Que signifie une hyperferritinémie?

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1 Que signifie une hyperferritinémie? Denis VITAL DURAND Centre de Compétence Régional pour les hyperferritinémies et surcharges en fer Médecine Interne - Centre Hospitalier Lyon Sud Les Jeudis de l Europe 40 ème FORUM MEDICAL LYONNAIS - 28/09/13

2 DIAGNOSTIC D UNE HYPERFERRITINEMIE FERRITINEMIE = 30 à 300 μg/l chez l adulte Dosage très fiable et très reproductible Sa diminution < µg/l = carence martiale Son élévation < 1/10 seulement hémochromatose! 2

3 DIAGNOSTIC D UNE HYPERFERRITINEMIE La ferritine n est pas une structure particulière du fer = structure protéique complexe : 24 sous-unités H ou L qui peuvent stocker +/- atomes de fer La ferritine sérique est habituellement de type L Elle subit une glycosylation (60%), variable/pathologies 3

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6 METABOLISME DU FER Métal absorbé ~ 1 mg/24 h au niveau du grêle Régulation par l absorption: rôle ++ de l hepcidine, peptide de 25 acides aminés produit par le foie, déficitaire au cours de l hémochromatose génétique Pas d élimination possible en cas d excès Toxicité cellulaire ++ ( foie, cartilages, pancréas, cœur) 6

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8 DIAGNOSTIC D UNE HYPERFERRITINEMIE 4 situations fréquentes sont en cause, possiblement intriquées: l hépatosidérose dysmétabolique une consommation alcoolique excessive un syndrome inflammatoire marqué une hypertransaminasémie > 3-5 N Une hémochromatose génétique (~ 1/1000 sujets) 8

9 DIAGNOSTIC D UNE HYPERFERRITINEMIE HEPATOSIDEROSE DYSMETABOLIQUE: Fréquence +++ Sujets masculins > féminins (H/F=6/1) Souvent pléthoriques ou prise de poids récente et/ou Diabète quelque soit son type et/ou Hypertriglycéridémie et/ou Hypercholestérolémie Stéatose échographique utile mais inconstante (50%) (PBH: stéatose, stéato-hépatite, fibrose) 9

10 DIAGNOSTIC D UNE HYPERFERRITINEMIE HEPATOSIDEROSE DYSMETABOLIQUE: Hyperferritinémie: µg/l Saturation transferrine : 0.30 à 0.60 ỵgt x 2-10 ALAT x 2-3 >ASAT Indications: diététique ++ réduction rapide +/- traitements métaboliques 10

11 DIAGNOSTIC D UNE HYPERFERRITINEMIE CONSOMMATION EXCESSIVE D ALCOOL: 4 questions CAGE: besoin de diminuer votre consommation remarques de l entourage impression de boire trop besoin d alcool le matin ỵgt x 2-10 ASAT/ALAT > 2 VGM élevé 11

12 DIAGNOSTIC D UNE HYPERFERRITINEMIE SYNDROME INFLAMMATOIRE BIOLOGIQUE MARQUE : VS, CRP et fibrinogène élevés Origine infectieuse ++, parfois immunologique, vasculaire, traumatique ou maligne Ferritine peut être très élevée: blocage médullaire Si prolongé, anémie «inflammatoire» 12

13 DIAGNOSTIC D UNE HYPERFERRITINEMIE HYPERTRANSAMINASEMIE > 3 N: Libère la ferritine hépatique Quelqu en soit la cause: virale, bactérienne, médicamenteuse, toxique, dysimmunitaire L hémochromatose n entraine jamais de cytolyse importante 13

14 DIAGNOSTIC D UNE HYPERFERRITINEMIE HEMOCHROMATOSES GENETIQUES : En France > 95% = mutation du gène HFE (X 6) = type 1 * Saturation de la tranferrine toujours > * C282Y homozygote (rarement C282Y/H63D) H63D/H63D) C282Y/S65C) 14

15 Hémochromatose HFE. Motifs du diagnostic (100 obs.) * 32 dépistages familiaux ou systématiques * 24 asthénies rebelles * 19 anomalies biologiques hépatiques * 14 polyarthrites, en particulier des MCP * 5 diabètes de l adulte * 6 divers: myalgies, ostéoporose, prurit 15

16 Hémochromatose HFE. Bilan chez 100 patients Risque vital de la maladie : * 10 cirrhoses et 4 fibroses * 6 carcinomes hépatocellulaires (4/6 chez des alcooliques) risque de cirrhose nul si ferritinémie < 1000 µg/l si absence d anomalies biol. si absence d hépatomégalie 16

17 Hémochromatose HFE. Bilan chez 100 patients Risque fonctionnel de la maladie : * «la main de fer» observée chez 14 sujets parfois très invalidante et évolutive * toutes les articulations: coudes, genoux, chevilles... * chondrocalcinose * ostéoporose rare 17

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19 DIAGNOSTIC D UNE HYPERFERRITINEMIE AUTRES TYPES HEMOCHROMATOSES GENETIQUES : Type 2: mut hémojuvéline (2A) ou hepcidine (2B). Type 3: mut RTf2 (récept transferrine). Type 4: mut ferroportine. 2 types 4A et 4B. Acéruloplasminémie héréditaire. Formes indéterminées: < 5% 19

20 EN PRATIQUE, BILAN D UNE HYPERFERRITINEMIE RECHERCHER: un apport de fer: transfusions++, supplémentation un alcoolisme, un Sd métabolique des ATCD familiaux d hémochromatose, de cirrhose X BILAN BIOLOGIQUE: Contrôle ferritine + Saturation de la transferrine Transaminases + ỵgt Cholestérol + triglycérides + glycémie + hémog glycosyl CRP + fibrinogène 20

21 BILAN D UNE HYPERFERRITINEMIE. 1 er cas SAT TRANSFERRINE < 0.45 et FERRITINE < 1500: Pas d hémochromatose HFE Hépatosidérose dysmétabolique Diététique et contrôle après 2 à 4 mois 21

22 BILAN D UNE HYPERFERRITINEMIE. 2 ème cas SAT TRANSFERRINE > 0.45: Génétique HFE: * C282Y/C282Y Dg confirmé * C282Y/H63D * H63D/H63D Mise en place d un traitement par saignées Après bilan initial: CV, hépatique, endocrinien 22

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24 BILAN D UNE HYPERFERRITINEMIE. 3 ème cas FERRITINE > 1500 ou TABLEAU INEXPLIQUE Quantification du fer: IRM hépatique Avec surcharge: hémolyses, porphyries Sans surcharge: cancers, hémopathies, act macroph. Rechercher une cataracte: Sd hyperf + cataracte = mut rare régulateur accumulation de L-Ferritine sujet jeune < 50a. + F > 1000 µg/l + cataracte Recherche de formes rares Saignées d épreuve quantifier le fer: 500ml=250mg 24

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26 EN GUISE DE CONCLUSION Si le fer a longtemps été le symbole de la force et de la bonne santé Une hyperferritinémie est toujours le témoin d un état pathologique Qui peut être une hémochromatose génétique Mais qui, le plus souvent, ne signifie pas surcharge en fer mais état pléthorique, troubles métaboliques ou alcoolisme 26

27 LE MESSAGE A RETENIR Devant une hyperferritinémie, la clef du diagnostic: = LA SATURATION DE LA TRANSFERRINE 27