Paralysie faciale à frigore

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1 Paralysie faciale à frigore Quelle place pour les traitements anti-viraux? Symposium Urgences/SMUR POISSY Octobre 2008 Miren UHALDE

2 Rappels physiopathologiques VII : nerf mixte Quatre rôles : moteur, sensitif, sensoriel, sécrétoire PF = 3 types d atteinte : - supranucléaire : PF centrale - nucléaire - infranucléaire PF périphérique

3 Signes cliniques de PFP Atteinte de l hémiface homolatérale supérieure ET inférieure Absence de dissociation automaticovolontaire Signe de Charles Bell

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5 Diagnostic étiologique de PF à frigore 50% des PFP, incidence : 30 cas/100000pers MAIS diagnostic d élimination! = PFP isolée +++ Brutale, complète et maximale d emblée +++ Evolution : - favorable dans 70 à 85% des cas - récupération incomplète et plus lente 15% - séquelles sévères 5%

6 Eléments de mauvais pronostic Age > 55ans PF complète Hypotonie importante Altération du Stapédien, du Schirmer, de la gustation et de la salivation Récupération tardive Délai thérapeutique long +++ A l EMG : atteinte axonale + signe de dénervation active

7 Autres étiologies possibles des PFP Zona du ganglion géniculé Otogènes Sarcoïdose, LED, Goujerot-Sjögren, PAN Virales : VIH (+++), oreillons, herpès, varicelle (sd Ramsay-Hunt), polio Diabète Rocher : TC grave, post-chir, tumeurs Lèpre Tumeur parotidienne

8 Etiologies des PFP non isolées Méningites et méningo-radiculites + surdité : neurinome du VIII, pathologie du rocher + hémiplégie controlatérale : syndrome alterné protubérantiel (Millard Gübler) Guillain-Barré SEP Etc.

9 Bilan à prévoir NFS, CRP, VS Glycémie à jeûn Sérologies VIH, Lyme, TPHA VDRL Ophtalmo : test de Schirmer, kératite? ORL : impédancemétrie (réflexe stapédien) À distance si évolution compliquée : - EMG? - IRM?

10 Prise en charge thérapeutique PF à frigore Protection oculaire Corticothérapie : le plus tôt possible Prednisone 1mg/kg/j - + règles hygiéno-diététiques Rééducation orthophonique, kinésithérapie Autres mesures discutées: TTT anti-herp herpétique : valaciclovir???

11 A propos d un article : Hato N et al Apr Objectif : comparer valaciclovir-prednisolone contre placebo-prednisolone dans le traitement de la PF à frigore, à l exclusion des patients ZSH+ (Zona Sine Herpete) Etude prospective, multicentrique, randomisée contre placebo

12 Méthodes Critères d inclusion Sérologies et PCR : HSV, VZV Score de Yanagihara / HouseBrackmann scale Réévaluation clinique à 1, 3 et 6 mois TTT : - Valaciclovir 1000mg/j 5j ou placebo - Prednisolone 60mg/j pdt 5j, 30mg/j 3j, 20mg/j 2j - Mecobalamine 1500µg/j pdt 6 mois ou +

13 Résultats 296 patients inclus et randomisés 152 patients reçoivent VP 144 patients reçoivent PP 18 patients ZSH+ exclus 20 patients perdus de vue 5 patients ZSH+ exclus 32 patients perdus de vue 114 patients analysés 107 patients analysés

14 Résultats (2) PF complète PF sévère PF modérée PF complète et sévère TOTAL VP 90,1%* 98,3% 100% 95,7%* 96,5%* PP 75%* 92,6% 100% 86,6%* 89,7%* Taux de récupération à 6 mois * : p<0,05

15 Résultats (3) Valaciclovir inutile dans les PF modérées Différence des taux de récupération significative à 6 mois Bénéfice du Valaciclovir significatif dans les 3 premiers jours qui suivent le début des symptômes

16 Discussion 1ère étude à démontrer l efficacité du VP avec - un nombre suffisant de patients - incluant des investigations virologiques Intérêt du traitement précoce par VP avant J3 en rapport avec l histoire naturelle des ZSH Valaciclovir 3000mg/j pdt 7j dans les infections à VZV : PFF plus sévères et de plus mauvais pronostic que HSV

17 Et avec l aciclovir? Sullivan F et al. Etudie 4 groupes : P ou placebo, A ou placebo, PA, placebo-placebo Pas d examens virologiques TTT précoce par prednisolone améliore les chances de récupération complète à 3 et 9 mois Pas de preuve du bénéfice de l aciclovir seul ou associé à la P

18 Alors? Hato N et al May Prednisolone seule dans les PFF modérées et après J4 Valaciclovir + P dans les PFF sévères : mg/j pdt 5j mg/j pdt 7j chez les patients ayant des symptômes de réactivation du VZV (douleur et inflammation de l oreille, torticolis) Différencier VZV de HSV : élément clé du pronostic

19 Bibliographie Hato N et al. Valacyclovir and prednisolone treatment for Bell s palsy : a multicenter, randomized, placebo-controlled study Otology & Neurology 2007 Apr; 28(3): Sullivan F et al. Early treatment with prednisolone or acyclovir in Bell s palsy NEJM 2007 Oct; 357: Hato N et al. Steroid and antiviral treatment for Bell s palsy Lancet 2008 May; 371: Paralysie faciale La conférence Hippocrate Paralysie faciale : A. ITANI E. KHAYAT Editions Vernazobres - Grego

20 Paralysé à frigore mais costaud! Merci à tous pour ce semestre enrichissant!