison du nombre important de désunions des sutures [70, 71]. Le traitement dépend de la sévérité et de l ancienneté de la sténose. À un stade précoce, les sténoses modérées répondent le plus souvent au traitement médical associant laxatifs, dilatations digitales ou instrumentales destinées à calibrer l anus. Dans une série rétrospective de 27 sténoses posthémorroïdectomie, 18 (67 %) ont répondu à ce traitement [68]. Ce type de traitement peut nécessiter une anesthésie locale ou générale, il est habituellement relayé par un calibrage anal quotidien effectué par le malade lui-même (toucher rectal, introduction d un dilatateur). Si la sténose est importante ou ancienne, un traitement chirurgical est nécessaire. Plusieurs modalités thérapeutiques existent : elles visent à rendre à l anus un diamètre normal et à prévenir la récidive en amenant au niveau du canal anal du tissu sain. Outre la sphinctérotomie interne sont donc utilisées des plasties muqueuses (anoplastie muqueuse) ou cutanées (en VY, en U, en S, losangique, etc.) ; le retard de cicatrisation (au-delà de 3 à 4 mois) est rare, peu abordé dans la littérature ; les marisques et papilles hypertrophiques peuvent s observer fréquemment après chirurgie hémorroïdaire. Ces formations fibreuses sont souvent asymptomatiques. Elles sont parfois vécues comme gênantes par le malade qui craint «des hémorroïdes résiduelles» ou lorsqu elles entraînent des difficultés d hygiène et/ou un prurit anal. Dans ce cas, une excision, le plus souvent sous anesthésie locale, peut être proposée. Résultats Les résultats de l hémorroïdectomie pédiculaire sont globalement mal évalués à long terme. Après Milligan-Morgan, 95 % des patients sont satisfaits ou très satisfaits [72]. Dans une étude comparant différents traitements, avec un recul moyen de 2 ans (5 ans maximum), l intervention de Milligan et Morgan était le traitement le plus efficace de la maladie hémorroïdaire au stade III (85 %) par rapport à la ligature élastique (23 %) [73]. Une seule étude a évalué les résultats de l hémorroïdectomie après 17 ans : 52 % des malades restaient asymptomatiques, 26 % avaient une récidive de leurs symptômes et 11 % ont nécessité un nouveau traitement [65]. L hémorroïdectomie circulaire type Whitehead consiste à réséquer de façon circulaire la muqueuse du canal anal et à suturer la muqueuse rectale à la peau. Cette technique doit être abandonnée, elle est source de fréquentes complications (sténose, ectropion muqueux, incontinence) [74]. Gestes portant sur le sphincter interne La technique de Lord est une dilatation anale manuelle (six à huit doigts) à l aveugle sous anesthésie générale) [75]. Les ruptures sphinctériennes séquellaires fréquemment observées justifient l abandon de la méthode [65, 76]. La sphinctérotomie interne a été proposée comme seul traitement du prolapsus hémorroïdaire circulaire thrombosé [77] ou plus souvent en association avec l hémorroïdectomie pédiculaire afin de diminuer la douleur postopératoire sans que ce bénéfice ne soit démontré et en augmentant en revanche le risque d hypocontinence postopératoire [78]. Gestes visant à réduire le prolapsus et à traiter la composante vasculaire Hémorroïdopexie par agrafage circulaire ou technique dite «de Longo» Il ne s agit pas d une hémorroïdectomie, mais d un «repositionnement» du tissu hémorroïdaire en situation anatomique physiologique. L excision et l agrafage circulaire de la muqueuse rectale sus-hémorroïdaire redondante permettraient en outre de diminuer le flux artériel alimentant les hémorroïdes. Décrite en 1998 par Antonio Longo, la méthode utilise une pince dérivée des matériels d autosuture utilisés par les chirurgiens pour réaliser les anastomoses digestives. Le principal avantage de cette technique est son caractère moins douloureux (permettant une diminution de la durée d arrêt de travail) expliqué par le fait que cette chirurgie ne touche pas à la muqueuse sensible du canal anal [79]. L absence de plaie opératoire et, par conséquent, de soins locaux postopératoires constitue également un des points positifs de la méthode. Vingt-huit essais randomisés, de qualité variable, ont été publiés donnant matière à trois métaanalyses. L une comparait la technique dite «de Fergusson» (hémorroïdectomie fermée) très peu pratiquée en France, à celle

9 Maladie hémorroïdaire Thrombose Rectorragie Prolapsus Externe et unique, non œdémateuse Multiple, interne ou œdémateuse Anémie + Anémie Grade IV Localisé Circulaire Excision (ou traitement médical) Traitement médical Hémorroïdectomie pédiculaire Traitement instrumental Hémorroïdectomie pédiculaire Ligature élastique Ligature élastique Hémorroïdectomie pédiculaire Chirurgie (Longo ou hémorroïdectomie pédiculaire) Chirurgie localisée Chirurgie (Longo ou hémorroïdectomie pédiculaire) Figure 15. Arbre décisionnel. Traitement de la maladie hémorroïdaire. de Longo et ne sera pas considérée ici. La méta-analyse de la Cochrane Library examinait les 12 essais méthodologiquement les plus sérieux publiés jusqu en mai 2006 [80]. Elle montrait que les complications des deux techniques sont de fréquences globalement très proches puisque aucun des risques relatifs (RR) pour les effets secondaires suivants n atteignait la significativité : hémorragie, incontinence fécale et phénomènes de suintements, urgences défécatoires, marisques, sténoses. En revanche, l efficacité à long terme de l hémorroïdopexie était, dans cette métaanalyse, inférieure avec des récidives 3,85 fois plus fréquentes (IC 95 % : 1,47-10,07 ; p = 0,006), voire 5,11 fois plus fréquentes si l on ne considérait que les 120 malades suivis plus de 2 ans (IC 95 % : 0,57-46,17 ; p = 0,1). En particulier, le symptôme prolapsus récidivait plus après hémorroïdopexie (RR : 2,96, IC 95 % : 0,98-7,34 ; p = 0,008). Un risque significativement plus important de réintervention était associé à l hémorroïdopexie (RR : 2,35, IC 95 % : 0,13-1,49 : p = 0,04). La seconde méta-analyse publiée [81], de qualité moindre, a inclus 25 essais, parfois de méthodologie insuffisante. Cette méta-analyse confirmait les avantages de l hémorroïdopexie pour la douleur postopératoire, la durée d hospitalisation, l arrêt de travail et l absence de différence entre les deux méthodes pour les complications postopératoires. Elle montrait également des récidives plus fréquentes après hémorroïdopexie, notamment pour le prolapsus ainsi que des réinterventions tardives moins fréquentes après hémorroïdectomie. «Hemorroidal arterial ligation» (HAL) Doppler, «recto anal repair» (RAR) En 1995, un auteur japonais rapportait pour la première fois son expérience de ligature artérielle sélective repérée par Doppler ou HAL (hemorroidal arterial ligation) Doppler [82]. L intervention est réalisée sous anesthésie générale ou locorégionale. Un anuscope fenêtré (à usage unique) spécialement dédié à la procédure et possédant une source lumineuse est introduit au niveau du canal anal et du bas rectum. Cet anuscope est relié à une sonde Doppler permettant de repérer un signal sonore correspondant à la présence d une branche de l artère rectale supérieure. À l aide d un porte-aiguille et d un pousse-nœud, cette branche artérielle est ligaturée par un point en X de Vicryl 2/0. Une fois le premier passage de l aiguille effectué, une légère traction sur les deux chefs du fil permet de vérifier la disparition du signal sonore Doppler. L ensemble de la circonférence anale est explorée à l aide de l anuscope et de la sonde doppler permettant de ligature quatre à sept branches artérielles [83]. Cette technique peut être complétée par une mucopexie par voie anale dénommée RAR pour recto anal repair qui consiste à réaliser, en plus de la ligature artérielle, une plicature muqueuse par un surjet réalisé au travers d un anuscope fenêtré dédié. La technique est peu ou pas douloureuse. Aucun soin postopératoire n est nécessaire. Le taux de complications était de 6 % dans un essai prospectif : douleurs, saignements, fissure anale ou thrombose hémorroïdaire [84]. Les résultats à court terme sont bons chez 70 % des malades, probablement meilleurs sur les saignements que sur le prolapsus [85]. Aucun essai contrôlé concernant cette méthode n est à ce jour publié, les résultats à long terme ne sont pas évalués. Actuellement, peu de données scientifiques sont disponibles pour préciser les indications de cette méthode et sa place dans l arsenal thérapeutique contre la maladie hémorroïdaire. Indications thérapeutiques (Fig. 15) Cas des thromboses Le traitement médical est généralement très efficace sur la douleur. La thrombose peut cependant persister 2 à 3 semaines avant de se résorber, en laissant éventuellement une marisque, ce dont le malade doit être informé. Les thromboses uniques, externes et non œdémateuses sont efficacement traitées par excision. Les polythromboses ou les thromboses très douloureuses ou œdémateuses relèvent de la prescription d anti-inflammatoires non stéroïdiens. Le traitement instrumental et a fortiori les topiques et les veinotoniques sont inefficaces pour prévenir les récidives des thromboses hémorroïdaires. La prescription de fibres peut être conseillée. En cas de thromboses invalidantes et récidivantes, une hémorroïdectomie pédiculaire peut être conseillée [25]. Cette intervention peut être réalisée sans difficulté ou complication particulière en urgence devant un prolapsus hémorroïdaire interne thrombosé sphacélé ou résistant à 48 heures de traitement médical [86].

10 . Autres manifestations de la maladie hémorroïdaire Pour les stades I à III de la maladie, la régularisation du transit et le traitement instrumental sont indiqués en première intension. La chirurgie n est indiquée qu en cas d échec. Pour les stades IV et les anémies d origine hémorroïdaire, la chirurgie doit être proposée d emblée. L anopexie par agrafage circulaire ne paraît pas être une intervention adaptée pour les prolapsus hémorroïdaires de grade IV, les anémies hémorroïdaires et pour les malades présentant d importantes manifestations de type thrombose ou une pathologie associée (fissure). Situations particulières Au cours de la grossesse, les anti-inflammatoires sont contreindiqués et ne peuvent donc être utilisés pour traiter les thromboses hémorroïdaires. En revanche, on peut utiliser des cures brèves de corticoïdes par voie orale (40 à 60 mg d équivalent prednisone pendant 2 à 5 jours selon l intensité des symptômes). En dernier recours, une intervention chirurgicale en urgence est parfois indiquée sous strict monitoring fœtal (cas des thromboses nécrotiques ou hyperalgiques résistantes au traitement médical) [87]. Pendant l allaitement, les anti-inflammatoires non stéroïdiens peuvent être utilisés si nécessaire en cure courte en choisissant les spécialités à demi-vie courte et en les utilisant après la tétée [88]. Conclusion La maladie hémorroïdaire est une affection fréquente aux modes d expression cliniques multiples. Les principaux facteurs de risque identifiés sont les troubles du transit et les épisodes de la vie génitale féminine. Un malade sur dix seulement nécessite une intervention chirurgicale, les autres sont traités efficacement par le traitement médical et surtout instrumental. Points forts Les hémorroïdes constituent une structure anatomique normale du canal anal, utile à la continence. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens sont les médicaments les plus efficaces sur la douleur des thromboses hémorroïdaires. La photocoagulation infrarouge n a pratiquement pas d effet secondaire et a une efficacité démontrée sur les rectorragies dans 70 % à 80 % des cas à3mois. La thrombose hémorroïdaire externe, lorsqu elle est unique, non œdémateuse et symptomatique, peut être rapidement soulagée par la réalisation en consultation d une incision ou mieux d une excision de celle-ci sous anesthésie locale. L efficacité des traitements instrumentaux est mauvaise pour les stades IV de la maladie hémorroïdaire. Que le symptôme traité soit la rectorragie ou le prolapsus, l efficacité des traitements instrumentaux est comparable à 3 mois avec une efficacité de 70 % à 80 %. L hémorroïdopexie par agrafage circulaire selon la technique de Longo ne traite pas la maladie hémorroïdaire externe. L anémie d origine hémorroïdaire relève du traitement chirurgical (hémorroïdectomie pédiculaire). 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