PRISE EN CHARGE BUCCO-DENTAIRE DES ENFANTS HANDICAPES

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2 2 UNIVERSITE MONTPELLIER I UFR D ODONTOLOGIE 2009 THESE POUR LE DIPLOME D ETAT DE DOCTEUR EN CHIRURGIE DENTAIRE Présentée et soutenue publiquement le 29 mai 2009 Par BRUN Laure PRISE EN CHARGE BUCCO-DENTAIRE DES ENFANTS HANDICAPES JURY Monsieur le Professeur MARGERIT Madame le Docteur MOULIS Monsieur le Docteur VALCARCEL Madame le Docteur ESCUDERO Monsieur le Docteur DECOURT Président Assesseur Assesseur Assesseur Membre invité

3 3 ACADEMIE DE MONTPELLIER UNIVERSITE MONTPELLIER I U. F. R. D ODONTOLOGIE LA PRESIDENTE DE L'UNIVERSITE MONTPELLIER I LE DIRECTEUR DE L U.F.R. LES DIRECTEURS ADJOINTS Ph. AUGE J. VALCARCEL G. GALINIER F. JAME B. PELISSIER LE CHEF DES SERVICES ADMINISTRATIFS B. BEGON L'Université Montpellier I déclare que les opinions émises dans les dissertations qui lui sont présentées doivent être considérées comme propres à leur auteur ; qu'elle n'entend leur donner ni approbation, ni improbation.

4 4 LISTE DES ENSEIGNANTS HOSPITALO-UNIVERSITAIRES DE L UFR D ODONTOLOGIE DE MONTPELLIER (Mars 2009) PROFESSEURS DES UNIVERSITES PRATICIENS HOSPITALIERS 56 ème SECTION : DEVELOPPEMENT, CROISSANCE ET PREVENTION - 1 ère sous-section : Pédodontie Pr. GOLDSMITH Marie-Christine - 2 ème sous-section : Orthopédie Dento-Faciale Pr. CANAL Pierre 57 ème SECTION : SCIENCES BIOLOGIQUES, MEDECINE ET CHIRURGIE BUCCALES - 1 ère sous-section : Parodontologie Pr. GIBERT Philippe - 2 ème sous-section : Chirurgie Buccale, Pathologie Pr. TORRES Jacques-Henri et Thérapeutique, Anesthésiologie et Réanimation - 3 ème sous-section : Sciences Biologiques (biochimie, Pr. CUISINIER Frédéric immunologie, histologie, embryologie génétique, anatomie Pr. ZIMANYI Laszlo pathologique, bactériologie, pharmacologie) (Professeur Associé) 58 ème SECTION : SCIENCES PHYSIQUES ET PHYSIOLOGIES, ENDODONTIQUES ET PROTHETIQUES - 2 ème sous-section : Prothèses (prothèse conjointe, Pr. MARGERIT Jacques prothèse adjointe partielle, prothèse complète, prothèse maxillo-faciale) - 3 ème sous-section : Sciences Anatomiques Pr. DEVILLE de PERIERE Dominique et Physiologiques, Occlusodontiques, Biomatériaux, Biophysique, Radiologie. PROFESSEUR 1ER GRADE 57 ème SECTION : SCIENCES BIOLOGIQUES, MEDECINE ET CHIRURGIE BUCCALES - 1 ère sous-section : Parodontologie Pr. JAME Francis

5 5 MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES PRATICIENS HOSPITALIERS 56 ème SECTION : DEVELOPPEMENT, CROISSANCE ET PREVENTION - 1 ère sous-section : Pédodontie Dr. MOULIS Estelle - 2 ème sous-section : Orthopédie Dento-Faciale Dr. AUGE Francis Dr. CHOUVIN Monique Dr. FRAPIER Laure - 3 ème sous-section : Prévention, Epidémiologie, Dr. PERRIN Claudie Economie de la Santé, Odontologie Légale Dr. TRAMINI Paul Dr. VALCARCEL Jean 57 ème SECTION : SCIENCES BIOLOGIQUES, MEDECINE ET CHIRURGIE BUCCALES - 1 ère sous-section : Parodontologie Dr. BOUSQUET Philippe Dr. ORTI Valérie - 2 ème sous-section : Chirurgie Buccale, Pathologie et Dr. FAVRE de THIERRENS Carle Thérapeutique, Anesthésiologie et Réanimation Dr. JACQUEMART Pierre - 3 ème sous-section : Sciences Biologiques (biochimie, immunologie, histologie, embryologie génétique, anatomie pathologique, bactériologie, pharmacologie) Dr. MICHAILESCO Pierre 58 ème SECTION : SCIENCES PHYSIQUES ET PHYSIOLOGIES, ENDODONTIQUES ET PROTHETIQUES - 1 ère sous-section : Odontologie Conservatrice, Dr. CHAZEL Jean-Christophe Endodontie Dr. LEVALLOIS Bernard Dr. PARAHY Eric Dr. PELISSIER Bruno - 2 ème sous-section : Prothèses (Prothèse conjointe, Dr. GALINIER Georges prothèse adjointe partielle, Prothèse complète, Dr. JOULLIE Karine prothèse maxillo-faciale) Dr. MONTAL Sylvie Dr. NUBLAT Cyrille Dr. POURREYRON Laurence - 3 ème sous-section : Sciences Anatomiques et Physiologiques, Dr BONAFE Isabelle Occlusodontiques, Biomatériaux, Biophysique, Dr EGEA Jean-Christophe Radiologie. Dr. JACQUOT Bruno

6 6 ASSISTANTS HOSPITALIERS UNIVERSITAIRES 56 ème SECTION : DEVELOPPEMENT, CROISSANCE ET PREVENTION - 1 ère sous-section : Pédodontie Dr CHABADEL Olivier Développement, Croissance et Prévention Dr. PAPOT Nathalie - 2 ème sous-section : Orthopédie Dento-Faciale Dr. ARTZ-FONTES Christèle Dr. SAMADET Virginie Dr SANTONI-CHALEIL Anne-Marie Dr MASSIF Laurent - 3 ème sous-section : Prévention, Epidémiologie Dr VINAY Nicolas Economie de la Santé, Odontologie Légale 57 ème SECTION : SCIENCES BIOLOGIQUES, MEDECINE ET CHIRURGIE BUCCALES - 1 ère sous-section : Parodontologie Dr. CALAS-BENNASAR Isabelle Dr. ROMESTAND Blandine 2 ème sous-section : Chirurgie buccale, Pathologie et Dr. FAUROUX Marie-Alix Thérapeutique, Anesthésiologie et Réanimation Dr MAS Catherine - 3 ème sous-section : Sciences Biologiques (Biochimie, Dr. COLLART-DUTILLEUL Pierre-Yves Immunologie, histologie, embryologie génétique, Dr ROQUETA Jean-Michel Anatomie pathologique, bactériologie, pharmacologie) 58 ème SECTION : SCIENCES PHYSIQUES ET PHYSIOLOGIES, ENDODONTIQUES ET PROTHETIQUES - 1 ère sous-section : Odontologie Conservatrice, Dr. BERTRAND Camille Endodontie Dr. CHAVE Rémi Dr. PANAYOTOV Yvan Dr PARAHY Frédéric Dr. ROMIEU Guilhem Dr. VINTAN Paula Dr. MARTIN FERNANDEZ M. (Assistante H.U. associée) - 2 ème sous-section : Prothèses, Prothèse conjointe, Dr. CHALANCON Pierre prothèse adjointe partielle, Prothèse complète, Dr. DESPESSE Stéphane prothèse maxillo-faciale Dr. FAGES Michel Dr. JULIA Mathieu Dr. LETHUILLIER Josselin Dr. OUSSAID Mohamed - 3 ème sous-section : Sciences Anatomiques et Physiologiques, Dr. MARGUET-GAUDIN P. Occlusodontiques, Biomatériaux, Biophysique, radiologie

7 7 PROFESSEURS AGREGES SECOND DEGRE Anglais Mme GINESTET Gaëlle Biochimie, Génie biologique Mlle MIDREUIL Fabienne Mathématiques, Informatique Mr. BOUTIN François E.P.S. PROFESSEUR CERTIFIE SECOND DEGRE Mme DELAPLACE Chantal

8 8 PRESTATION DE SERMENT "Primum non nocere - D'abord ne pas nuire" "En présence des Maîtres de cette Faculté, de mes chers condisciples, Dans le respect de l'esprit du Serment d'hippocrate, Médecin Grec né en 460 avant Jésus Christ dans l'île de Cos, Père de la Médecine et des Sciences Médicales, Auteur du Corpus Hippocraticum, Je promets et je jure d'être fidèle aux lois de l'honneur et de la probité Dans l'exercice de la Médecine et de la Chirurgie Dentaire, Conformément aux règles prescrites par le Code de Déontologie Et de la Santé Publique, Dictant les Lois de l'éthique, de la morale et de la dignité de la personne humaine. Admis dans l'intimité des maisons, des familles et des personnes, Mes yeux n'y verront pas ce qui s'y passe; Ma langue taira les secrets qui me seront confiés Et mon état ne servira pas à corrompre les mœurs ni à favoriser le crime. Respectueux et reconnaissant envers mes Maîtres, Je rendrai à leurs enfants l'instruction que j'ai reçue de leurs pères. Que les hommes m'accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses. Que je sois couvert d'opprobre et méprisé de mes confrères si j'y manque."

9 9 Remerciements

10 10 Je remercie infiniment le professeur Jacques Margerit qui m a fait l honneur de présider mon jury de thèse. Qu il trouve ici l expression de ma sincère considération et de ma profonde gratitude.

11 11 Je tiens à remercier le Docteur Estelle Moulis pour avoir accepté de siéger au jury de ma thèse. Qu elle trouve ici l expression de ma respectueuse reconnaissance pour la qualité de son enseignement tout au long de mon cursus universitaire.

12 12 Je tiens également à remercier Monsieur le Doyen, le Docteur Jean Valcarcel, de m avoir accordé du temps lors mes recherches, et de m avoir fait partager ses connaissances dans ce domaine.

13 13 Je tiens à remercier très chaleureusement le docteur Nathalie Escudéro-Papot, d avoir accepté d encadrer la rédaction de cette thèse. Je lui suis également reconnaissante pour sa gentillesse, sa disponibilité et la qualité des conseils qu elle m a prodigués.

14 14 Un grand merci au Docteur Jacques Decourt d avoir accepté de juger mon travail. Je lui suis également reconnaissante de m avoir fait partager ses connaissances, son grand savoir-faire, son enthousiasme pour la profession et cela toujours avec beaucoup de gentillesse. Qu il soit assuré de ma gratitude pour la bienveillance dont il a toujours fait preuve à mon égard pendant ces années d étude.

15 15 A mes parents, mes frères et sœurs,

16 16 Je remercie infiniment mes grands parents, mes oncles et tantes, mes cousins et cousines, ainsi que tout le reste de ma famille pour tout ce qu ils m ont apporté au cours de ces années. Je leur exprime toute ma gratitude. J ai une pensée toute particulière pour ceux qui ne pourront partager ce moment

17 17 Je voudrais également témoigner toute mon affection à mes amis : A mes plus vielles amies : Sophie, Camille et Camille. Malgré la distance, vous avez joué un rôle important tout au long de ces dernières années. «Viva Philipe Carles!» A mes amis de médecine : Linda et Mathieu. Vos sourires et votre simplicité m ont permis de voir la vie autrement. «Ne t inquiète pas ma tortue, on aura une maison dans la même ville et on aura des enfants en même temps!» A mes amis dentistes : en souvenir de tous ces bons moments passés ensemble, et tous les bons à venir... Merci d avoir toujours été là pour moi. Myriam (ma plus courageuse), Jennifer (ma danseuse préférée), Cécile (ma colocataire adorée), Sarah (ma petite night-clubeuse), Marie-Laure (ma ), Anaïs B. (notre boulette), Emilie (notre future belle mariée), Anaïs D. (notre jolie maman). Sans oublier, bien sur, Marc (merci d avoir toujours été là), Romain, Bader, Cyril, Charles, Damien, Clémence, Pierre, Nicolas, Jérôme Et un grand merci à Yann de m accompagner en ce jour

18 18 Tables de matières Tables de matières I. Les enfants Handicapés : Définitions du Handicap : a) Origine du terme : b) Définition générique : c) Définition de l Organisation Mondiale de la Santé : (2005) d) Définition par la loi: Définition de «l enfant handicapé» : Définitions Supplémentaires : Etiologies du Handicap : a) Causes anténatales : b) Causes périnatales : c) Causes post-natales : Classification du handicap : a) Le modèle médical: (1) Handicap mental : Déficience intellectuelle: Déficience psychique : (2) Handicap physique : Déficience motrice : Déficience visuelle : Déficience auditive : b) Le modèle environnemental : (1) La classification internationale du handicap (CIH 1) :... 36

19 19 (2) Classification internationale du fonctionnement, du handicap et de la santé (CIH 2 OU CIF) : (3) CIF- EA (enfant et adolescent) : Epidémiologie du handicap : Structure d accueil pour handicapé : II. Conséquences et prévention Bucco-dentaires : A. Conséquences bucco-dentaires du handicap : Pathologies infectieuses : a) Pathologies carieuses : (1) L indice CAO : (2) Facteurs de risque carieux liés au handicap : b) Maladies parodontales : (1) L indice CPITN : (2) Facteurs de risque des affections parodontales : c) Etude de la CNAMTS: Pathologies traumatiques : a) Lésions des muqueuses : b) Traumatismes dentaires : c) Les para-fonctions : d) Etude de la CNAMTS: Pathologies fonctionnelles : a) Respiration : b) Mastication : c) Développement du massif facial : d) Répercussions de ces pathologies fonctionnelles : e) Etude de la CNAMTS: Les anomalies dentaires : a) Anomalies de nombre :... 74

20 20 (1) Diminution : Hypodontie (a) Différentes situations possibles : (b) Syndromes s accompagnant d hypodontie : (2) Augmentation : Hyperdontie b) Anomalies de morphologie : (1) Anomalies de conformation : (2) Anomalies de volume : c) Anomalies de structure : (1) Anomalie de l émail : (2) Anomalie de la dentine : d) Anomalies de l éruption : (1) Anomalies chronologiques de l éruption : (2) Anomalies topographiques de l éruption : Evolution des pathologies dentaires pour les personnes handicapées : B. Les projets thérapeutiques et préventifs: C. Les moyens de prévention bucco-dentaire chez les personnes handicapées : Schéma de Keyes : Moyens de prévention : a) Le fluor : (1) Mécanisme d action du fluor : (2) Utilisation du Fluor b) Hygiène quotidienne : c) L hygiène alimentaire : d) Consultation régulière chez le dentiste : III. Prise en charge bucco-dentaire des enfants handicapés : A. Quelle prise en charge envisager : B. Au cabinet dentaire: A l état vigile :

21 21 a) Les acteurs : b) Le lieu : (1) Accessibilité au cabinet : (2) Adaptation au fauteuil : c) Les instruments : d) Les soins : (1) L abord de l enfant, premier contact, les différentes approches : (a) La technique de la voix contrôlée : (b) La communication non verbale : (c) La méthode de préexposition : (d) La méthode «expliquer, demander, agir»: (e) Les techniques de distraction: (f) Le renforcement positif : (g) La relaxation : (h) L hypnose: (2) La première consultation : (3) Les soins réalisés: Sous prémédication sédative : a) Définitions : b) Indications : c) Contre indications : d) Exemples : (1) Benzodiazépine : (2) Hydroxyzine: (3) Alimémazine: C. En milieu Hospitalier : Sous Protoxyde d azote : a) Définition : b) Modalités d administration : c) Avantages :

22 22 d) Inconvénients : e) Indications : f) Contre-indications : g) Soins réalisés: h) Exemples de prise en charge : Par dizanalgésie vigile ambulatoire : a) Définition : b) Conditions d application : c) Avantages : d) Effets indésirables : e) Indication de la technique : Sous Anesthésie Générale : a) Indications : b) Contre-indications : c) Avantages: d) Inconvénients : e) Répartition des âges : f) AG ou AG ambulatoire : g) Soins réalisées : h) Exemples: D. Problème éthique : IV. Les perspectives d avenir : A. Créations de Réseaux : B. Réalisation et aménagement de cabinet dentaire ergonomique permettant de prendre ne charge l ensemble des patients handicapés et dépendants : C. Formation des praticiens : D. Mise en place de mesure compensatoire intégrant l acte classique d une part et d autre part, les moyens supplémentaires mis en œuvre pour traiter les patients E. Création d Unités Fonctionnelles pour Soins Spécifiques (U.F.S.S.) :

23 23 F. Développement de la technique de sédation par inhalation de MEOPA pour la prise en charge de patients présentant des troubles comportementaux : G. Mise en place, dans chaque établissement accueillant des patients déficients ou dépendants lourds, d une visite annuelle de dépistage de pathologies bucco-dentaires associée à une sensibilisation du personnel d encadrement à la mise en place d une hygiène dentaire adaptée

24 24 Introduction Les questions liées au handicap et à la dépendance, prennent dans notre société, une place de plus en plus importante du fait du progrès médical. Ces avancées médicales permettent de maintenir en vie des nouveau-nés ou des enfants sans toutefois les préserver toujours d éventuelles incapacités. Ces questions forment un enjeu de société considérable. Les handicaps sont variables, de même que leur expression pour chaque enfant. Soigner un enfant présentant un trouble physique (infirmité motricité cérébrale, myopathie...) n aura rien à voir avec le soin d un petit trisomique. La prise en charge de ces enfants dépend de la déficience elle-même, du (des) traitement(s) administré(s) ainsi que de la difficulté à intégrer les soins dentaires dans le cursus médical du patient. Tout particulièrement, la prévention bucco-dentaire est difficile à mettre en place et cela pour de multiples raisons : difficulté d accès, absence de coopération chez certains enfants porteurs de handicap, absence de formation du personnel soignant, y compris dans les centres spécialisés, temps et personnel insuffisants dans les centres pour assurer cette tache. Ces patients sont davantage sujets à l infection, car à l issue d un parcours médical long et compliqué, dans l incapacité de mettre des mots sur leur douleur ou leur ressenti, de localiser leur douleur, ils ne veulent plus coopérer aux soins. Le handicap crée une hiérarchie dans les priorités des traitements : de nombreuses pathologies intercurrentes se déclarent ; de sorte que les soins dentaires sont souvent négligés par rapport à des pathologies plus lourdes ou mettant en jeu le pronostic vital. «Il a suffisamment subi de soins pour ne pas l embêter avec ça» diront certains parents. Devant ces difficultés de prise en charge, sont apparus les réseaux de santé, leur but étant de coordonner une série d avis de spécialistes puis de les partager à l ensemble de la profession.

25 25 Nous aborderons donc dans un premier temps, la définition et les différentes classifications du handicap, nous traiterons ensuite des conséquences et de la prévention bucco-dentaire chez l enfant handicapé, puis nous verrons les différentes possibilités de prises en charge selon la situation du handicapé, et enfin, dans un dernier temps, nous détaillerons différentes propositions qui permettraient de faciliter cette prise en charge.

26 26 I. Les enfants Handicapés : 1. Définitions du Handicap : a) Origine du terme : Le terme handicap, créé en 1827, prend son origine dans le domaine des courses de chevaux sur pelouse en Irlande («turf»). Décomposé, handicap signifie "hand in cap" (la main dans le chapeau) pour désigner une méthode alors destinée à choisir les positions au départ des courses par tirage au sort. Cette technique permettait l attribution de la "pole position" la plus avantageuse puisque la distance à parcourir est moindre et permet de prendre la tête plus facilement. Pour annuler cet avantage et rendre les courses équitables en égalisant les chances entre concurrents, le commissaire «handicapeur» ajoutait sous la selle, des plaques de fonte de 2.2 kilos (5 livres) suivant la position du cheval sur la ligne de départ. De même, au golf, un handicap est attribué aux joueurs relativement moins expérimentés, ce qui permet de soustraire un certain nombre de coups de leur carte. Initialement, un handicap est donc une surcharge ou un désavantage imposé à un concurrent mieux placé afin que les chances se retrouvent égales au départ de la compétition. Vers 1950, un nouveau sens est attribué au terme handicap qui évacue le désavantage imposé au concurrent supérieur ou naturellement avantagé. C est donc une véritable inversion du sens originel. Le mot handicap devient alors synonyme d un "désavantage, d une infériorité qu on doit supporter". Au fil du temps, le handicap est ainsi devenu une caractéristique individuelle dévalorisante découlant automatiquement d une incapacité ou d une déficience. Dans ce glissement de sens, la contribution de ceux ayant la chance de n avoir ni déficience ni incapacité est complètement évacuée. Il ne leurs est plus demandé d accepter une surcharge pour équilibrer les chances de réussite de tous

27 27 Si le mot handicap avait gardé son sens initial propre, nous nous trouverions devant la situation suivante : les personnes handicapées seraient non pas celles qui sont déficientes, mais celles qui ne le sont pas. Ce sont les personnes normales qui supporteraient alors le handicap du poids même de leur supériorité. Ce sont elles qui porteraient les incapacités ou les inaptitudes des autres! b) Définition générique : Dans le dictionnaire Larousse, le terme «handicap» est défini comme étant un désavantage quelconque ; une infirmité ou déficience, congénitale ou acquise. Dans le dictionnaire médical, celui-ci est défini comme une déficience ou incapacité mentale, physique ou sensorielle, partielle ou totale, temporaire ou définitive, causée par une altération des structures ou des fonctions psychologiques, physiologiques ou anatomiques et constituant un désavantage social. De nombreux termes ont été utilisés tout au long de l histoire récente pour désigner «les personnes avec handicap» : aliénés, accidentés de la vie, anormaux, arriérés, bancals, boiteux, bossus, chroniques, débiles, déficients, désavantagés sociaux, déviants, difformes, diminués, estropiés, handicapés, idiots, impotents, inadaptés, incurables, infirmes, incapables, invalides, malformés, mutilés, paralysés, paralytiques, personnes à mobilité réduite, personnes dépendantes, personnes en situation de handicap, etc. L évolution de ces termes ne traduit pas seulement l image du handicap, plus ou moins négative, mais également les différentes voies de connaissance du handicap ainsi que l organisation sociale des réponses qui sont proposées : infirme, boiteux ou bossu sont des mots «stigmates» (désignant l apparence la plus grossière de la personne) ; chronique ou incurable s attachent au caractère durable et le plus souvent définitif des atteintes ; impotent, incapable ou personne à mobilité réduite, ne désignent pas la personne mais ses (im)possibilités ; mutilé et paralysé désignent quant à eux l origine médicale du handicap ; inadapté enfin caractérise la place de la personne dans le corps social.

28 28 La caractéristique commune de presque toutes ces terminologies est de décrire la personne par un seul de ses aspects, le plus souvent ses manques : un polio, un infirme, un handicapé. A une époque, à Lourdes, on désignait les personnes en fauteuil roulant par le terme «mécanique». Ce catalogue ne serait pas complet s il n était suivi d une catégorisation en bonne et due forme : infirme physique, handicapé mental, sensoriel ou moteur, etc., regroupements prenants naissance à la fois autour de préoccupations et d accompagnements spécifiques et du fait de la connaissance des affections invalidantes. La nécessité de mettre un peu d ordre dans les termes employés, de clarifier des catégories inévitablement utilisées, s imposait donc : comment parler des personnes sans évoquer leurs difficultés, décrire ce dont elles sont victimes sans le nommer, parler des besoins spécifiques, par exemple, des personnes en situation de handicap moteur, sans définir ce qui fait cette spécificité? c) Définition de l Organisation Mondiale de la Santé : (2005) Ce sont ces difficultés conceptuelles et ce souci de ne pas réduire le handicap à un diagnostic qui ont conduit à l élaboration de la Classification internationale du handicap (CIH). A travers la classification internationale du handicap, en 2005, l OMS définit le handicap comme étant une déficience, une limitation d activité et une restriction de participation. Pour bien comprendre cette définition, il est important de définir les 3 termes : Déficience : absence ou altération d une structure ou fonction psychologique, physiologique ou anatomique Activité : exécution d une tache ou d une action par une personne Participation : implication d une personne dans une situation de la vie réelle.

29 29 Ces termes remplacent les termes «désavantages et incapacités», auparavant utilisés, mais jugés trop péjoratifs. d) Définition par la loi: Deux lois ont permis l évolution des droits des personnes handicapés : Tout d abord, une première loi en 1975, dite «d orientation en faveur de personnes handicapées» est en réalité une loi d intégration. Celle-ci, ne définit pas le handicap, volontairement, par peur de figer toute définition dans des définitions rapidement inadéquates ou dépassées. Cette position était explicitement assumée par les représentants du gouvernement de l époque et réaffirmée comme telle par Simone Veil, ministre de la santé, devant les parlementaires. Celle-ci ajoutait : «sera désormais considérée comme handicapée toute personne reconnue comme telle par les commissions départementales. La notion doit rester, si l on veut éviter des exclusions dans l avenir, très évolutive et s adapter aux situations qui pourraient se présenter ultérieurement.» (Intervention au sénat, 3 avril 1975). Elle a permis ainsi un passage évident d une notion d assistance à une notion de solidarité face à l handicap. Cette loi a ensuite été réformée en C est la loi Numéro Elle est présentée dans le cadre de la loi sur «l égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté» (votée le 11 février 2005). Elle rappelle dans ces premières lignes les droits fondamentaux des handicapés et définit ainsi le terme d Handicap : «Constitue un handicap, au sens de la présente loi, toute limitation d activité ou restriction de participation à la vie en société, subie dans son environnement par une personne en raison d une altération substantielle, durable ou définitive, d une ou plusieurs fonctions physiques, mentales, cognitives ou psychiques, d un polyhandicap ou d un trouble de santé invalidant.»

30 30 Elle traite ensuite principalement de l accueil des personnes handicapées, du droit à la compensation, des ressources, de la scolarité, de l emploi, de l accessibilité, de la citoyenneté et de la participation à la vie sociale, et de divers autres sujets. Elle a permis ainsi de définir de nombreux critères d installations nécessaires aux cabinets dentaires pour pouvoir accueillir des personnes handicapées. (cf. III). 2. Définition de «l enfant handicapé» : Le nom enfant vient du latin (infans, -anti), «qui ne parle pas encore». Il est défini dans le dictionnaire Larousse comme étant un garçon ou une fille avant l adolescence. Il n est donc pas précisé d âge, mais plutôt un moment particulier de la croissance de l individu. Dans notre exposé, nous ne nous appuierons pas sur cette définition, mais sur celle utilisée pour la convention des Nations-Unies (par exemple, la Convention des Nations-Unies pour les droits de l enfant, 1989) : «un enfant s entend de tout être humain âgé de moins dix-huit ans, sauf si la majorité est atteinte plus tôt, en vertu de la législation qui lui est applicable.» Un enfant est donc tout individu n ayant pas encore atteint la majorité. 3. Définitions Supplémentaires : Surhandicap : association d une déficience intellectuelle et d une déficience psychique de même degré. Plurihandicap : association d une déficience intellectuelle et d une déficience sensorielle, motrice, ou autre de même degré, ne permettant pas d en désigner une des deux comme principale.

31 31 Polyhandicap : association d une déficience intellectuelle sévère et d une déficience motrice grave, auxquelles se surajoutent ou non d autres déficiences, le tout réalisant un tableau de restriction extrême de l autonomie. Etat végétatif chronique : Etat durable associant l absence de réponse motrice orientée, l absence ou la quasi absence de communication, l absence d émission d une parole compréhensible ou de réponse aux ordres simples. Situation, après un coma, marquée par la récupération d une alternance de cycles veille/sommeil sans récupération de la conscience associée à des fonctions vitales stables. 4. Etiologies du Handicap : Plusieurs causes sont possibles, selon le moment d apparition de ces dernières. a) Causes anténatales : Le trouble apparait avant la 22 ème semaine d aménorrhée. Elles représentent 32 % des cas de handicap. Elles correspondent à : - une aberration chromosomique (dans 10 % ; qui provoque par exemple la trisomie 21)) - une anomalie génétique (autre qu une aberration chromosomique) - un accident immun chez fœtus et nouveau né: incompatibilité entre sang du fœtus et maternel - un syndrome de l alcoolisme fœtal - un accident vasculaire cérébral prénatal - une prise de certains médicaments lors de la grossesse

32 32 - sida, maladie génétique b) Causes périnatales : Par définition, le trouble apparait entre la 22 ème semaine de grossesse et le 28 ème jour après l accouchement. Elles représentent 61 % des cas. Elles peuvent correspondre à une: - souffrance fœtale du nouveau né - infection néo-natale (ictère néo-natal) - prématurité (considéré comme prématuré jusqu à semaines après la conception) - accouchement difficile c) Causes post-natales : Le trouble apparait au delà de 1 mois après l accouchement. Elles représentent 7% des cas. Elles peuvent correspondre à : - Mauvais traitement du nouveau-né - Traumatisme crânien, accident - Maladies tumorales, infectieuses (tumeur, méningite, rubéole, toxoplasmose ) - Causes inconnues (dans plus de 30 % des cas pour les patients polyhandicapés).

33 33 «Connaître l origine du handicap et sa période de survenue permet d envisager des mesures de prévention susceptibles d être prises ou développées et d appréhender leur évolution» Classification du handicap : Faire une classification du handicap sur laquelle tout le monde s accorde, semble impossible ; de plus définir et classifier les différents types d handicap peut avoir pour certains, une connotation négative et péjorative... Le but ultime de ces classifications est de proposer un langage uniformisé, standardisé et normalisé ainsi qu un cadre de travail pour la description d un état de santé de l enfant. Deux types de classifications ont été proposées: le modèle médical et le modèle environnemental. Dans le modèle médical, le handicap est perçu comme un problème de la personne, conséquence directe d une maladie, ou d un traumatisme ou d un autre problème de santé qui nécessite des soins médicaux fournis sous forme de traitement individuel par des professionnels. Le traitement du handicap vise la guérison ou l adaptation de l individu ou le changement de son comportement. Les soins médicaux sont perçus comme étant la principale question et, au niveau de la politique, la principale réponse est de modifier ou de réformer les politiques de santé. Dans le modèle social par contre, le handicap est perçu comme étant principalement un problème créé par la société et pour une question d intégration complète des individus dans la société. Le handicap n est pas un attribut de la personne, mais plutôt un ensemble complexe de situations, dont bon nombre sont crées par l environnement social. Ainsi la solution exige-t-elle que des mesures soient prises en terme d action sociale, et c est la responsabilité collective de la société dans son ensemble que d apporter des changements environnementaux nécessaires pour permettre aux personnes handicapées de participer pleinement à tous les aspects de la vie sociale. La question est donc de l ordre des attitudes ou de l idéologie ; elle nécessite un changement social, ce qui, au niveau politique se traduit en termes de droits de la personne humaine. Selon ce modèle, le handicap est une question politique.

34 34 La Classification Internationale du fonctionnement et du handicap (CIF) repose sur l intégration de ces deux modèles antagonistes. Pour prendre acte de l intégration des différentes représentations du fonctionnement, on a utilisé une approche «biopsychosociale». La CIF tente donc de réaliser une synthèse qui offre une image cohérente des différentes perspectives sur la santé, qu elles soient biologique, individuelle ou sociale. a) Le modèle médical: La démarche médicale traditionnelle repose sur l étude des manifestations cliniques des maladies. Ce modèle vise à déterminer les causes de la maladie et d améliorer le traitement et /ou la prévention 2. Etiologie Pathologie Manifestations cliniques Ce modèle distingue donc : handicap mental et handicap moteur. (1) Handicap mental : Réaliser une définition de la déficience mentale, nous fait nous heurter à un problème : déterminer la limite normale d intelligence. Il a été défini par l OMS comme étant un arrêt du développement mental caractérisé par une insuffisance des facultés et du niveau global d intelligence. Des capacités intellectuelles réduites sont le trait dominant de ce trouble mais le diagnostic n est posé que si elles s accompagnent d une moindre capacité d adaptation aux exigences quotidiennes de l environnement social. On divise ainsi dans le cadre du handicap mental, deux déficiences : - Déficience intellectuelle: C est la limitation significative du fonctionnement intellectuel, des capacités de compréhension, (et /ou) des capacités de communication, (et /ou) des capacités

35 35 d adaptation, qui se manifeste dans les habilités conceptuelles, sociales ou pratiques. - Déficience psychique : Elles concernent les troubles du fonctionnement de l appareil psychique et influent donc principalement sur les sphères de la vie relationnelle, de la communication, du comportement Les distinguer des déficiences intellectuelles permet de rendre compte des situations spécifiques de handicaps vécues notamment par les personnes atteintes de maladies mentales évoluant au long cours, et qui relèvent donc à la fois de soins psychiatriques et d un accompagnement spécifique visant à atténuer les effets invalidants de ce type de déficience. (2) Handicap physique : Ils sont en général scindés selon trois grands types de déficiences : - Déficience motrice : Le handicap moteur se définit comme une atteinte variable d un ou plusieurs membres qui atteint sa mobilité. Plusieurs atteintes sont possibles : locomotion, posture, communication, alimentation, action, perception, réflexes Cette déficience représente l image même du handicap dans l imaginaire collectif. Il est significatif à cet égard que le pictogramme symbolisant le handicap soit la représentation d une personne en fauteuil roulant. - Déficience visuelle : Elle va de la malvoyance à la cécité. La cécité correspond à une acuité visuelle du meilleur œil inférieure à 1 /20 ème et /ou champ visuel inférieur à 20.

36 36 - Déficience auditive : C est l inexistence ou la perte à des degrés variables de l acuité auditive dès la naissance ou au cours de la vie. Il faut compléter cette classification des handicaps physiques par les conséquences des déficiences viscérales et générales : c'est-à-dire, être atteint par exemple d une insuffisance cardiaque ou respiratoire (comme la mucoviscidose) ou subir les conséquences mutilantes d un cancer, qui constituent aussi un handicap, qui a été méconnu en tant que tel. Ce modèle ne prend pas assez en compte les conséquences fonctionnelles de la maladie. La maladie est une atteinte de l individu mais peut également empêcher de s acquitter de ses fonctions, de ses obligations, et accomplir son rôle dans la société et vis-à-vis d autrui. b) Le modèle environnemental : Le modèle environnemental a été fondé par l OMS. Deux classifications ont vu successivement le jour. (1) La classification internationale du handicap (CIH 1) : Elle a été rapportée par P. Wood en 1980, et a été longtemps une référence 3. Elle définit le handicap comme étant «un sujet dont l intégrité physique ou mentale est passagèrement ou définitivement diminuée.». Le handicap est décrit à travers l atteinte du corps («déficience») mais aussi les difficultés, ou impossibilités à réaliser les activités de la vie courante qui découlent de ces déficiences («incapacités») et les problèmes sociaux qui en résultent.

37 37 L ensemble représente les «conséquences des maladies» qui sont, elles, répertoriées dans la très ancienne Classification internationale des maladies (CIM). On distingue donc, 3 notions différentes réunies par une relation linéaire de cause à effet : déficience, incapacité et désavantage. Déficience : altération d une structure anatomique. Incapacité : réduction de la capacité à accomplir une tache. Désavantage : conséquence de la déficience et de l incapacité de la personne sur les conditions d insertion sociale. Terme Définition Exemple Déficience Altération d une structure anatomique, Paraplégie D une fonction physiologique ou psychologique. =niveau lésionnel du handicap. Se réfère à l organisme Incapacité Désavantage Réduction (partielle ou totale) de la capacité à accomplir une activité Conséquence de la déficience et de l incapacité de la personne sur les conditions d insertion sociale. Incapacité à monter un escalier Impossibilité à exercer certains métiers Se réfère à la vie environnementale. Tableau 1 : classification du handicap selon CIH 1. (1980) Il existe donc différents types de déficiences : - déficiences intellectuelles comprenant celles de l intelligence, de la mémoire - autres atteintes du psychisme (tel que trouble du comportement, troubles de fonctions psychomotrice, troubles de pulsion, trouble de perception ) - déficiences du langage

38 38 - déficiences de l appareil auditif - déficiences de l appareil oculaire - déficiences viscérales, métaboliques nutritionnelles - déficiences motrices - déficiences esthétiques - déficiences liées à des causes générales. Les incapacités peuvent être des: - incapacités concernant la communication - incapacités de marcher - incapacités concernant les manipulations - incapacités concernant la continence - incapacités concernant l utilisation du corps dans certaines taches - incapacités concernant le comportement - incapacités réelle dans certaines situations telles que toilette, habillage, alimentation, élimination qui sont des actes essentiels de la vie courante pour tout être humain quelque soit son environnement, sa culture, son histoire personnelle. Les désavantages sont : - indépendance physique - mobilité réduite - occupations - scolarité - travail - indépendance économique - intégration familiale, sociale, professionnelle.

39 39 Cette nomenclature se distingue de la classification internationale des maladies, puisqu elle analyse les conséquences de ces maladies, ses conséquences lésionnelles, fonctionnelles ou situationnelles. Cette classification a permis une évolution positive de la représentation du handicap dans la société. Plusieurs points lui furent cependant reprochés : le caractère négatif du vocabulaire utilisé pour désigner les 3 plans d expérience qui constituent le handicap (déficience, incapacité, désavantage) la logique linéaire, voire simpliste l importance accordée à l étiologie l accent mis sur l individu sans tenir compte des facteurs environnementaux. Une nouvelle version de cette classification fut alors mise en place, en 2001, afin de minimiser les inconvénients de la première. (2) Classification internationale du fonctionnement, du handicap et de la santé (CIH 2 OU CIF) : Elle vise à rétablir un juste équilibre entre le modèle médical, centré sur l individu, et le modèle social, privilégiant les solutions apportées par la collectivité 4. L association des termes «désavantage, inconvénients, et incapacité» fut remplacée, dans l intitulé même de la classification, par «fonctionnement, handicap et santé». Contrairement à la CIH 1, qui s appuie sur les conséquences du handicap, la CIF devient une classification des composantes de la santé. Elle reconnaît la déficience comme un problème de fonctionnement de structure lié à un problème de santé. Le terme handicap désigne ainsi les aspects négatifs de l interaction entre la personne ayant un problème de santé et son contexte.

40 40 Son but ultime est de proposer un langage uniformisé et normalisé ainsi qu un cadre pour la description des états de santé et des états connexes de la santé. Les domaines couverts par la CIF peuvent donc être désignés par les termes de domaine de la santé et domaines connexes de la santé. Ces domaines peuvent être décrits en prenant comme perspectives l organisme, la personne en tant qu individu ou la personne en tant qu individu social, selon deux listes de base : 1) les fonctions organiques et les structures anatomiques ; 2) les activités et la participation. En tant que classification, la CIF regroupe de manière systématique les différents domaines dans lesquels évolue toute personne ayant un problème de santé (par exemple, ce qu une personne fait effectivement ou est capable de faire compte tenu d une maladie ou d un trouble donné). L information du handicap est alors traitée en deux parties, chacune avec deux sous parties : l une traite du fonctionnement et du handicap, avec une composante organique et une composante activité et participation l autre couvre les facteurs contextuels, avec une liste de composants environnementaux et une liste de composants personnels. Il est alors important de définir chacun de ces termes pour bien les comprendre : les fonctions organiques désignent les fonctions physiologiques des systèmes organiques (y compris les fonctions psychologiques). les structures anatomiques désignent les parties anatomiques du corps, telles que les organes, les membres et leurs composantes. les déficiences désignent les problèmes dans la fonction organique ou la structure anatomique, tels qu un écart ou une perte importante.

41 41 une activité désigne l exécution d une tache ou d une action par une personne. la participation désigne l implication d une personne dans la situation de vie réelle. les limitations d activité désignent les difficultés que rencontre une personne dans l exécution d activités. les restrictions de participation désignent les problèmes qu une personne peut rencontrer en s impliquant dans une situation de vie réelle. les facteurs environnementaux désignent l environnement physique, social et psychologique dans lequel les gens vivent. La CIF est constitué de 2 parties, comprenant chacune deux composantes : Partie 1. Fonctionnement et handicap - Fonctions organiques et Structures anatomiques - Activités et Participations Partie 2. Facteurs contextuels - Facteurs environnementaux - Facteurs personnels Le tableau (2) donne un aperçu général de ces notions.

42 42 Partie 1 Fonctionnement et handicap Partie 2 Facteurs contextuel Composantes Fonctions organiques et structures anatomiques Activités et participation Facteurs environnementaux Facteurs personnels Domaines Fonction organiques Structures anatomiques Domaines de la vie (taches, actions) Facteurs externes affectant le fonctionnement et le handicap Facteurs internes affectant le fonctionnement du handicap Schémas Changement dans les fonctions organiques (physiologie) Capacité Réaliser des taches dans un environnement standard Performance réalisé des taches dans l environnement réel Impact (facilitateur ou obstacle) de la réalité physique, de la réalité sociale ou des attitudes Impact des attributs de la personne Aspect positif Intégrité fonctionnelle et structurelle Activité et participation Facilitateurs Sans objet Fonctionnement Aspect négatif Déficience Limitation de l activité Restriction de la participation Barrières/ obstacles Sans objet Handicap Tableau 2: vue d ensemble de la CIF 4.

43 43 Chaque composante peut être exprimée en termes positifs ou en termes négatifs. Chaque composante est faite de divers domaines, à l intérieur desquels on trouve les catégories, qui sont les unités de classification. L état de la santé et l état connexe de la santé d une personne sont ainsi notés en attribuant un ou plusieurs codes appropriés pour la catégorie choisie, et un ou plusieurs codes qualificatifs, qui sont des codes numériques précisant l étendue ou l ampleur du fonctionnement ou du handicap, ou la mesure dans laquelle un facteur environnemental est facilitateur ou constitue un obstacle. Les caractéristiques structurelles de la classification qui influent sur son utilisation sont celles-ci : la CIF propose des définitions opérationnelles normalisées des domaines de la santé et des domaines connexes de la santé plutôt que des définitions en «langage courant». Ces définitions reprennent les attributs essentiels de chaque domaine (par exemple qualités, propriétés et relations) et donnent des indications pour ce qui est inclus et exclu dans chaque domaine. Ces définitions reprennent des éléments clés couramment utilisés dans les exercices d évaluation, de sorte que les définitions peuvent facilement être utilisées dans des questionnaires. la CIF fait appel à un système alphanumérique, les lettres b, s, d et e renvoyant respectivement aux Fonctions organiques, aux Structures anatomiques, à l ensemble Activités et participation, et aux Facteurs environnementaux. Ces lettres sont suivies d un code numérique commençant avec le numéro du chapitre (1 chiffre), suivi du deuxième chiffre (2 chiffres), et des troisième et quatrième niveaux (1 chiffre chacun). les catégories de la CIF sont emboitées les unes dans les autres, les plus grandes catégories étant définies de manière à inclure des souscatégories plus détaillées. Par exemple, le chapitre 4 de la composante Activités et participation, relatif à la mobilité, comprend les souscatégories être debout, être assis, marcher, porter etc.

44 44 toute personne peut se voir attribuer une série de codes à chaque niveau. Ces codes peuvent être indépendants ou liés entre eux. les codes de la CIF ne peuvent être complets que si on leur ajoute un code qualificatif, qui dénote un ordre de grandeur du niveau de la santé (par exemple gravité d un problème). Ces codes qualificatifs sont codés sous la forme de un, deux, ou trois chiffres après le point séparateur. Sans ces derniers, les codes principaux n ont aucune signification. le premier code qualificatif pour les fonctions organiques et les structures anatomiques, les codes qualificatifs de performance et de capacité, les codes qualificatifs pour les activités et la participation, et le premier code qualificatif pour les facteurs environnementaux décrivent l ampleur du problème associé à leurs composantes respectives. toutes les composantes classifiées de la CIF sont quantifiés en utilisant la même échelle générique. dans le cas des facteurs environnementaux, le premier code qualificatif peut être employé pour mesurer soit l ampleur des effets positifs de l environnement (les facilitateurs), ou alors l ampleur de effets négatifs (les obstacles). d autres types de codage peuvent être ajoutés afin de donner de nouveaux renseignements au codage de chaque élément. les descriptions des domaines de la santé et des connexes de la santé correspondent à un moment donné mais peuvent être utilisé de manière répétitive pour décrire l évolution d un processus à travers le temps. dans la CIF, l état de la santé ou la santé d une personne se voit attribuer une série de codes qui couvrent les deux parties de la classification. Le nombre maximum de codes par personne est donc de 34 au niveau du premier chiffre (8 pour les fonctions organiques, 8 pour les structures anatomiques, 9 pour la performance et 9 pour la capacité), et 362 pour le deuxième niveau. Dans la pratique cependant, il semble que 3 à 18 codes suffisent pour décrire un cas particulier avec une précision du deuxième niveau.

45 45 Composantes Premier code qualificatif Deuxième code qualificatif Fonctions organique (b) Structures anatomiques (s) Activités et participation (d) Facteurs environnementaux Code qualificatif générique utilisé sur l échelle négative pour indiquer la portée ou l ampleur d une déficience Exemple :b168.3 pour indiquer une déficience grave dans les fonctions mentales spécifiques du langage Code qualificatif générique utilisé sur l échelle négative pour indiquer la portée ou l ampleur d une déficience Exemple : s730.3 pour indiquer une déficience grave du membre supérieur Performance Code qualitatif générique Problème dans l environnement réel de la personne Exemple : a5101.1_indique une légère difficulté pour prendre son bain complet bien qu utilisant des aides techniques dans son cadre de vie habituel Code qualificatif générique, pouvant prendre une valeur négative ou positive, servant à indiquer les obstacles ou les facilitateurs Exemple : e130.2 indique que les produits destinés à l éducation constituent un obstacle modéré. sont un facilitateur modéré. Aucun Utilisé pour préciser la nature des changements affectant une structure anatomique donnée 0= aucun changement, 1= absence totale, 2=absence partielle, 3= partie supplémentaire, 4= dimension anormales, 5= discontinuité, 6= position inhabituelle, 7= changement qualitatif dans la structure, y compris accumulations liquides 8= non préciser, 9=sans objet Exemple : s pour indiquer l absence partielle du membre supérieur Capacité Code qualificatif générique Limitation sans assistance Exemple : a5101._2 indique une difficulté modérée à prendre un bain complet sans le recours à des aides techniques ou un assistant personnel Aucun Tableau 3: codes qualificatifs de la CIF 4.

46 46 Prenons l exemple de l élément «prendre soins de parties de son corps», qui est dans la composante Activité et Participation, au chapitre 5 (entretien personnel) : il est alors codé par d 520. «Prendre soins de ses dents, prendre des mesures d hygiène dentaire par exemple en se brossant les dents, en utilisant la soie dentaire et en prenant soin d une prothèse ou d un appareil dentaire», devient alors d De plus, les codes ne sont complets que si on ajoute des codes, après un point séparateur, un code qualificatif. Ainsi d représente le code exprimant une légère difficulté pour le brossage bucco-dentaire. (3) CIF- EA (enfant et adolescent) : La classification internationale du fonctionnement, du handicap et de la santé pour les enfants et adolescents, connue sous l acronyme CIF-EA, dérive de la classification internationale du fonctionnement, du handicap et de la santé. De ce fait, elle comprend des informations détaillées complémentaires pour appliquer la CIF lorsqu il s agit d enregistrer des données relatives aux enfants et aux adolescents âgés de moins de 18 ans. Ainsi, la CIF-EA étend le domaine couvert par la version principale par l adjonction de contenus et de détails supplémentaires pour inclure les fonctions organiques et les structures anatomiques, les activités, la participation et les environnements spécifiques des nourrissons, des jeunes enfants, des enfants et des adolescents. Actuellement, les dentistes ont tendances à s appuyer sur la classification la plus couramment utilisé, la classification médicale.

47 47 6. Epidémiologie du handicap : Des statistiques récentes sont difficilement disponibles, mais nous pouvons nous basée sur deux données assez significatives : o En 1975, une étude révélait que plus d un français sur quatre, souffrait d une incapacité, limitation d activité ou handicap 5. o En 2002, plus de familles bénéficiaient de l Allocation d Education Spéciale au titre de leur enfant handicapé. En effet, ces données nous montrent que le nombre de handicapés en France est non-négligeable, et que leur prise en charge, par exemple d un point de vue uniquement dentaire est un véritable problème de société et de santé publique. Le nombre de personnes porteuses de handicap, prises en charge dans les établissements spécialisés de manière continue, permet également d avoir une idée approximative 6, mais il ne prend pas en compte les personnes prises en charge par leur famille et les soins à domicile.

48 48 Figure 1: nombre de lits-place disponible en établissement d'accueil en France métropolitaine pour les moins de 20ans. Comparaison entre 1998 et En 2003, en France, il y avait personnes malvoyantes, aveugles personnes sont malentendantes, atteintes d une déficience auditive sévère ou profonde. Un million de personnes souffrent d un handicap mental, d un handicap moteur isolé, d un handicap moteur associé à d autres déficiences Structure d accueil pour handicapé : Les structures d accueil pour personnes handicapées sont nombreuses et diverses, même si beaucoup dénoncent leur insuffisance. Elles recouvrent des structures ambulatoires, des établissements médico-sociaux, des centres d hébergements.

49 49 Les centres présentés ci-dessous ne s adressent qu à la prise en charge des enfants 8 : Les services pour enfants handicapés: - Les Centres d Action Médico-sociale Précoce (CAMSP), qui prennent en charge les enfants de 0 à 6 ans, atteints de handicap moteur, mental ou sensoriel et leurs parents, afin de réduire les conséquences psychologiques familiales et sociales d un handicap. - Les Services d Education Spéciale et de Soins à Domicile (SESSAD), qui favorise la prise en charge d enfants de 0 à 20 ans porteurs de handicaps ou de déficiences de natures différentes. - Les services d Accompagnement Familial et d Education Précoce (SAFEP), Services de Soutien à l Education Familiale et à l Intégration Scolaire (SAFED, SSFEIS et SAAAIS), qui sont des services d éducation spéciale s adressant aux enfants présentant une déficience sensorielle, de 0 à 3 ans (SAFED) puis de 3 à 20 ans (SSEFIS), et s adressant aux enfants déficients visuels (SAAAIS). - Les Centres Médicaux Psycho-Pédagogiques (CMPP), qui sont des centres pluridisciplinaires de consultation et de soins ambulatoires destinés aux enfants et adolescents de 0 à 18 ans, favorisant une meilleure adaptation des enfants et adolescents à leur milieu familial, scolaire ou socioprofessionnel. Les établissements et Services d hébergement: - Les Centres d Accueil Familial Spécialisé (CAFS) - Les Foyers d Hébergements Enfants et Adolescents Handicapés (FHEAH) Les établissements médico-sociaux: - Les Instituts Médicaux Educatifs (IME), qui prennent en charge des enfants et adolescents qui présentent une déficience motrice - Les Etablissements pour Enfants et Adolescents Polyhandicapés (EEAP), qui s adressent aux enfants et adolescents atteints d un handicap lourd, associant déficience mentale sévère et troubles moteurs.

50 50 - Les Instituts Thérapeutiques, Educatifs et Pédagogiques (ITEP), qui accueillent des enfants et adolescents dont les manifestations et les troubles du comportement rendent nécessaire, malgré les capacités intellectuelles normales, la mise en œuvre de moyens médicaux éducatifs pour le déroulement de leur scolarité. - Les Instituts d Education Motrice (IEM), qui sont destinés aux enfants et adolescents déficients moteurs présentant des handicaps associés. - Les Centres pour Déficients Sensoriels. - Les Etablissements à Caractère Sanitaire. La loi du 11 février 2005 sur le handicap a crée les Maisons Départementales des Personnes Handicapées (MDPH), chargées d exercer une mission d accueil, d information, d accompagnement et de conseil des personnes handicapées et de leur famille. L âge de 6 ans (scolarisation obligatoire) constitue une charnière. A ce stade, le projet de vie établi par la famille avec l orientation d un référent de la MDPH définit le type de structure dans lequel l enfant sera suivi (internat complet, demi-internat, prise en charge à domicile). Quelque soit l option, l enfant bénéficiera d un accompagnement par une équipe pluridisciplinaire en fonction de ses besoins. Les professionnels de santé buccodentaire ne sont pas intégrés dans ces structures malgré les besoins importants pour de nombreux enfants.

51 51 Figure 2: répartition de la prise en charge des enfants porteurs de handicap 8

52 52 II. Conséquences et prévention Bucco-dentaires : A. Conséquences bucco-dentaires du handicap : Un grand nombre de handicapés constituent un groupe à haut risque de pathologies bucco-dentaire. Ces pathologies bucco-dentaires présentent de nombreuses caractéristiques. Elles sont plus fréquentes et se présentent de manière beaucoup plus intense que dans la population générale. En effet, plus de 93 % des enfants handicapés présentent des besoins thérapeutiques (dont 18,4 % en urgence, d après une étude de la CNAMTS 9 ). On peut ainsi dire que de manière qualitative, elles sont identiques à la population générale mais que sur le plan quantitatif, elles sont spécifiques des personnes handicapées. En effet, elles sont beaucoup plus présentes, apparaissent plus tôt et sont d évolution plus rapide. En effet, les grands troubles systémiques (troubles neuro-moteurs et ou immunodéficience, risque endocardite..) associés au handicap, sont responsables de l augmentation de la prévalence des pathologies. De la même manière, les difficultés d accès aux soins favorisent l évolution de ces pathologies. Les pathologies bucco-dentaires des personnes handicapées peuvent être de différentes natures : infectieuses (carieuses et parodontales), traumatiques (usure, bruxisme, automutilations) et fonctionnelles. Une étude réalisée par la CNAMTS en 2006, a permis d évaluer l état et les besoins en santé bucco-dentaire, des enfants de 6 à 20 ans fréquentant un institut médico-éducatif ou un établissement pour polyhandicapés 9. Pour cela, un échantillon de 8401 sujets, représentatif au plan national a été constitué. Les indicateurs de santé bucco-dentaire ont été relevés par 338 investigateurs entrainés, au cours d un examen clinique de chaque enfant et d un entretien avec son référent institutionnel. L application d une série d algorithmes a permis de calculer pour chaque enfant : son niveau de santé bucco-dentaire,

53 53 son niveau de besoin en actes diagnostiques et thérapeutiques, et la nécessité ou non d actions de prévention et d éducation à la santé bucco-dentaire. Parmi les enfants de référence constituant l échantillon de référence, 48,2 % présentaient au moins un problème important ou sévère de santé buccodentaire, 40,3 % montraient un problème modéré, et 3,4 % ne présentaient aucun problème. Par ailleurs, 18,4 % des enfants nécessitaient qu au moins un soin dentaire ou un examen soit réalisé de manière urgente, et 46,8 % relevaient d un soin à programmer. Pour 26,1 % des enfants, un examen complet était nécessaire du fait de la présence d un facteur de risque. Enfin, une action de prévention était nécessaire pour 77,4 % des enfants. Caractéristiques liées au handicap Troubles psychomoteurs Conséquences bucco-dentaires Risque de chute, traumatisme bucco-dentaire Trouble de fonctions orales Trouble de la croissance cranio-faciale Hygiène inefficace Troubles du comportement Difficulté de coopération pour l hygiène Difficulté de coopération pour les soins Trouble de la communication Absence de déclaration des processus douloureux Absence de diagnostic Développement de pathologies Immunodéficience Développement du processus carieux Développement de la maladie parodontale Epilepsie (maladie) Risque de fracture dentaire Risque de morsure de la langue Epilepsie (traitement pharmacologique) Hyperplasie gingivale, augmentation des délais d éruption Baisse de la vigilance, risques de chutes Tableau 4: conséquences sur la santé bucco-dentaire de certains troubles systémiques fréquemment associés à un état de handicap 10.

54 54 1. Pathologies infectieuses : On peut distinguer deux grands types de pathologies infectieuses susceptibles d altérer la santé bucco-dentaire : les pathologies carieuses et les pathologies parodontales. a) Pathologies carieuses : (1) L indice CAO : Afin d évaluer la présence des pathologies carieuses dans la population et chez les personnes handicapées, nous utilisons l indice CAO. L indice CAO est l indicateur épidémiologique, permettant de suivre l évolution de la santé buccodentaire. L indice CAO moyen est la moyenne qui résulte du nombre total de dents Cariées, Absentes pour cause de carie et Obturées définitivement, d une population rapportée au nombre de personne examinées. C=nombre de dents Cariés + L indice CAO= A= nombre de dents Absentes à cause d une carie + O= nombre de dents Obturés définitivement L indice CAO mixte moyen est établi en tenant compte des dents temporaires et permanentes de l enfant. Les études sont contradictoires.

55 55 Dans certaines études, on retrouve un indice C identique entre la population générale et les enfants handicapés Mais dans une autre étude réalisée dans le sud de la France, les enfants handicapées présentent un indice CAO beaucoup plus important que celui présent dans la population générale 13. Cette différence provient d une mauvaise adaptation de l indice CAO à la population handicapée. Pour plusieurs raisons, cet indice est sous-estimé : - les caractéristiques bucco-dentaires de certains syndromes ne sont pas prises en compte, comme le retard de développement dentaire, ou l absence de certains germes dentaires. - le manque de coopération du aux troubles cognitifs ou neuro-moteurs que peuvent présenter certaines personnes handicapées, ne permet pas de relever un indice CAO dans des conditions standardisées. Par exemple, l indice CAO ne pourra pas être relevé chez des personnes opposantes. Or c est justement ces personnes là, qui vont être opposantes à l hygiène quotidienne et à tous soins, et donc présenter un indice CAO plus importants comparés à la population générale. Cette situation apparemment favorable, a tendance à s inverser dès l adolescence, et ainsi les jeunes adultes présentes un indice CAO plus élevé que les personnes de la population générale et ceux plus particulièrement sur l indice C. (2) Facteurs de risque carieux liés au handicap : Différents cofacteurs, liés au handicap peuvent favoriser le développement du processus carieux : - L âge. Le CAO augmente très significativement avec l âge.

56 56 - La fréquence de brossage. Elle fait apparaître un résultat paradoxal, dans lequel les individus qui se brossent les dents 3 fois par jours ont le CAO le plus élevé. Ce résultat paradoxal nous parait être imputable au manque de sincérité des enfants interrogés sur la fréquence du brossage quotidien et à la nature de leur régime alimentaire. En effet, dans l étiologie des caries, la fréquence de brossage n est certainement pas le facteur essentiel. La nature de l alimentation et, en particulier, sa richesse en sucres cariogènes, est prédominant. Ces enfants en consomment probablement une quantité plus importante du fait de leur état d handicapé (sucreries offertes par les parents lors des visites notamment). - La motivation à l hygiène du personnel encadrant notamment. C est lorsqu il existe une «très bonne» motivation à l hygiène du personnel encadrant que le CAO est le plus faible. Cela confirme les notions déjà connues dans le domaine de la prévention, où il est plus utile de motiver l entourage des enfants que les enfants eux-mêmes La nature du handicap. Le CAO moyen le plus faible est celui de handicapées auditifs : 8,3. IL est respectivement de 12 et 11,9 pour les handicapées moteurs et visuels. C est chez les handicapés complexes qu il est le plus élevé : 12,7. Ce résultat parait logique car un handicapé auditif éprouve sans doute moins de difficulté qu un handicapé moteur ou visuel à assurer son hygiène bucco-dentaire Les déminéralisations initiales de l émail. Elles peuvent être favorisées, d une part, par la lenteur d évolution et d éruption des germes dentaires, provoqués par la prise de médicaments anti-comitiaux ; et d autre part, par la modification de la composition de la salive, du également à la prise de certains médicaments (ex : neuroleptiques). - Les troubles moteurs. Présents au niveau du massif facial, ils limitent la réalisation des mouvements d auto-nettoyage de la bouche. - Les troubles psychomoteurs. Ils altèrent la coordination motrice indispensable à l hygiène quotidienne. Une tierce personne est alors nécessaire pour réaliser ces gestes d hygiène. Cependant ces gestes restent souvent inappropriés, ce qui augmente alors le processus carieux.

57 57 - Les difficultés comportementales. L absence de relation de confiance établie entre le patient et le praticien, entraine dans de nombreux cas, la prise en charge du patient sous anesthésie générale. Dans cette prise en charge, du fait du temps imparti, de la limitation de la ré-intervention, les extractions sont plus fréquentes que les soins conservateurs De ce fait, la composante A de l indice CAO augmente alors que la composante O diminue, par rapport à la population générale. En l absence de soins, ces foyers infectieux deviennent alors des foyers douloureux et peuvent provoquer des modifications de comportement de ces patients, et peuvent avoir de la même manière des répercutions sur leur état général. En effet, lorsque ces lésions sont ignorées, ce qui est fréquent chez les patients ayant des problèmes de communication ou n interprétant pas le signal douloureux, des troubles du comportement peuvent apparaître. De plus, certains syndromes associent des troubles systémiques (diabète, cardiopathies, immunodéficience..) qui peuvent être lourdement aggravés par les foyers infectieux dentaires. b) Maladies parodontales : Les maladies parodontales correspondent à une atteinte des tissus de soutien de la dent. Ces maladies concernent 80 à 90 % des patients handicapées La plupart de ces patients handicapés, porteurs de maladies parodontales, vivent en établissement spécialisé 20. (1) L indice CPITN : L indice ici utilisé pour quantifier le degré d affection de cette pathologie, est l indice CPITN (Community Periodontal Index for Treatment Needs). Cet indice

58 58 est un indice thérapeutique évaluant les besoins en traitements parodontaux de la population 21. (2) Facteurs de risque des affections parodontales : Plusieurs éléments favorisent les maladies parodontales : - L âge. Les enfants handicapés présentent un CPITN moyen supérieur à celui rencontré chez des enfants non handicapés quelque soit l âge. En règle générale, la maladie parodontale apparaît plus tardivement que les caries chez la plupart des individus. Il semble néanmoins que les phénomènes qui habituellement entrainent l apparition de troubles mineurs dans la population normale aggravent un processus pathologique préexistant chez les personnes handicapées, en particulier l évolution des dents permanentes à 5 ans (renouvellement des incisives inférieures et apparition des premières molaires permanentes) ainsi que l évolution des dents de sagesse à 20 ans. - Le handicap. Nous observons une pathologie parodontale plus importante chez les handicapés moteurs et complexes par rapport aux handicapés visuels et auditifs. De plus, un état d immunodéficience lié au handicap devient un terrain favorable à toute infection. De même, la faiblesse des stimulations pendant la mastication, liée au handicap, provoque une limitation des mouvements d auto-nettoyage de la bouche. - La motivation à l hygiène du personnel. Lorsqu il existe une très bonne motivation à l hygiène bucco-dentaire du personnel d encadrement, l importance du processus pathologique parodontal est nettement diminuée : le CPITN moyen est 0,58 en l absence de motivation à l hygiène et de 0,32 lorsque la motivation est très bonne. - La nature de l hygiène. Ce facteur prend en compte le type de brossage effectué (manuel ou électrique) et l intervention ou non d une tierce personne pour le réaliser. Cette étude révèle l influence significative de ce facteur sur le CPITN moyen.

59 59 - La nature du traitement médicamenteux. Connaissant l influence de certains médicaments sur l état parodontal, en particulier à un degré important de phénytoide et à un degré moindre le valproate de sodium 22 qui entrainent tous 2 une hyperplasie gingivale, ils ont étudié l influence éventuelle des traitements prolongés sur le CPTIN. Sur les 994 handicapés, 184 consomment de façon régulière des médicaments, et ce depuis plusieurs années. Les médicaments les plus fréquemment prescrits sont les anticomitaux et les psychotropes. C est chez les enfants et adolescents recevant du phénobarbital que s observe le CPITN le plus faible. Les CPTIN moyens les plus élevés sont observés chez les personnes handicapées consommant des anxiolytiques de la famille des benzodiazépines et des médicaments de la famille des neuroleptiques. CPTIN moyen 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0, Classe de médicaments Tableau 5: indice de parodontologie en fonction des différentes classes de traitement(cptin): 1 :aucune prise ; 2 : phénytoide, béclamide, valproate de sodium, carbamazépine ; 3 : pipampérone, alimémazine, 5 OH : tryptophane, thioridazine, lévomépromazine, pimozide ; 4 : phénobarbital ; 5 : diazépam, chlorazépate, tétrazepam ; 6 : autres médicaments (vitamines, insuline ).

60 60 L absence totale d hygiène ou l inefficacité des méthodes d hygiène utilisées dans certains cas, provoque des états bucco-dentaires de grandes septicémies, qui ne sont plus rencontrés depuis très longtemps. Ces parodontopathies ont des conséquences sociales non-négligeables : l apparition d une halitose (limitant et incommodant tout rapport avec la population) et l aggravation de l incontinence salivaire. De plus, elles entrainent la perte prématurée des dents, nécessitant alors une alimentation adaptée, et alors dans certains cas, l intervention d une tierce personne, augmentant ainsi la dépendance. Ces chutes prématurées des dents ont également des conséquences esthétiques non-négligeables. c) Etude de la CNAMTS: Pour 6959 enfants, le risque infectieux d origine dentaire (lésion carieuse développée, foyer infectieux dentaire) était présent dans 21, 2 % des cas. Parmi ces derniers, 7,7 % présentaient une maladie ou état impliquant une surveillance bucco-dentaire particulière (cardiopathie congénitale, prothèse interne, bronchopneumopathie, trouble immuno-hématologique, diabète). La présence de plaque, de tartre et d inflammation gingivale étaient cumulée chez 23,1 % des 1193 enfants pour lesquels l hygiène bucco-dentaire avait été réalisée dans l établissement avec l aide partielle ou totale d une tierce personne Pathologies traumatiques : a) Lésions des muqueuses : La cavité buccale peut être le siège de morsures, grattages, abrasions nonaccidentelles.

61 61 Plusieurs étiologies sont possibles : - interposition de la langue ou de la lèvre entre les dents, du fait d une instabilité de la mandibule, induite soit par un édentement prématuré soit par une dysmorphose. - comportements d automutilations dus à des symptômes développés lors de troubles compulsifs, lors de troubles d origine neurologique, ou encore peuvent apparaître de manière spontanée dans le cas de certains maladies (exemple : maladie de Lesch Nyhan). Ces comportements sont plus ou moins volontaires et conscients et doivent impliquer un suivi comportements d automutilations dus à l existence d un foyer douloureux non détecté, ou à la suite de soins dentaires sur le territoire de l anesthésie locale. Des cas d auto-extractions ont également été rapportés chez des patients autistes 26. Les solutions sont peu nombreuses et les résultats incertains : la relaxation qui permet de rechercher un certain calme et un bien-être psychologique la prévention par la protection de l objet des mutilations. Le traitement peut ici aller du port de la gouttière à l extraction 27. Par exemple, au cours de l éruption des dents, les enfants atteints d infirmité motrice cérébrale se blessent parfois, et involontairement, les tissus mous. La solution consiste à soulager les symptômes en projetant sur les tissus lésés, avant les repas, un spray de chlorhydrate de benzydamine. Mais il se peut que l enfant refuse de manger ; il est important de lui assurer une alimentation liquide suffisante. Le traitement et la prévention de la récidive consistent à faire porter une gouttière occlusale souple dont la réalisation peut impliquer une prise d empreinte sous anesthésie générale.

62 62 Figure 3: fillette de 2 ans, atteinte d'infirmité motrice cérébrale s'est lésé les tissus mous involontairement 28. b) Traumatismes dentaires : Les traumatismes dentaires sont très fréquents chez les enfants handicapés, puisque de manière générale lors de chute, l enfant se protège mal. On rencontre ainsi de nombreuses fractures, luxations partielles ou totales des dents antérieures. Ces traumatismes sont principalement du à 2 éléments : - retard d acquisition motrice, ou difficulté à se déplacer entrainant des chutes à répétition. - crise d épilepsie Figure 4: luxation d'une incisive à la suite d'une chute au cours d'une crise d'épilepsie chez une jeune fille de 17 ans, porteuse d'une infirmité motrice cérébrale 28.

63 63 Le non traitement de ces traumatismes, comme dans le cas des pathologies carieuses, entrainent la formation d un foyer infectieux chronique osseux, qui peut éventuellement fistuliser. Ces lésions chroniques dentaires constituent alors un risque d infection focale chez les sujets à risque (cardiopathie valvulaire, rhumatismes articulaires aigus) et peuvent, au cours d un épisode de baisse des défenses immunitaires suivre une évolution aigüe, avec œdème et cellulite et provoquer un passage de germes dans le sang et ainsi être à l origine d un foyer infectieux à distance parfois grave. Pour cette raison, lors de l examen initial d un patient handicapé, les signes cliniques et radiologiques, de vitalité des dents antérieures doivent être systématiquement recherchés, particulièrement en présence d une fracture coronaire et / ou de décoloration d une dent. c) Les para-fonctions : - Usure : Les usures dentaires sont représentées majoritairement par des facettes de dents usées, comme limées. Elles sont fréquemment rencontrées chez les personnes handicapées. Elles peuvent refléter l existence de para fonction déjà existante, ou les traces persistantes de phénomènes anciens. Plusieurs étiologies sont possibles : bruxisme, régurgitation, habitude de succion ou de morsure. - Bruxisme : Le bruxisme est le résultat de contractions inconscientes et non fonctionnelles, diurnes ou nocturnes (ou les deux), se traduisant par le serrement, le grincement ou le claquement des dents

64 64 Il est associé à l usure anormale des dents et à l inconfort musculaire. Il présente un facteur psychique central (stress). Il se manifeste chez 13 % des enfants. Les facteurs favorisant ce bruxisme ont une: - composante organique : pour les affections neuro-pathologiques (épilepsie, allergie ) et pour les troubles organiques (troubles neurologiques et neuromusculaires, spasmophilie constitutionnelle ) - composante héréditaire - composante posturale : du fait d une mauvaise position de la mandibule ou de la statique corporelle - composante buccale : provoqué par une déviation mandibulaire - composante occlusale : avec des habitudes occlusales nocives (obstacles à l occlusion et en statique [dysharmonie inter et intra arcade, malpositions..]). Les facteurs déclenchants ce bruxisme ont une: - composante psychique : Slavicek (1996) décrit le bruxisme comme «un mécanisme indispensable à la libération du stress que le système masticateur met en action dans les situations d angoisse psychique». - origine centrale : cela proviendrait d un déséquilibre de l activité de récepteurs situés au niveau du trijumeau. Cette para fonction peut être exacerbée lors une forte émotion, comme par exemple la venue d un proche, des moments d angoisse de peur, la période des repas. Dans la population handicapée, l apparition de ces facettes d usure peut atteindre des stades très avancés, rarement rencontrés dans la population générale, allant jusqu à une importante perte de Dimension Verticale et à

65 65 l exposition de la chambre pulpaire. La diminution de la Dimension Verticale, a une conséquence esthétique non négligeable, de même que la dénudation pulpaire, qui peut provoquer des douleurs et l apparition de sensibilité, pas toujours facile à percevoir chez la population handicapée, comme nous l avons vu précédemment. - Régurgitations : Dans le cas d œsophagites, associées à des régurgitations acides, des sites d usure peuvent être relevés plus particulièrement sur les dents postérieures. - Succion : Chez les patients qui entretiennent des habitudes de succion, morsure ou frottement d objets divers, plus ou moins durs, les usures vont concerner spécifiquement la dent ou le groupe de dents touchées par le frottement de l objet. Ces habitudes altèrent les tissus durs et doivent être rapprochées des comportements d automutilation. d) Etude de la CNAMTS: Concernant les traumatismes, une fracture d une dent antérieure intéressant au moins un tiers de la couronne était relevée dans 7,6 % des cas. Pour 3,3 % des enfants dont l évaluateur avait obtenu une bonne coopération, au moins une dent antérieure était manquante au maxillaire ou à la mandibule. Parmi les enfants de plus de 13 ans, cette proportion était de 3,7 %. L ensemble du bloc incisivo-canin était absent au maxillaire pour deux garçons (17 et 18 ans), à la mandibule pour une fille (17 ans), et simultanément aux deux maxillaires pour deux filles et un garçon (17, 18 et 19 ans) 9.

66 66 3. Pathologies fonctionnelles : Une altération des fonctions orales est présente à des degrés divers, pour la grande majorité des patients handicapés. Elles doivent être recherchées et évaluées afin d ajuster la texture alimentaire correspondant aux possibilités masticatrices du patient. a) Respiration : Dans la plupart des cas des patients handicapés, la ventilation est buccale. Normalement, celle ci est nasale, est devient, uniquement buccale de façon temporaire quand la quantité d air inspiré par le nez est insuffisante. Dans le cas du patient handicapé, on retrouve donc dans la plupart des cas, une ventilation buccale, avec des signes caractéristiques : le teint pale laiteux, la présence de cerne, l inocclusion labiale, contraction des muscles mentonniers lors de la fermeture de la bouche, un visage allongée, une langue basse. La position basse de cette langue entraine alors au niveau du maxillaire : une endoalvéolie et une endognathie (ces deux phénomènes aboutissent fréquemment à une dysharmonie dento-maxillaire), et à la mandibule : une latérodévitation pouvant conduire à une latérognathie et/ou à une prognathie. b) Mastication : La maturation des fonctions orales est retardée. Plus généralement, la mastication résulte de compromis praxiques à mi-chemin entre la mastication et la succion. Il y a donc toujours une interposition persistante plus ou moins importante de la langue entre les dents ou les lèvres. Les troubles de la succiondéglutition sont fréquents chez les enfants. Ils augmentent les risques de fausses routes et sont responsables du bavage.

67 67 c) Développement du massif facial : Les troubles neuro-moteurs qui affectent les personnes handicapées peuvent s exprimer également au niveau de la cavité buccale. En particulier, le développement du massif facial moyen peut être sensiblement perturbé par l absence de maturation de la fonction linguale. Ainsi pour les enfants encéphalopathes, l hyperactivité linguale est non-contrôlable et se traduit par la persistance des mouvements archaïques de succion-déglutition. Cette hyperactivité favorise la projection en avant du rebord dento-alvéolaire maxillaire. Par contre, l hypoactivité linguale, qui caractérise certains syndromes comme la trisomie 21 ou certaines myopathies, se traduisent par un hypodéveloppement du maxillaire supérieur. Figure 5 : représentations des 2 grands groupes de dysmorphoses dento-faciale par les troubles neuro-musculaires des personnes handicapées. A : hyper fonction linguale, B : développement équilibré, C : hypo fonction linguale 10.

68 68 Figure 6: endognathie du maxillaire supérieur avec pro-glissement de la mandibule caractéristique de la trisomie 21 chez un garçon de 13 ans 10. Figure 7: fillette trisomique avec un type squelettique de tendance Classe III 28

69 69 Pathologies IMC Trisomie 21 Autisme Dentaires (caries, infections endodontiques) V - V Pathologies infectieuses Parodontales + (gingivite, récession gingivale) +++ (parodontite agressive) (érythème gingival linéaire) - Muqueuses + (fongique, lié au bavage) + (fongique) - Tartre V ++ - Pathologies traumatiques Traumatismes dentaires Fractures dents et maxillaires Usure, bruxisme Automutilations Linguales V Pathologies fonctionnelles Masticatrices Ventilatoires +++ (V) ++ - Structure ++ (MIH) - - Nombre - ++ (agénésie) - Anomalies dentaires Forme, taille - + (microdontie, racines courtes) - Eruption + (V) ++ (retard fréquent dans les 2 dentures) (dents temporaires : ordre d éruption anarchique) - Erosion dentaire (Liée régurgitations autres) aux ou Tableau 6 : principales catégories de pathologies bucco-dentaires rencontrées chez la personne porteuse de handicap 8.

70 70 d) Répercussions de ces pathologies fonctionnelles : L anamnèse de la maladie et son vécu, ont d importantes répercussions sur le comportement et la disponibilité des enfants vis-à-vis des programmes thérapeutiques et /ou éducatifs qu ils suivent. Si ces pathologies ne sont pas identifiées, et qu elles entrainent des douleurs non remarquées elles aussi, il peut alors y avoir des modifications du comportement. Les troubles neuro-moteurs et les dysmorphoses dento-maxillaires qu induisent ces pathologies bucco-dentaires ont d importantes répercussions sur le développement de l enfant. Les fausses routes, l insuffisance des prises alimentaires, sont liées à l instabilité de la posture mandibulaire lors de la déglutition, qui elle-même est liée à la malposition dentaire (conséquences d extractions non compensées ou d agénésies). La double implication des troubles neuro-moteurs et des dysmorphoses dento-maxillaires rend la compensation de troubles fonctionnels chez le patient handicapé extrêmement difficile. La mise en place de techniques éducatives ou ré-éducatives des praxies buccales est rendu indispensable pour la prise en charge précoce de l enfant handicapé et doit s intégrer à un programme général de kinésithérapie et de psychomotricité visant à améliorer la posture du corps et de la tête. Si les praxies ne sont pas rééducables très précocement ou si l enfant ne coopère pas assez, la dysmorphose se développe à un tel point que, rapidement, les corrections orthopédiques ou orthodontiques ne sont plus possibles. Les conséquences de ces pathologies deviennent alors médicales et sociales. Sur le plan médical, les fausses routes entretiennent et provoquent des infections pulmonaires qui constituent la première cause de mortalité chez les personnes handicapées. Sur le plan social, la dépendance rend les repas fastidieux pour les familles ou les personnes en charge des personnes handicapées. De plus, du fait d une grande prévalence des pathologies infectieuses, de nombreuses extractions sont nécessaires. Cependant ces extractions, restent la plupart du temps non compensées, provoquant alors des édentements anarchiques. Le sur-handicap s installe alors, la déglutition et la mastication étant altérées, la digestion l est aussi et les états de dénutrition consécutifs sont toujours sous-estimés. Il y a alors à ce moment là, de nouvelles répercussions sociales : esthétiques (due à l absence de dent et

71 71 l amaigrissement) et phonatoires (mauvaise phonation du à l absence de dent). En plus de ces éléments purement dentaires, l absence de formation à l hygiène bucco-dentaire des personnels sanitaires et les difficultés d intervention constituent un facteur aggravant de pathologies. Et enfin, l halitose, le bavage, et les dysmorphies aggravent ces conséquences sociales, entrainant des refus affectifs et sociaux lourds de conséquences pour la personne handicapée ellemême mais également pour son entourage familial.

72 72 Age Compétences en motricité buccale Condition d hygiène 6 mois - 2 ans Ne sait pas cracher S oppose à la brosse à dent Le soir avant le coucher Sur les genoux d un adulte Compresse humide pour le massage des gencives et nettoyage des dents Dentifrice mini dosé (250 ppm de fluor) 2-4 ans Ne sait pas cracher Accepte la brosse Le matin et surtout le soir Sur les genoux d un adulte Petite quantité de dentifrice Dentifrice mini dosé (250 ppm de fluor) Petite brosse Brossage par un adulte Apprentissage par un adulte 4 6 ans Ne sait pas cracher Ne sait pas brosser Le matin et le soir Face au miroir Plus de 6 ans Plus de 13 ans Sait brosser Sait cracher Sous surveillance Sait brosser Sait cracher Petite brosse Petite quantité de dentifrice Dentifrice faiblement fluoré (500 ppm) Apprentissage accompagné du dosage Supervision du rinçage Le matin et le soir, pluriquotidien Face au miroir Brosse adaptés Dentifrice fluoré 1000 ppm Supervision du brossage Le matin, le soir, pluriquotidien Face au miroir Brosse adaptée Dentifrice fluoré 1500 ppm Révélateur de plaque 1 fois par an Tableau 7 : conditions d hygiène buccale et conditions d apport fluoré en fonction de l âge ou des compétences de l enfant 10.

73 73 e) Etude de la CNAMTS: Au moins un sextant postérieur était édenté, non compensé par une prothèse, pour 41 enfants de plus de 13 ans. Parmi ceux-ci, 24 enfants présentaient un édentement postérieur mineur avec persistance d au moins un contact interarcade, et 17 enfants un édentement postérieur majeur avec absence totale de contact interarcade (cinq de ces enfants étaient totalement édentés). Pour 59,9 % des enfants, il existait au moins une dysmorphie sévère : dysmorphie de groupe 1 (5,8 %), dysmorphie de groupe 2 (37,8 %), dysmorphie de groupe 3 (22,9 %) et dysmorphie de groupe 4 (10,8 %) 1. Au cours des deux semaines précédant l enquête, 9,8 % des enfants avaient présentés une incontinence salivaire. Parmi ces 716 enfants, une dysmorphie était relevée dans 77,8 % des cas, et pour 236 d entre eux, cette dysmorphie était exclusivement de groupe 1. Au cours des trois derniers mois précédant l enquête, les référents en établissement avaient suspecté la survenue d une fausse route lors du repas des enfants dans 4,3 % des cas et noté une halitose dans 7,7 % des cas Les anomalies dentaires : Les anomalies dentaires ne sont pas spécifiques aux personnes handicapées, mais sont rencontrées plus fréquemment associés à des syndromes. En effet, certaines anomalies dentaires font partie du tableau clinique de plusieurs formes de handicap et ces formes cliniques sont les mêmes que chez les sujets sans 1 Les 4 groupes de dysmorphies pathogènes établies dans une étude précédente : - Groupe 1 : exoclusion totale d un couple de dents ou plus - Groupe 2 : surplomb supérieur ou égal à 6 mm. - Groupe 3 : Occlusion inversée d au moins 1 incisive, avec contact - Groupe 4 : Supraclusion exagérée avec surplomb associé

74 74 pathologie 29. C est dans le cas des infirmes moteurs cérébraux, que le plus grand nombre de particularités dentaires est rencontré 30. Il y a trois sortes d anomalies, variables selon l étiologie et le moment d apparition du trouble : anomalies de nombre, rencontrées quand le trouble apparaît au tout premier stade de l organogénèse anomalies de forme et de taille, rencontrées ultérieurement anomalies de structure et de teinte, rencontrées quand le trouble apparaît dans les derniers stades de développement. a) Anomalies de nombre : Celles-ci s orientent le plus souvent dans le sens d une diminution du nombre de dents. (1) Diminution : Hypodontie (a) Différentes situations possibles : Plusieurs situations peuvent se présenter : agénésie : quand il manque moins de 6 dents oligodontie : quand plus de 6 dents manquent anodontie : quand il n y a plus d organe dentaire (plus exceptionnelle).

75 75 Les dents les plus fréquemment touchées sont les dents dites de «fin de série» : dent de sagesse, l incisive latérale maxillaire, la seconde prémolaire mandibulaire, la seconde prémolaire maxillaire et l incisive centrale mandibulaire. Figure 8: agénésie de l'incisive centrale chez un patient trisomique 28. (b) Syndromes s accompagnant d hypodontie : De nombreux syndromes s accompagnent d hypodontie : La trisomie 21 : c est une anomalie congénitale d origine chromosomique qui se caractérise dans 95 % des cas par la présence d un chromosome 21 surnuméraires. Des anomalies dentaires très localisés s associent à ce syndrome : avec agénésie des incisives latérales, de la 2 ème prémolaire permanente et des dents de sagesse 31. Figure 9: patient atteinte de trisomie 21, avec des dents de forme et de configuration anormale 28.

76 76 l incontinentia pigmenti : c est une maladie rare et mal connue dite orpheline, qui touche la peau, les dents et le système nerveux central. De nombreuses agénésies peuvent être présentes. la dysplasie ectodermique anhydrotique : c est une génodermatose héréditaire, rare, le plus souvent récessive liée au chromosome X. Elle est caractérisé par un état malformatif des dérivés du feuillet ectodermique de l embryon, se traduit par la triade : anhidrose (ou hypohidrose), hypotrichose, anodontie (ou hypodontie). L hyperhidrose est responsable de troubles de la thermorégulation, qui chez le nourrisson peuvent être graves et engager le pronostic vital. Le traitement symptomatique, par une prise en charge maxillo-faciale globale, cherchera à obtenir un bénéfice sur la fonction masticatoire et de ce fait sur la croissance de la face et le confort psychologique. De nombreuses oligodonties sont rencontrés dans le degré le plus grave «le Syndrome Christ Siemens Touraine». Figure 10: patient atteint de dysplasie cleido-caranienne, traduit par la présence caractéristique de dents surnuméraires 28. le syndrome de Turner : c est une maladie chromosomique caractérisé par une monosomie au niveau de la paire de chromosomes sexuels. Elle est caractérisé par un syndrome d infantilisme, une dysmorphie cranio-faciale avec de nombreuses agénésies isolées. le syndrome de Rieger : c est une affection génétique autosomique dominante qui consiste en une malformation oculaire associée à des atteintes générales. Il est caractérisé par quatre malformations :

77 77 malformation de la chambre antérieure, des agénésies dentaires isolés, des malformations squelettiques et des anomalies ombilicales. le syndrome de Silverman : c est le syndrome de l enfant battu et maltraité. En cas de choc violent sur les dents temporaires ou permanentes, l évolution de la dent ou de celle de dessous, peut être stoppé. (2) Augmentation : Hyperdontie L apparition de ces dents surnuméraires se fait surtout en denture permanente, dans tous les secteurs de l arcade mais souvent sur la ligne médiane (exemple : mésiodens). La dent surnuméraire est un organe parfaitement constituée 32. On distingue habituellement la dent surnuméraire de forme normale (eumorphique) ou de forme anormale (dysmorphique) 33. Dans 80 % des cas, la dent surnuméraire a une situation médiane ente les incisives centrales supérieure ou juste derrière 34. Cette hyperdontie peut avoir plusieurs formes : apparition de dents néonatales : En denture temporaire, une éruption est précoce lorsqu elle survient un à six mois avant la date normale d éruption. La grande majorité des éruptions précoces n a aucune signification clinique notable. Néanmoins on peut se retrouver dans des situations suivantes : dents natales, dents néonatales.. éruption anticipée de dents dysostose cleidocranienne : c est une affection osseuse héréditaire transmise selon le mode dominant autosomique, caractérisé par l aplasie ou l hypoplasie des clavicules, ou les épaules peuvent se toucher, en avant habituellement, et par le retard de soudure des os du crane et des malformations. L apparition de dents surnuméraires est souvent associée à ce syndrome. mesiodens : dans le cas ou la dent surnuméraire se situe entre les deux incisives centrales)

78 78 odontome : c est une ébauche dentaire plus ou moins calcifié qui peut apparaitre à différents endroits. b) Anomalies de morphologie : Les anomalies de morphologie sont nombreuses. Nous ne définirons que les plus fréquentes. (1) Anomalies de conformation : la fusion : c est la fusion entre deux ou plusieurs organes dentaires. Cette union peut être plus ou moins complète, conduisant selon le cas à un organe dentaire formé d une ou plusieurs racines, et une ou plusieurs couronnes. Figure 11: dent surnuméraire fusionné avec l'incisive centrale maxillaire 28. la gémination : c est la tentative d un germe de se subdiviser. Elle est la plupart du temps abortive, et on ne constate qu une simple encoche sur le bord occlusal de la dent; dans le cas contraire, nous sommes en présence d une dent jumelle surnuméraire. le taurodontisme : c est une malformation radicalaire. La couronne s est développée aux dépens de la racine, la chambre pulpaire parait très volumineuse et les canaux pulpaires sont très courts.

79 79 la dens in dente (ou dent invaginée) : c est une anomalie de l organogénèse. L invagination débute au niveau du puits cingulaire et peut s étendre dans toute la structure pulpo-radiculaire, intéressant le plus souvent l incisive latérale maxillaire. (2) Anomalies de volume : Macrodontie. L organe dentaire apparaît de taille supérieure à la normale. Elle s exprime de manière symétrique sur une seule dent ou de manière généralisée accompagnant de grands syndromes, tel que le Syndrome de Crouzon. Microdontie. L organe dentaire apparaît de taille inférieure à la normale. Localisée, elle touche notamment l incisive latérale ou la dent de sagesse maxillaire. Généralisée, elle est observée dans le cas de la Trisomie 21 par exemple. c) Anomalies de structure : Elles correspondent à une anomalie de formation de l émail ou de la dentine. Ce sont des lésions visibles dès l éruption de la dent sur l arcade, et qui sont irréversibles. Deux étiologies sont possibles : - origine génétique, rencontrés dans le cas des amélogénéses imparfaites ou dentinogénéses imparfaites. - origine acquise, comme les dysplasies de l émail ou les dyschromies.

80 80 (1) Anomalie de l émail : Les anomalies de l émail correspondent principalement à des hypoplasies ou à une amélogènèse imparfaite. Hypoplasies. Ce sont des défauts macroscopiques localisés à une partie plus ou moins importante de la surface de l émail, d une dent permanente le plus souvent. Elle peut être sur une seule dent, si l agression est locale (traumatisme ou infection pulpo-parodontale d une dent temporaire) ou sur toutes les dents, si le trouble est d ordre général. Les lésions stigmatisent le moment de l agression : l agression provoque l arrêt de la formation de l émail, une couche d émail manque alors puis une fois le trouble passé, l émail reprend sa formation. Celui-ci est alors normal autour de la lésion. Les aspects cliniques sont variés, les dépressions observées peuvent être linéaires, en nappe ou punctiformes Les zones atteintes se colorent secondairement en brun et sont des pièges à plaque dentaire. Figure 12: patient atteint d'hypoplasie 28. Cette anomalie se rencontre fréquemment chez les enfants insuffisants moteurs cérébraux, les enfants prématurés, les enfants avec des carences alimentaires et un trouble de l absorption du calcium.

81 81 Dans le cas d oesophagite associée à des régurgitations acides, des sites d érosion peuvent être observés particulièrement sur les dents postérieures. Ils se présentent sous forme de déminéralisations de l émail en nappe sur toute la surface des dents. Amélogénèse imparfaite. C est une malformation de l émail présente sur toutes les dents de l une ou l autre des dentures. L émail mal formé, est donc moins résistant et peut se séparer de la dentine sous l effet de la mastication ou de l abrasion (bruxisme, brossage..). Il y a alors une perte de hauteur de la couronne dentaire caractéristique. Cette anomalie peut être isolée ou s inscrire dans un syndrome génotypique. Elle peut être associée à certains syndromes, comme le Syndrome de Crouzon ou encore le Syndrome de Franceschetti. Elle peut être de deux types : - hypoplasique. C est une altération quantitative de l émail : il y a une insuffisance de matrice amélaire au cours de l amélogénése. L émail est alors très mince et rugueux, présentant plissures, dépressions et dyschromies. - hypomature. C est une altération qualitative de l émail : il y a une perturbation de la minéralisation conduisant à un émail d épaisseur normale mais extrêmement mou, se séparant de la denture. Figure 13: amélogénése imparfaite (UFR d'odontologie de Montpellier)

82 82 (2) Anomalie de la dentine : Ces anomalies de la dentine correspondent à des dyschromies ou à une dentinogénèse imparfaite. Dentinogénése imparfaite. C est une malformation dans ce cas-la, de la dentine, présente sur les deux dentures. Les taches qui apparaissent, sont de couleurs brunes ou gris bleuâtre opalescent. Le diagnostic différentiel est difficile à faire avec l amélogénése imparfaite, puisque elles ont une teinte assez similaire, car l émail non soutenu par cette dentine défectueuse, se fragmente rapidement pour aboutir à une destruction rapide de toute la couronne. Elles ont un aspect dit en «sucre d orge» qui fond avec le temps. Les seuls signes permettant de faire le diagnostic différentiel entre les deux sont : une calcification rapide de la chambre pulpaire et des racines courtes. On distingue plusieurs types de dentinogénése imparfaite, retenons la dentinogénése imparfaite de type I : souvent associée à l ostéogénèse imparfaite, elle correspond à une anomalie du collagène de type I dans les différents tissus et est caractérisée par une fragilité osseuse, une laxité ligamentaire, des dents opalescentes, une rareté capillaire, des déformations osseuses et des sclérotiques bleutées. Figure 14: patient atteint de dentinogénése imparfaite 28.

83 83 Dyschromies. Ce sont des anomalies de teinte irréversibles des dents, présentes sur les deux dentures, pouvant être localisées ou généralisées selon l origine : - dyschromies transmises : les dents sont colorées en jaune, bleu ou vert au niveau des zones dentaires édifiées à la naissance. Ces dyschromies sont rencontrées dans le cas d ictère hémolytique néonatal, d incompatibilité fœto-maternelle, ou encore de porphyrie congénitale où les dents apparaissent légèrement rosées. - dyschromies acquises : ces dyschromies sont la conséquence d une médication au long court chez l enfant, comme la prescription de Tétracyclines chez l enfant de moins de 8 ans ou chez la femme enceinte. - d) Anomalies de l éruption : Elles peuvent être anormales d un point de vue de la chronologie ou d un point de vue topographique. (1) Anomalies chronologiques de l éruption : D un point de vue chronologique, normalement : - toutes les dents temporaires ont fini leur édification à 3 ans ; - les incisives temporaires sont tombées vers l âge de 6 ans, et sont concomitantes avec l apparition de la première dent permanente, dite «dent de 6 ans» ; - les dents temporaires restantes sont remplacées progressivement de 10 à 13 ans par les canines et prémolaires définitives ; - la seconde molaire permanente est en place vers 12 ans ;

84 84 - les enfants à 13 ans ont 28 dents permanentes en bouche, les dents de sagesse si elles existent, apparaissent vers 18 ans. Cependant, il existe des variations individuelles importantes, sous contrôle génétique, environnemental et systémique. On observe alors différentes anomalies : dans l ordre d apparition des dents, dans la durée d exfoliation des dents temporaires et dans la durée d émergence des dents définitives. Par exemple, dans certains cas, les germes sont présents mais restent inclus dans l os alvéolaire, on parle alors d inclusions multiples. Par exemple, - les cas de la trisomie 21 où la première dentition est tardive (8 mois à 4 ans), - les cas des syndromes Goltz et Christ Siemens Touraine où l ordre d apparition des dents est anormal, et la deuxième éruption est tardive (9ans pour les incisives, 16 à 20 ans pour les molaires). - les enfants infirmes moteurs-cérébraux et les handicapés lourds, où les dents permanentes arrivent plus tardivement que les autres, selon Pope et Curzon 25. (2) Anomalies topographiques de l éruption : Une dent n effectuant pas son éruption à sa place, est appelée «dent ectopique». Plusieurs causes sont possibles : une dysharmonie dento-maxillaire, des retards de chute des dents définitives ou encore des facteurs génétiques dominants.

85 85 Figure 15: radiographie panoramique d'un enfant porteur d'anomalie bucco-dentaire diverses 35. Figure 16: enfant atteint d'anomalies bucco-dentaire diverses Evolution des pathologies dentaires pour les personnes handicapées : Plusieurs facteurs peuvent expliquer cette importante évolution des pathologies bucco-dentaires chez les personnes handicapées. Tout d abord, et principalement, les difficultés d accès aux soins dentaires rendent plus difficile voire impossible le traitement de toute pathologie. Elles sont dues en partie à la nature du handicap, et à l histoire médicale souvent lourde qui renforce l anxiété et l opposition du patient, mais surtout à l absence d une dentisterie spécifique. L évolution des ces pathologies dentaires est également due à une difficulté de diagnostic et d expression de la douleur de la part du patient handicapé. L état d avancement de pathologies bucco-dentaires relevées sous anesthésie générale, suggère que le vécu de la douleur d origine dentaire est souvent sous-estimé pour les patients handicapés 36. L accès aux soins dentaires pour les personnes

86 86 handicapées présente des obstacles supplémentaires : leur incapacité à exprimer la douleur et l inaptitude des proches à percevoir leur inconfort 37. Plusieurs outils ont été mis en place pour aider les patients à mesurer la douleur, mais rares sont ceux adaptés aux personnes qui présentent des troubles cognitifs Certains même ne peuvent pas exprimer la douleur, comme par exemple les malades en état végétatif. De plus, actuellement les personnes handicapées bénéficient d une couverture médicale identique à celle des personnes ordinaires, qui ne prend pas en compte leurs besoins spécifiques. De ce fait, le système de soins dentaires en France, basé à 95 % sur une pratique privée, repose essentiellement sur la bienveillance des praticiens à recevoir ces patients dont les soins ont un coût beaucoup plus élevé que dans la population générale. La prise en charge de ces patients handicapés nécessite un environnement spécifique qui, pour l instant, et contrairement à la situation chez nos voisins Européens, ne relève pas d une responsabilité communautaire, mais plutôt de la bonne volonté des dentistes 40. De ce fait, la santé bucco-dentaire est un domaine ou l inégalité des chances est flagrante pour les personnes handicapées. Ainsi, dans un département français, 63 % des dentistes ayant participé à une enquête sont conduits à modifier une ou plusieurs étapes des procédures de soins habituelles pour les personnes handicapées 41. Généralement, les séances sont plus longues et plus nombreuses (relation de confiance plus longue à établir et réalisation des soins plus complexe), et les actes conservateurs sont difficilement réalisables. La même étude montre que parmi ces dentistes, 42 % n ont pu prendre en charge certaines personnes handicapées. B. Les projets thérapeutiques et préventifs: Différentes études montrent que plus d un tiers des personnes handicapées ne peuvent pas coopérer lors de soins dentaires 42-43, du fait de leurs déficiences cognitives, de troubles du comportement et / ou d obstacles physiologiques (tel que le réflexe nauséeux ou les mouvements incoordonnés) De plus, du fait de l importante médicalisation souvent subie, et ayant chacun vécu des situations douloureuses dans ce cadre, leur anxiété et leur opposition sont souvent

87 87 renforcés lors de soins. Ainsi, la peur et la perception d attitudes négatives représentent des obstacles, qui relèvent du patient. De ce fait, les modalités de prise en charge constituent le besoin le plus spécifique que ces personnes présentent en santé bucco-dentaire par rapport à la population générale. Par ailleurs, les difficultés techniques d intervention chez ces patients doivent inciter, plus que pour toute autre population, au développement et à la divulgation des méthodes de prévention de l apparition des pathologies infectieuses. Ces méthodes concernent le patient handicapé, mais aussi le milieu dans lequel il vit. Ainsi la prise en charge d un patient handicapé implique de concevoir avec les parents, l ergothérapeute, les éducateurs et le psychologue une méthode d hygiène personnalisée. Dans les établissements, la prévention doit avant tout viser la formation du personnel médico-éducatif aux techniques d hygiène, personnalisées et adaptées aux déficiences des personnes résidentes 46. C. Les moyens de prévention bucco-dentaire chez les personnes handicapées : La loi de 9 aout 2004 relative à la politique de santé publique avait fixé un objectif dans le domaine de la santé bucco-dentaire : réduire de 30 % en cinq ans l indice carieux des enfants de 6 ans et 12 ans. Bien que cet objectif soit atteint, les affections bucco-dentaires restent encore extrêmement fréquentes, touchant préférentiellement les enfants issus de milieux socio-économiques défavorisés ou ayant en faible accès aux soins. Dans ce contexte, un plan national de prévention a été lancé par le ministre de la santé et des solidarités Ces mesures visent à éviter l apparition des lésions et à favoriser les soins précoces : consultation de prévention à 4 mois de grossesse et 6 mois après la naissance, dépistage et éducation des enfants de 4 ans à l école maternelle, consultation de prévention obligatoire de 6 à 12 ans accompagnés d actions d éducation à l école et au collège. Parmi des mesures de prévention, le fluor est considéré comme un agent indispensable.

88 88 1. Schéma de Keyes : Selon le schéma de Keyes, 4 éléments déterminent l apparition d une carie : l alimentation : riche en acide, elle favorisera la déminéralisation de l émail. Riche en sucres et faite de grignotages constants, ou au contraire équilibrée, elle favorisera ou limitera la plaque dentaire. l hôte : certains d entre nous sont plus fragiles que d autres. Les dents dont l émail est mince, mal minéralisé, résisteront moins bien aux acides de la plaque bactérienne. Des dents au relief accentué, mal positionnées retiendront plus facilement les débris alimentaires et favoriseront l accumulation de la plaque dentaire. la plaque dentaire bactérienne : plus de 60 à 70 espèces de bactéries différentes cohabitent dans la bouche de l homme. Elles constituent la plaque bactérienne. Certaines, comme les germes anaérobies sont responsables de pathologies gingivales. D autres, comme les streptocoques et lactobacilles, favorisent le développement des caries. Un milieu buccal riche en ces bactéries présentera donc plus de risque de développer des caries. le temps : chaque fois que les 3 facteurs (plaque dentaire, dents et alimentation) sont en présence, il y a un risque pour les dents. Mais une carie ou une maladie parodontale demande du temps pour se constituer.

89 89 Temps Alimentation Carie Plaque bactérienne Hôte Figure 17:Schéma de Keyes : Facteurs de la formation d une carie. Après un apport en sucre, le Ph de la salive met un certain temps à retrouver une valeur normale. Si le Ph est maintenu sous le seuil pendant une période prolongée le risque de carie augmente. Il faut essayer de regrouper les éléments sucrés dans la journée, et éviter le grignotage afin de minimiser les risques. 2. Moyens de prévention : Pour limiter le risque carieux, la prévention de la carie dentaire passe par l éducation à une hygiène bucco-dentaire adaptée, l éducation à une bonne hygiène alimentaire, une bonne utilisation des fluorures et une consultation précoce et régulière chez ce chirurgien dentiste. Les différents moyens de prévention bucco-dentaire pour les personnes handicapées vont être les mêmes que ceux utilisés dans la population générale. Ce sont par contre, les modalités d application de ces moyens de prévention qui vont être modifiés, et ces adaptations dépendent avant tout de la nature du handicap de la personne concernée.

90 90 L enfant handicapé aura un risque carieux élevé s il présente un des facteurs de risque suivants : - non respect des règles d hygiène alimentaire : notamment grignotage salé ou sucré, consommation de boisson type soda en dehors des repas, prise d aliments après le brossage ou pendant la nuit ; - endormissement avec un biberon contenant autre chose que de l eau pure ; - non respect des règles d hygiène bucco-dentaire : notamment brossage des dents absent, insuffisant ou inefficace, présence de plaque dentaire ; - présence ou antécédent de caries chez l enfant. Il existe également des facteurs de risque environnementaux dont il est indispensable de tenir compte pour apprécier le risque carieux chez l enfant handicapé: - le handicap qu il présente entraine des difficultés de brossage - niveau socio-économique ou d éducation faible - port d appareils orthodontiques - prise au long court de médicaments sucrés ou générant une hyposialie.

91 91 Facteurs Risque faible Risque élevé Environnement général Socioéconomiques(CSP, compréhension de la langue française) Favorable Défavorable Niveau d études parental, Statut matrimonial Santé familiale dentaire Famille peu touchée par les problèmes de santé en général et en particulier par les pathologies buccodentaires Antécédents de carie chez un membre de la famille Conditions générales de l enfant Alimentation Repas réguliers et équilibrés, Prises d hydrates de carbone essentiellement durant les repas Etat général Pas de pathologies systémiques, Pas de handicap, Pas de médicament, Enfant régulièrement suivi sur le plan médical Grignotage, irréguliers, équilibrés, repas non Fréquence de prises d hydrates de carbone et boissons sucrés hors repas Maladie systémique, Patient porteur de handicap gênant la motricité ou ayant des répercussions comportementales, Médications régulières riches en hydrate de carbone et /ou réduisant les taux de sécrétion salivaire Comportement patient du Confiant, coopérant, Répondant aux actions de prévention Passif ou réticent, Crainte, anxiété, phobie/chirurgien dentiste Conditions cliniques propres à l enfant bucco- Hygiène dentaire Régulière, Brossage supervisé par les parents, Brosse à dents renouvelée régulièrement, de taille adaptés Irrégulière, non contrôlée, dernier achat de brosse à dent 6 mois Antécédents buccodentaires Visites régulières, Faible taux de soins et de lésions, Pas de Visite régulières, Lésions carieuses depuis 1 an,

92 92 lésion carieuse depuis 1 an Bilan Salivaire Débit salivaire 1ml/mm, Pouvoir tampon normal, Faible taux de Lactobacillus 10 5/ ml Antécédents de polycaries du jeune enfant, Antécédents de soins sous AG, Visites fréquentes avec taux élevé de soins, Lésions carieuses des surfaces lisses et secteurs incisivo-canin Débit salivaire 1ml/mm, Pouvoir tampon moyen ou faible, taux élevé de Lactobacillus 10 5 /ml Bilan des apports en fluorures Risque anatomique et histologique Supplémentations pendant l enfance, Apport régulier de fluorures topiques Dent de taille normal, Sillons non anfractueux Déficit en fluorures Dent de grosse taille, Sillons anfractueux, Présence d hyposialie ou d hypominéralisation ODF Pas ou plus de traitement, dents alignés Traitement multiattaches en cours, dents mal-alignés Tableau 8: évaluation du risque carieux individuel 47. a) Le fluor : (1) Mécanisme d action du fluor : Le fluor agit essentiellement à deux niveaux dans la prévention de la carie dentaire. Il peut être incorporé dans les couches superficielles de l émail, le rendant moins sensible à la dissolution provoquée par les acides d origine bactérienne (la formation de cristaux enrichis en hydroxyapatite fluorée,

93 93 confère une grande stabilité et donc une meilleure résistance à l attaque acide). Il a également une action antibactérienne, en limitant l adhésion et le développement des bactéries cariogènes (lors de la diminution du ph, la sensibilité des bactéries aux fluorures est accrue. Une fois internalisés, les fluorures attaquent les cibles intracellulaires). Lorsque la salive a un taux de fluor important, la composition de la couche superficielle est modifiée et s enrichit en minéraux moins solubles, ce qui protège les dents de la maladie carieuse. Le fluor est efficace à tout âge et agit sur toutes les dents en place sur l arcade. (2) Utilisation du Fluor Deux modes d administration sont possibles : - prescription par voie systémique, dès la naissance et jusqu à 6 ans, ayant une action pré-éruptive, réalisé après un bilan fluoré, sous formes de gouttes ou de comprimés. - prescription par voie topique. Effet post-éruptif, et pouvant être appliqué par le patient ou le chirurgien dentiste. En l état actuel des données, les fluorures auraient une efficacité supérieure lorsqu ils sont administrés en période post-éruptive (topique) en comparaison avec leurs effets en période pré-éruptive (systémique). Un apport de fluorures est recommandé dés l apparition des premières dents (environ 6 mois), à l aide d une brosse à dent imprégnée d une quantité très faible de dentifrice fluoré inférieur à 500 ppm. Dès l apparition des premières molaires temporaires (12 18 mois), un brossage au moins quotidien est conseillé avec un dentifrice fluoré inférieur ou égal à 500 ppm. A partir de 3 ans, 500ppm sont recommandés. Les enfants de plus de 6 ans doivent utiliser des dentifrices dosés entre 1000 et 1500 ppm de fluor.

94 94 Le brossage doit être réalisé (de 0 à 3 ans) puis assisté (de 3 à 6 ans) par les parents, en fonction des capacités de l enfant, afin : - de vérifier la qualité du brossage - de s assurer de la durée du brossage - de limiter l ingestion de dentifrice. Le fluor topique d application professionnelle se présente sous la forme de vernis fluorés, gels (gouttière), fluor libéré par les sealants (c est la mise en place de matériaux de scellement des puits et fissures pour prévenir ou arrêter le développement de lésions carieuses initiales, en formant une barrière physique étanche aux bactéries cariogènes). L indication de sealants est posée tout particulièrement pour les enfants et les patients jeunes présentant des troubles médicaux, physiques ou intellectuels : l application de matériau de scellement s étend sur tous les sites cariosusceptibles en denture temporaire et permanente 47. Le fluor topique appliqué par les patients se présente quand à lui sous la forme de dentifrices, bain de bouche (après prescription si aucun risque d ingestion) et de chewing-gums. Chez les enfants à risque carieux élevé, des thérapeutiques fluorées complémentaires aux mesures d hygiène bucco-dentaire peuvent être prescrites ou appliquées : - après la réalisation d un bilan des apports en fluorures, prescription de gouttes ou de comprimés. - application de thérapeutiques topiques de prévention des lésions carieuses par le chirurgien dentiste qui jugera de la pertinence de proposer ce type de traitement : ce sont des vernis fluorés (en denture temporaire ou permanente), des gels fluorés (à partir de 6 ans). - utilisation de bain de bouche fluoré pour les enfants capables de recracher. Désormais, du fait de l absence de preuve de son activité, l administration de gouttes de fluor chez les petits enfants qui étaient destinés à augmenter la composition de fluor dans le sang, est maintenant abandonnée.

95 95 Préférentiellement, la fluoration des dentifrices, des bains de bouche, des eaux de consommation, du sel, de la farine et du lait constituent le moyen de prévention le plus efficace. L usage régulier de ces produits fluorés vise à enrichir la composition en fluor de la salive qui baigne les couronnes dentaires. Ses effets ont fait l objet de très nombreuses études épidémiologiques, depuis longtemps et dans différents pays. L efficacité du dentifrice fluoré est liée d une part à la régularité de l utilisation, qui garantit le fait que la salive est enrichie en fluor, et à la technique d hygiène au cours de laquelle le dentifrice fluoré est apporté. L usage du sel fluoré relève du même mécanisme. L efficacité maximale de fluorure est obtenue lors de la prise faible mais régulière de fluorure. Il faut faire attention aux surdosages qui peuvent entrainer d importantes fluoroses. Voici un tableau récapitulatif des différents produits de santé fluoré, utilisé à dosage différents selon l âge de l enfant.

96 96 6mois-3 ans Après 6 ans 0-6 mois (Mise en place des dents temporaires) 3-6 ans (Mise en place des dents permanentes) Enfant à faible risque carieux Topique sans objet Systémique : non fondé** Evaluation annuelle du risque carieux individuel par l odontologiste Topique : Brossage au moins Topique : Brossage au moins Topique : Brossage trois fois une fois par jour avec deux fois par jour par jour, après un dentifrice fluoré < avec un dentifrice chaque repas, avec un 500ppm réalisé par fluoré à 500 ppm dentifrice fluoré un adulte assisté par un adulte entre 1000 et 1500 ppm. Enfant à risque carieux élevé Topique : sans objet Systémique : non fondé** Evaluation biannuelle du risque carieux individuel par un odontologiste Thérapeutique topiques fluorées complémentaires (vernis, gels.. ;) prescrites et :ou appliquées par un chirurgien dentiste Topique : Brossage au moins une fois par jour avec un dentifrice >500 ppm réalisé par un adulte Systémique : Comprimés à faire fondre dans la bouche ou gouttes, répartis en 2 prises, à une posologie de 0,05 mg de fluor /jour par kg de poids corporel, sans dépasser 1mg /jour tous apports systémique confondus. Topique : Brossage au moins deux fois par jour avec un dentifrice fluoré à 500 ppm réalisé ou assisté par un adulte Systémique : Comprimés à faire fondre dans la bouche à une posologie de 0,05 mg de fluor/jour par kg de poids corporel, sans dépasser 1 mg/jour tous apports systémiques fluorés confondus. Brossage trois fois par jour, après chaque repas, avec un dentifrice fluoré entre 1000ppm et 1500 ppm. Un dentifrice à plus haute teneur en fluor est possible à partir de 10 ans. -Possibilités d utilisé un bain de bouche fluoré -Comprimés : A faire fondre dans la bouche sans dépasser 1 mg /jour tous apports fluorés systémiques confondus ** : Absence de données consensuelles (données contradictoires et manque d études de niveau de preuve suffisante). Tableau 9: utilisation des produits de santé fluoré chez les enfants 48.

97 97 b) Hygiène quotidienne : Quelque soit le niveau risque carieux d un enfant, la mesure la plus efficace de prévention des lésions carieuses est un brossage au minimum biquotidien des dents avec une dentifrice fluoré ayant une teneur en fluor adaptée à son âge. L hygiène buccale a pour but d éliminer la plaque dentaire. La plaque dentaire est un enduit qui adhère et se développe à la surface et entre les dents. Elle est principalement composée de bactéries et de débris alimentaires ; sa présence est directement liée à l apparition des lésions carieuses et de la maladie parodontale. En conséquence, son élimination régulière est indispensable pour prévenir efficacement ces pathologies. Certains troubles psychomoteurs altèrent la coordination motrice nécessaire à l hygiène quotidienne et limitent la réalisation des mouvements d auto-nettoyage de la bouche. De plus, lorsque le niveau de dépendance implique l intervention d une tierce personne pour réaliser les gestes d hygiène, ces gestes sont souvent réalisés de manière inappropriée. De même, certaines caractéristiques anatomiques et physiologiques peuvent constituer un obstacle au brossage chez les personnes handicapées, qui de ce fait peuvent refuser de coopérer. L identification des causes peut aider le soignant à améliorer sa technique. La désensibilisation du réflexe nauséeux, l identification de zones douloureuses, le respect d une posture en protection des risques de fausses routes sont des facteurs qui peuvent améliorer la coopération d un patient opposant. Dans tous les cas, il est préférable d utiliser une brosse à dent souple, car le brossage doit permettre également le massage des gencives. Les brosses à dents électriques peuvent être indiquées pour des personnes qui ont des difficultés à réaliser les gestes de petite amplitude qu implique le brossage, par contre, elles ne peuvent correspondre aux besoins d une personne qui ne contrôle pas ses mouvements de fermeture buccale, ou pour laquelle le bruit ou les vibrations de la brosse amplifient les mouvements désordonnés. Les brosses à trois faces sont également bien adaptées aux enfants de 4 à 6 ans, aux adolescents et jeunes

98 98 adultes à dextérité réduite, et aux personnes totalement dépendantes dont l hygiène relève d un tiers. Le délai d usure d une brosse dépend de son utilisation. Pour une brosse utilisée 2 fois par jour, le délai de remplacement est de 3 mois. Enfin, lorsque l usage d une brosse n est pas possible, le massage des gencives avec une compresse imbibée d une solution diluée de chlorexidine peut représenter une bonne alternative. Dans les institutions, les brosses doivent être personnalisées pour ne pas être échangées, car elles peuvent véhiculer et transmettre les bactéries et certains virus. Pour les personnes dépendantes, le choix d une brosse doit répondre à une liste de critères qui relèvent du patient (caractéristique anatomique, coopération, motricité manuelle ) mais également de la personne qui a en charge son hygiène quotidienne (appréhension, disponibilité, formation initiale..). Dans les établissements, la prévention du personnel médico-éducatif aux techniques d hygiène personnalisées est adaptée aux déficiences des personnes résidentes c) L hygiène alimentaire :. Le grignotage : La mastication d aliments provoque l augmentation de l acidité dans la bouche pour faciliter la dégradation des aliments. La salive a la capacité au contraire de diminuer cette acidité. Son effet dure environ deux heures après un repas. Si les enfants grignotent entre les repas, leur salive n a pas le temps de compenser l acidité dans leur bouche. Les bactéries peuvent alors se nourrir dans cet environnement favorable et attaquer l émail des dents. L excès de sucre et ou d acide : Il est recommandé d éviter de consommer des aliments sucrés ou acides comme les boissons gazeuses, les bonbons, les jus de fruits, les agrumes (citrons...) Si l enfant a l habitude boire un jus de fruit le matin, il est préférable de boire à la paille pour lui éviter d entrer en contact avec les dents, déjà fragilisées par les attaques acides subies pendant la nuit.

99 99 Si possible, il est préférable que l enfant finisse son repas par des aliments qui peuvent baisser l acidité buccale, comme un laitage ou un fromage. De la même façon, s il ne peut pas se brosser les dents après un repas, rincez lui les dents à l eau. Pour les enfants en bas âge : Il est formellement déconseillé de les laisser avec un biberon de lait ou de jus de fruit, voire une tétine trempée dans un aliment sucré toute la journée, et encore moins durant la nuit. La prise de certains médicaments : Certains neuroleptiques (comme le ZYPREXA), entrainent une dérégulation de la satiété. Le risque étant une augmentation considérable de la fréquence des apports glucidiques et donc une production d acide fréquente, prolongée entrainant la déminéralisation. d) Consultation régulière chez le dentiste : Une consultation chez le chirurgien dentiste doit être réalisée une fois par an, afin de pouvoir effectuer un contrôle et un dépistage des pathologies buccodentaires. Cela, permet ainsi au dentiste d intervenir à des stades initiaux de la maladie et ainsi, d être plus conservateur. Cette visite est facilitée par la mise en place du BBD gratuit. En effet tous les 3 ans, les enfants bénéficient d un contrôle bucco-dentaire gratuit (6, 9,12, 15 et 18 ans).

100 100 III. Prise en charge bucco-dentaire des enfants handicapés : Les enfants handicapés ne peuvent être considérés comme un groupe homogène et traités selon une seule et même approche par le personnel. Cette approche ne saurait être dictée par l appartenance de l enfant à l une des catégories de handicap (mental, physique), même si celles-ci restent un repère précieux pour le praticien. Chaque handicapé est unique et nécessite une prise en charge individuelle. A. Quelle prise en charge envisager : Une enquête dans le Puy de Dôme 51 a pour but d évaluer la prise en charge par les dentistes des personnes handicapées. 179 praticiens ont répondu au questionnaire. Les patients ont été alors répartis en 4 groupes : Groupe 1. Il est formé de patients pour lesquels les soins se réalisent comme dans le cas d un patient bien-portant. 86,6% des dentistes suivent régulièrement des patients appartenant à ce groupe. Groupe 2. Il est constitué de patients handicapés pour lesquels les soins sont possibles, à condition de modifier une ou plusieurs étapes de la procédure habituelle. 62,6 % des dentistes suivent régulièrement des patients de ce groupe, dont 6,2% avec prémédication. 21,9 % des chirurgiens dentistes modifient souvent des modalités de soins par apport aux autres patients.

101 101 Pour plus de la moitié des praticiens, les traitements canalaires ne sont pas réalisables, alors que pour 85,4 % les actes de prévention le sont. Le choix se porte plus souvent vers l avulsion, acte plus facilement réalisable. En cas d extraction, les édentements ne sont pas toujours compensés : pour plus de 20 % des dentistes, la réalisation de prothèse est impossible. Pour 65 % des dentistes, le nombre de séances est doublé ou triplé. Groupe 3. Il est constitué par les patients handicapés opposants dont les soins sont impossibles dans le cadre de l exercice général. 41,8 % des praticiens ont été confronté à ce problème. 12,1 % des praticiens n ont pas trouvé de solution de prise en charge. 80,3 % les orientent vers un établissement privé ou public, 6,1 % les adressent à un confrère spécialisé, et 15% font appel aux services de soins à domicile. Groupe 4. Il est constitué de patients non handicapés, porteurs de pathologie générale, ne pouvant être pris en charge au cabinet. 50, 6 % des praticiens sont confrontés à ce groupe la. Les chirurgiens dentistes libéraux ne peuvent donc prendre en charge la totalité des personnes handicapées. Le développement des services d odontologie dans les hôpitaux doit permettre la prise en charge nécessaire à ces patients. De plus, l augmentation du nombre et la durée des séances a un coût qui n est pas pris en compte dans la nomenclature habituelle. Afin de rendre cette prise en charge possible, le dentiste doit savoir faire des compromis et s adapter à des situations cliniques nécessitant la mise en place de nouveaux protocoles. Les objectifs de traitement doivent être définis en accord avec la famille et l équipe médico-éducative ; tous étant garant de l hygiène bucco-dentaire de l enfant et de la pérennité des soins. Pour les patients dont on ne peut obtenir

102 102 une amélioration, les objectifs de traitement seront de prévenir le risque d infection et de douleur, préserver l intégrité physique. Dans tous les cas, le traitement doit avoir pour objectif d améliorer la qualité de vie des jeunes patients et des personnes dont ils dépendent. Il faut donc évaluer la faisabilité des soins, en fonction de l handicap, du degré de communication, des mouvements aléatoires réalisés par le patient et par la possibilité de contrôle de ces mouvements. Quatre prises en charges sont possibles : Au cabinet dentaire, avec ou sans prémédication En centre hospitalier, à l aide d une analgésie relative (à l aide de protoxyde d azote) ou par anesthésie générale. B. Au cabinet dentaire: La prise en charge en cabinet privée d enfants handicapés, se fera principalement pour les enfants atteints d handicap psychique léger (la communication et la coopération étant nécessaire), et pour les enfants dont le handicap moteur ne rend pas impossible l accessibilité au cabinet. Deux prises en charges sont possibles : soins réalisés à l état vigile ou soins réalisés avec une prémédication sédative. 1. A l état vigile : L état vigile correspond à l état de veille du patient, avec aucune modification de son état normal.

103 103 a) Les acteurs : Trois acteurs rentrent en jeux : le patient, le chirurgien dentiste, et l accompagnant. Relation patient-praticien : Dans le cadre de cette prise en charge d une personne déficiente, la qualité de la relation praticien-patient résultera de la capacité du praticien à considérer avant tout la personne telle qu elle est, et non la déficience qu elle représente. Cette reconnaissance autorise la personne déficiente à accorder sa confiance et à coopérer avec le soignant 52. Selon Françoise Dolto, il faut absolument appeler un enfant par son prénom : «De tous les phonèmes, de tous les mots entendus par l enfant, il en est un qui va être d un rôle capital, assurant la cohésion narcissique du sujet : c est son prénom.» Cela montre alors l intérêt que le praticien porte à l enfant. Chaque enfant handicapé est unique et commande, de ce fait, une approche individuelle. La difficulté de relation et de communication avec un patient handicapé provient également de la difficulté à diagnostiquer la douleur. En effet, l évaluation de la douleur chez les patients polyhandicapés pose un problème très particulier du fait même de la restriction extrême de l autonomie, des possibilités de perception, d expression et de relation qui définissent cette pathologie. Or, le diagnostic de la douleur ne repose pas sur la mise en évidence d une lésion mais, véritablement, sur ce que le patient exprime. L analyse des symptômes ne peut se faire, dans le contexte, qu en référence à l état basal de chaque enfant. Il faut tenir compte des habitudes de vie, du comportement relationnel, du profil des troubles neuromoteurs et aussi de l existence éventuelle d une surcharge psychotique. Il semble également intéressant de pouvoir se référer à certaines expériences douloureuses antérieures (vaccins, traumatismes, interventions chirurgicales) pour connaitre les réactions propres à l enfant 53.

104 104 Dans certains cas, des observations d automutilations ou la recrudescence des actes autovulnérables était directement liée à la présence d un traumatisme douloureux parfois méconnu 54. Ainsi, dans la plupart des cas, le diagnostic de la douleur se fait en référence à l état habituel de l enfant et la localisation de cette douleur, par élimination. Le rôle de l assistante dentaire est également primordial. Grace à elle, les enfants seront soignés dans le calme, selon un protocole très précis. Le déroulement clinique se fera sans interruption, les instruments et les mains du praticien quittent le moins possible la bouche de l enfant. L assistante est indispensable lors des oins à un patient handicapé. Relation patient-accompagnant : La présence d un accompagnant est primordiale pour un enfant. L accompagnant peut être un parent, ou dans le cas d une scolarisation en institut spécialisé, un éducateur ou un infirmier que l enfant à l habitude de côtoyer. En effet l enfant se retrouve dans un lieu qu il ne connait pas, avec des gens qu il ne connait pas ou qu il a très peu vus. La présence d une personne familière, qu il côtoie quotidiennement, lui permettra d avoir un point de repère. Le rôle de cet accompagnant sera d autant plus important que le patient aura des difficultés de communication. Il aura donc tout d abord un rôle d accompagnateur (il aidera l enfant à supporter les soins) et un rôle de médiateur (il peut servir d intermédiaire dans la relation patient-praticien et facilitera celle-ci). L anxiété et l émotivité possible des parents, face aux soins se transmettent à l enfant soit explicitement, s ils sont maladroits, soit par perception d un climat de tension. La sécurisation apportée par les parents peut être utile pour diminuer les stress de l enfant mais peut se manifester comme appui tacite pour refuser tout ce qui l inquiète. Même si le chirurgien dentiste a besoin de l accord de la famille et de sa coopération pour la bonne marche des soins, il doit toujours recentrer son intérêt sur l enfant ; à aucun moment celui-ci ne doit être écarté de la consultation.

105 105 Relation praticien- accompagnant : Le praticien devra être très attentif au comportement de l accompagnateur visà-vis de l enfant. Il tiendra compte des remarques de l accompagnant concernant l enfant, son comportement général et celui face aux soins médicaux, ses expériences de soins antérieures et le motif de consultations. Ils devront tous les deux s aider et s épauler afin de faciliter au maximum le soin de l enfant. Ainsi, pour une relation entre le patient et l enfant atteint de handicap, il faut bien connaitre l enfant, il faut donc prendre du temps et de la patiente. b) Le lieu : (1) Accessibilité au cabinet : L accessibilité, c est l ensemble des moyens mis en œuvre pour permettre à un patient présentant une déficience physiquement à ses besoins essentiels de vie. La Loi : La loi numéro du 11 février 2005 pour l égalité des droits, des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées a renforcé les exigences en matière d accès des personnes handicapées aux établissements recevant du public 55. Ainsi, l article L du code de construction et de l habitation prévoit que les établissements recevant du public doivent être accessibles «aux personnes handicapées quel que soit le type de handicap, notamment physique, sensoriel, cognitif mental ou physique». Le décret numéro du 17 mai 2006 est venu préciser les conditions.

106 106 Les cabinets médicaux étant des établissements recevant du public de cinquième catégorie 56, ils doivent répondre aux conditions posées par la loi et le décret. Depuis le premier janvier 2007, tout nouveau cabinet médical ou tout nouvel immeuble comprenant un cabinet médical doit répondre à ces exigences. Les aménagements à effectuer : L obligation porte sur les parties extérieures et intérieures des établissements, et concerne les circulations, une partie des places de stationnement automobile, les ascenseurs, les locaux et leurs équipements. Des arrêtés du premier août 2006 et du 30 novembre 2007 précisent les aménagements à effectuer 57. Par exemple : - Tout parc de stationnement doit comporter des places adaptées pour les personnes handicapées situées de proximité de l entrée de l établissement ; - Tout escalier de trois marches ou plus doit notamment comporter une main courante et être antidérapant ; - Les sanitaires doivent comporter au moins un cabinet d aisance aménagé pour les personnes handicapées circulant en fauteuil roulant et un lavabo accessible. Des dérogations techniques à ces dispositions sont prévues pour ces nouveaux établissements en raison des caractéristiques du terrain, de la prévention des risques, notamment d inondation, ou de la présence de constructions déjà existantes. Le calendrier : A compter du premier janvier 2015, les cabinets dentaires existants doivent également se conformer aux obligations d accessibilité des personnes handicapées. Il est possible de ne mettre qu une partie du cabinet en conformité. A compter du premier janvier 2011, il en va de même pour les établissements créés par changement de destination pour accueillir une profession libérale, c est

107 107 à dire la création d un cabinet médical seul ou d un cabinet médical avec une habitation dans des locaux à usage d habitation existants. Des dérogations sont également prévues pour les établissements existants ou modifiés (en cas de préservation de patrimoine, par exemple). Les démarches à effectuer : Une autorisation de construire, aménager ou modifier un établissement recevant du public est nécessaire avant de commencer les travaux. Le dossier de demande d autorisation est déposé à la mairie de la commune dans laquelle sont envisagés les travaux. Cette autorisation n est délivrée par le préfet ou le maire selon les cas (article R ) que si les travaux projetés sont conformes aux règles d accessibilité des personnes handicapées (article R ). Pour les travaux soumis à permis de construire, ce dernier tient lieu d autorisation de travaux (article R ). Suivant les dispositions de l article, R , une attestation d achèvement des travaux doit stipuler la prise en compte des règles relatives à l accessibilité. Cette attestation n est nécessaire qu à l issue de l achèvement de travaux soumis à permis de construire. Une autorisation d ouverture d un établissement recevant du public est en outre, nécessaire ; cette autorisation est délivrée après le contrôle par une commission départementale de sécurité et d accessibilité du respect des règles de l accessibilité des personnes handicapées. (Article L et R ). Une décision de fermeture peut être prise (article L du code de la construction et de l habitation) : Quand un cabinet existant ayant bénéficié d une autorisation ne respecte pas les dispositions de celle-ci ; A partir du premier janvier 2015, pour un cabinet qui n aurait pas été mis en conformité avec les règles d accessibilité aux personnes handicapées.

108 108 (2) Adaptation au fauteuil : L adaptation, c est l ensemble des moyens matériels mis en œuvre par l équipe soignante pour permettre une prise en charge bucco-dentaire adaptée à la déficience de ces patients. Particulièrement, les possibilités ergonomiques sont à étudier en mettant le patient déficient au centre de cette prise en charge. Le patient peut être en fauteuil roulant, avec une coque, sur ses jambes... Selon les possibilités du patient, l équipe soignante devra trouver une solution d installation et de prise en charge du patient. Réalisation des soins sur le fauteuil de soins : La plupart des patients handicapés soignés à l état vigile, sont soignés sur le fauteuil du patricien. Réalisation des soins dans son fauteuil : L utilisation d un fauteuil de soin normal, nécessite que l enfant handicapé avec fauteuil roulant soit transféré d un fauteuil à l autre. Ce procédé n est pas toujours réalisable. Dans certains centres, un nouveau système de prise en charge a été mis en place : le fauteuil de soin pour le patient est amovible, et est remplacé par le fauteuil roulant de l enfant handicapé. L enfant handicapé peut alors rester dans son fauteuil.

109 109 Figure 18: installation d'un fauteuil roulant (Centre Languedoc Mutualité à Montpellier)

110 110 Réalisations des soins dans un lit : L utilisation du lit comme lieu de soins, permet à certains enfants handicapés d être plus rassurer et permet de la même manière au praticien une meilleure prise en charge du patient. L accompagnant pourra dans ce cas, s assoir d un coté du lit, et tenir la main du petit patient (ou la tête selon le déroulement des soins) afin de faciliter les soins. Réalisation des soins dans les bras de l accompagnant: La technique «des genoux à genoux» ou directement dans les bras de l accompagnant peut être utilisé. Figure 19: patient resté sur les genoux de sa mère pour la réalisation d'un apprentissage à l'hygiène bucco-dentaire (UFR d odontologie à Montpellier).

111 111 c) Les instruments : La plupart des instruments peuvent être utilisé lors de soins sur des patients handicapés. Cependant, quelques conseils peuvent être donnés: utilisation de miroir à verre incassable en cas de fermeture involontaire de la bouche préférer les turbines et les contre-angles à petite tête l aspiration chirurgicale est indispensable dans le cas ou des cotons ou des digues, seraient utilisés, il serait préférable de les attacher à un fil afin d éviter tout risque d inhalation et d ingestion les matériaux préférentiellement utilisés sont ceux ayant une prise rapide, résistant en bouche, supportant de légère exposition à la salive des cales autoclaves ou des ouvres-bouches pourront être également utilisés afin de parer à tous problèmes de fermeture buccale spamisque involontaire (notamment chez les spastiques, les athétosiques ou dystosiques) Il faudra veiller à utiliser un autre vocabulaire plus imagé pour désigner ces instruments (voir chapitre (1) d-méthode «expliquer, demander, agir»). Du matériel sera utilisé préférentiellement dans le cas de traitement buccodentaire de patients handicapés : L utilisation de Carisolv permet d éviter l anesthésie locale, grâce à son action dissolvante de la carie Le Diagnodent peut être utilisé à la place de la radiographie, permettant par fluorescence les dents saines et les dents vivantes

112 112 d) Les soins : (1) L abord de l enfant, premier contact, les différentes approches : Le premier contact avec l enfant se fera toujours en présence des parents ou d un éducateur afin d établir une relation triangulaire enfant-accompagnantpraticien. Quelle que soit la technique d approche choisie, et le degré de handicap du patient (niveau intellectuel, niveau de compréhension, degré d intégration sociale), le praticien ne pas perdre de vue trois règles essentielles 58 : - la patiente - l empathie - le contrôle de la douleur de l enfant. Ainsi, il ne faudra pas s étonner de ne pas «soigner» l enfant handicapée le premier jour. (a) La technique de la voix contrôlée : La voix doit être rassurante, encourageante. Elle peut montrer le mécontentement pour pouvoir guider l enfant. Si l enfant est non coopérant, il faut moduler sa voix : c'est-à-dire parler doucement, tant que les pleurs de l enfant ne s amplifie pas et ensuite hausser le ton pour interrompre ces pleurs, puis redevenir à nouveau calme quand l enfant s apaise 59.

113 113 (b) La communication non verbale : Parmi les moyens permettant l approche de l enfant porteur de handicap, la communication non verbale revêt une importance particulière car il est un langage plus fort que celui des mots, c est celui du corps. Le praticien va établir une communication non verbale à l aide de la synchronisation. Elle consiste à synchroniser son comportement à celui de l enfant. Le praticien pourra moduler sa respiration, sa position dans l espace, reproduire des gestes, ajuster le rythme de ses mouvements, par rapport au patient. Cet outil de communication permet de rencontrer l enfant sur son terrain, dans son monde. IL est la base de la relation entre le praticien et le patient, il permet d établir une relation de confiance indispensable pour réalisation des soins 60. Beaucoup de parents de patients porteurs de handicaps et d éducateurs ont suivi des formations de massage qui permettent de limiter les crispations, cela peut être très utile au cabinet dentaire. (c) La méthode de préexposition : Elle consiste à familiariser l enfant par une ou plusieurs visites au cabinet sans traitement dentaire (préexpostion neutre), puis la découverte progressive du fauteuil et de l instrumentation (préexposition graduelle). Elle se fait généralement lors de soins dentaires d un membre de la famille ou lors d une première consultation chez un patient opposant par exemple 61. (d) La méthode «expliquer, demander, agir»: Cette méthode élaborée par Addelston vise à montrer à l enfant l instrumentation et la façon dont le praticien l utilisera. Cette explication s effectue en utilisant des mots simples à l aide d une terminologie adaptée à l âge de l enfant. Il s agit du second langage.

114 114 Voici quelques exemples de termes de substitution : - Seringue à air / vent - Radiographie / photo - Carie/ trou - Aspiration /aspirateur - Fraise-boule / petite bille - Alginate/crème (e) Les techniques de distraction: Il s agit pour le praticien de détourner l attention de l enfant vers une occupation ludique et agréable. Plusieurs techniques existent, nous citerons entres autres : - la télévision ou l écran vidéo au-dessus du fauteuil - des morceaux de musique que l enfant aura choisis et qu il pourra écouter à l aide d un baladeur. (f) Le renforcement positif : Il s agit ici d encourager et de valoriser l enfant pour le motiver à adopter les comportements nécessaires aux soins. (g) La relaxation : Cette technique décrite par Tandonnet, permet de détendre l enfant. En position allongée, l enfant est guidé progressivement par le praticien vers une relaxation physique par la respiration diaphragmatique, la fermeture des yeux et la localisation spatiale de ses bras, jambes, tête et cou, ceci par le toucher. Puis le praticien amène l enfant à prendre conscience d une notion de calme en instaurant un dialogue avec lui. C est le stade de relaxation mentale.

115 115 La séance se termine par une séance de récupération lente. L enfant ayant totalement récupéré, une véritable communication va pouvoir s instaurer. (h) L hypnose: Cette technique consiste à créer, par le moyen de suggestions simples, un climat détendu nécessaire à l établissement d une relation de confiance entre l enfant et le praticien. Elle nécessite une compréhension simple du patient. Elle s appuie sur quatre paramètres: - Relaxation - Dissociation - Suggestion positive - Méthodes de distraction Il existe également quelques petites astuces pour aider les enfants anxieux 62 : - Utilisation de stimulus sucré, qui entraine une analgésie générale marquée, (exemple: prise d une boisson sucré). - Utilisation de stimulus par le froid, qui réduit les sensations d anxiété, (exemple: mise en place d un gant froid sur le front). - Inciter le patient à parler, ce qui permet de contrôler ces angoisses - Faire de fréquentes pauses afin que l enfant puisse récupérer un peu. «Si tu veux un ami, apprivoise-moi! Que faut-il faire? dit le petit prince. Il faut être très patient, répondit le renard. Tu t assoieras d abord un peu loin de moi, comme ca, dans l herbe. Je te regarderai du coin de l œil et tu ne diras rien. Le langage est source de malentendus. Mais, chaque jour, tu pourras t assoir un peu plus prés» Antoine DE SAINT-EXUPRERY

116 116 (2) La première consultation : Lors de cette première séance, des soins ne seront pas toujours réalisés. L enfant pourra pour la première fois, prendre connaissance de ces changements de lieu et de visage: voir le cabinet dentaire, voir comment il fonctionne (utilisation du fauteuil..) et voir le dentiste. Pour la plupart des enfants atteints de déficience psychique, la première consultation permettra principalement à l enfant de mémoriser ce nouveau lieu et ce nouveau visage. Le chirurgien dentiste pourra poser ces mains sur le visage de l enfant, pour que l enfant s habitue à ce contact. Il pourra dans certains cas parvenir à lui ouvrir la bouche, et ainsi évaluer les besoins. Il arrive que ce ne soit qu après le deuxième ou le troisième rendez-vous que l enfant accepte d ouvrir la bouche. (3) Les soins réalisés: L explication des soins passe par la connaissance par l enfant des instruments utilisés. Chacun sera expliqué, dans la mesure du possible au travers des cinq sens. Par exemple, pour le micro-moteur, nous demanderons à l enfant de regarder attentivement l instrument (canal visuel), d écouter attentivement son bruit lors du fonctionnement (canal auditif), de toucher l instrument ainsi que la fraise à basse vitesse (canal kinesthésique). Le souci de ne pas avoir à ré-intervenir guide les choix thérapeutiques dans tout type de prise en charge. Il ne faut pas hésiter à obturer les sillons occlusaux des molaires, même en l absence de lésion carieuse, car le brossage dans les secteurs postérieurs est souvent difficile chez ces patients 63. Les indications d avulsions doivent être soigneusement posées : la gravité de l atteinte carieuse ou parodontale entre bien-sur en ligne de compte mais d autres paramètres ont aussi leur importance tels : la notion de terrain, parfois à haut risque (infectieux, hémorragique )

117 117 l aspect esthétique, essentiel à l intégration de la personne handicapée, le type d alimentation. Voici quelques questions qui peuvent aider le praticien à établir son plan de traitement, sachant qu il s agira souvent d un compromis. o Quel est le préjudice fonctionnel et esthétique engendré par une édentation si elle ne peut être compensée par le port d une prothèse? o En cas de traitement endodontique, sera-t-il possible d assurer un suivi adéquat? o Chez un patient polyhandicapé présentant des infections muqueuses récurrentes, dont l hygiène buccale est très difficile à assurer et qui a une alimentation exclusivement mixée ou donnée par sonde gastrique, est-il judicieux d extraire les dents postérieures, même saines? Cette solution procure généralement une amélioration immédiate des symptômes buccaux avec disparition des douleurs, pouvant également se traduire par un changement de l état de santé du patient. En revanche, il est le plus souvent souhaitable de conserver les dents maxillaires pour préserver de sourire. o Un traitement orthodontique est-il possible? Sinon, l avulsion de dents en malposition est-elle un compromis acceptable? De la même façon, ces questions au sujet du plan de traitement se poseront quelque soit la prise en charge choisis. Pour les secteurs antérieurs, les soins seront faciles, pour les secteurs latéraux, les soins seront plus difficiles mais possibles, et enfin, pour les secteurs postérieurs, les soins seront très difficiles tout particulièrement pour les Infirmes Moteur d origine Cérébrale et les polyhandicapés. Pour les enfants handicapés présentant des troubles physiques, mentaux ou émotionnels associés, l anxiété, la peur de l inconnu, l impossibilité de contrôle de ses mouvements et de ses gestes et la simple difficulté de s exprime font que les traitements buccodentaires habituels ne sont pas toujours possibles. Ce sera

118 118 d autant plus vrai pour un traitement prothétique qui demandera l observance stricte d un suivi dans le cadre d une utilisation optimale. La décision thérapeutique sera liée au contexte toujours particulier et l abstention thérapeutique pourra être envisagée 64. Quand les différentes techniques d approches ne suffisent pas, différentes possibilités existent allant de la prémédication à l anesthésie générale. 2. Sous prémédication sédative : a) Définitions : Cette prémédication se fera par la prise de médicaments anxiolytiques. Il est recommandé de n utiliser qu un seul agent à une posologie corrélée au poids de l enfant. Pour les patients déjà médiqués, il est important de travailler avec le médecin référent pour adapter les posologies des médicaments habituels 65. Elle permet de diminuer l anxiété et peut faciliter la réalisation de soins. Elle peut donc servir à construire une relation de confiance entre praticien et patient et nécessite un accompagnement psychologique essentiel et indispensable 66. L utilisation d une cale est parfois indispensable pour maintenir la bouche ouverte d un enfant handicapé.

119 119 b) Indications : L indication principale est : - patient présentant un léger stress avec des soins rapides et simples à réaliser. c) Contre indications : Peu de contre-indications existent : - patient allergique à la molécule prescrite, - patient définitivement négatif (enfant, pleure, se débat, refuse le dialogue) - patient dont l état de santé contre-indique cette prise en charge. d) Exemples : (1) Benzodiazépine : Il possède de nombreuses propriétés : anxiolytiques, sédatives, hypnotiques, myorelaxantes, anticonvulsivantes et amnésiantes. Bromazépam- Lexomil : Il est prescrit à partir de l âge de 6 ans. Un quart ou un demi-comprimé (selon le poid de l enfant) est donné la veille puis deux heures avant l intervention. Diazépam-Valium :

120 120 Il est présenté sous forme de solution buvable, concentré à 1 %. 0,5mg/Kg sont donné la veille puis une heure avant l intervention. (2) Hydroxyzine: Il favorise le contrôle de l émotivité et est faiblement anxiolytique. Atarax : Il est principalement donné pour les enfants de moins de 6 ans et se présente sous forme de sirop. La dose recommandée est de 1 à 2 mg /kg/ 24 h per os, soit 1 cuillère à café pour 10 kg de poids. La solution est donné la veille et deux heures avant l intervention. (3) Alimémazine: Il a des propriétés antihistaminique, antitussive et sédative. Théralène : C est un sirop, muni d un gobelet doseur gradué de 10 ml en 10 ml (10 ml=5mg). La posologie est de 1mg /Kg /24h. La solution sera prise la veille puis une heure avant l intervention. C. En milieu Hospitalier : Deux solutions sont possibles en milieu hospitalier, une analgésie relative à l aide de protoxyde d azote, ou une anesthésie générale.

121 Sous Protoxyde d azote : a) Définition : C est une sédation consciente, qui lève l obstacle psychologique, abolit l anxiété et donne confiance à l enfant. Cette pratique offre une possibilité supplémentaire de prise en charge des petits patients avant l ultime recours à l anesthésie générale 67. Elle consiste en une inhalation d un mélange équimolaire d oxygène et de protoxyde d Azote. Son utilisation à bon escient est régie pas le respect strict des indications. Par ailleurs, le praticien doit acquérir une formation théorique et pratique, bien qu il n existe pas, actuellement, en France, de législation particulière à ce sujet. b) Modalités d administration : Le protocole est relativement simple : 1. Expliquer à l enfant et à ses parents la finalité de l administration du mélange gazeux afin de les rassurer. 2. Montrer le masque que l enfant appliquera sur son visage et lui demander si cela est possible, de choisir un parfum parmi ceux disponibles dans le service, et permettre à l enfant de manipuler, voire jouer avec le masque avant le branchement du système d inhalation. 3. Ouvrir le robinet de la bouteille et vérifier la pression de cette dernière 4. Attendre au moins trois minutes d inhalation du mélange gazeux avant de débuter le geste (en cas d inefficacité totale au bout de cinq minutes d inhalation, il faut savoir changer de moyen analgésique). 5. A la fin de l inhalation, fermer le robinet de la bouteille afin d éviter les fuites accidentelles. 6. libération du patient sous escorte 68.

122 122 c) Avantages : De nombreux avantages sont à mettre en avant par rapport aux autres techniques utilisées : - Effets cliniques quasi-immédiats (15 à 20 secondes) permettant de pouvoir titrer l administration qui est faite au patient et l entière possibilité d en renverser les effets. - C est la seule voie d administration qui peut être augmentée diminuée ou interrompue à la demande - Rapidité avec laquelle le patient «sort» de l état végétatif, le patient est apte à quitter dans les cinq minutes qui suivent l arrêt de l administration de protoxyde 69. d) Inconvénients : Il existe peu d inconvénients : - un taux d échecs de l effet recherché dans 5 à 10 % des cas. L immense majorité des échecs est observée pour les patients chez qui la ventilation nasale est difficile (patients non-coopératifs et/ ou handicapés, patient présentant une obstruction). - des effets secondaires principalement les nausées et vomissements. Les incidents dans le passé liés à une trop haute administration dans le passé de protoxyde d azote n ont plus lieu, puisque les inhalateurs homologués et libres sur le marché ne peuvent pas délivrer une concentration en protoxyde d azote supérieure à 50%.

123 123 e) Indications : Les indications sont représentées classiquement par les patients présentant une anxiété sévère ou modérée vis-à-vis des soins. Mais aussi nous porterons une attention particulière aux patients dits «à risque» au plan médical dont les soins doivent être réalisés sous sédation pour prévenir toute exacerbation de leur (s) pathologie (s). Les indications seront donc pour : - enfants et adolescents de 6 à 15 ans présentant un état de santé satisfaisant - patients ayant comme dénominateur commun, l anxiété, mais avec lesquels le dialogue est toujours possible - urgence pour traumatisme bucco-facial - patients dont des essais de soins à l état vigile se sont soldés par des échecs successifs - patients dont l anesthésie générale est contre-indiquée. - Enfant tout petit 6ans pour des soins ponctuels ou urgents. Ainsi, les patients mentalement déficients, les patients présentant des comportements interférant sur le bon déroulement des soins, représentent aussi des populations pour lesquels la sédation consciente est tout à fait bénéfique 65. f) Contre-indications : Les contre-indications sont pour : - patient «définitivement négatif»

124 124 - patient sur lesquels l application du masque est impossible pour des raisons physiques (traumatismes faciaux) ou psychologiques (claustrophobes, non coopératifs refusant le masque) - patient présentant des troubles de la personnalité - patient avec obstacles rhinopharyngés (grosses amygdales, rhume, dyspraxie respiratoire) - patient présentant une maladie pulmonaire obstructive sévère chronique insuffisant respiratoire sévère, patient traité ou ayant été sous traitement (dans l année précédente) à la blémycine et patients présentant une déficience en vitamine B12 - patient présentant un risque ou un antécédent de pneumothorax, d emphysème, d occlusion intestinale, de distension abdominale ou d atteinte de l oreille moyenne - patient présentant de l hypertension intra-cranienne handicapés moteurs cérébraux - patient âgé de moins cinq ans. g) Soins réalisés: Pour pouvoir réaliser les soins à l aide du protoxyde d azote, l enfant doit d abord se familiariser avec le matériel. Le masque nasal lui est confié. Il va le découvrir en le touchant et ainsi accepter plus facilement de le porter sur le nez. Quelques explications lui sont données : «cette bouteille (code couleur bleu pour le MEOPA) renferme l air de la montagne, l autre et l air de la mer et c est grâce à cet embout nasal que l on peut respirer cet air pur pour être plus détendu.»il faut parfois pratiquer une deuxième séance «à vide» pour les patients très difficiles. La difficulté est de leur apprendre à respirer exclusivement avec le nez. C est une condition sine qua non de réussite de la technique.

125 125 Lorsque l enfant accepte enfin le masque, une première inhalation de trois minutes est nécessaire. C est l induction. Ensuite l efficacité de la sédation atteint un «palier» et les soins réalisés sont les même que ceux réalisés à l état vigile. Les soins conservateurs, les extractions, les détartrages sont réalisés sans problème. Par contre, la réalisation de prothèse (qui demande de nombreuses séances et surtout la réalisation d empreinte), sera difficilement réalisable dans ce cadre la. h) Exemples de prise en charge : Figure 20: radiographie Panoramique (UFR Odontologie Montpellier) d un enfant trisomique

126 126 Figure 21: patient trisomique installé sur le fauteuil (UFR odontologie Montpellier) Figure 22: patient inhalant le protoxyde d'azote (UFR Odontologie Montpellier) Figure 23: relaxation du patient grâce au gaz. (UFR Odontologie Montpellier)

127 Par dizanalgésie vigile ambulatoire : C est une alternative à l anesthésie générale. a) Définition : Il s agit d une technique d anesthésie caractérisée par une analgésie centrale puissante, une narcose légère et une protection neuro-végétative limitée, complétée par une anesthésie locale ou loco-régionale. C est une technique issue de l association d une benzodiazépine (hypnovel) et d un analgésique central (Alfentanyl). Elle est complétée par une anesthésie locale ou loco-régionale du site opératoire, afin de supprimer la douleur liée à l acte chirurgical. Elle ne peut être réalisée qu en bloc-opératoire. On obtient une narcose légère ou ataraxie vigile, c est un état intermédiaire entre veille et sommeil. Elle permet une indifférence psychique, un repos moteur et un désintéressement. Elle peut donc être une alternative de choix à l anesthésie générale chez le patient porteur de handicap, lorsqu il y a peu de soins à réaliser, mais d une complexité supérieure à ceux qui auraient pu être effectués à l état vigile ou sous sédation MEOPA 71. b) Conditions d application : Des conditions doivent être remplies pour pouvoir appliquer cette méthode : - type de chirurgie : intervention d une durée maximale de 90 min - choix patient : compréhension suffisante de ce qui est proposé, aptitude à observer les prescriptions médicales et de logement équivalentes à celles d une hospitalisation, disponibilité d une personne responsable et valide

128 128 afin de raccompagner le patient et rester la nuit suivante auprès de lui, éloignement de moins d une heure d une structure de soins adaptée à l acte, accès rapide au téléphone. Pour les patients handicapés, il est indispensable d avoir un interlocuteur qui ait l habitude de prendre en charge le malade. Si ce dernier est pris en charge dans une structure d accueil interne spécialisée, une coordination entre le médecin et le chirurgien permet un confort et une tranquillité quant au suivi post - opératoire - consultation pré anesthésique : Le patient ne doit présenter aucune contre-indication médicale à l intervention. (allergies..). c) Avantages : Les avantages sont nombreux: - cette technique est utilisée à l état vigile et, de ce fait, il n y pas de narcose profonde induisant une anesthésie beaucoup plus lourde, source d incidents ou d accidents parfois graves - la diazanalgésie permet de traiter certains handicapés jugés «limites» qui ne peuvent être traités au fauteuil mais dont la coopération semble être possible à l aide de cette technique. - elle permet également d effectuer certains gestes rapides et certaines interventions ou la quantité des soins est réduite. Particulièrement lors des contrôles systématiques annuels, chez des sujets déjà hospitalisés antérieurement pour régler sous anesthésie générale leur problème dentaire, nous sommes appelés à réintervenir ponctuellement. La diazanalgésie vigile permet dans ce cas d éviter une nouvelle anesthésie générale non-souhaitable. Corolairement, il n est pas envisageable d utiliser cette technique pour qui la quantité des soins est trop importante. Dans ce cas, l anesthésie générale garde tout son intérêt thérapeutique. - cette technique peut être utilisée même si la coopération du sujet ne semble pas satisfaisante. En effet, en cas d impossibilité à le traiter,

129 129 l anesthésie générale peut être prise en œuvre d emblée afin de prendre le relai de la dizanalgésie et permettre une narcose profonde indispensable à la bonne marche de l intervention. - l anesthésie ambulatoire est basée sur une hospitalisation de jour. La dizanalgésie, du fait de l élimination rapide du Midazolam et de l Alfentanil, correspond particulièrement à la chirurgie ambulatoire. Cette technique permet donc une meilleure approche de l enfant handicapé. En effet, une hospitalisation classique se déroule sur trois jours minimum. Elle génère donc une prise en charge plus difficile pour le personnel soignant ainsi qu un risque de traumatisme psychologique chez ce type de patient, lié à la coupure brutale de son environnement habituel. De ce fait, cette technique permet un geste opératoire mieux toléré aussi bien par le handicapé et son entourage que par le personnel le prenant en charge 71. d) Effets indésirables : Les effets indésirables sont rares : - effets cardio-vasculaires variables, provoqués principalement par les benzodiazépines selon les doses, le terrain et le mode de ventilation. - effets respiratoires éventuels, provoqués par la dépression respiratoire du fait de l administration de Midazilam et d Alfentanil. e) Indication de la technique : Les chirurgiens dentistes sont souvent confrontés à certains handicapés chez qui les soins dentaires sont irréalisables au fauteuil. Face à leur comportement, il est amené à oser l indication d une anesthésie générale classique : - sujets avec lesquels aucune communication n est possible - sujets psychotiques ayant des troubles profonds de la personnalité

130 130 - patient ayant un été bucco-dentaire qui nécessite un trop grand nombre de séance - patients dont des essais de soins à l état vigile se sont soldés par des échecs successifs - patients dont l anesthésie générale est contre-indiquée. 3. Sous Anesthésie Générale : L anesthésie générale correspond à une anesthésie de tout le corps, s accompagnant d une abolition ou, au moins, d une diminution de la conscience. Elle permet la réalisation d interventions sur l intégrité ou l intégralité du corps sans douleur. L anesthésie générale représente l ultime recours du praticien pour traiter les pathologies dentaires d un enfant impossible à prendre en charge à l état vigile ou sous sédation consciente. Cette décision doit être murement réfléchie, car l anesthésie générale comporte un risque vital, et ce, quelque soit le type d intervention, même si elle est de courte durée ou relative à un acte considéré comme mineur. La prise de décision repose donc sur la mise en balance des bénéfices escomptés par l acte thérapeutique par rapport aux risques encourus par le patient pendant l anesthésie générale 72 et ce fait en consertation entre le praticien réalisant le praticien réalisant les actes et le médecin anesthésiste. a) Indications : Les indications des anesthésies générales en pédodontie sont précises : enfants polycariés en bas âge

131 131 troubles graves du comportement empêchant toute évaluation et /ou traitement buccodentaire à l état vigil après échec de tentatives de soins au fauteuil handicapés moteurs et /ou cérébraux nécessité de mise en état buccal lourde et pressante avant thérapeutiques médico-chirurgicales spécifiques urgentes (par exemple : greffe organe, carcinologie..) limitation de l ouverture buccale interdisant un examen ou un traitement immédiat réflexes nauséeux prononcés état infectieux loco-régional nécessitant d intervenir en urgence (exemple : geste de drainage). contre-indication avérées de l anesthésie locale, véritable allergie confirmée. b) Contre-indications : Contre-indication médicale pour les patients dits ASA IV et ASA V et pour les patients avec troubles passagers de l état général. Ces contreindications restent rares 73, Refus du patient et / ou des parents ou du représentant légal 74, Contre indications dentaire : anesthésie dite de confort, sur des enfants pusillanimes, présentant quelques rares caries. c) Avantages: Il existe plusieurs avantages :

132 132 diminution de l appréhension du patient, car l enfant n est pas confronté à la notion de la douleur 75. qualité des soins du fait d une meilleure situation pour réaliser les soins pour le dentiste (les traitements seraient plus fiables que ceux réalisé à l aide du protoxyde d azote) 76. gain de temps pour des patients venant de loin puisque tous les actes nécessaires seront réalisés dans la même séance. sécurité du fait de la diminution des accidents rencontrés au fauteuil dus aux agitations du patient ou à de mauvais réflexes. La sécurité médicale en milieu hospitalier, dans le cadre de pathologie à risque et l amnésie dans la période post-opératoire complètent les avantages de cette technique. suites opératoires plus rapides grâce à une bonne cicatrisation sans œdème (7 à 10 jours). d) Inconvénients : Les inconvénients sont également nombreux : risque mortel : 0,25 / anesthésies générales réalisées (morbidité plus élevée chez les enfants de moins de 3 ans), même si ce risque est faible, il n est pas négligeable 77, hospitalisation : pour les parents, l hospitalisation impose un arrêt d activité de 2-3 jours, sonde buccale : Dans le cas, ou l intubation nasale est impossible (exemple : déviations nasales, polypes nasaux..), ils pratiquent l intubation buccale obligeant le dentiste à travailler secteur par secteur, position allongée du patient mettant le dentiste dans une position inhabituelle, difficulté radiographique du fait de la position,

133 133 risque de luxation de la mandibule du fait de la nécessité d une grande ouverture buccale. e) Répartition des âges : 50% de 0 à 4 ans 40% de 4 à 10 ans 10% jusqu à 16 ans. Ces derniers sont surement adressés par des praticiens car il y a un refus de soin ou un manque de connaissance de la pathologie carieuse. f) AG ou AG ambulatoire : Il sera envisagé une anesthésie générale dans le cas ou : le domicile est loin existence de pathologies associée, mauvaise participation des parents. mise en œuvre lourde et onéreuse Ainsi une anesthésie ambulatoire sera envisagé si : durée de l intervention inférieure à 2 h patients handicapés (cérébraux principalement) diminution importante du coût.

134 134 g) Soins réalisées : C est le seul cas où tous les soins pourront être réalisés et tout particulièrement la prothèse, impossible à mettre en place dans les autres prises en charge. h) Exemples: Prise en charge d une patiente âgée de 10 ans, atteinte de trisomie 21. Etant donné son opposition lors de la première consultation, et l importance du traitement à réaliser, la majorité des soins a été réalisée sous Anesthésie Générale, seule la pose d un mainteneur d espace a été effectuée sous MEOPA. Figure 24: sourire de la patiente après un début d'inhalation de protoxyde d'azote (UFR odontologie Montpellier)

135 135 Figure 25: préparation de la patiente pour l'anesthésie Générale (Hôpital Guy de Chauliac) Figure 26: mise en place du masque pour inhalation du protoxyde d'azote (UFR Odontologie Montpellier) Prise en charge d un patient âgé de 16 ans atteint de trisomie 21. De nombreux soins sont à effectuer : - Amalgames sur 16, 17, 26, 36, 37, 47 - Avulsions de 27,38, 46 - Détartrage

136 136 Lors de la réalisation des soins, les caries sur 16 et 17 étaient trop profondes et atteignaient la pulpe. Ce patient présentant également une cardiopathie avec un risque d endocardite dit de type 1, des avulsions ont finalement été réalisées sur ces dents. (photos réalisés au bloc opératoire de Guy de Chauliac à Montpellier). Figure 27: patient intubé, préparé pour anesthésie générale Figure 28: radiographie Panoramique

137 137 Figure 29: exemples de soins à réaliser secteur II (amalgame sur 26 et extraction de 27) Figure 30: visualisation de la béance antérieure Figure 31: visualisation de la macroglossie

138 138 Figure 32: réalisation d'un détartrage sous AG D. Problème éthique : Après une pénible séance de soin, le praticien a le droit de refuser de prendre en charge l enfant handicapé, à condition de respecter le R du Code de la Santé Publique : «hors les cas de l urgence et celui où il manquerait à ses devoirs d humanité, le chirurgien-dentiste a le droit de refuser ses soins pour des raisons personnelles ou professionnelles, à condition : de ne jamais nuire de ce fait à son patient, de s assurer de la continuité des soins et de fournir à cet effet sousentend que le risque d urgence thérapeutique est écarté : quant à la continuité des soins, il appartient au chirurgien-dentiste de s assurer que les soins seront dispensés rapidement, en s impliquant personnellement dans la recherche d un confrère plus expérimenté ou d une structure hospitalière. Le chirurgien-dentiste ne peut exercer ce droit que dans le respect de la règle de la Santé Publique : «le chirurgien dentiste doit soigner avec la même conscience tous ses patients, quels que soient leur origine, leurs mœurs et leur situation de famille, leur appartenance ou leur non-appartenance à une ethnie, une nation ou une religion déterminées, leur handicap ou leur état de santé, leur réputation ou les sentiments qu il peut éprouver à leur égard.» Ainsi, compte tenu des difficultés techniques liées à la prise en charge d un patient difficile, associées au manque d expérience du praticien, une orientation vers une structure plus adaptée est justifiée.

139 139 IV. Les perspectives d avenir : Les propositions émises ne sont que diverses pistes à explorer afin de réaliser cet objectif d intégration des personnes handicapées. A. Créations de Réseaux : Les réseaux sont des regroupements volontaires de personnes ou pôles de compétence en vue de répondre à un besoin de santé publique sur une aire géographique donnée 78. L ordonnance d avril 1996 relative à la maîtrise médicalisée des dépenses de soins encourageait la constitution des réseaux de santé sous forme de filière des soins, de réseaux de soins expérimentaux pour «assurer une meilleure organisation du système de santé et améliorer l orientation du patient». La loi de 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé a défini les réseaux selon des critères de recevabilité identiques quel que soit le promoteur de santé (ville ou hôpital). Les réseaux de santé sont une solution pour organiser une prise en charge odontologique de qualité des personnes handicapées. De nombreuses régions et départements s organisent pour mettre en place des réseaux Des réseaux existent déjà dans le Nord Pas de calais, dans la région Provence Alpes Côte d Azur et dans la région Rhône-Alpes. L extension de ces réseaux permettra de connaitre ces praticiens, l accessibilité des cabinets dentaires et les possibilités de cette prise en charge. Ces réseaux devront inclure étroitement les praticiens libéraux et hospitaliers afin de tisser à un niveau régional une toile de praticiens complémentaires.

140 140 B. Réalisation et aménagement de cabinet dentaire ergonomique permettant de prendre ne charge l ensemble des patients handicapés et dépendants : Selon la loi numéro du pour l égalité des droits et des chances 81 : «Les établissements existants recevant du public doivent être tels que toute personne handicapée puisse y accéder, y circuler et y recevoir les informations qui y sont diffusés dans les parties ouvertes au public.» Les cabinets anciens ont dix ans pour se mettre à cette conformité Les cabinets en construction voient l application de cette loi de manière immédiate. Le local devra être également accessible à un lit de 110 cm de large, le patient devenant le centre de cette prise en charge et l équipe soignante pouvant s adapter à la déficience et aux conséquences du handicap. Figure 33: vision à 180 d un cabinet de soins spécifique 82. Cette configuration pourrait inspirer toute création d un cabinet dentaire accessible, dans les années à venir, afin de faire face à ce problème et répondre aux impératifs de la loi du 11 février 2005.

141 141 C. Formation des praticiens : Selon la loi numéro du pour l égalité des droits et des chances 85 : «Les techniciens de santé du secteur médico-social reçoivent, au cours de leur formation initiale et continue, une formation spécifique concernant l évolution des connaissances relatives aux pathologies à l origine du handicap et les innovations thérapeutiques, technologiques, pédagogiques, éducatives et sociales.» Ces formations théoriques seront complétées par des visites en instituions spécialisées pour prendre conscience des problèmes spécifiques rencontrés. De même, ces formations pourront inclure des stages hospitaliers au sein de centres odontologiques prenant en charge cette population spécifique. Une formation des étudiants au cours de leur cursus universitaire serait également indispensable. Cette formation permettrait alors au chirurgien-dentiste : D avoir une meilleure approche du patient : Il pourra observer et tenir compte des attitudes des accompagnants /éducateur, et des parents. Le chirurgien dentiste pourra accepter le fait que les séances soient courtes et nombreuses. De même, il utilisera si nécessaire une prémédication ou le protoxyde d azote, l anesthésie générale restant le dernier recours. De mieux connaitre l état général et les spécificités du patient : Il évaluera la pathologie générale bucco-dentaire et générale éventuellement associée. Il pourra également évaluer les pathologies pouvant interférer avec la prise en charge bucco-dentaire, ce qui lui permettra d anticiper les difficultés en cabinet dentaire : d accompagnement, d attente du patient et d installation du malade et d anticiper les difficultés en bloc opératoire (pose voie parentérale, intubation naso-trachéale, surveillance en salle de réveil, retour à domicile, suivi postopératoire).

142 142 Ne pas avoir peur du patient handicapé. Réaliser des plans de traitement adaptés : Il faut être très conservateur, car la prothèse, les implants ou l orthodontie sont souvent impossibles. Il faut également parer à tout risque hémorragique dans le cas d une chirurgie, en prescrivant des anti-hémorragiques adaptés, en réalisant des curetages et un rinçage adaptés des plaies, en pratiquant des sutures résorbables et la mise en place de gazes hémostatiques résorbables lors d expositions osseuses importantes. Première consultation- examen bucco-dentaire adapté : Il sera adapté au handicap spécifique de l enfant. Il fait suite à l entretien avec les accompagnants et l enfant sera en mesure d établir une relation de confiance avec l enfant. D. Mise en place de mesure compensatoire intégrant l acte classique d une part et d autre part, les moyens supplémentaires mis en œuvre pour traiter les patients. Ces mesures compensatoires pourront être par exemple un «forfait handicap» variable en fonction du type de handicap rencontré 82. Elles permettront une rémunération des praticiens à la hauteur des moyens techniques et humains mis en œuvre. De plus, elles engendreront une proportion plus importante de praticiens à traiter ces patients dans leur cabinet. En effet, la prise en charge de ces patients monopolise des moyens spécifiques et demande au praticien une disponibilité du temps bien supérieure par rapport à un sujet sain à acte identique réalisé.

143 143 E. Création d Unités Fonctionnelles pour Soins Spécifiques (U.F.S.S.) : Ces U.F.S.S. permettront la prise en charge de patients présentant des déficiences ou des dépendances lourdes. Elles exigent des moyens techniques et humains indispensables : - Locaux accessibles (parking, accès ambulances, porte d accès large du bâtiment, ascenseur...) - Locaux adaptés avec une possibilité de prise en charge de tout type de situations cliniques (lit, brancard, chaise, coque moulée ) - Personnel paramédical accompagnant formé et ayant une expérience dans le domaine Chaque département devrait être pourvu d au moins un U.F.S.S. afin de répondre à une nécessité de plus en plus urgente. En effet, l accroissement, prévisible des besoins en soins des personnes dépendantes dont le nombre ne cesse d augmenter du fait d une espérance de vie devenue plus grande que par le passé, ne peut que renforcer ce besoin. Ces U.F.S.S. pourront être mises à disposition des praticiens libéraux qui le désirent afin de traiter eux-mêmes leurs patients, ceci dans un cadre juridique à définir. Il semble évident que les structures hospitalières sont naturellement les mieux adaptées à la création de ces Unités fonctionnelles de Soins Spécifiques. Des moyens devront être développés par l Agence Régionale de l Hospitalisation pour réaliser ces structures (ou les renforcer si elles existent) au sein des services hospitaliers d Odontologie.

144 144 F. Développement de la technique de sédation par inhalation de MEOPA pour la prise en charge de patients présentant des troubles comportementaux : Les praticiens devront être obligatoirement formés à cette technique par la validation d un diplôme universitaire. Il est souhaitable que cette technique puisse être étendue aux praticiens libéraux ; l A.M.M. de gaz médical étant réservée actuellement à l exercice odontologique hospitalier. De même, des mesures compensatoires devront être accordées afin de «compenser» le cout financier engendré par cette technique d une part et d autre part, le temps passé pour la mettre en œuvre. G. Mise en place, dans chaque établissement accueillant des patients déficients ou dépendants lourds, d une visite annuelle de dépistage de pathologies bucco-dentaires associée à une sensibilisation du personnel d encadrement à la mise en place d une hygiène dentaire adaptée. Ces visites pourront être coordonnées par les organismes professionnels dans chaque département. Elles devront être rendues obligatoires par les instances administratives de tutelle avec l obligation d une compensation financière au bénéfice du praticien ayant réalisé la visite. Cette compensation sera forfaitaire et proportionnelle à la taille de l établissement. Ces visites permettront la mise en place de prévention, autant au niveau du patient que des auxiliaires de vie et du milieu familial en tenant compte de la

145 145 sévérité de la dépendance (il sera d autant plus efficace que la dépendance sera limitée). Des conventions avec les différents établissements spécifiques pourront être mis en œuvre afin d effectuer des visites annuelles de dépistage auprès de chaque pensionnaire.

146 146 Conclusion La loi du 11 février 2005 est un véritable défi pour notre société face à l intégration de l enfant handicapé. Il s agit d un projet ambitieux qui mettra très certainement des années à rentrer dans notre quotidien. Plusieurs pays, comme les pays scandinaves, ont pris une avance considérable dans la prise en charge de la personne handicapée dans la société. Ces sociétés, ont su mettre l être humain au centre de leur modèle de vie en y intégrant la personne handicapée. Compte tenu de l importance de la population concernée, la prise en charge de ces patients ne peut relever uniquement du milieu hospitalier et d autres moyens doivent être mis en œuvre pour faciliter l accès aux soins dans le milieu libéral. Nous voyons de nouveaux chantiers s ouvrir à nous : travailler sur un complément dans la formation initiale, travailler sur la formation continue des praticiens, trouver une reconnaissance des surcouts induits par la spécificité des soins (comme le temps nécessaire à la communication, les procédures de sédation et les aménagements facilitant l accès au fauteuil), tout cela dans le seul but d améliorer la santé bucco-dentaire de ces patients. Afin de voir une véritable évolution de cette prise en charge, il est indispensable que tout le monde se sente impliqué, chacun à son niveau. «Le handicap est le preuve de l insuffisance de ce que nous aimerions établir pour référence et pour norme. ( ). Il empêche la société des hommes d ériger en droit et en modèle à imiter, la santé, la vigueur, la force, l astuce et l intelligence. ooui, c est la folie des «biens portants» que dénoncent l enfant mongolien, le travailleur sur fauteuil roulant ce qui ne signifie pas que le handicap soit nécessaire mais que cette différence là ; quand elle surgit, joue un rôle d équilibration et d avertissement à nulle autre pareille.» H.J. STIKER Corps infirmes et sociétés Aubier Montaigne, 1982

147 147 Table des illustrations Tableau 1 : classification du handicap selon CIH 1. (1980) Tableau 2: vue d ensemble de la CIF Tableau 3: codes qualificatifs de la CIF Tableau 4: conséquences sur la santé bucco-dentaire de certains troubles systémiques fréquemment associés à un état de handicap Tableau 5: indice de parodontologie en fonction des différentes classes de traitement(cptin): 1 :aucune prise ; 2 : phénytoide, béclamide, valproate de sodium, carbamazépine ; 3 : pipampérone, alimémazine, 5 OH : tryptophane, thioridazine, lévomépromazine, pimozide ; 4 : phénobarbital ; 5 : diazépam, chlorazépate, tétrazepam ; 6 : autres médicaments (vitamines, insuline ) Tableau 6 : principales catégories de pathologies bucco-dentaires rencontrées chez la personne porteuse de handicap Tableau 7 : conditions d hygiène buccale et conditions d apport fluoré en fonction de l âge ou des compétences de l enfant Tableau 8: évaluation du risque carieux individuel Tableau 9: utilisation des produits de santé fluoré chez les enfants

148 148 Table des figures Figure 1: nombre de lits-place disponible en établissement d'accueil en France métropolitaine pour les moins de 20ans. Comparaison entre 1998 et Figure 2: répartition de la prise en charge des enfants porteurs de handicap Figure 4: luxation d'une incisive à la suite d'une chute au cours d'une crise d'épilepsie chez une jeune fille de 17 ans, porteuse d'une infirmité motrice cérébrale Figure 3: fillette de 2 ans, atteinte d'infirmité motrice cérébrale s'est lésé les tissus mous involontairement Figure 5 : représentations des 2 grands groupes de dysmorphoses dento-faciale par les troubles neuro-musculaires des personnes handicapées. A : hyper fonction linguale, B : développement équilibré, C : hypo fonction linguale Figure 6: endognathie du maxillaire supérieur avec pro-glissement de la mandibule caractéristique de la trisomie 21 chez un garçon de 13 ans Figure 7: fillette trisomique avec un type squelettique de tendance Classe III Figure 9: patient atteinte de trisomie 21, avec des dents de forme et de configuration anormale Figure 8: agénésie de l'incisive centrale chez un patient trisomique Figure 10: patient atteint de dysplasie cleido-caranienne, traduit par la présence caractéristique de dents surnuméraires Figure 11: dent surnuméraire fusionné avec l'incisive centrale maxillaire Figure 12: patient atteint d'hypoplasie Figure 13: amélogénése imparfaite (UFR d'odontologie de Montpellier)... 81

149 149 Figure 14: patient atteint de dentinogénése imparfaite Figure 15: radiographie panoramique d'un enfant porteur d'anomalie buccodentaire diverses Figure 16: enfant atteint d'anomalies bucco-dentaire diverses Figure 17:Schéma de Keyes : Facteurs de la formation d une carie Figure 18: installation d'un fauteuil roulant (Centre Languedoc Mutualité à Montpellier) Figure 19: patient resté sur les genoux de sa mère pour la réalisation d'un apprentissage à l'hygiène bucco-dentaire (UFR d odontologie à Montpellier) Figure 20: radiographie Panoramique (UFR Odontologie Montpellier) d un enfant trisomique Figure 21: patient trisomique installé sur le fauteuil (UFR odontologie Montpellier) Figure 22: patient inhalant le protoxyde d'azote (UFR Odontologie Montpellier) Figure 23: relaxation du patient grâce au gaz. (UFR Odontologie Montpellier). 126 Figure 24: sourire de la patiente après un début d'inhalation de protoxyde d'azote (UFR odontologie Montpellier) Figure 25: préparation de la patiente pour l'anesthésie Générale (Hôpital Guy de Chauliac) Figure 26: mise en place du masque pour inhalation du protoxyde d'azote (UFR Odontologie Montpellier) Figure 27: patient intubé, préparé pour anesthésie générale Figure 28: radiographie Panoramique Figure 29: exemples de soins à réaliser secteur II (amalgame sur 26 et extraction de 27) Figure 31: visualisation de la macroglossie

150 150 Figure 30: visualisation de la béance antérieure Figure 32: réalisation d'un détartrage sous AG Figure 33: vision à 180 d un cabinet de soins spécifique

151 151 Bibliographie 1 SCHEIDEGGER S. et RAYNAUD P. Les caractéristiques des handicaps en fonction de leur période de survenue, Etudes et résultats. DREES, mars 2007: Communiqués de presse de l OMS: La santé mentale: nouvelle conception, nouveaux espoirs. Genève, INSERM «Quelques définitions sur le handicap : la séquence de Wood» 4 Organisation Mondiale de la Santé «Classification internationale du fonctionnement, du handicap et de la santé» collection handicap, 2002, éditeur : CTNERHI, Paris, BROUARD C.- Le handicap en chiffre, février 2004, CTNERHI, 6 ACCUEIL ENFANCE ET JEUNESSE HANDICAPEES, Lits, places installés au en établissements d éducation spéciale par catégorie de clientèle- Taux d équipement, 7 Ministère de la santé, de la famille et des Personnes handicapées, Avril BURBAN J., BARBOSA ROGIER M-E., HINGANT B. SIXOU J-L.- Handicap et odontologie en quelques points, Rev Francoph Odontol Pédiatr ; 2(2) : DORIN M., MOISAN V., COHEN C., COLLET C. et HENNEQUIN M. - Evaluation des besoins en santé bucco-dentaire des enfants et adolescents fréquentant un institut médico-éducatif ou un établissement pour enfants et adolescents polyhandicapés, en France. Pratique et Organisations des Soins 2006 ; 37(4) :

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