Prolapsus : essai de débrouillage (ou débroussaillage) par le Docteur Vandenbossche.

Transcription

1 Prolapsus : essai de débrouillage (ou débroussaillage) par le Docteur Vandenbossche.

2 Un peu d anat et de physio : pour les puristes «the integral theory : the female Pelvic Floor» de PP Papa Petros

3 Pour les autres - Les ligaments viscéraux :. Latéraux : ligament génital : paramètre c art utérine, paracervix et paravagin. ligament vésical : pilier externe de la vessie. ligament rectal : ailerons du rectum.. Sagittaux : plis recto utérins : ligaments utérosacrés. Plis vésico utérins : piliers internes de la vessie. - Le plancher pelvien : 2 structures essentielles : Fascia pelvien et les muscles releveurs de l anus

4 Les ligaments viscéraux

5 Fascia pelvien : solidarise les différents organes pelviens entre eux et à la paroi pelvienne, élément de suspension majeur, recouvre les m obturateurs et le releveur de l anus en dhs; l urètre, la séreuse vésicale, le vagin et la séreuse rectale en dds.

6 Les muscles releveurs de l anus : insertion de arc tendineux des releveurs puis 2 parties : interne en arrière du vagin (NFCP) et externe en arrière du rectum (raphé anococcygien).

7 Physiopath express : comme une péniche dans une écluse. Déficience des muscles releveurs de l anus et du fascia pelvien entraînant une distension progressive: primum movens. «l eau se vide». Changement d axe de l utérus à type de verticalisation ( axe du vagin).. Disparition de la tonicité et de l élasticité des éléments suspenseurs de l utérus (ligaments larges, ronds et US). «les cordes d amarrage faiblissent»

8 Physiopath express de IUE : la cervico-cystoptose

9 Physiopath express de IUE : la cervico-cystoptose

10 Une multitude d étiologies : Origine multifactorielle. Constitutionnelles : - anomalies de la statique pelvienne avec modification des axes de poussée (hyper lordose lombaire, femmes centaures), Douglas profond. - anomalies du tissu conjonctif (déficience du fascia pelvien) : hernies ombilicales, crurales associées (syndrome de Marfan, maladie d Ehlers Danlos).. Acquises : - traumatismes obstétricaux : extractions, macrosomie, expression, périnée complet, épisio médiane, stagnation dilatation > 6 ; lésion du nerf pudendal avec atrophie secondaire des releveurs de l anus. - traumatismes chirurgicaux : hystérectomies, cures de rétroversion (élytro et rectocèles), chirurgie du prolapsus. - autres traumatismes : sportifs, constipation, toux chronique. - Facteurs favorisants : carence oestrogénique et nutritionnelle, obésité, multiparité ( > 3acc), age, tabac, ant familial de prolaps au 1er degré.

11 Interrogatoire fondamental +++. Recherche des facteurs de risque et étiologies. Désir de grossesse. Gêne fonctionnelle : sensation de pesanteur ou «boule» vulvaire augmentant à la station debout et à l effort (PFDI-20 : impact des symptômes du prolapsus, urinaires et colo recto anaux), évaluation du retentissement du prolapsus sur les taches de la vie quotidienne et sur l activité sexuelle (PFIQ- 7 : même chose).. Métrorragies et/ou leucorrhées (ulcérations et patho associées). Troubles sexuels associés : PAS DE PROTHÉSE À 30 ANS. Incontinence anale aux matières et aux gaz ou constipation terminale en cas de rectocèle volumineuse (correction par manœuvre digitale) : PAS DE CONSULT DE PROLAPS À 12H30. Signes fonctionnels urinaires associés +++

12 Signes fonctionnels urinaires associés - incontinence urinaire d effort (urétrale par défaut de soutènement ou par hypotonie sphinctérienne) :. c est la perte involontaire d urines lors d un exercice physique : conditions objectivement prouvées de l émission involontaire d urine dans un endroit inapproprié entraînant un problème hygiénique et/ou social. Quantification (degré 1 : effort de poussées, toux, rire, éternuement, port de charges; degré 2 : marche rapide; degré 3 : passage à la station debout). Évaluer l altération de la qualité de vie (échelle DITROVIE). Repérer certains comportements mictionnels (fausse dysurie, fausse pollakiurie pour prévenir la fuite) - Incontinence par urgenturie - mixte - Autres : Dysurie (cysto volumineuse avec manœuvre digitale), pollakiurie et incontinence urinaire nocturne

13 Examen clinique. Statique et dynamique, en position couchée et debout.. Inspection : trophicité, béance vulvaire, état d extériorisation des organes pelviens au repos et lors Valsalva, mise en évidence d une IUE à la toux.. Traction sur le col à l aide d une pince de Pozzi.. Examen au spéculum (valves démontables) : FCV++, temps moyen (effort de poussées en retirant le spéculum : hystéroptose), temps antérieur (colpocèles ant en refoulant la paroi post lors d effort de poussée : cystocèle (vessie, aspect lisse), urétrocèle (aspect strié), temps post (colpocèles post en refoulant la paroi ant lors d effort de poussée : rectocèle ou elytrocèle, aide du TR pour rechercher l interposition d anses grêles si elytrocèle).

14 Ne pas oublier. Toucher vaginal. Testing des releveurs de l anus.. En cas d IU : manœuvre de Bonney, test de Ulmsten, vessie pleine.. «Pouet-pouet» les seins.. Examen général : rechercher hernies associées

15 Classification de Baden-Walker. En décubitus dorsal, avec effort de poussée abdominale max (valsalva).. Point de référence : hymen.. Grade 0 : position normale. Grade 1 : descente à mi chemin entre la position normale et l hymen.. Grade 2 : au niveau de l hymen.. Grade 3 : extériorisation au delà de l hymen.

16 Classification POP-Q de l International Continence Society - stade 0 : pas de prolapsus, tous les points sont à plus de 3 cm audessus de l hymen - stade I : tous les points sont au moins 1 cm au-dessus de l hymen - stade II : le point le plus bas se situe entre + 1 cm et - 1 cm de part et d autre de l hymen - stade III : le point le plus bas est situé plus de 1 cm sous l hymen mais la longueur de l extériorisation est au moins inféieure de 2 cm de la longueur vaginale totale - stade IV : éversion vaginale complète ; la longueur de l extériorisation vaginale correspond à l ensemble de la longueur vaginale.

17 Le POP-Q : c est méga simple en consult

18 Examens paracliniques : fonction des équipes. échographie pelvienne (utérus et annexes, choix de la voie d abord chirurgicale).. Urée créat +/- écho rénale ( 3-4 : risque hydronéphrose). ECBU. Explorations urodynamiques (si IU associée ++ ) : - Débimétrie : obstacle avec diminution du débit, qualité du détrusor. - Cystomanométrie : remplissage de la vessie et étude des pressions, instabilité vésicale. - Sphinctérométrie statique et dynamique : diagnostic d hypotonie du sphincter et défaut de transmission.

19 Examens paracliniques : les plus terrifiants. QUAND : ÉCHEC CHIR, ATYPIES????. Cystographie au repos et à l effort. Colpocystogramme : examen de référence, opacification de vessie, vagin, rectum au repos et à l effort : BON APPÉTIT IL EST 12H30. IRM : en cours d évaluation, prolapsus postérieur ou récidive après chirurgie.. Défécographie ou manométrie rectale

20 Traitement : les principes. Adapté aux CI de la chirurgie. Abstention thérapeutique : - si découverte fortuite et asymptomatique, - pas de demande de la patiente - contre indication chir, +/- chir pelvienne récente.. Pessaires : - silicone différents types : anneau, donnut, cube, bague - placé entre la face post de la symphyse et la concavité sacrée - à changer tous les trois mois pour les anneaux (cubes à enlever tous les jours) - hygiène stricte (infections++), - si CI chirurgicale en cas de prolapsus 2 et 3. - les CI : infections ou lacérations vaginales, patiente non coopérante (cube), grossesse???

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22 Les pessaires : principes d utilisation. «le praticien sera le seul juge dans le choix du pessaire adéquat.». «la patiente doit revoir son médecin dans les 24 heures après le premier ajustement et à nouveau 72 heures après.. +/- une fois par semaine pendant un mois : en tout cas etre DISPO pour nos mamies.» A chaque visite, le pessaire doit etre enlevé et la voute vaginale inspectée de façon à s assurer qu il n y a pas de réaction allergique ou de pression indue sur les parois vaginales.»

23 Traitement : Rééducation périnéale. si IUE associé au prolapsus avant chirurgie ++. pas d effet sur incidence de survenue de prolapsus en ce qui concerne la rééducation du post-partum. Exercice de contractions musculaires avec biofeedback et électrostimulation, prise de conscience du bon fonctionnement mictionnel, vaginal et anorectal.. Pas de bénéfice si prolapsus installé : FAUX en ce qui concerne les grades 1 et 2 : amélioration des symptômes du prolapsus et des signes urinaires (MHU, DITROVIE, P clôture, Débit max) S. Ghroubi 2007

24 Enfin la CHIRURGIE

25 Les acteurs : «vaginaliste ou coelioscopiste ou les deux»

26 Le Baba de la chirurgie du prolapsus : acte 1. Le soutènement. la suspension

27 Le Baba de la chirurgie du prolapsus acte 2 : «ça se complique déjà». Et oui on peut soutenir avec prothèse ( le fameux PROLIFT entre autres) ou sans prothèse ( et là il ya des multitudes de techniques). Et oui on peut suspendre par voie haute ( PROMONTOFIXATION et autres) et par voie basse ( la fameuse sacrospinofixation selon Richter )

28 Acte 3 : le BORDEL INTÉGRAL : Les techniques par voie vaginale sans prothèse. Étage antérieur (CYSTOCÈLE) : LE PROBLÈME : RÉCIDIVES plicature du fascia de Halban : standard - suspension paravaginale aux arcs tendineux du fascia pelvien : cystocèle latérale - les Plastrons «lillois» fixés aux arcs tendineux du fascia pelvien et les nouveaux transobturateurs ( merci l HAS ) - artifice de Campbell : si hst en complément d une cure cystocèle : croisement des US sous la symphyse. Étage moyen ( l utérus) - Richardson : conservation utérine, fixation des US aux sacroépineux - Manchester et artifice de Shirodkar : conservation utérine, croisement et suspension des US à l isthme ant + amputation du col. - hystérectomie (3ple intervention périnéale). Étage postérieur : Richter+myorraphie des releveurs (INDISSOCIABLES).

29 Acte 4 : la chirurgie vaginale prothétique : les principes. On peut mettre des prothèses partout : - sous vésicale : transobturateur ++ - étage post : translévathorien ++ - PROLIFT. Le problème : les ÉROSIONS (10 %), les dyspareunies, la rétraction. Les solutions : - conservation utérine - pas de colpectomies - incisions en T. Le problème c est que ça marche bien : cystocèle ++

30 HAS 2007 «Aux vue de ces données, l utilisation des implants de renfort destiné au traitement du prolapsus des organes pelviens de la femme par voie vaginale : étage antérieur (urinaire), moyen (génital) et/ou postérieur (digestif) relève des autres situations pour lesquelles il existe un rationnel scientifique qui doit être complété par des données, et l insuffisance de données ne permet pas d élaborer actuellement un protocole thérapeutique temporaire. Néanmoins, considérant : - le caractère mini invasif de la voie vaginale par rapport à la voie abdominale, le taux non négligeable de récidives des techniques chirurgicales classiques sans implant par voie vaginale et l'intérêt de l utilisation des implants dans la consolidation de la paroi vaginale, les implants de renfort destiné au traitement du prolapsus des organes pelviens de la femme par voie vaginale pourraient présenter un intérêt : en 2e intention après échec d un traitement chirurgical antérieur ou si un élément clinique particulier fait craindre un risque majeur de récidive.»

31 Proposition pour les indications des implants prothétiques vaginaux en Prolapsus récidivés si procédure préalable complète et adéquate (promontofixation). Prolapsus primaires volumineux et atypiques : cystocèles volumineuses surtout latérales. CI à voie abdominale. Facteurs de risque de récidives : obésité, ant familiaux, activité sportive intense

32 . LES PLUS Le gold standard en 2008 si < 50 ans : la PROMONTO - 71 et 100 % d efficacité avec utilisation de matériel prothétique selon type de prolapsus (recul 5 ans). (HAS) - taux de récidive du prolapsus du dome vaginal et de dyspareunies plus faible que la sacrospinofixation. (HAS) - excellent pour correction troubles digestifs et la sexualité. LES MOINS - Persistance du paravaginal défect, allongement col - rectocèle basse - incontinence de novo - plaies vésicales, érosions vaginales moindres. HYSTÉRECTOMIE SUBTOTALE

33 BON MOI JE COMPRENDS RIEN : QUI ON TIRE ET QUI ON POUSSE EN avant 50 ans on tire, après 50 on pousse. Pour l instant pas de prothèse par voie vaginale hors étude?????. Le «Richter c est super pour le derrière». C est le grand retour de la triple intervention périnéale. C est le grand retour des interventions quasi disparues : ex le SCHAUTA WHERTEIM

34 Réponses à quelques questions auxquelles on ne sait pas répondre excepté si : 1. On a lu articles sur le prolapsus et sur l IUE 2. On s'appelle M Cosson, J Hourcabie, C Rosenthal ou François VDB (non je déconne) 3. On va tous les ans au «choix des armes»

35 Recommendations for the clinical evaluation of non-neurological female urinary incontinence Sont recommandés en cas d IUE isolée : vessie pleine, test à la toux, Bonney, Ulmsten, Vasalva (prolaps) et testing.. N ont pas d intérêt en cas d IUE isolée : pad test (sauf étude), Q-tip test (hypermobilité). Sont suffisant en cas de prolaps associé : Baden. N ont d intérêt que dans les études : Pop Q

36 Recommendations for the urodynamic examination in the investigation of nonneurological female urinary incontinence Le BUD n a pas d indication pour le diagnostic d une IUE pure : CLINIQUE. L étude du débit max et du résidu post mictionnel est recommandé avant toute chir de l IUE. En cas d IUE pure objectivé cliniquement le BUD n est pas obligatoire avant la chir, dans les autres cas BUD avant toute chir

37 Recommendations for imaging in the investigation of non-neurological female urinary incontinence Pas d examen radiologique si IUE sauf résidu post mictionnel. IRMN aucune indication pour IUE. Cystographie ssi IU atypique associée à prolaps AVEC DISCORDANCE ENTRE EX CLIN ET BUD