INTRODUCTION AUX CAUSES DU HANDICAP MOTEUR CHIII - NIVEAU MÉDULLAIRE -

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1 INTRODUCTION AUX CAUSES DU HANDICAP MOTEUR CHIII - NIVEAU MÉDULLAIRE -

2 Quelques chiffres 70 à 80 % des lésions médullaires graves sont dues à des accidents 1000 à 1500 accidents par an causent des lésions médullaires Sujets jeunes (15-35 ans) Plus souvent des hommes Au total, à personnes atteintes de para- ou tétraplégie en France

3 3 Rappels Symptômes Mécanismes lésionnels Paralysies médullaires Spasticité

4 4 Rappels Symptômes Mécanismes lésionnels Paralysies médullaires Spasticité

5 5 Médullaire : qui a trait à la moelle épinière Paralysie (/plégie) : absence totale d activité Parésie : diminution subtotale de l activité Rappels

6 6 Paraplégie / Parésie : affecte les membres inférieurs Tétraplégie / Parésie : affecte les membres inférieurs et les membres supérieurs (1/3 des atteintes médullaires) Hémiplégie (lésion cérébrale ou syndrome médullaire de Brown-Sequard) : lésion unilatérale des centres nerveux Rappels

7 7 Rappels

8 8 La moelle s'étend du trou occipital (jonction bulbomédullaire) jusqu'au niveau du disque L1L2. Elle présente : - un renflement cervical - un renflement lombaire - un cône terminal, d'où se détache le filum terminal. Rappels

9 9 La moelle est : un organe de conduction : Les cordons antéro-latéraux renferment les voies descendantes (motrices) et ascendantes (sensitives). Les cordons postérieurs sont formés par les faisceaux de GOLL et BURDACH (faisceaux gracile et cunéiforme) et vectent la sensibilité profonde consciente, ainsi que le tact épicritique. un centre réflexe : Un arc réflexe fait intervenir : un récepteur périphérique, une voie afférente, un centre, une voie efférente, un effecteur périphérique. Il est sous la dépendance, à l'état normal des centre supra-segmentaires. Rappels

10 10 La moelle est composée : De la substance grise : Centre nerveux de la moelle, elle présente une corne ventrale qui a une fonction motrice et une corne dorsale qui a une fonction sensitive. Elle est constitué par le corps des neurones moteurs qui permettent les mouvements volontaires et les réflexes. De la substance blanche : Elle est composée de faisceaux d axones myélinisés qui permettent la conduction des informations sensitives jusqu au cerveau et des informations motrices du cerveau vers les motoneurones. Rappels

11 Nerfs cervicaux C1 C7 Nerfs thoraciques T1 T12 Nerfs lombaires Nerfs sacrés L1 L5 S1 S5 11 Rappels

12 Fonctions affectées par niveau médullaire Mvts tête et cou Nerfs cervicaux Rég. Cœur + Epaules Mvts poignet (C5) et coude Nerfs Tonus thoraciques sympathique Stabilité du tronc Ejaculation Mvts Hanche Extension du genou Nerfs lombaires Mvts pied Flexion genou Vessie - Intestins Erection Nerfs sacrés C1 C4 C1 C7 C4 C6 C6 C7 T1 T12 T2 T12 T11 L2 L2 L3 L1 L5 L4 S1 L5 S1 S2 S3 S5 S2 S4 12 Rappels

13 Hémiplégie Tétraplégie Paraplégie 13 Rappels

14 14 Dermatome : surface corporelle innervée par le même niveau neurologique Myotome : groupe musculaire innervé par le même niveau neurologique Rappels

15 15 Rappels Symptômes Mécanismes lésionnels Paralysies médullaires Spasticité

16 16 Rappels Symptômes Mécanismes lésionnels Paralysies médullaires Spasticité

17 Comment se manifestent les atteintes de la moelle épinière? 17 des troubles moteurs des douleurs des troubles sensitifs des troubles respiratoires vésicaux et intestinaux des troubles génito-sexuels des troubles sphinctériens des troubles neurovégétatifs Symptômes

18 Comment se manifestent les atteintes de la moelle épinière? 18 des troubles moteurs des douleurs des troubles sensitifs des troubles respiratoires vésicaux et intestinaux des troubles génito-sexuels des troubles sphinctériens des troubles neurovégétatifs Symptômes

19 Comment se manifestent les atteintes de la moelle épinière? 19 des troubles moteurs des douleurs des troubles sensitifs des troubles respiratoires vésicaux et intestinaux des troubles génito-sexuels des troubles sphinctériens des troubles neurovégétatifs Symptômes

20 Les troubles moteurs 20 Motricité volontaire : - Paralysie (atteinte complète : mouvements totalement impossibles) - Parésie (atteinte incomplète : mouvements possibles mais de faible puissance). L'intensité de la paralysie peut être homogène dans le territoire touché ou, au contraire, avoir plusieurs niveaux d'atteinte, par exemple entre le côté droit et le côté gauche ou entre la partie proximale (haut du corps, racine des membres) et la partie distale (extrémités), souvent plus touchée en cas d'atteinte incomplète (parésie) Symptômes

21 Les troubles moteurs 21 Motricité réflexe (qui règle le tonus musculaire) : soit augmentation de la réflectivité musculaire par déconnexion entre la moelle épinière et les centres régulateurs centraux (cerveau) lors de la mobilisation des membres, une raideur s'oppose à l'étirement des muscles et s'accroît avec la vitesse de celui-ci : spasticité elle entraîne des mouvements anormaux automatiques appelés contractures (parfois pris pour des mouvements involontaires) soit disparition de la tonicité (hypotonie) paraplégie flasque résultant soit d'une destruction médullaire complète soit d'une atteinte isolée ou associée des racines nerveuses. Peut être transitoire (début) ou persister définitivement. Dans ce cas, l'amyotrophie est importante et le risque d'escarre et de phlébite accru. Symptômes

22 Les troubles sensitifs 22 Sensibilité superficielle : véhicule toutes les sensations cutanées : tact (sens du toucher) fin, douleur, chaud et froid, tact profond. - Son absence définit l'anesthésie, sa diminution l'hypoesthésie. - Tous les degrés d'atteinte peuvent exister chez un même patient (par ex : sensibilité au tact conservée et anesthésie complète à la douleur) risque de blessures ou de brûlures accidentelles pouvant passer inaperçues. En cas de perte totale de sensibilité : risques majeurs d'escarres Symptômes

23 Les troubles sensitifs 23 Sensibilité profonde : renseigne en permanence avec précision sur la position exacte de notre corps et sur les pressions et les mouvements de cisaillement que subit la peau. Les blessés médullaires doivent regarder leurs jambes et leurs pieds pour savoir où ils se trouvent et les tétraplégiques leurs mains pour pouvoir s'en servir ou les protéger. A l'origine des difficultés d'équilibre du tronc, associées à la paralysie des muscles abdominaux, ainsi que des sensations de " vertige et de peur du vide Symptômes

24 24 Rappels Symptômes Mécanismes lésionnels Paralysies médullaires Spasticité

25 25 Rappels Symptômes Mécanismes lésionnels Paralysies médullaires Spasticité

26 26 Traumatismes : accidents (travail, sport, circulation ) évènements violents (blessure par balle, guerre, catastrophe naturelle ) Compressions Maladies : dégénératives (ex : sclérose latérale amyotrophique ) inflammatoires (ex : sclérose en plaque ) vasculaires (ex : embolie gazeuse ) hypoxiques (ex : parésie cérébrale de l enfant ) Malformation de la moelle épinière (ex : spina bifida ) Mécanismes lésionnels

27 27 Traumatismes : accidents (travail, sport, circulation ) évènements violents (blessure par balle, guerre, catastrophe naturelle ) Compressions Maladies : dégénératives (ex : sclérose latérale amyotrophique ) inflammatoires (ex : sclérose en plaque ) vasculaires (ex : embolie gazeuse ) hypoxiques (ex : parésie cérébrale de l enfant ) Malformation de la moelle épinière (ex : spina bifida ) Mécanismes lésionnels

28 Mécanismes de fracture 28 Compression entrainant l éclatement du corps vertébral Mécanismes lésionnels

29 Mécanismes de fracture 29 Dislocation de la colonne avec par distraction fracture Mécanismes lésionnels

30 Mécanismes de fracture 30 Dislocation accompagnée d une rotation de la colonne Mécanismes lésionnels

31 Mécanismes de fracture 31 Compression de la moelle par les fragments du corps vertébral repoussés dans le canal rachidien Mécanismes lésionnels

32 Conséquences d une lésion 32 La moelle ne peut plus transmettre les informations : Les organes ne reçoivent plus d ordres du cerveau, le cerveau ne reçoit plus d informations des organes. Mécanismes lésionnels

33 Physiopathologie des compressions médullaires 33 L'ensemble des manifestations cliniques des compressions médullaires traduisant une souffrance de l'axe nerveux peut être secondaire à : - des phénomènes compressifs mécaniques purs, des cordons médullaires, à l'origine d'une perturbation des fonctions assumées par les faisceaux renfermés dans ces cordons. - Des phénomènes vasculaires. La compression des vaisseaux médullaires (artères ou veines) sera à l'origine d'une ischémie médullaire, surtout en cas d'atteinte artérielle. Mécanismes lésionnels

34 34 Rappels Symptômes Mécanismes lésionnels Paralysies médullaires Spasticité

35 35 Rappels Symptômes Mécanismes lésionnels Paralysies médullaires Spasticité

36 Paralysie complète vs paralysie incomplète 36 Le caractère complet ou incomplet de la paralysie se définit selon la classification ASIA (American Spinal Injury Association) A- Lésion complète : absence de fonction sensitive ou motrice en S4 S5 B- Lésion incomplète : présence d une fonction sensitive (sans motricité) sous le niveau neurologique s étendant aux segments sacrés S4-S5 C- Lésion incomplète : présence d une fonction motrice sous le niveau neurologique, plus de la moitié des muscles clés ayant un score <3 D- Lésion incomplète : présence d une fonction motrice sous le niveau neurologique, la moitié des muscles clés ayant un score 3 E- Normal Paralysies médullaires

37 37 L2 C5 : : fléchisseurs de du hanche coude (psoas (biceps iliaque). brachial et brachio L3 radial). : extenseur du genou (quadriceps). C6 : extenseur du poignet L4 (long : fléchisseurs et court extenseur dorsaux du de cheville carpe). (tibial antérieur). L5 C7 : : long extenseur extenseur du coude l hallux. (triceps). S1 C8 :: fléchisseurs plantaires des doigts de (FCP la du cheville III). (triceps sural) T1 : abduction du V Paralysies médullaires

38 Paralysie complète vs paralysie incomplète 38 Syndrome médullaire antérieur (compression) atteinte motrice + sensibilité à la douleur, à la température, au toucher Syndrome médullaire central (hyperextension) atteinte motrice et sensitive des MS Syndrome médullaire postérieur atteinte de la sensibilté tactile, proprioceptive consciente, baresthésie, pallesthésie Syndrome médullaire latéral (Brown-Séquard) hémiplégie contralatérale et anesthésie thermoalgique Paralysies médullaires

39 39 Tableaux cliniques Atteinte C1 C2 (C3) Tétraplégie et insuffisance respiratoire, dysfonction générale Atteinte C4 T1 Tétraplégie sans insuffisance respiratoire, dysfonction générale Atteinte T2 T8 Paraplégie sans contrôle du tronc, dysfonction générale Atteinte T8 L2 Paraplégie avec contrôle progressif du tronc puis de la marche, diminution progressive de la dysfonction générale Paralysies médullaires

40 Tableaux cliniques 40 Syndrome de la queue de cheval (L2 S5) Syndrome du cône terminal (L1 S5) Atteintes poly radiculaires sans atteinte médullaires Paraplégie flasque (+ abdominaux, hyporéflexie, troubles sphinctériens. Paralysies médullaires

41 Paraplégie flasque 41 Section transverse aiguë de la moelle Phase aiguë : paralysie, hypotonie, aréflexie, troubles sensitifs et sphinctériens Activité réflexe altérée Paralysies médullaires

42 Paraplégie spasmodique 42 Spasticité au premier plan Atteinte localisée (compression médullaire) Syndrome lésionnel : Et/ou - Douleur rachidienne et radiculaire - Hypoesthésie, déficit moteur et amyotrophie systématisés Syndrome sous lésionnel : - Syndrome pyramidal bilatéral - Niveau sensitif - Troubles sphinctériens Atteinte diffuse et étagée : Absence de syndrome lésionnel, absence de niveau sensitif, signes d atteinte sus-médullaire Paralysies médullaires

43 La sciatique commune 43 Pathologie très fréquente Conflit radiculo-discal L5 ou S1; Syndrome lombaire et radiculaire Paralysies médullaires

44 Sciatique L5 44 Douleur de la face postéro externe de la cuisse, de la face externe de la jambe et de la face dorsale du pied Déficit sensitif de la face externe de la jambe de la face dorsale du pied Déficit moteur des extenseurs des orteils et des fibulaires Paralysies médullaires

45 Sciatique S1 45 Douleur de la face postérieure de la fesse, de la cuisse et du mollet jusqu au talon et à la face plantaire du pied Déficit sensitif de la face plantaire du pied et du 5e orteil Déficit moteur du triceps sural Abolition du réflexe achiléen. Paralysies médullaires

46 46 Rappels Symptômes Mécanismes lésionnels Paralysies médullaires Spasticité

47 47 Rappels Symptômes Mécanismes lésionnels Paralysies médullaires Spasticité

48 48 Spasticité Le reflexe monosynaptique normal s oppose au mouvement. Lors d un mouvement volontaire, le cerveau envoie un signal inhibiteur et bloque l arc réflexe. Lors d une lésion médullaire, le signal inhibiteur est bloqué ce qui produit la spasticité Spasticité

49 Spasticité 49 Hypertonie musculaire avec résistance lors de la mobilisation Exacerbation vitesse dépendante du réflexe myotatique d étirement Réduction de capacités fonctionnelles : marche, équilibre, préhension Retentissement sur la qualité de vie : douleurs, attitudes vicieuses, limitation des soins de nursing, troubles trophiques, cutanés, tolérance à l appareillage Spasticité

50 50 Retentissement de la spasticité du membre inférieur Equilibre postural debout précaire Marche: contact initial par le bord externe du pied, marche instable Confort limité par conflit pied / chaussure Activité «concurrente» des inverseurs et fléchisseurs plantaires (triceps, tibial postérieur, tibial antérieur) Spasticité