HYPOGLYCEMIE et HYPOCALCEMIE en MATERNITE Pourquoi, qui, quand le dépister et comment l éviter?

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1 HYPOGLYCEMIE et HYPOCALCEMIE en MATERNITE Pourquoi, qui, quand le dépister et comment l éviter? Dr Marie-Sophie CHAVET Pédiatre - Maternité - Hôpital Trousseau Déclare ne pas avoir d intérêt direct ou indirect (financier ou en nature) avec un organisme privé, industriel ou commercial en relation avec le sujet présenté

2 PLAN INTRODUCTION I HYPOGLYCEMIE II HYPOCALCEMIE CONCLUSION

3 INTRODUCTION Les nouveau-nés (Nnés) de maternité ne nécessitent pas tous une surveillance des glycémies ou de la calcémie Importance de connaitre les mécanismes physiopathologiques qui nous permettront de déterminer les groupes à risque savoir quand les dépister comment les éviter et les traiter

4 I HYPOGLYCEMIE Métabolisme glucidique Situations néonatales à risque d hypoglycémie Définition et signes cliniques Dépistage et prévention des hypoglycémies Traitement

5 Métabolisme glucidique : chez le fœtus Flux continu de glucose entre la mère et le fœtus (gradient materno-fœtal) Insuline : hormone prédominante. Effet anabolique Pas de gluconéogenèse in utero Glycogénogenèse : début 27 ème semaine Au 3 ème trimestre, constitution de réserves énergétiques : glycogène et triglycérides

6 Métabolisme glucidique : à la naissance (1) Clampage cordon interruption flux glucose Glucagon 3-5x Catécholamines 3-10x Cortisol, GH, TSH Insuline Insuline/Glucagon (<2) Glycogénolyse hépatique Gluconéogenèse hépatique Lipolyse Protéolyse

7 Métabolisme glucidique : à la naissance (2) Glycogénolyse : glycogène glucose Gluconéogenèse : substrats non glucidiques (lactates pyruvates glycérol Alanine acides aminés) glucose Protéolyse : lactates, alanine (gluconéogenèse) Lipolyse : du glycérol (gluconéogenèse) + acides gras (l oxydation des AG corps cétoniques) Lactates et corps cétoniques sont des substrats énergétiques pour le cerveau ( demande tissulaire en glucose) Nadir hypoglycémie : H1 ; stabilisation H3

8 Métabolisme glucidique : Cas particuliers (1) Chez le prématuré ou le RCIU : Réserves (glycogène hépatique et triglycérides) Immaturité de la gluconéogenèse et cétogenèse Insulinémie chez le prématuré > Nné à terme

9 Métabolisme glucidique : Cas particuliers (2) Chez le Nné de mère diabétique mal équilibré : Hyperglycémie maternelle hyperglycémie fœtale + hyperinsulinisme accumulation important de glycogène et triglycérides A la naissance, l hyperinsulinisme : Persiste 8-10 premières heures Empêche la glycogénolyse et la lipolyse

10 I HYPOGLYCEMIE Métabolisme glucidique Situations néonatales à risque d hypoglycémie Définition et signes cliniques Dépistage et prévention des hypoglycémies Traitement

11 Situations néonatales à risque d hypoglycémie (1) 3 catégories de causes : Insuffisances de réserves énergétiques : prématurité, RCIU ou restriction de croissance fœtale Augmentation de la demande énergétique : macrosomie, asphyxie périnatale, hypothermie, détresse respiratoire, polyglobulie

12 Situations néonatales à risque d hypoglycémie (2) 3 catégories de causes (suite) : Autres : hyperinsulinisme fœtal (Nné de mère diabétique, syndrome de Wiedmann-Beckwith), prise maternelle de béta-bloquants ou de corticoïdes

13 Situations néonatales à risque d hypoglycémie (3) Nné eutrophe de mère ayant un diabète gestationnel bien équilibré sous régime : pas de surveillance particulière Pour les Nnés<10 ème ou >90 ème percentile : réalité clinique du RCIU ou de la macrosomie?

14 Intérêt des courbes personnalisées Caractéristiques N 1 maternelles et fœtales Mère : 25 ans ; P1 50kg pour 155cm Fille ; 40SA ; 2700g Diagnostics : Eutrophique/poids (AUDIPOG) Pas de restriction de croissance fœtale/poids Percentile estimé :12,33

15 Intérêt des courbes personnalisées Caractéristiques N 2 maternelles et fœtales Mère : 25 ans ; P1 85kg pour 175cm Fille ; 40SA ; 2700g Diagnostics : Eutrophique/poids (AUDIPOG) Restriction de croissance fœtale /poids Percentile estimé : 2,24

16 Situations néonatales à risque d hypoglycémie (4) Les courbes personnalisées (Gardosi, AUDIPOG) permettent de ne pas passer à côté d une vraie restriction de croissance qui justifierait une surveillance de ne pas imposer une surveillance glycémique à un Nné qui ne le nécessiterait pas

17 I HYPOGLYCEMIE Métabolisme glucidique Situations néonatales à risque d hypoglycémie Définition et signes cliniques Dépistage et prévention des hypoglycémies Traitement

18 Définition et signes cliniques (1) Hypoglycémie néonatale asymptomatique : glycémie 2mmol/l (0,36g/l) (sur 2 valeurs consécutives) Hypoglycémie néonatale symptomatique : définition par la triade de Whipple : Signes cliniques Valeur basse de la glycémie concomitante 2,5mmol/l (0,45g/l) Disparition rapide des signes cliniques après apport de glucose

19 Définition et signes cliniques (2) Signes cliniques : altération de la conscience, irritabilité, stupeur, léthargie, apnées, accès de cyanose, coma, difficultés d alimentation, hypothermie, hypotonie trémulations voire convulsions

20 I HYPOGLYCEMIE Métabolisme glucidique Situations néonatales à risque d hypoglycémie Définition et signes cliniques Prévention et dépistage et des hypoglycémies Traitement

21 Prévention et dépistage des hypoglycémies (1) Prévention des hypoglycémies en salle de naissance puis en suites de couches : Alimentation précoce (M 30-H1) puis fractionnée /3h chez les Nnés à risque Si allaitement maternel : compléments de lait artificiel si glycémies capillaires basses Si allaitement artificiel : lait pour prématuré pour les prématurés et RCIU

22 Prévention et dépistage des hypoglycémies(2) Dépistage : glycémies capillaires chez les Nnés à risque : 1 ere avant la 2 ème tétée puis /3h Si 2 glycémies capillaires 2,5mmol/l, glycémies capillaires/6h Durée : 24h Si signes cliniques précoces, glycémies capillaires plus précoces

23 I HYPOGLYCEMIE Métabolisme glucidique Situations néonatales à risque d hypoglycémie Définition et signes cliniques Dépistage et prévention des hypoglycémies Traitement

24 Traitement Apport de glucides (+++), mais aussi de protéines, de lipides stimulations des voies métaboliques de production de glucose. Apport de lait pour prématurés Si insuffisant : LP + Dextrine Maltose + Liquigen selon protocoles locaux Si insuffisant : hospitalisation en néonatologie pour NEDC, perfusion de glucosé à 10% Puis autres thérapeutiques

25 II HYPOCALCEMIE Métabolisme calcique Situations néonatales à risque d hypocalcémie Définition et signes cliniques Dépistage et prévention Traitement

26 Métabolisme calcique Régulation du métabolisme phospho-calcique 3 sites : intestin, rein et os 3 hormones 2 hypercalcémiantes : Parathormone(PTH), vitamine D3 1 hypocalcémiante : calcitonine Maintien homéostasie P/Ca minéralisation squelettique optimale

27 Métabolisme calcique pendant la grossesse Accumulation de Calcium (99% osseux) et 80% au 3 ème trimestre Transfert actif transplacentaire sous l effet de la PTHrP (sécrétée par de nombreux tissus fœtaux) Ca fœtal > Ca maternel (à terme) La PTH fœtale indispensable à la bonne minéralisation du squelette fœtal (sécrétion régulée par CAsR) PTH basse 1-25 (OH)2 VitD basse

28 Métabolisme calcique à la naissance Arrêt du transfert actif du calcium Chute de la calcémie : nadir J2-J4 Réponse hormonale du Nné Mobilisation du Ca osseux (pour maintenir la calcémie en attendant les apports et l absorption intestinale adéquates) PTH 1-25 (OH)2 VitD Calcitonine élevée

29 II HYPOCALCEMIE Métabolisme calcique Situations néonatales à risque d hypocalcémie Définition et signes cliniques Dépistage et prévention Traitement

30 Situations néonatales à risque d hypocalcémie Contexte maternel : Traitement par antiépileptiques : barbituriques, Phénytoïne Carence en vitamine D Hyperparathyroïdie maternelle Diabète gestationnel (DG) : actuellement discuté (surtout si équilibré) Contexte fœtal et néonatal : Prématurité Gémellité Hypotrophie Facteurs aggravants : Asphyxie périnatale Hypothermie Hypoglycémie Infection maternofœtale

31 II HYPOCALCEMIE Métabolisme calcique Situations néonatales à risque d hypocalcémie Définition et signes cliniques Dépistage et prévention Traitement

32 Définition et signes cliniques Définition : hypocalcémie : calcémie < 2mmol/l Signes cliniques : Asymptomatique le plus souvent SC classiques : irritabilité, hyperexcitabilité, hypertonie, trémulations et convulsions SC moins spécifiques : apnées, vomissements, accès de cyanose, tachycardie, stridor, laryngospasme ECG : troubles de repolarisation, allongement du QT, torsades de pointes, tachycardie...

33 Définition et signes cliniques 2 types d hypocalcémie (1) Hypocalcémie néonatale précoce <J5 FDR : prématurité, RCIU, détresse vitale, Nné de mère diabétique Accentuation phénomènes physiologiques Sécrétion PTH retardée et Sécrétion calcitonine Hypomagnésémie

34 Définition et signes cliniques 2 types d hypocalcémie (2) Hypocalcémie néonatale tardive >J5 Résistance relative du rein à la PTH Hyperphosphatémie (lait) Hypercalcémie ou carence en Vit D maternelle Syndromes génétiques Ex : Hypoparathyroïdie congénitale (micro délétion 22q11)

35 II HYPOCALCEMIE Métabolisme calcique Situations néonatales à risque d hypocalcémie Définition et signes cliniques Prévention et dépistage Traitement

36 Prévention et dépistage (1) Prévention : Chez la mère : ampoule de Vitamine D (100000UI) au 6 ème mois de grossesse Chez le Nné : Alimentation lactée précoce (LM au mieux) Vitamine D dès J1 ( UI)

37 Prévention et dépistage (2) Dépistage : Indications de dosage de calcémie : Facteurs de risques maternels ou néonataux Signes cliniques Quand doser la calcémie? Si FdR : à J3 avec le Guthrie Au moment des SC

38 II HYPOCALCEMIE Métabolisme calcique Situations néonatales à risque d hypocalcémie Définition et signes cliniques Dépistage et prévention Traitement

39 Traitement (1) Le traitement dépend du degré d hypocalcémie : Poursuivre l alimentation lactée Poursuivre la vitamine D quotidienne Si calcémie entre 1,75-2mmol/l Gluconate de calcium à 10% (10ml=90mg) Un Alfa (1-25 OH2 Vitamine D3) Contrôle calcémie 48h plus tard

40 Traitement (2) Si calcémie entre 1,60-1,75mmol/l : Gluconate de calcium à 10% (10ml=90mg) Un Alfa (1-25OH2 Vitamine D3) Contrôle calcémie 24h plus tard Si calcémie < 1,60mmol/l : hypocalcémie sévère Hospitalisation en néonatologie pour surveillance scope + traitement IV

41 CONCLUSION (1) Dépister les situations à risque d hypoglycémie et hypocalcémie Importance des protocoles locaux pour optimiser la prise en charge des Nnés

42 CONCLUSION (2) Nnés symptomatiques Glycémie capillaire Calcémie Nnés asymptomatiques Nné à terme sans facteur de risque Nné (eutrophe) de mère diabète gestationnel équilibré sous régime : pas de surveillance particulière

43 CONCLUSION (3) Nné macrosome : Glycémies capillaires premières heures Nné prématuré Nné avec un RCIU Nné de mère diabète gestationnel mal équilibré ou sous insuline : Glycémies capillaires premières heures Calcémie à J3 (± dans le DG)