Les consultations d orientation. Clotilde Brot-Rossi Florence Bretelle

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1 Les consultations d orientation Clotilde Brot-Rossi Florence Bretelle

2 Orientation en début de grossesse Constat à l hôpital Nord : délai de rdv avec un gynécologue obstétricien hospitalier très long, difficulté pour les patientes à obtenir un premier rdv de suivi de grossesse retard de prise en charge, mauvaise orientation Objectif : recevoir les patientes le plus tôt possible en début de grossesse et faire un tri entre grossesse à bas risque / haut risque

3 Médecins généralistes, sages-femmes, gynécologues médicaux : acteurs de soins de santé PRIMAIRE Gynécologues obstétriciens : acteurs de soins de santé SECONDAIRE Autre avantage : inclusion dans les protocoles d étude

4 HAS 2007 Suivi et orientation des femmes enceintes en fonction des situations à risque identifiées Il est recommandé que le niveau de risque soit apprécié le plus précocement possible, autant que possible avant la grossesse dans le cadre du suivi gynécologique de la femme quand elle exprime son désir de grossesse (principe d une consultation préconceptionnelle) ou lors de la 1re consultation de suivi de grossesse avant 10 semaines d aménorrhée (SA).

5 Objectifs de la consultation d orientation Améliorer l identification des situations à risque pouvant potentiellement compliquer la grossesse et adapter le suivi en conséquence Améliorer la qualité de l accompagnement global et mieux intégrer les souhaits des femmes et des couples Donner la possibilité à toutes les femmes de n accéder que graduellement à des techniques ou des soins sophistiqués en fonction de leur risque

6 La consultation préconceptionnelle Peut être réalisée par les MG, les GM ou les GO Objectifs : Recommander précocement des changements dans les comportements à risque Prévenir certains risques, notamment infectieux, et éventuellement des troubles métaboliques au cours de la grossesse. Il est recommandé que tout autre spécialiste qui suit éventuellement la femme pour une pathologie chronique préexistante adopte la même démarche afin d équilibrer cette pathologie ou d adapter les traitements en cours afin de débuter une grossesse sereinement

7 A l issue de cette première consultation précoce Suivi A : lorsque la grossesse se déroule sans situations à risque ou lorsque ces situations relèvent d un faible niveau de risque, le suivi régulier peut être assuré par une sage-femme ou un médecin (généraliste, gynécologue médical ou gynécologue-obstétricien) selon le choix de la femme. Avis A1 : l avis d un gynécologue-obstétricien et/ou d un autre spécialiste est conseillé. Avis A2 : l avis d un gynécologue-obstétricien est nécessaire. L avis complémentaire d un autre spécialiste peut également être nécessaire. Suivi B : lorsque les situations à risque détectées permettent de statuer sur un niveau de risque élevé, le suivi régulier doit être assuré par un gynécologue-obstétricien.

8 Évaluation du niveau de risque FAIBLE ÉLEVÉ Suivi A Suivi B Avis A1 ou A2 Risque infirmé ou pronostic favorable Risque confirmé ou évolution défavorable

9 Selon l article D du Code de la santé publique La réglementation française stipule que «l établissement de santé autorisé à pratiquer l obstétrique met en place une organisation permettant d assurer au début du dernier trimestre de la grossesse une consultation par un gynécologue-obstétricien ou une sagefemme de l'unité qui effectuera l'accouchement et de faire réaliser la consultation pré-anesthésique, par un anesthésiste-réanimateur de l'établissement» Toutes les maternités doivent pouvoir assurer la prise en charge (en termes de consultation à partir du 7e mois, d examen d échographie et de préparation à la naissance) des femmes résidant à leur proximité, y compris les femmes ayant un faible niveau de risque

10 Comment identifier les situations à risque?

11 Facteurs de risque généraux Âge < 18 ans ou > 35 ans : A1 pour les extrêmes Poids : IMC 17,5 ou 40 kg/m 2 : A1 pour les extrêmes Facteurs individuels et sociaux, vulnérabilité émotionnelle (rupture, deuil, isolement) : A Antécédents familiaux : pathologies génétiques : A2 Toxiques : Sevrage alcoolique : A1 Exposition avérée à des produits toxiques ou tératogènes en périconceptionnel (prise de médicaments, exposition professionnelle) : A2 CRAT

12 Mineures, Grossesses de découverte tardive, Patientes hospitalisées en unité psychiatrique ou ayant une pathologie psychiatrique chronique, Patientes en situation de détresse sociale, Patientes incarcérées, Patientes toxicomanes, Patientes isolées ou vivant en foyer ou SDF, Patientes ayant des ATCD d'enfants confiés à l'ase pour lesquels il existe une mesure d'aemo (aide éducative en milieu ouvert), Patientes subissant des violences conjugales

13 Antécédents non gynécologiques : chirurgie Traumatisme du bassin ou du rachis (fracture déplacée) : A2 Chirurgies, pathologies cardiaques (avec retentissement hémodynamique) dont Marfan, Ehlers-Danlos et autres : B Pathologie rétinienne (dont myopie grave) : A1 Hémorragie cérébrale, anévrisme : B

14 Antécédents non gynécologiques : médicaux et pathologies préexistantes Usage de drogues illicites (héroïne, ecstasy, cocaïne sauf cannabis) et substituts (méthadone) et sevrage : A1 Hypertension artérielle : B Diabètes : B Thrombose veineuse profonde/embolie pulmonaire : B Affections thyroïdiennes équilibrées (selon la pathologie) hors maladie de Basedow : A1 Maladie de Basedow : B Épilepsie traitée ou non traitée : A2 précoce

15 Asthme ou pathologie pulmonaire (avec incidence sur la fonction respiratoire) : B Asthme modéré, ancien, contrôlé : A Maladies inflammatoires digestives : (maladie de Crohn ou rectocolite hémorragique traitée) : A2 précoce Drépanocytose et autres hémoglobinopathies : - mère homozygote : B - mère hétérozygote : A2 Anomalies de la coagulation, thrombopénie maternelle et purpura thrombopénique auto-immun : B Maladies de système et maladies rares (sclérose en plaques, Addison, Cushing, LED, SAPL, sclérodermie, polyarthrite rhumatoïde) : B

16 Néphropathie : B Uropathie : A2 Affection hépatique (cholestase, maladie biliaire, adénome) : A2 précoce Chimiothérapie et radiothérapie : A2 Maladies psychiatriques sévères (pathologie elle-même et facteurs de risque liés à la thérapeutique) : schizophrénie, troubles bipolaires, syndromes dépressifs sévères : A2 précoce Maladies infectieuses : Séropositivité VIH : B Portage antigène HBs : A1 Hépatite C ou B active : A2

17 Antécédents gynécologiques Malformation utéro-vaginales : B Mutilations sexuelles : A1 Chirurgie du prolapsus (reconstruction pelvienne, traitement) : A2 Conisation (amputation cervicale, cryothérapie, résection à l anse) : A2 Myomectomie, utérus cicatriciel (cicatrice gynécologique) : A2 Distilbène syndrome : B

18 Antécédents liés à une grossesse précédente Infections urinaires récidivantes (plus de 2) hors uropathie : A1 Diabète gestationnel : A Césarienne : A2 Incompatibilité fœto-maternelle (érythrocytaire et plaquettaire) : B Hypertension gravidique : A2 Pré-éclampsie, syndrome de HELLP : B Hématome rétroplacentaire : B Retard de croissance intra-utérin sévère (RCIU) (< 3 e percentile) : B Mort fœtale in utero (MFIU) d origine vasculaire : B

19 Fausses couches répétées au cours du 1 er trimestre : - sans étiologie : A2 - avec étiologie SAPL : B Fausses couches tardives au cours du 2 e trimestre : B Accouchement prématuré : A2 précoce Interruption volontaire de grossesse (IVG) (plus de 2) : A1 Interruption médicale de grossesse (IMG) : A2 Béance cervicale ou cerclage, selon la pathologie : B

20 Antécédents liés à la naissance de l enfant Asphyxie périnatale avec séquelles : B Mort périnatale inexpliquée : B Anomalie congénitale ou génétique : A2 Antécédents liés à l accouchement précédent Hémorragies post-partum sévères : A1 Déchirure du sphincter anal : A2 Dépression du post-partum, stress post-traumatique : A Psychose puerpérale : A2 Dystocie des épaules : A1

21 En pratique, à l APHM Consultation d orientation coordonnées par les CCA GM et GO avec les internes de médecine générale ou de gynécologie médicale ou de gynécologie obstétrique A l issue de la consultation : Soit poursuite du suivi par un gynécologue obstétricien de l hôpital +/- autre spécialiste Soit orientation vers une sage femme ou un médecin libéral avec remise des documents d information et prise des derniers rdv de suivi de grossesse, y compris le rdv d anesthésie Améliorer la collaboration ville-hôpital en lien avec le réseau de périnatalité Mediterranée A tout moment, possibilité de basculer sur l hôpital en cas d apparition de pathologies : Soit pour un avis ponctuel Soit pour la suite du suivi régulier de la grossesse

22 ORIENTATION DES FEMMES EN DÉBUT DE GROSSESSE EN FONCTION DE LEUR RISQUE ATCD personnels de maladie chronique nécessitant un traitement au long cours ou un suivi spécialisé (exemple : maladie auto-immune, SAPL, pathologie de la coagulation, néphropathie, cardiopathie, atcd thrombo-embolique ) les adresser au spécialiste d organe en début de grossesse (et idéalement en pré-conceptionnel) pour réévaluation +/- adaptation du traitement + prendre l avis d un obstétricien pour décider du lieu de suivi Consultation Précarité : Mineures, Grossesses de découverte tardive, Patientes hospitalisées en unité psychiatrique ou ayant une pathologie psychiatrique chronique et en situation de détresse sociale, Patientes incarcérées, toxicomanes, isolées ou vivant en foyer ou SDF, ayant des ATCD d'enfants confiés à l'ase pour lesquels il existe une mesure d'aemo, subissant des violences conjugales ATCD de pathologie gravidique ou de complications obstétricales (exemple : diabète gestationnel, HTA gravidique, cholestase gravidique, alloimmunisation materno fœtale, accouchement prématuré/avortement tardif, retard de croissance intra utérin, malformations, pré-éclampsie, hématome rétro placentaire, hémorragie de la délivrance, mort périnatale ) les adresser à un obstétricien pour tout le suivi de la grossesse Cas particulier de l atcd de 2 césariennes (ou plus) : penser à adresser votre patiente à un obstétricien pour une échographie ciblée sur le placenta au 2 ème ou 3 ème trimestre Pour toutes les autres patientes, vous pouvez assurer le suivi de grossesse jusqu au 8 ème mois En cas de doute contactez nous au :

23 QUESTIONNAIRE D ORIENTATION DU SUIVI DE GROSSESSE Etiquette patiente Antécédents personnels Souffrez vous d une maladie chronique? OUI NON Si oui, laquelle? Quel est le médecin qui vous suit?. Prenez vous un traitement au long cours? OUI NON Si oui, lequel?. Avez-vous déjà eu une intervention chirurgicale gynécologique? OUI NON Si oui, préciser : Antécédents familiaux Y a-t-il eu des cas de phlébites, embolies pulmonaires, AVC ou infarctus dans votre famille? Si oui, chez qui et à quel âge?.. Y a-t-il des antécédents de malformations ou de maladies génétiques dans votre famille ou dans la famille de votre conjoint? Si oui, préciser : Antécédents obstétricaux Année Déroulement de la grossesse Issue : avortement, fausse couche, grossesse extra utérine, accouchement Accouchement : voie basse, extraction instrumentale, césarienne Terme et poids de naissance Lieu d accouchement

24 GROSSESSE A BAS RISQUE FICHE DE SUIVI. Vous avez une grossesse considérée à bas risque.. Vous allez être suivie de manière mensuelle par votre gynécologue de ville ou votre sage femme ou votre médecin généraliste. Consultations Vous devez prendre RDV chaque mois pour une consultation mensuelle de suivi avec votre gynécologue ou votre sage femme ou votre médecin généraliste en ville : -2 ème consultation: entre 16 et 20 SA soit le. -3 ème consultation: entre 21 et 24 SA soit le. -4 ème consultation: entre 24 et 28 SA soit le -5 ème consultation: entre 28 et 32 SA soit le. Vos prochains RDV à l hôpital pour vos dernières consultations de suivi de grossesse seront ( ) : -6 ème consultation: entre 33 et 37 SA soit le avec. -7 ème consultation: entre 37 et 41 SA soit le avec. + RDV d anesthésie ( pavillon de l Etoile, 1 er étage) : entre 33 et 37 SA soit le. Un RDV de terme + 1 jour est à prendre à l hôpital de jour ( ) le lendemain de votre terme, soit le.. si vous n avez toujours pas accouché. Echographies Vous devez avoir 3 échographies au cours de votre grossesse, une à chaque trimestre: Date de réalisation ECHOGRAPHIE 1 11 SA à 14 SA et MS 1 er T. ECHOGRAPHIE 2 20 à 25 SA Mesure systématique COL ECHOGRAPHIE 3 30 à 35 SA.. Bilans Biologiques -Toxoplasmose : ( si celle-ci est négative, un suivi mensuel par prise de sang doit être fait) - Au 6 ème mois de grossesse, un depistage du diabète gestationnel vous sera proposé, soit entre le et le - Au 8 ème mois de grossesse, un depistage du streptocoque B vous sera proposé par prélèvement vaginal, soit entre le et le... - Si vous êtes Rhésus négatif, une détermination du rhésus fœtal peut vous être proposé. Si celui-ci est positif, une injection de gamma globuline anti D sera à faire à 28 SA soit le..

25 Appel à toutes les bonnes volontés Si vous êtes intéressés par une collaboration ville hôpital que vous soyez SF, MG, GM ou GO Merci de nous contacter : clotilde.brot@ap-hm.fr, florence.bretelle@ap-hm.fr Rdv Cs HN : Rdv Cs CO :