«DE LA RELATION DE CONFIANCE À L ALLIANCE THÉRAPEUTIQUE»

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1 V ARIATION Joëlle BASTIAN, cadre infirmier, Unité de Soins pour Grands Adolescents, Polyclinique de psychiatrie, CHU Montpellier. Jean Luc VALDEYRON, infirmier, Unité de Soins pour Grands Adolescents, Polyclinique de psychiatrie, CHU Montpellier. Véronique VAQUIER, infirmière, Unité de Soins pour Grands Adolescents, Polyclinique de psychiatrie, CHU Montpellier. «DE LA RELATION DE CONFIANCE À L ALLIANCE THÉRAPEUTIQUE» Étude conceptuelle et son application dans les soins infirmiers Notre étude s inscrit dans la politique de développement de la recherche clinique menée par la Direction du service de soins infirmiers au sein du Centre hospitalier universitaire de Montpellier. Notre étude conceptuelle du construit «établir une relation de confiance» s inscrit dans un projet de recherche clinique en soins infirmiers. Elle a été retenue au Programme hospitalier de recherche clinique national 2000, ce qui lui confère une nouvelle dimension quant aux possibilités d investigations, de collaborations avec d autres équipes. Il s agit d une étude exploratoire et descriptive de l évaluation de l alliance thérapeutique entre infirmiers et adolescents, dans une unité de soins pour grands adolescents et jeunes adultes. 1 INTRODUCTON 1-1 CONTEXTE DU TERRAIN L Unité de Soins pour Grands Adolescents de la Polyclinique de psychiatrie adulte a ouvert le 29 avril 1996, elle est la seule unité de ce type dans la région Languedoc Roussillon. Sa création constitue donc une réponse aux besoins en terme de santé publique, en tant que dispositif de soins adapté aux troubles spécifiques de l adolescence. L unité d hospitalisation, sous la responsabilité du Dr Brès, accueille des adolescents de 15 à 25 ans, qui présentent des «troubles émotionnels et de la conduite» (CIM 10, pédopsychiatrie). Le mal-être des jeunes hospitalisés dans notre structure, se manifeste par des conduites à risque, passages à l acte, conduites addictives, conduites alimentaires perturbées, comportements sociaux déviants. L équipe de soins est pluriprofessionnelle et majoritairement composée de volontaires pour travailler dans la structure. Les soins infirmiers dispensés dans l unité ont été élaborés sur la base du projet médical qui pose comme condition «l accord» de l adolescent, de sa famille ou de ses responsables légaux, pour une hospitalisation. Les entrées sont négociées au cours d une consultation médicale et programmée, elles se font en dehors de l urgence et ne sont pas soumises à la sectorisation psychiatrique. Les soins infirmiers sont essentiellement relationnels, ils s insèrent dans une prise en charge pluriprofessionnelle, c est-à-dire au sein d une organisation où se définissent les valeurs qui visent à promouvoir le travail en collaboration, par la facilitation des échanges et le respect de la prise de parole. Ils s effectuent par des entretiens infirmiers et des soins à médiation (eau et thérapie, art thérapie, vidéo-thérapie, relaxation, ) * Cette étude a été presentée lors des journées d études de l ARSI en janvier 2001 Mots clés : confiance - infirmiere - adolescent - alliance therapeutique. 93

2 V ARIATION «DE LA RELATION DE CONFIANCE À L ALLIANCE THÉRAPEUTIQUE» dans le cadre de prises en charge individuelles et de groupe. Ce type de soins nécessite l instauration d une relation de confiance, la prise en compte du contexte éducatif et familial de l adolescent, de son histoire et de son vécu actuel. 1-2 ORIGINES DE NOTRE ÉTUDE C est un questionnement lié à une observation qui est à l origine de cette étude. Alors que l axe du projet médical consiste à trouver un accord avec les adolescents, que le travail infirmier en référence au projet de soins insiste sur l offre d une écoute et le développement des compétences psychosociales, nous observons que les jeunes hospitalisés sont plutôt en désaccord et méfiants vis-à-vis des adultes, que leurs propos renvoient au manque de confiance en eux et envers les autres. Ce qui se traduit par des répétitions de passage à l acte ou par de l inhibition à agir et du repli sur soi, par une persistance d un mode conflictuel de relation. Les écrits infirmiers en matière d accueil et de soins relationnels révèlent une action préalable ou intention, «d établir une relation de confiance» avec la personne soignée sans en définir les enjeux et ce qui est en jeu dans cet acte de soins. Ce qui a généré pour nous le questionnement suivant : compte tenu de l originalité de ces prises en charge et de la pauvreté des écrits sur le sujet, qu en est-il des acteurs et des enjeux dans ce type de relation et dans le contexte qui nous intéresse? 1-3 CITATION D UN CAS CLINIQUE Ce texte écrit par le psychanalyste Carl Gustav JUNG, illustre pour nous les enjeux relationnels de la relation de confiance. Dans ce passage JUNG soigne un malade depuis neuf ans et il écrit : «Dès le début, je sus de quoi il souffrait réellement, mais je vis aussi que la moindre tentative pour lui faire entrevoir la vérité se heurtait à des réactions de défense si violentes qu elles menaçaient de rompre tout contact entre nous. Que cela me plût ou non, il me fallait faire de mon mieux pour préserver la continuité de nos rapports, et suivre son inclination, qui trouvait un appui dans ses rêves, et nous entraînait toujours loin des racines de sa névrose. Nos discussions se perdaient en digressions telles que je m accusais souvent d égarer mon malade. Seul le fait que son état s améliorait lentement, mais visiblement, m empêcha de le confronter brutalement avec la vérité. Au cours de la dixième année, toutefois, mon malade se déclara guéri, et délivré de tout symptôme morbide. J en fus surpris, car théoriquement, son état était incurable. Remarquant mon étonnement, il sourit, et dit en substance : «Je veux vous remercier pour le tact infaillible et la patience dont vous avez fait preuve en me permettant de tourner autour de la cause pénible de ma névrose. Aujourd hui, je suis prêt à tout vous raconter. Si j avais eu le pouvoir d en parler librement, je l aurai fait dès ma première consultation. Mais cela aurait détruit tout rapport entre nous. Et que serais-je donc devenu? J aurai fait moralement faillite. Au long de ces dix ans, j ai appris à vous faire confiance. Et au fur et à mesure que ma confiance croissait, mon état s améliorait. Il s est amélioré parce que ce lent processus m a permis de recommencer à croire en moimême. Aujourd hui, je me sens assez fort pour parler avec vous de ce qui me détruisait.» C. G. JUNG «L homme et ses symboles» Définitions 2 LA RELATION DE CONFIANCE Tout d abord quelques définitions du dictionnaire 5 concernant les termes de ce construit conceptuel. Le mot «relation» est défini par le rapport ou le lien entre deux êtres ou deux choses. Quant au terme de «confiance», le dictionnaire nous dit que c est le fait de croire avec assurance, de se fier à quelqu un. Cela peut être un sentiment de sécurité, de confiance en soi. Notre recherche bibliographique a balayé les champs des sciences humaines qui traitent de la relation de confiance. Nous avons pu trouver différents attributs conceptuels qui caractérisent surtout la relation entre deux adultes dont l un a une position de thérapeute et l autre de patient ou de client. 4 C. G. JUNG- L homme et ses symboles, Paris, ed. Robert Laffont. 5 Dictionnaire historique de la langue française Le Robert, Paris,

3 «DE LA RELATION DE CONFIANCE À L ALLIANCE THÉRAPEUTIQUE» 2-2 Attributs conceptuels de la relation de confiance : Dans le sens commun Selon BELLENGER 6 la confiance interpersonnelle se construit dans un processus où chacun prend progressivement de petits risques l un envers l autre. Elle s identifie selon trois facteurs : - L engagement d au moins une des personnes. - Le respect mutuel des personnes en relation. - La volonté de s engager et négocier ce processus de risque pendant un certain temps. La notion de processus nous informe qu il ne s agit pas seulement d établir une relation de confiance mais de lui permettre d apparaître, de se développer et de se maintenir. Cette notion souligne également les mouvements possibles du niveau de confiance entre les personnes qui à leur tour vont influer sur les variations de la distance relationnelle. La notion de prise de risque est directement liée aux concepts de confiance en soi et de sentiment de soi qui entrent dans la construction de l identité des personnes. C est donc le sentiment de se sentir suffisamment fort qui va autoriser la personne à cette prise de risques. Pour l infirmier cette notion témoigne de son engagement personnel dans cette relation. En psychologie et psychothérapie Comme nous venons de le voir, la confiance aux autres est tributaire de la confiance en soi. Selon BELLENGER 7 et BRANDEN 8, il n y a pas de confiance dans les autres s il n y a pas un bon dosage de confiance en soi. Pour ces auteurs l enjeu de la confiance en soi est considérable aux vues des conséquences de ses manifestations : oser, réaliser, se donner des objectifs et les atteindre. La problématique de la confiance en soi tient vraisemblablement à la qualité de la construction d un Moi assez solide et aux influences plus ou moins favorables d un contexte social capable de remodeler des tendances inscrites très tôt en dur. Nous sommes là dans les théories de construction de l identité où les auteurs FREUD 9, BOESCH 10 et BER- NARD 11 abordent le concept de Soi, ils décrivent et mettent en évidence que les instances psychiques avec leurs mécanismes de défense sont à l œuvre dans l édification du sentiment de confiance en soi et d estime de soi. La notion de dissymétrie entre les acteurs de la relation, nous paraît également un attribut intéressant dans les situations de soins. MUCHIELLI 12 et PEPLAU 13 révèlent que dans ce genre de situation, relation duelle de rôles sociaux, chacun des acteurs est à une place sociale qui rend la relation dissymétrique quant au pouvoir, au savoir et au jugement potentiel. Cette dissymétrie tend à favoriser les mécanismes de défense dans les cas où elle est trop importante. Ces mécanismes peuvent à leur tour gêner l établissement d une relation de confiance. La dissymétrie, toujours selon ces auteurs, est néanmoins présente dans les rapports sociaux et peut, quand elle est analysée, permettre de dynamiser les soins relationnels dans l établissement d une relation de confiance. 2-3 Contextualiser l étude conceptuelle Comme nous l avons déjà souligné notre étude conceptuelle s est orientée sur l établissement d une relation de confiance entre des personnes adultes et dans le cadre psychothérapeutique. Le travail de contextualisation s efforcera de mettre en lien l éclairage conceptuel et les caractéristiques du terrain : de soins auprès d adolescents, dans un projet de soin, dans le cadre des thérapies institutionnelles et des soins infirmiers en psychiatrie. Les adolescents que nous accueillons présentent des perturbations dans leurs relations aux autres et dans leur confiance en eux qui sont «normales» à cette période de maturation et/ou s inscrivent dans une pathologie propre à cette tranche d âge. L engagement relationnel sera de ce fait plus difficile pour eux. 6 L. BELLENGER La confiance en soi, col. Formation permanente en Sciences Humaines, op. Cit. 8 N. BRANDEN «Avoir confiance en soi», dossier OSER, revue Psychologie, mai 1998, p.58 9 G. BORDESSOULE Se libérer de la violence par la parole, vol. 1, Monaco, ed. de Rocher, coll. Les guides du développement personnel, E. BOESCH Psychologie de la connaissance de soi. Paris, PUF, col. Psychologie d aujourd hui, P. BERNARD Le développement de la personnalité. Paris, Masson, A. MUCHIELLI Les réactions de défense dans les relations inter personnelles. Paris, ESF, H. E. PEPLAU Relations interpersonnelles en soins infirmiers. Paris, Inter éditions,

4 La façon dont un adolescent perçoit l écoulement du temps diffère également de la perception adulte, cette notion interviendra dans la construction relationnelle et les aléas du processus. Les adolescents ont également participés au travail de contextualisation, indirectement dans les études de cas clinique et directement par leurs critiques au moment de la construction des outils exploratoires. Lorsque l adolescent donne son accord pour un temps d hospitalisation, il va devoir également s accorder sur un plan relationnel. Cet «accordage» avec un infirmier se construira, comme pour l établissement d une relation de confiance, dans l intersubjectivité de la relation interindividuelle. Dans ce cas-là, la personnalité et les représentations que les acteurs de la relation ont l un de l autre, vont influer sur le processus d établissement. La contextualisation passera donc par l étude des représentations de chacun des acteurs, c est-à-dire la prise en considération du discours, des idées et des images qu ont chacune des personnes sur les notions de confiance en soi et aux autres. Le pré-test du questionnaire sur ces représentations auprès des infirmiers et des adolescents a mis en lumière que la confiance constitue bien un enjeu relationnel dans les soins, que les représentations des acteurs entre eux sont riches et d une différence témoignant d un travail exploratoire possible. Ce travail d exploration constitue une prochaine étape de notre étude, il s effectuera au moyen de questionnaires dont nous vous présentons quelques exemples d items. QUESTIONNAIRES SUR LES REPRÉSENTATIONS Version adolescent (4) Qu attendez-vous d un (e) infirmier (ère)? (11) Donnez des exemples de ce qui vous inspire confiance chez un adulte? (12) Donnez des exemples de ce qui ne vous inspire pas confiance chez un adulte? Version infirmier (7) D après vous qu est ce qui caractérise un adolescent? (8) Quels sont les signes repérables qu un adolescent en difficulté peut présenter? (12) Donnez des exemples de ce qui vous inspire confiance chez un adolescent? 3 L ALLIANCE THÉRAPEUTIQUE 3-1 L ALLIANCE Selon le dictionnaire 14 elle désigne une union par engagement mutuel, un accord. Vient du verbe allier : alligare = «attacher à, mettre avec». Les apports de l évolution du concept dans l histoire 15 : L alliance dans l histoire biblique : Nom donné dans la bible à des contrats, promesses ou accords passés entre Dieu et des individus, Dieu et la nation d Israël, entre plusieurs individus : ces alliances sont sanctionnées par un serment, la plus caractéristique étant l alliance de Dieu avec Moise, scellée par les dix commandements. Les historiens distinguent deux sortes d alliance, celles conclues entre un suzerain et un vassal (voir relation dissymétrique) et celles qui sont conclues entre égaux : La première : le supérieur décide et l inférieur, en échange de son accord se voit offrir sécurité et protection. La seconde : est fondée sur la réciprocité, l engagement mutuel et des obligations bilatérales. L alliance dans les conflits armés : On trouve leur présence dès la préhistoire, c est à l âge de bronze qu elles ont pris la forme de traités. 14 Op. Cit. 15 Encyclopaedia Universalis, France S.A.,

5 «DE LA RELATION DE CONFIANCE À L ALLIANCE THÉRAPEUTIQUE» L alliance dans le mariage : Met en évidence, l engagement mutuel, la réciprocité est scellée par l anneau et la signature. L alliance est un concept universel, de toute civilisation et de tout temps et se retrouve présente dans les situations où l enjeu pour la survie de l homme et son devenir est présent et essentiel. 3-2 L ALLIANCE THÉRAPEUTIQUE Dans les psychothérapies La recension des écrits concernant les psychothérapies est tirée des travaux de HORVATH A. O., LUBORSKY L., The role of the Thérapeutic Alliance in Psychothérapy, Journal of Consulting and Clinical Psychology, 1993, vol 61, n 4 et de GERIN P. et DAZORD A., Recherche planifiée sur les psychothérapies, INSERM, Paris Ce concept est abordé par FREUD 16 en 1912 dans la dynamique du transfert. Il pensait que l attitude de maintien d un «intérêt sérieux» pour le client, dans une «compréhension bienveillante» permettait à la partie saine du moi du client de construire un attachement positif avec l analyste et de développer un engagement avec le thérapeute «réel». Le thérapeute pouvait alors assumer la tâche de guérir. GRENSON 17 en 1965 a élaboré sur ce concept de collaboration basée sur la réalité entre un thérapeute et un client et a inventé le terme d alliance de travail (working alliance). Il a proposé un modèle à trois composantes : le transfert, l alliance de travail et la relation. Il définit l alliance comme la composante non névrotique de la relation qui détermine la capacité du client à travailler activement et de façon délibérée dans le cadre de la situation thérapeutique. C est ZETZEL 18 qui a introduit la notion d alliance thérapeutique, comme découlant de l attachement du patient au thérapeute. Elle argumente que dans une analyse couronnée de succès, le client a oscillé entre des périodes dominées par le transfert et des périodes dominées par l alliance de travail ROGERS 19, a émit l hypothèse que le thérapeute devait assurer certaines conditions, nécessaires et suffisantes pour qu un changement bénéfique apparaisse chez le client : l empathie, le regard inconditionnellement positif et l authenticité du thérapeute. Des travaux ultérieurs ont montré que ces variables et en particulier l empathie du thérapeute telle qu elle est perçue par le client, jouent un rôle important mais ne peuvent pas être généralisées à toutes les thérapies. En 1968 STRONG 20 a suggéré et conceptualisé théoriquement que plus le patient percevait le thérapeute comme digne de confiance, attirant et compétent, plus le thérapeute avait de chance d influencer les attitudes et de permettre un changement. Cette conception a apporté peu de chose à la pratique clinique. En 1975, BORDIN 21 a tenté de généraliser le concept psychanalytique d alliance de travail. Il insiste sur la collaboration positive du client avec le thérapeute contre leur adversaire commun, la souffrance et la dépression. Il identifie 3 éléments primordiaux : the tasks, the bonds et the goals : The tasks : les tâches, se réfèrent aux comportements de conseil et aux processus cognitifs qui forment la substance du processus de conseil. Dans une relation qui fonctionne bien, les deux parties doivent percevoir ces tâches comme appropriées et efficaces, ensuite chacun doit accepter la responsabilité d accomplir ces actions. The goals : les buts. Une alliance de travail solide est caractérisée par le fait que le thérapeute et le client, réciproquement, adhèrent aux buts de l intervention et en évaluent les objectifs, ou cibles. The bonds : les engagements. Le concept d engagement englobe le lien d attachement positif personnel qui s est tissé entre le client et le thérapeute, qui inclus 16 Journal of Counsulting and Clinical Psychologie, vol. 61, n 4, GRENSON in Journal of Counsulting and Clinical Psychologie, vol. 61, n 4, ZETZEL in Journal of Counsulting and Clinical Psychologie, vol. 61, n 4, ROGERS in Journal of Counsulting and Clinical Psychologie, vol. 61, n 4, STRONG in Journal of Counsulting and Clinical Psychologie, vol. 61, n 4, BORDIN in Journal of Counsulting and Clinical Psychologie, vol. 61, n 4,

6 la confiance réciproque l acceptation et la confidence en tant que résultat. Ce point de vue réunit les aspects techniques et relationnels du traitement en un concept plus large, celui de l alliance. Il définit la collaboration patient thérapeute comme l élément essentiel de cette alliance. L alliance ne dépend plus que des contributions du thérapeute ou du patient mais de l alchimie qui se développe entre eux. Le modèle synergique de BORDIN 22 contraste avec la proposition de ROGERS 23 qui suggère que le client réponde automatiquement à l attitude positive du thérapeute. Cette conceptualisation a engendré le courant de recherche de la validation des méthodes d évaluation des paramètres de l alliance psychothérapeutique. responsabilité de sa propre évolution. Le type 2 est plus typique des phases suivantes du traitement. La revue de la littérature met en évidence une conception de l alliance composée de deux éléments essentiels, l un chargé de mesurer le lien relationnel, traduisant un facteur d ordre plutôt affectif, et l autre mesurant la collaboration des partenaires en relation. Le patient ainsi que le thérapeute pouvant contribuer de façon positive ou négative à l alliance. L intérêt de cette échelle pour les soins infirmiers : Elle est valide pour toutes les psychothérapies, qu elles soient comportementales, cognitives, psychanalytiques, gestaltistes. D autre part, elle a été validée audelà des situations duelles de psychothérapies, en France, dans des prises en charges institutionnelles, par l équipe INSERM de Lyon. Son évaluation Au cours des dix dernières années cinq instruments principaux ont été développés pour évaluer cette alliance thérapeutique et dégager les relations entre l alliance et les différents paramètres de l évolution. Nous avons choisi l échelle des alliances aidantes de LUBORSKY 24, qui comme BORDIN 25 se situe dans le courant psychodynamique. Type 1 cette alliance thérapeutique repose sur le fait que le patient vit son thérapeute comme lui apportant aide et soutien, elle est plus évidente au début de la thérapie; Type 2 : elle est basée sur le fait que le patient a le sentiment d un travail en commun, d une coopération avec son thérapeute dans une même lutte contre ce qui le gène avec en particulier l impression de partager la Sa transposition : Afin de la transposer dans les soins infirmiers, nous avons remplacé les mots psychothérapeute par infirmier, psychothérapie par hospitalisation et séances par entretien infirmier. Pour évaluer la présence de deux niveaux d alliance, nous effectuerons 2 mesures en début et fin d hospitalisation. En conclusion, nous en sommes à un bilan d étape, notre intention était de constituer une base de données sur le développement de la relation de confiance, que nous considérons maintenant comme un attribut de l alliance thérapeutique. Si les résultats obtenus par l évaluation sont significatifs, dans les soins infirmiers auprès d adolescents, les outils présentés pourront être utilisés par d autres équipes. 22 Op. Cit. 23 Op. Cit. 24 GERIN P., DAZORD A., SALI A. Psychothérapie et changement : méthodologie de leurs évaluations, Paris, PUF, coll. Nodules. 25 Op. Cit. 98

7 «DE LA RELATION DE CONFIANCE À L ALLIANCE THÉRAPEUTIQUE» oui c est bien vrai c est plutôt vrai c est plutôt faux non c est tout à fait faux QUELQUES ITEMS DE L ECHELLE DE LUBORSKY Version infirmier Actuellement (4) Je me sens jouer un rôle, me donner une contenance devant lui (11) Ce patient veut pouvoir compter sur moi (18) Je sens que nous travaillons ensemble, ce patient et moi. Nous faisons équipe Version adolescent (4) L infirmier(ère) joue un rôle, il se donne une contenance, devant moi (11) Je sens que je peux compter sur l infirmier(ère) (18) Je sens que nous travaillons ensemble, l infirmier(ère) et moi : nous faisons équipe BIBLIOGRAPHIE ANGELERGUES R., ANZIEU D., BOESCH E., BRES Y., PONTALIS J.-B., ZAZZO R. - Psychologie de la connaissance de soi. Paris, PUF, Col. Psychologie d aujourd hui, 1975, 362 p. BELLENGER L. - La confiance en soi. Col. Formation permanente en Sciences Humaines, BERNARD P. - Le développement de la personnalité. Paris, Masson, 1979, 154 p. BORDESSOULE G. - Se liberer de la violence par la parole vol 1. Monaco, éditions du Rocher, col. Les guides du développement personnel, 1995, 335 p. BRANDEN N. «Avoir confiance en soi», dossier OSER, revue Psychologie, mai 1998, p. 58. Encyclopaedia Universalis, France S.A.,

8 GERIN P., DAZORD A. Recherches cliniques «planifiées» sur les psychothérapies, INSERM, Paris, 1992, 177 p. GERIN P., DAZORD A., SALI A. Psychothérapie et changement : méthodologie de leur évaluation, Nodule PUF, Paris, 1991, 110 p. HORVATH A. O. et LUBORSKY L. The Role of the Thérapeutic Alliance in Psychotherapy, in Journal of Consulting and Clinical Psychology, 1993, vol 61, n 4, p 561 à 573. JUNG C. G. L homme et ses symboles, Paris, ed. Robert Laffont. LE ROBERT - Dictionnaire historique de la langue française. Paris, Le Robert, 1998, 4303 p. MUCHIELLI A. - Les réactions de défense dans les relations interpersonnelles. Paris, ESF, 1980, 92 p. PEPLAU H. E. - Relations interpersonnelles en soins infirmiers. Paris, Inter Éditions, 1995, 325 p. 100