Acidocétose alcoolique

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1 Acidocétose alcoolique

2 Mr V., 62 ans, est amené aux urgences par les pompiers à la demande de sa fille car il ne répond pas au téléphone. Le patient se plaint de sensations vertigineuses depuis le matin, l empêchant de se lever. Antécédents: - Ethylisme chronique - Tabagisme actif à 60 PA - Oesophagite stade III/IV cicatrisée - Anémie par carence en folate - Fracture de l humérus gauche opérée - Canal carpien droit opéré - Polypectomie colique Aucun traitement

3 Examen clinique PA 127/68, FC 50/min, Sat 96%, FR 20/min, hypothermie, GCS 15. Altération de l état général Cardio-vasculaire: BDC réguliers, bradycardie, pas de signe d IVD ou d IVG Pulmonaire: sans particularité Abdominal: abdomen souple mais douloureux en épigastre et hypochondre droit, pas de sang rouge ni de méléna au TR Neurologique: ralentissement psychomoteur sans DTS, pas de signe de localisation Pas de plaie

4 Hypothèses diagnostiques - Sepsis - Insuffisance hépatocellulaire - Trouble métabolique: hypoglycémie, hyponatrémie, hypocalcémie - Toxique: intoxication alcoolique aigue, intoxication médicamenteuse - Neurologique: hématome sous dural, état post-critique

5 Examens complémentaires NFS: Hb 10,1 g/dl, VGM 106fl, pas d hyperleucocytose TP 84%, TCA normal Ionogramme sanguin: Na 144 mmol/l, K 3,7 mmol/l, Cl 105 mmol/l, réserve alcaline 17 mmol/l, protéines 61 g/l, urée 4,4 mmol/l, créatinine 26µmol/l, glycémie 1,0 mmol/l ASAT 155 UI/L, ALAT 37 UI/L, PAL 210 UI/L, GGT 730 UI/L, bilirubine totale 8 µmol/l, lipase 19 UI/L, CPK 34 UI/L CRP 4,2 mg/l, PCT < 0,5 ng/ml Alcool 1,30 g/l GDS artériels: ph 7,18, po2 108mmHg, pco2 44,2mmHg, bicar 16,1 meq/l. Lactates 4,1 mmol/l

6 ECG: bradycardie sinusale Radio de thorax: RAS BU: cétonurie 7.8mmol/l, traces de leucocytes

7 Donc Acidose métabolique. Trou anionique TA= NA- (HCO 3+ CL)= 147,7-122= 25,7. TA> 12. trou anionique augmenté. Corps cétoniques urinaires Hypoglycémie Cytolyse portant sur les ASAT, cholestase anictérique, pas d insuffisance hépato-cellulaire Anémie macrocytaire connue Pas de syndrome inflammatoire biologique

8 Acidose métabolique à trou anionique augmenté Acidose lactique. Ici lactates peu augmentés Acidocétose. Acidocétose diabétique ici pas de notion de diabète, pas d hyperglycémie, pas de glycosurie Acidocétose alcoolique Acidocétose de jeûne Insuffisance rénale. Ici clearance créatinine 184 ml/min Intoxications (salicylés, méthanol, éthylène glycol, paraldéhyde). Pas de notion de prise d aspirine. Après avis des réanimateurs, recherche d une intoxication à l éthylène glycol Rhabdomyolyse massive. Ici CPK normales probable acidocétose alcoolique

9 Traitement G 30% 20ml puis G 10% Supplémentation potassique Sérum physiologique Vitamines B1, B6 IV Réchauffement externe Evolution Le patient est surveillé au porte puis transféré à l USC. Evolution favorable après réhydratation (recherche de toxique, méthanol et éthylène glycol négatifs)

10 Acidocétose alcoolique Affection non rare, souvent sous estimée À évoquer systématiquement devant une acidose chez un alcoolique chronique Traitement différent de son principal diagnostic différentiel, l acidocétose diabétique Résolution rapide et sans séquelle si traitement adapté Non traitée, semble être à l origine de mort subite chez des patients avec alcoolisme sévère Pronostic lié aussi à d éventuelles affections intercurrentes

11 Physiopathologie Alcoolisme chronique avec abus massif récent d alcool vomissements jeûne Métabolisme de l alcool hypovolémie Diminution des stocks de glycogène Augmentation de NADH/NAD oligurie Augmentations des hormones de stress Catécholamines, glucagon, cortisol, GH Diminution malonyl CoA Augmentation activité CPT Augmentation glucagon/insuline Risque d hypoglycémie Augmentation lipolyse Production d AGL Corps cétoniques B-hydroxy-butyrate/acéto-acétate Diminution de la néoglucogénèse à partir du lactate pyruvate lactate

12 Présentation clinique Anamnèse Alcoolisme chronique avéré Augmentation récente et importante de la consommation d alcool menant à une intolérance alimentaire à l origine de vomissements et de jeûne +/- abstinence, douleur abdominale Épisodes récurrents Examen clinique Stigmates d alcoolisation alcoolique Tachycardie, hypotension, tachypnée Sensibilité abdominale sans signe d irritation péritonéale Altération de l état de conscience minime comparée au niveau d acidose métabolique

13 Signes évoquant une affection intercurrente Fièvre : infection, delirium tremens Hypothermie : hypoglycémie Trouble de la conscience : hypoglycémie, intoxication, complication neurologique

14 Biologie Acidose métabolique à trou anionique augmenté Glycémie normale ou basse Urée et créatinine normales ou légèrement augmentées Augmentation modérée des lactates insuffisante pour expliquer l importance de l acidose Alcoolémie nulle ou légèrement augmentée Corps cétoniques à la bandelette urinaires inconstants (acide b-hydroxy-butyrique non détecté) Possibles hypokaliémie (initiale ou démasquée par la réhydratation), hypophosphatémie et hypomagnésémie

15 Diagnostic différentiel Acidocétose diabétique Acidose lactique Intoxication aux salicylés Intoxication au méthanol ou à l éthylène glycol. Trou osmolaire augmenté (différence entre osmolarité mesurée et osmolarité calculée- 2 NA+glucose+urée), pas de cétose. Douleur abdominale, altération du niveau de conscience importante, troubles visuels pour le méthanol, insuffisance rénale pour l éthylène glycol

16 Traitement Phase aigue (peut nécessiter un séjour en réanimation) G 5% Solution salée isotonique avec supplémentation potassique Correction éventuelle d une hypomagnésémie ou d une hypophosphatémie majeure (<0,33 mmol/l) Thiamine intraveineuse Traitement d une éventuelle affection intercurrente L insuline est contre-indiquée, risque d hypoglycémie grave Les bicarbonates ne sont pas indiqués, risque d hypercapnie Au décours Prise en charge de l alcoolisme chronique afin d éviter les récidives.

17 Références bibliographiques Mc Guire LC, Cruickshank AM, Munro PT. - Alcoholic Ketoacidosis. - Emerg Med J Jun;23(6): Sibaï K, Eggiman P. - Alcoholic ketoacidosis: not rare cause of metabolic acidosis. Rev Med Suisse Sept 14;1(32):2106, , Staikowski F, Jedrecy C, Pevirieri F. Acidocétose alcoolique, Une complication méconnue de l alcoolisme chronique. La revue du praticien Médecine générale. 1er mai 1995; tome 9 : 29-33