MODULE 3 SOINS A L ENFANT

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1 MODULE 3 SOINS A L ENFANT PATHOLOGIES ORTHOPEDIQUES PEDIATRIQUES PIERRE-YVES NAVARRE IFPE FORMATION INITIALE DES AUXILIAIRES DE PUERICULTURE

2 PARALYSIE OBSTETRICALE DU PLEXUS BRACHIAL P.O.P.B.

3 DIAGNOSTIC KINESITHERAPIQUE D UN NOURRISSON DANS LE CADRE D UNE REEDUCATION FONCTIONNELLE SUITE A UNE PARALYSIE OBSTETRICALE DU PLEXUS BRACHIAL

4 La POPB, une pathologie du nouveau-né 1. Anatomie du plexus brachial. Notons l orientation des nerfs. Quels sont les niveaux lésionnels les plus fréquents?

5 Situé au niveau de la fosse axillaire, il s étend depuis le défilé des scalènes au bord inférieur du petit pectoral. [3] Il est formé par la réunion des racines nerveuses C5, C6, C7, C8 et T1, ainsi qu une anastomose avec C4. Plus les racines sont hautes (C5, C6, C7), plus elles sont obliques vers le bas et l avant ; plus elles sont basses, plus elles s horizontalisent vers l arrière, ce qui explique pourquoi les racines les plus fréquemment touchées sont les plus hautes. [1] Lors du traumatisme, les fonctions atteintes dépendent des racines lésées. 1.1 Troncs C5 et C6 s unissent pour former le tronc supérieur, C7 forme à elle-même le tronc moyen et la réunion de C8 et T1 participe à la constitution du tronc inférieur. Chaque tronc se divise en une branche antérieure et une branche postérieure pour contribuer à la formation des faisceaux.

6 1.2 Faisceaux Le faisceau postérieur sera constitué par la réunion des branches postérieures des trois troncs. Le faisceau médial sera formé par la branche antérieure du tronc inférieur et le faisceau latéral correspondra à la réunion des branches antérieures des troncs supérieur et moyen. [3]

7 1.3 Branches terminales Les faisceaux se divisent pour donner naissance aux branches terminales du plexus brachial : - le faisceau postérieur donnera le nerf axillaire innervant les muscles deltoïde et petit rond, et le nerf radial innervant les muscles de la loge postérieure du bras et des loges postérieure et latérale de l avant-bras (triceps brachial, anconé, extenseur ulnaire du carpe, extenseur du 5ème doigt, extenseurs des doigts, long abducteur du pouce, extenseurs du pouce, extenseur de l index, brachio-radial, long et court extenseurs radiaux du carpe, supinateur). - le faisceau latéral donnera le nerf musculo-cutané innervant les muscles biceps brachial, coraco-brachial et brachial et la racine latérale du nerf médian responsable de l innervation des muscles de la loge antérieure de l avantbras (rond pronateur, fléchisseur radial du carpe, long palmaire, fléchisseur ulnaire du carpe, fléchisseurs des doigts, long fléchisseur du pouce et carré pronateurs).

8 - le faisceau médial donnera le nerf ulnaire innervant le fléchisseur ulnaire du carpe, les fléchisseurs profonds des doigts et les muscles intrinsèques de la main (sauf le court abducteur, opposant et court fléchisseur superficiel du pouce et les deux premiers lombricaux). Il donnera aussi la racine médiale du nerf médian responsable de l innervation des muscles de la loge antérieure de l avant-bras. De plus, ce faisceau participe à la formation des nerfs cutanés médiaux de l avant-bras et du bras responsables des sensibilités des parties antéro-médiale du bras, antéro et postéro-médiale de bras, médiale du bras et de la fosse axillaire. [1]

9 1.4 Branches collatérales Les branches collatérales se divisent en deux groupes : - antérieur : nerfs subclavier, pectoral supérieur, pectoral latéral, pectoral médial pour les musclas antérieurs de la ceinture scapulaire. - postérieur : nerfs dorsal de la scapula, thoracique long, supra-scapulaire, du grand rond, subscapulaire, thoracodorsal pour les muscles postérieurs de la ceinture scapulaire. [1 ; 3]

10 RAPPEL ANATOMIQUE

11 2 Physiopathologie Divers types de lésions en cause La POPB est un traumatisme exercé sur les racines du plexus brachial par traction de la tête ou des épaules, celui-ci pouvant présenter trois types de lésions, comme tout nerf subissant une traction : - l élongation ou neurapraxie : Il n y pas de rupture des gaines nerveuses et la récupération s avérera rapide. - l axonotmésis : Il peut y avoir rupture de la continuité de l axone mais pas de son enveloppe, ce qui explique que la repousse nerveuse s effectue sans séquelle ; mais il se peut que l axone et sa gaine soient rompus, auquel cas la régénération axonale pourra se faire avec une erreur de parcours, entraînant des contractions parasites entre muscles agonistes et antagonistes ; la rupture anatomique peut aussi être complète, aboutissant à une absence totale de récupération. - l avulsion : Les radicelles sont arrachées à leur issue de la moelle épinière, ne permettant aucun type de récupération. [1] La nature de la lésion sera déterminée après plusieurs mois de rééducation en fonction du niveau de récupération.

12 2.2 L influence de la présentation à la naissance Le fœtus peut se présenter par le siège ou par la région céphalique - par le siège : Lorsqu il y a rétention tête dernière, la lésion du plexus peut se produire par traction des épaules en hyperextension de la région cervicale, ce qui peut entraîner le mécanisme lésionnel du plexus brachial ; c est dans ce cas que la POPB bilatérale est possible. Est-ce le seul? Césarienne aussi!!

13 2.2 L influence de la présentation à la naissance - par présentation céphalique Les manœuvres obstétricales associent dans ce cas la rotation de la tête et l abaissement de l épaule, ce qui peut aboutir au processus lésionnel de la POPB. En cas de présentation céphalique, différentes circonstances peuvent entraîner le processus lésionnel de la POPB :

14 -Les premières racines à être mises en tension seront C5 et C6, cette lésion se traduisant par une paralysie proximale de l épaule et du coude, de la supination et de l inclinaison radiale du poignet. Il peut également se produire une atteinte des racines basses qui provoque une paralysie du poignet et de la main.

15 -La position des épaules lors de l accouchement est donc un facteur important à prendre en compte pour limiter les risques de lésions : en effet, le diamètre biacromial d un fœtus à terme est plus large que son diamètre bipariétal et peut dépasser le diamètre d engagement du détroit supérieur, ce qui explique le passage progressif de l épaule postérieure selon la concavité sacrée puis de l épaule antérieure, mais celle-ce peut être bloquée par la symphyse pubienne : c est la dystocie des épaules. Ainsi, il s agit de dégager l enfant le plus rapidement possible pour éviter toute complication (anoxie) et l usage de ventouse obstétricale, forceps ou spatules peuvent se révéler nécessaire. Le mécanisme des lésions du plexus brachial est directement lié aux tractions intempestives effectuées pour traiter cette dystocie d épaule : c est le cas de 13 à 17 % des accouchements avec dystocies d épaules.

16 Dans la moitié des cas de ces POPB, les racines C5, C6 et C7 sont touchées. [4] Pour prévenir ces lésions, il faudrait détecter avant l accouchement la disproportion entre la taille de l enfant à naître et celle du bassin de la future mère, par mesure échographie ou radiologique, permettant d envisager une césarienne.[5]

17 3.Examen clinique menant au diagnostic. [1 ; 6]

18 3.Examen clinique menant au diagnostic Dès la naissance: membre supérieur flasque, le plus souvent à droite. Le côté sain est en flexion physiologique. Bilan articulaire passif est normal. Le bilan musculaire par testing se base chez le nourrisson sur le réflexe myotatique d étirement d un muscle (générant une contraction-réponse immédiate) ou sur l excitation du territoire cutané en regard du muscle ou groupe musculaire stimulé, le membre étant palpé en même temps pour sentir les éventuelles contractions. Au niveau neurologique, il faut mettre en évidence les réflexes néonataux archaïques du nouveau-né (qui disparaissent vers le 3ème mois : marche automatique, succion, )

19 3.1 Deux tableaux cliniques sont observables à la naissance et se confirment avec le temps : - dans 75% des cas, les racines proximales sont atteintes : membre sup. en rotation médiale d épaule et pronation de l avant-bras, paralysie de l abduction d épaule et de flexion du coude. Le poignet est souvent en flexion et inclinaison ulnaire, main fermée. - dans 25% des cas, toutes les racines sont lésées: pas de mobilité du poignet ni de la main, doigts fermés - (rarement, il peut y avoir atteinte des racines basses, signe d une traction du membre en abduction d épaule ; il y a alors conservation des mouvements de l épaule et du coude.)

20 3.1.2 Tableaux intriqués Autres signes associés : fracture de la clavicule (peut exercer un rôle protecteur du fait de la diminution du diamètre biacromial engendré par la fracture), torticolis [7], atteinte diaphragmatique (C4) pouvant conduire à une détresse respiratoire, syndrome de Claude Bernard-Horner (C8-T1) (association d un ptôsis, d une enophtalmie (enfoncement anormal de l œil dans son orbite) et d un myosis (contration de la pupille)). Examiner les membres inférieurs pour exclure le diagnostic d une hémiplégie infantile congénitale anténatale.

21 4.1 HISTOIRE NATURELLE DE LA POPB L évolution spontanée mène à trois types de séquelles : - des attitudes vicieuses : conséquence du dysfonctionnement de la balance musculaire et apparaissent dans la petite enfance. Le plus souvent à l épaule avec une attitude en rotation médiale, réductible mais se fixant avec la croissance, avec une rétraction du muscle subscapulaire. Le signe du clairon est caractéristique de cette période d hypertonie des rotateurs médiaux : l enfant porte sa main à sa bouche en exagérant l élévation du coude. [6] Au niveau du coude, il peut y avoir un flessum et supination de l avant bras. - trouble de croissance : inégalité de longueur du membre supérieur atteint, visible surtout dans les POPB complètes où la main est très hypotrophique. - troubles sensitifs : la sensibilité tactile peut s avérer douloureuse et la sensibilité thermique peut être très altérée dans les POPB complètes.

22 4.1 HISTOIRE NATURELLE DE LA POPB Également des troubles trophiques notables, avec une intense sudation. A plus long terme, incapacités par des atteintes à l autonomie, à la pratique du sport et à l intégration psychosociale de l enfant.

23 THERAPEUTIQUES MENANT A UNE EVOLUTION DE LA POPB 5.1 Traitement kinésithérapique [10] -MOBILISATIONS -STIMULATIONS sensitives -STIMULATIONS musculaires -IMMOBILISATION

24 5. BILAN KINE PRECOCE POUR UNE PRISE EN CHARGE PRECOCE Schéma [10]

25 5.1 Traitement kinésithérapique -MOBILISATIONS But : préserver les mobilités articulaires pour que des mouvements puissent se réaliser dans toutes les amplitudes dès la récupération musculaire. [1] Prévenir les rétractions musculaires et ainsi assurer une croissance optimale de l enfant, évitant de ce fait des déformations axiales et structurant le schéma corporel. Lors de POPB persistantes, le traitement se fera sur plusieurs années, jusqu à la fin de la croissance de l enfant. Nécessité de travailler en collaboration avec les parents, comme dans toute rééducation longue. Conseils pratiques tels que l ordre de l habillage pour éviter de luxer l épaule du nouveau-né, essayer de stimuler visuellement le nourrisson, répondre aux interrogations de l enfant, lui laisser explorer ses limites pour les activités physiques [5]

26 5.1.1 Les trois premières semaines de vie Observation des signes de récupération Attention: extrême fragilité des nerfs. Lésions supplémentaires possibles par des manœuvres intempestives Protocoles sans rééducation dans cette période Risque de luxation de la tête humérale: manche du membre sup. épinglé en écharpe Éviter l installation d une attitude conduisant à l héminégligence Calibrer les informations sensorielles (Chastan). Ne pas insister sur le torticolis éventuel (cou court ) Stimulations+++

27 5.1.2 Au-delà des trois premières semaines à 3 mois - Récupération musculaire et lutte contre les rétractions. Mobilisations passives prudentes (rétractions). Explorer toutes les amplitudes articulaires Insister sur l abduction, la rotation latérale d épaule coude au corps pour étirer le muscle subscapulaire, l antépulsion, la rétropulsion, la flexion de coude, l extension du poignet, des doigts et du pouce. [1] Postures:bandages ou petites attelles. Prévention des attitudes vicieuses et rétractions capsulaires qui pourraient entraîner une déformation de la tête humérale

28 STIMULATIONS [10]

29 5.1.2 Au-delà des trois premières semaines à 3 mois Mobilisations actives guidées par des stimulations cutanées, percussions du corps musculaire Principe d économicité: les muscles les plus forts empêchent les plus faibles de travailler. Renforcement des muscles deltoïde, petit rond, supraépineux, biceps brachial, brachial, supinateur, extenseurs du poignet et des doigts, dans le but de parvenir au plus vite au dégagement du membre supérieur au cours des retournements

30 5.1.3 A partir de 3 mois Travail actif à l aide de jouets Utilisation active des différents groupes musculaires et amélioration de leur intégration corticale, par un travail des schémas neuro-moteurs tels que la reptation, l incurvation latérale L électrothérapie? Si oui laquelle?

31 STIMULATIONS ET UTILISATIONS DES SCEMAS MOTEURS [10]

32 5.1.3 A partir de 3 mois L âge idéal pour évaluer la récupération et prévoir les risques d attitudes vicieuses qui pourraient se fixer. [6] «Sur le plan clinique, c est l absence de récupération du biceps au troisième mois qui guide l indication chirurgicale dans les paralysies hautes». [2] Suite à un bilan précis, deux cas peuvent se présenter [6] : - une récupération complète de la POPB, dès les premières semaines. Le traumatisme obstétrical n était donc qu un simple étirement et il faudra insister ensuite sur l intégration du membre dans le schéma corporel et la précision des gestes. - une récupération incomplète ou nulle. Il y a un défaut certain d intégration du membre supérieur dans le schéma corporel. Le rétablissement de la fonction est pratiquement toujours chirurgical.

33 5.2 Traitement chirurgical Interventions précoces greffe nerveuse :consiste à utiliser un nerf provenant d une autre racine, voire en dehors du plexus brachial (nerfs spinal, intercostaux, controlatéraux, saphène pour reconstituer le capital nerveux. [2] C est entre 6 mois et 1 an après l opération que les résultats seront visibles, jusqu à 2 ou 3 ans, ce qui nécessite de la patience de la part des parents. Ils sont excellents sur la POPB proximale bien qu il puisse persister une insuffisance de récupération des muscles rotateurs latéraux d épaule. - la désinsertion du muscle subscapulaire est envisagée si la rotation latérale est limitée et si les rotateurs latéraux sont faibles.

34 5.2 Traitement chirurgical 5.2.2Chirurgie des séquelles [1] Quand les possibilités de récupération nerveuse sont épuisées, vers l âge de 2 ou 3 ans pour les transferts musculaires et vers la puberté pour les interventions osseuses. - les transferts tendineux : Utilisation d un muscle sain en modifiant ses insertions pour lui donner une nouvelle action, avec pour seule condition une articulation qui n est pas enraidie. Le grand dorsal et le grand rond sont transformés pour la réactivation de la rotation latérale ; idem pour le petit pectoral qui vient renforcer le biceps brachial dans la flexion du coude - les interventions palliatives osseuses : L ostéotomie de dérotation de l humérus dans le cas d une déformation de la tête humérale. Plus rarement arthrodèse de l épaule et du poignet.

35 CONCLUSION Kinésithérapie précoce mais prudente But: attendre la récupération nerveuse dans les meilleures conditions orthopédiques et musculaires Intérêt des évaluations Récupération nerveuse dépendante de l importance du traumatisme initial Rôle des parents Durée de la prise en charge (années)

36 Bibliographie 1Romana MC, Goubier JN. Paralysie obstétricale du plexus brachial. Encycl Méd Chir (Editions scientifiques et médicales Elsevier SAS, Paris), Appareil locomoteur, A-10, 2002, 9 p. 2Gilbert A. Paralysie obstétricale du membre supérieur. Encycl Méd Chir (Editions scientifiques et médicales Elsevier SAS, Paris), Pédiatrie, R-05, 2000, 7p. 3Dufour M. Anatomie de l appareil locomoteur. Paris : Masson ;2002 ; Magnin G, Pierre F. Dystocie des épaules. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Obstétrique, A-10, 1999, 7p. 5http:// /abras.htm Rosala F. Déficiences motrices et situations de handicaps. Ed APF Burger-Wagner A et coll. Rééducation en orthopédie pédiatrique. Paris: Masson; 1991; Forin V, Filipe G. Torticolis congénitaux. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Kinésithérapie-Médecine Physique-Réadaptation, A-10, 1999, 4p. 8Chastan B. Rééducation de la paralysie obstétricale du plexus brachial. Kinésither Sci Octobre ;448: Fournié A, Parant O. Spatules de Thierry. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Obstétrique, A-10, Laot, Cuyoers, Verschoore, Leygue. Rééducation des paralysies obstétricales du plexus brachial. Développement et Santé,n 84, décembre 1989