Hypertension artérielle et grossesse

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1 Hypertension artérielle et grossesse Vassilis TSATSARIS Maternité Port-Royal Paris

2 La placentation humaine CT villeux Syncytiotrophoblaste Fœtus Chambre intervilleuse Colonne de CTEV prolifératifs CTEV invasifs intersticiels Mère (décidue) Cellule déciduale Artère utérine

3 La placentation humaine Ramsey EY, Donner MW,

4 Physiologie Pas d autorégulation du débit sanguin utéro-placentaire

5 Définitions HTA chronique essentielle ou secondaire HTA connue et préexistant à la grossesse HTA gravidique dépistée avant 20 SA et ne disparaissant pas dans le post-partum HTA gravidique PAS 140 mmhg et/ou PAD 90 mmhg Préeclampsie HTA gravidique après 20 SA associée à une protéinurie significative ( 0.30g/24h) Préeclampsie surajoutée HTA chronique avec apparition après 20 SA d une protéinurie significative ( 0.30g/24h)

6 Mesure de la PA Mesure manuelle Repos Position assise ou inclinée à 45 Brassard adapté Variabilité inter-observateur+++ Dinamap Mesures plus objectives Automesures à domicile Importance de disposer d appareils validés pour la grossesse

7 HTA - Epidémiologie Prévalence de l HTAC chez les femmes jeunes ans: 4% ans: 8% Diagnostic et traitement de l HTAC ans: 22% d HTAC diagnostiquées ans: 55% d HTAC diagnostiquées 60% des HTAC diagnostiquées sont traitées Une prévalence en augmentation Augmentation de l âge moyen de la première grossesse L existence d une relation quasi linéaire entre obésité et HTA OR=8.54 [5.18;14.08]

8 Conséquences obstétricales Augmentation des risques maternels Taux de prééclampsies surajoutée de 17 à 34% Autres complications : HRP, HELLP, OAP, AVC Mort maternelle Risques foetaux MFIU RCIU Risques néonataux Prématurité RCIU Mortalité périnatale McIntire- The New England Journal of Medecine, april 1999

9 Conséquences obstétricales Maladies hypertensives pendant la grossesse 4,9% des grossesses (Enquête périnatale 2010) 2,1% prééclampsie 2 eme cause de décès maternels expertisés (BEH 2006) 43,7% de décès évitables Retard de croissance intra-utérin Cause majeure de morbi-mortalité néonatale (McIntire NEJM 1999) Responsable de complications métaboliques à long terme (Barker Lancet 1993) Premières causes de prématurité induite (30%)

10 Prise en charge pré-conceptionnelle Importance de la planification+++ Collaboration Cardio/MT/Obstétricien-SF Bilan des complications de l HTA Cœur / Reins / Œil / Vx Arrêt des traitements non compatibles avec la grossesse IEC/ARAII Aténolol Diurétiques Statines Antidiabétiques oraux Mise en place d un traitement compatible avec la grossesse Inhibiteurs calciques Labetalol (Trandate) Alphamethyldopa Pas d indication à une prophylaxie par aspirine

11 Prise en charge obstétricale Surveillance rapprochée Automesures TA à domicile Surveillance obstétricale mensuelle au début et plus au troisième trimestre Surveillance échographique mensuelle avec Dopplers fœtaux et utérins Surveillance biologique (bilan HTA) Au moindre doute (œdèmes, déséquilibre TA, protéinurie à la BU) Si TA bien équilibrée et en l absence de complication pas d indication à un déclenchement

12 Physiopathologie de la pré-éclampsie HTA, protéinurie Maladie endotheliale HELLP CIVD Eclampsie -Debris syncytiaux -Acides gras libres -svegfr-1 --Cytokines Défaut de remodelage vasculaire utérin Hypoperfusion Dysfonction du trophoblaste villeux (hypoxie, hypoxie-réoxygénation, stress oxydant) Fœtus RCIU, SF, MFIU Placenta Hypotrophie, Infarctus 8 16 SA SA

13 VEGF & PlGF en cas de pré-éclampsie Grossesse normale Pré-éclampsie PlGF svegf R1 PlGF svegf R1 Fonction endothéliale normale Dysfonction endothéliale

14 Traitement de la pré-éclampsie Le seul traitement est l'arrêt de la grossesse permettant l ablation du placenta qui est à l origine de la pathologie. IMG Déclenchement Césarienne (prématurité induite+++) Les troubles cliniques et les anomalies biologiques régressent ans les 8 jours qui suivent la fin de la grossesse

15 Place de l attitude conservatrice 2 études prospectives randomisées Odendall et al patientes avec PES entre 28 et 34 SA patientes exclues car complications maternelles - Césarienne après corticoïdes (n=20) vs expectative (n=18) Résultats: - prolongation de la gestation 7.1 vs 1.3 j - complications néonatales 33% vs 75% - complications maternelles Sibai et al patientes avec PES entre 28 et 32 SA. - Résultats: - prolongation de la gestation 15.4 vs 2.6 j - complications néonatales - complications maternelles

16 Maternelles Eclampsie HTA sévère non contrôlée OAP HRP Plaquettes < Transaminases > 2N et barre épigastrique Foetales Terme > 34 SA RCF pathologique RCIU sévère Oligoamnios sévère CI à l attitude conservatrice en cas de PES

17 Traitement conservateur et PES TIU Antihypertenseurs Corticoïdes Remplissage vasculaire modéré Sulfate de magnésium Surveillance maternelle Surveillance foetale

18 Traitement conservateur: Antihypertenseurs Objectifs: TAS < 160mmHg, TAD< 110mmHg, TAD>90mmHg Ne pas trop baisser la PA car: rôle «protecteur» de l HTA pas de complication de l HTA modérée

19 Critères d extraction Indications maternelles: TA non contrôlable avec une bi thérapie HELLP syndrome Insuffisance rénale Signes neurologiques OAP Indications fœtales: Anomalies du RCF Arrêt de croissance fœtale Terme > 34 SA HRP

20 Diagnostic value of svegf-r1 and PlGF

21 Prévention

22 Aspirine Premières études: petits effectifs patientes à risque Aspegic à 150mg/j Réduction significative des récidives Deux grands essais randomisés (Caritis, CLASP) Patientes à bas risque, 30% de primipares inclusion entre 12 et 32 SA Aspegic 60 mg/j diminution non significative de la preeclampsie (diminution significative de survenue des preeclampsie sévères et précoces)

23 Aspirine Meta-analyse de Duley patientes, 39 essais réduction de 15% du risque de preeclampsie prévention dose dépendante prévention de 65% chez les patientes ayant une dose d aspirine>75mg Modalités Si ATCD de preeclampsie ou RCIU précoce et sévère Début précoce entre 10 et 12 SA posologie de 100mg/j

24 Autres moyens de prévention Calcium Antioxydants HBPM

25 Conclusion En cas HTAC importance de la prise en charge préconceptionnelle Pendant la grossesse Surveillance maternelle rapprochée Surveillance foetale Prééclampsie Traitement conservateur si bénéfice fœtal escompté Intérêt de nouveaux biomarqueurs Prévention Place de l aspirine (RCIU/Prééclampsie sévère/précoce)

26 Levine, NEJM 2004 Redman, Science 2005 Sibai, Lancet 2004 Bibliographie