HERNIE DISCALE LOMBAIRE DE L ADULTE. Institut Du Rachis Parisien

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1 HERNIE DISCALE LOMBAIRE DE L ADULTE Institut Du Rachis Parisien

2 HERNIE DISCALE LOMBAIRE

3 ÉPIDÉMIOLOGIE sciatiques 95 % sont des HD HD asymptomatique 20 % pop. Sciatique (France) cas / an chir / an âge : 35-55, pic à 42 ans

4 SYMPTOME LOMBO-RADICULALGIE syndrome radiculaire = douleur dans le membre inférieur. décalé / lombalgie Trajet de la douleur +/- paresthésie(=«fourmie») L4 / L5 / S1. Bilatéral? impulsivité +++, augmentation de la douleur à la toux, l éternuement, la défécation manœuvre de Lasègue / de Leri (simulation) recherche déficit moteur, sensitif, ROT

5 SYMPTOME LOMBO-RADICULALGIE syndrome rachidien= Douleur lombaire Souvent associé ou précédent la douleur sciatique ATCD lumbagos - lombalgies chroniques facteur déclenchant - lumbago aigu attitude antalgique (cyphose - inclinaison frontale) raideur segmentaire (Schoeber, distance main-sol) contracture para-vertébrale

6 DIAGNOSTIC PAR L IMAGERIE radiographies Face + Profil : raideur discopathie avec pincement intersomatique intégrité osseuse TDM ou IRM explorent le niveau concerné et les étages sus et sous jacents Précise niveau, volume, migration, Analyse sténose osseuse associée

7 IRM NORMALE DISQUE RACINES NERVEUSES (points noirs) DANS LE FOURREAU DURAL Le disque ne provoque ici aucun conflit avec le fourreau dural et ses racines

8 IRM AVEC HERNIE DISCALE Le disque vient au contact des racines et les comprime

9 IRM SANS HERNIE LE DISQUE BOMBE MAIS NE COMPRIME AUCUNE STRUCTURE

10 IRM AVEC HERNIE UN VOLUMINEUX FRAGMENT HERNIAIRE VIENT DANS LE CANAL RACHIDIEN ET COMPRIME LES RACINES NERVEUSES.

11 DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL sciatiques non discales canaux étroits kystes articulaires lipomatose épidurale tumeur vertébrale ou nerveuses (neurinome, schwanone, cavernome) méga cul-de-sac dural spondylodiscite Spondylolisthésis dégénératifs ou par lyse isthmique kystes méningés, arachnoépidurites, méningoradiculites sciatiques extra-rachidiennes neurinome syndrome canalaire (échancrure, canal ilio-lombaire)

12 TRAITEMENT MEDICAL MÉDICAL DE PREMIÈRE INTENTION REPOS AINS++ ANTALGIQUE MYORELAXANT MORPHINIQUES INFILTRATION EPIDURALE FORAMINALE ARTICULAIRE

13 RÉSULTATS TRAITEMENT MÉDICAL favorable 95 % sur 3 à 10 ans 90 % iront bien après 1er épisode 90 % iront bien après 2ème épisode mais 50 % récidiveront 90 % iront bien après 3 ème épisode, mais quasi 100 % récidiveront 50 % des HD encore douloureuses après 6 semaines de ttt vont s améliorer ou guérir pas de facteurs prédictifs clinique ou d imagerie

14 en urgence TRAITEMEMENT CHIRURGICAL paralysante syndrome de la queue de cheval Rapide: hyperalgique échec du traitement médical > 3 mois ssi concordance radio-clinique CI : lombalgie sans radiculalgie...

15 URGENCES CHIRURGICALES paralysante brutale ou rapidement progressive déficit à 3 Syndrome de la queue de cheval: troubles vésico sphinctériens troubles sensitifs périnéaux Urgence relative: intervention rapide hyperalgique = résistante aux antalgiques

16 TECHNIQUE OPÉRATOIRE LA DISCECTOMIE: Discectomie = exérèse de la hernie par voie postérieure

17 SUITES OPÉRATOIRES Lever le lendemain de l intervention pas de siège bas avant 45 jours (cicatrisation) repos + marche terrain plat pas rééducation post-opératoire spécifique arrêt de travail 6 semaines reprise activités physique à 3 mois

18 RÉSULTATS DE LA CHIRURGIE Efficacité sur la radiculalgie 90 % immédiat ou sur 6 à 8 semaines donc 10% d échec avec insuffisance d efficacité du geste. lombalgie résiduelle: 20 % Récidives: 4 %

19 COMPLICATIONS 1. erreur de niveau, de côté 2. plaie d'un gros vaisseau 3. brèche durale 4. avulsion radiculaire 5. Infection du site opératoire

20 MÉDECINE OU CHIRURGIE? Weber H, Spine 1983, prospectif randomisé, HD non compliquées bons résultats à 1 ans - ttt médical 60% - ttt chirurgical 90% bons résultats à 10 ans - ttt médical 60% - ttt chirurgical 60%

21 INDICATIONS CHIRURGICALES PARALYSIE SYNDROME DE LA QUEUE DE CHEVAL HYPERALGIQUE NON REPONSE AU TTT MEDICAL SCIATIQUE CHRONIQUE Délai de traitement médical > 3 mois