ECHOGRAPHIE HEPATO-BILIAIRE : DU NORMAL AU PATHOLOGIQUE I NASSAR

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1 ECHOGRAPHIE HEPATO-BILIAIRE : DU NORMAL AU PATHOLOGIQUE I NASSAR Service de Radiologie centrale. CHU Ibn Sina Rabat 14/05/2016

2 INTRODUCTION Echographie : Examen de première intention Pathologie hépato-biliaire. Examen radiologique très demandé : - Diagnostic - Orienter les explorations complémentaires

3 TECHNIQUE PATHOLOGIE FOIE RADIOANATOMIE INDICATIONS PATHOLOGIE DES VOIES BILIAIRES

4 INDICATIONS FOIE Douleurs de l hypocondre droit, masse. Ictère Perturbation du bilan Biologique Suivie de pathologie cancéreuse Bilan et Suivie des hépatopathies VOIES BILIAIRES Inflammations aigues et chroniques Lésions tumorales et pseudo tumorales

5 Points forts Points faibles - Peu couteux. - Accessible, répétable, disponible. - Innocuité : irradiation, injection. -Guider gestes radiologie interventionnelle. - Operateur dépendance. - Patient dépendance : échec technique 15% gaz, obésité. -Coopérabilité du patient

6 TECHNIQUE D EXAMEN - A jeun : 6H. - Sonde convexe : 2 à 5 Mhz. - Réglage. - Décubitus dorsal, latéral. - Etude dynamique - Apnée, Inspiration, mobilisation. - Echo-Doppler, Injection de contraste - Plans de référence : transversal, oblique et longitudinal

7 TECHNIQUE : FOIE Etude dynamique - Coupes de références : 1- Coupe long foie gauche : plan de l aorte 2- Coupe récurrente : VSH, bifurcation portale 3- Coupe oblique : VBP et veine porte. 4- Coupe long foie droit : 5- Coupe intercostale : foie droit postérieur

8 TECHNIQUE : VOIES BILIAIRES - Coupes récurrentes - Coupes obliques

9 ASPECT NORMAL : FOIE Coupe long foie gauche Coupe récurrente 7 4 1

10 ASPECT NORMAL : FOIE Coupe oblique Coupe intercostale Coupe long foie droit

11 ASPECT NORMAL : FOIE - Taille : <10 cm sur l aorte : foie gauche. <14 cm sur la LMC : foie droit - Contours réguliers. - Echostructure homogène.

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13 ASPECT NORMAL : VOIES BILIAIRES VESICULE BILIAIRE - Forme ovoide - Echostructure transonique, renforcement postérieur. - Taille : longueur <10 cm, largeur < 5 cm. - Paroi fine : < 3mm (patient à jeun) - Trois parties : Col -Corps Fond Canal cystique

14 ASPECT NORMAL : VOIES BILIAIRES VBIH: -Voies biliaires intra-hépatiques normales non visibles. -Canaux hépatiques droit et gauche en avant de la bifurcation portale

15 ASPECT NORMAL : VOIES BILIAIRES VBP - En avant du TP - A droite de l artère hépatique - Diamètre < 6 mm (jusqu à 10mm si cholecystectomie)

16 ASPECT NORMAL : VAISSEAUX HÉPATIQUES -Veine porte : 12 mm, paroi fine hyperéchogène -VSH : < 10mm, pas de paroi visible -Artère hépatique : < 5mm.

17 ASPECT PATHOLOGIQUE

18 PATHOLOGIE DE LA VESICULE BILIAIRE Inflammation Aigue et chronique Lésion pseudotumorale et tumorale Cholecystite aigue Cholecystite chronique Cholestérolose Polype Adénomyose Adénocarcinomes

19 PATHOLOGIE DE LA VÉSICULE BILIAIRE: LITHIASE VÉSICULAIRE -Très fréquente, Clinique: douleur de l hypochondre droit et dyspepsie. Diagnostic = échographie calcul est hyperéchogène avec un cône d ombre postérieur unique ou multiples (vésicule multilithiasique. Complications: hydro-cholécyste, cholécystite, angiocholite ou pancréatite. Lithiase de la VB VB lithiasiques

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21 VB SCLERO-ATROPHIQUE

22 PATHOLOGIE DE LA VÉSICULE BILIAIRE: CHOLECYSTITE AIGUE Urgence chirurgicale Clinique évocatrice: Douleur de l hypochondre droit Fièvre Signe de Murphy Échographie: Vésicule à paroi épaissie > 4mm Souvent calcul associé. Sludge

23 HYDROCHOLECYSTITE LITHIASIQUE

24 ATTENTION : Tout épaississement de la paroi de la VB n est pas cholécystite - Inflammation de contiguité : Diverticulite du colon droit, colite droite, cancer du colon droite.. - Ascite - Cirrhose - Cavernome porte - Hépatite.

25 PATHOLOGIE DE LA VESICULE BILIAIRE TUMEURS ET PSEUDOTUMEURS - Cholestérolose : > 5% Granulomes à cholestérine. Unique ou multiple, de petite taille. Hyperéchogène. Non mobile. Pas de cône d ombre. - Polype adénomateux : 0,4% - Adénomyose : - Adénocarcinomes

26 PATHOLOGIES DE LA VESICULE BILIAIRE PSEUDOTUMEURS ET TUMEURS - Cholestérolose : - Polype adénomateux : 0,4% <1cm, Iso échogène, unique, solide. - Adénomyose : - Tumeurs : Adénocarcinomes

27 PATHOLOGIES DE LA VESICULE BILIAIRE PSEUDOTUMEURS ET TUMEURS - Cholestérolose : - Polype adénomateux : 0,4% <1cm, Iso échogène, unique, solide. - Adénomyose : -Hyperplasie de la muqueuse et de la musculeuse -Epaississement pariétal -Fond ou corps -Lithiase -Image kystique. - Tumeurs : Adénocarcinomes Polype ou épaississement pariétal Découverte tardive : masse envahissant foie et plaque hilaire.

28 PATHOLOGIES DE LA VESICULE BILIAIRE PSEUDOTUMEURS ET TUMEURS - Cholestérolose : - Polype adénomateux : 0,4% <1cm, Iso échogène, unique, solide. - Adénomyose : - Tumeurs : Adénocarcinomes Polype ou épaississement pariétal Découverte tardive : masse envahissant foie et plaque hilaire.

29 CANCER DE LA VESICULE -Femme âgée. -Découverte souvent tardive -Pronostic à 5 ans < 5% -Adénocarcinomes Masse tissulaire hétérogène hypo-echogène Epaississement pariétal, de 2 cm en moyenne, s associant à une perte du liseré entre le foie et la vésicule. Parfois : calcul ou des calcifications tumorales. Le polype Masse échogène bien limitée, prédominant au niveau du fond vésiculaire.

30 Echographie TDM ADK vésiculaire

31 PATHOLOGIES DES VBIH ET DE LA VBP Dilatation des VBIH : pattes de crabes Dilatation de la VBP Diamètre > 10 mm en avant du tronc porte => signe du «canon de fusil» - Lithiase VBP. - Tumeurs des voies biiaires - Tum Tête du pancréas, Ampullome.

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34 PATHOLOGIE DES VOIES BILIAIRES: CANCERS DES VOIES BILIAIRES Les cancers se divisent en : Cholangiocarcinomes intrahépatiques : périphériques : 10%. Cholangiocarcinomes extrahépatiques : *Hilaires : tumeurs de Klatskin : 60%. * Et de la voie biliaire principale : 25%.

35 PATHOLOGIE DES VOIES BILIAIRES: CANCERS DES VOIES BILIAIRES - Premier examen à réaliser. - Présence d obstruction et le niveau d obstruction. - Signes indirects : Dilatation des voies biliaires avec disparité de calibre brutale. - Signes directes : Epaississement de la paroi biliaire, ou la tumeur hépatique faiblement vascularisée au Doppler Couleur.

36 CHOLANGIOCARCINOMES PÉRIPHÉRIQUES INTRAHÉPATIQUES : Une masse intrahépatique L echographie : Masse homogène hypoéchogène, à contours polylobés, associée à une dilatation des voies biliaires au contacte. Elle est hypovasculaire au doppler couleur.

37 CHK péri-hilaire: Echographie: dilatation des voies biliaires intra-hépatiques en amont de la convergence.

38 PATHOLOGIE DES VOIES BILIAIRES IRM Bili-IRM: Tumeur Bili-IRM: calcul BILI-IRM: Sténose du bas cholédoque

39 PATHOLOGIES HEPATIQUES Hépathopathies diffuses Stéatose-Cirrhose Pathologie tumorale bénigne et maligne Pathologie infectieuse. Pathologie vasculaire Pathologie traumatique.

40 HEPATHOPATHIES DIFFUSES : STÉATOSE HÉPATIQUE Présence de plus de 5 % de graisse dans foie. Accumulation de triglycérides dans le cytoplasme des hépatocytes. Les causes : nutritionnelles, métaboliques, médicamenteuses, d alcool. Stéatose homogène, diffuse. Stéatose hétérogène : nodulaire ou en plage. Gradient hépato-rénal normal Gradient hépato-rénal majoré

41 HEPATHOPATHIES DIFFUSES : CIRRHOSE HEPATIQUE Les étiologies : alcoolique ou post-hépatitique virale. Les autres étiologies sont : La stéato-hépatite non alcoolique (NASH), l hémochromatose, Les anomalies métaboliques, les hépatites auto-immunes, Cirrhoses biliaires primitives ou secondaires. Foie normal Foie de cirrhose

42 HEPATHOPATHIES DIFFUSES : CIRRHOSE HEPATIQUE Redistribution volumétrique : - Atrophie segment IV < 3,5cm - Hypotrophie du foie droit - Hypertrophie du foie gauche Echostructure : Echos épaissis, grossiers Contours bosselés : Surface irrégulière Sonde de haute fréquence

43 HEPATHOPATHIES DIFFUSES : CIRRHOSE HEPATIQUE Redistribution volumétrique : - Atrophie segment IV < 3,5cm - Hypotrophie du foie droit - Hypertrophie du foie gauche Echostructure : Echos épaissis, grossiers Contours bosselés : Surface irrégulière Sonde de haute fréquence

44 HEPATHOPATHIES DIFFUSES : CIRRHOSE HEPATIQUE ELASTOGRAPHIE Utilise une impulsion ultrasonore pour produire des ondes de cisaillement. Mesure la vitesse de propagation des ondes de cisaillement «Vc» en m/s, par ultra sons, dans le tissu étudié pour évaluer la dureté. - Plus c est dure plus il ya de la fibrose

45 LÉSIONS HÉPATIQUES FOCALES ECHOGRAPHIE Lésions kystiques Lésions solides - Kyste biliaire - Kyste hydatique -Abcès -Malformations embryonnaires: Mal Caroli, Hamartomes biliaires -Tumeurs bénignes : Angiome-HNF-Adenome -Tumeurs malignes : Métastases- CHC

46 LESIONS KYSTIQUES : KYSTE BILIAIRE Abcès collecté

47 LESIONS KYSTIQUES : KYSTES HYDATIQUES Fréquents: endémie Classification de GHARBI (5 stades) I. Kyste uni - vésiculaire II. III. IV. Kyste avec décollement de membrane Kyste multi - vésiculaire Kyste pseudotumoral V. Kyste calcifié

48 KH FISTULISE VBP

49 LESIONS SOLIDES BENIGNES: ANGIOME Lésion Hyper-echogène. Lésion sous capsulaire. Lésion Homogène, taille < 3cm Renforcement postérieur modéré

50 LESIONS SOLIDES BENIGNES: HYPERPLASIE NODULAIRE FOCALE (HNF) Lésion hypo ou isoéchogène Elément centrale hyperéchogène Signaux doppler au centre de la lésion

51 T1 T2 IRM hépatique TA TP TT

52 LESIONS SOLIDES MALIGNES: CHC

53 LESIONS SOLIDES MALIGNES: METASTASES

54 BIOPSIE ECHO-GUIDEE

55 PATHOLOGIES DES VAISSEAUX HEPATIQUES : CAVERNOME PORTE

56 PATHOLOGIES DES VAISSEAUX HEPATIQUES TP DILATE

57 PATHOLOGIES DES VAISSEAUX HEPATIQUES THROMBOSE PORTALE

58 TRAUMATISMES CONTUSION FRACTURE LACERATIONS

59 LESIONS ASSOCIEES ADP du hile hépatique

60 LESIONS ASSOCIEES CARCINOSE AVEC SCALLOPING ASCITE EPANCHEMENT PLEURAL

61 QU ATTENDRE DE L ÉCHOGRAPHIE? 1. Pas toutes les réponses, bien sûr 2. L échographie est l examen de première intension, 3. Dans la Vrai vie : difficulté 4. Courbe d apprentissage, 5. Elle permet d orienter le diagnostic, à coté des éléments cliniques et biologiques 6. Elle permet une surveillance des lésions bénignes, foie d hépathopathies 7. Elle peut être complétée par des examens complémentaires selon l orientation diagnostique.