Lambeau brachial externe Pr. Philippe PELISSIER

Transcription

1 Pr. Philippe PELISSIER Service de Chirurgie Plastique Centre F.X. Michelet CHU de Bordeaux

2 Description Anatomie Dissection Cas cliniques

3 Description Anatomie Dissection Cas cliniques

4 Description Prélèvement sur lace latérale du bras Lambeau septocutané : sa vascularisation est issue d un axe artériel profond dont les branches collatérales se dirigent vers la palette cutanée en cheminant dans un espace intermusculaire appelé septum. Le prélèvement du lambeau suppose donc d isoler la palette sur le septum et de suivre celui-ci jusqu à l axe artériel profond. Lambeau fascio-cutané : la vascularisation de la palette cutanée se fait par l intermédiaire du fascia. Cela signifie que les branches issues de l axe artériel profond et qui ont cheminé dans le septum, s arborisent dans le plan du fascia (enveloppe musculaire) avant de gagner la peau. Le prélèvement du lambeau doit donc inclure impérativement le plan du fascia. Voir aussi le chapitre «vascularisation des lambeaux» L axe artériel profond est ici l artère collatérale radiale postérieure (branche de l artère humérale profonde). Avantages Pas de sacrifice d un axe majeur Lambeau fin de couleur et pilosité acceptables Lambeau composite possible : os, tendon, nerf (rebranché par anastomose terminolatérale) Inconvénients Lambeau facile mais pédicule technique Séquelles esthétiques

5 Description Anatomie Dissection Cas cliniques

6 Anatomie Lambeau fascio-cutané : la vascularisation de la palette cutanée se fait par l intermédiaire du fascia. Cela signifie que les branches issues de l axe artériel profond et qui ont cheminé dans le septum, s arborisent dans le plan du fascia (enveloppe musculaire) avant de gagner la peau. Le prélèvement du lambeau doit donc inclure impérativement le plan du fascia. Lambeau septocutané : sa vascularisation est issue d un axe artériel profond dont les branches collatérales se dirigent vers la palette cutanée en cheminant dans un espace intermusculaire appelé septum. Le prélèvement du lambeau suppose donc d isoler la palette sur le septum et de suivre celui-ci jusqu à l axe artériel profond.

7 Anatomie A. humérale profonde Nerf radial A. collatérale radiale post Nerf radial A. collatérale radiale ant A. collatérale radiale post Latéral Médial Ph. Pélissier, 2005

8 Anatomie A. collatérale radiale ant Nerf radial Brachial Med Humerus Triceps (médial) Triceps (latéral) Triceps (long) A. collatérale radiale post Ph. Pélissier, 2005

9 Description Anatomie Dissection Cas cliniques

10 Dissection Brachial Brachial Humerus Triceps (médial) Triceps (latéral) Triceps (long) Med M. Beustes, 2005 Post Repères cutanés : ligne V deltoïdien - épicondyle latéral La palette est tracée sur le tiers distal de cet axe (vert = palette standard, rouge = palette étendue). Un voie d abord sinueuse à la partie proximale de la palette permettra la dissection proximale du pédicule. Elle pourra être agrandie ou réorientée à la demande au cours du prélèvement.

11 Dissection Brachial Brachial Humerus Triceps (médial) Triceps (latéral) Triceps (long) Med M. Beustes, 2005 Post Quand une palette à dessin étendu sur l avant-bras est utilisée, la dissection commence par le décollement de cette extension dans le plan sus-aponévrotique. Cette libération distale permet de ne pas être bridé lors de la dissection plus proximale. Le décollement est poursuivi jusqu au niveau de l épicondyle latéral. En fait, une grande partie de cette extension cutanée est un lambeau au hasard, puisque l artère collatérale radiale postérieure finit sa course au niveau de l épicondyle.

12 Dissection Brachial Brachial Humerus Triceps (médial) Triceps (latéral) Triceps (long) Med M. Beustes, 2005 Post Incision de la berge postérieure incluant l aponévrose du triceps latéral. Le fascia est solidarisé à la palette par quelques points pour éviter le phénomène de savonnage. Le muscle est rétracté latéralement pour permettre de décoller le fascia jusqu au contact de l humérus. Ce décollement peut se faire au doigt jusqu au contact osseux. Il est inutile et dangereux, à ce stade, de chercher à voir le pédicule ou ses branches cutanées.

13 Dissection Brachial Brachial Humerus Triceps (médial) Triceps (latéral) Triceps (long) Med M. Beustes, 2005 Post Incision de la berge antérieure incluant l aponévrose du muscle brachial. Le fascia est solidarisé à la palette par quelques points pour éviter le phénomène de savonnage. Le muscle brachial est rétracté médialement pour permettre de décoller le fascia jusqu au contact de l humérus et rejoindre le décollement précédent.

14 Dissection Brachial Brachial Humerus Triceps (médial) Triceps (latéral) Triceps (long) Med M. Beustes, 2005 Post La palette est alors libérée des attaches osseuses à la rugine. Ce geste est sans danger puisque le pédicule se trouve en position plus superficielle. Le pédicule vasculo-nerveux est alors repéré à la partie proximale de la palette cutanée. La mobilité de la palette, libérée de ses attaches profondes, facilite ce repérage.

15 Dissection M. Beustes, 2005 Post C est au niveau de la pointe proximale de la palette cutanée que le pédicule collatéral radial postérieur et le nerf radial sont visualisés. Le nerf sensitif latéral du bras peut être inclus dans le lambeau. La dissection plus proximale du pédicule permet son allongement, ce qui facilitera la mise en place du lambeau et les anastomoses.

16 Description Anatomie Dissection Cas cliniques

17 Cas clinique # 1 Séquelle de perte de substance de la face antérieure de l avant-bras traité par greffe de peau. Impotence fonctionnelle et douleurs. Adhérences tendineuses et névromes en continuité (nerfs médian et ulnaire).

18 Cas clinique # 1 Prélèvement d un lambeau brachial externe dont les berges, désépidermisées, seront enveloppées autour des nerfs médian et ulnaire. Le fascia à la face profonde du lambeau servira de plan de glissement tendineux.

19 Cas clinique # 1 Résultat fonctionnel à 16 mois. Cédation complète des douleurs névromateuses.

20 Cas clinique # 2 Fracture ouverte du tiers moyen de la jambe. Aspect avant parage osseux et des parties molles.

21 Cas clinique # 2 Brachial Med Humerus Triceps (médial) Triceps (latéral) Triceps (long) Ph. Pélissier, 2005 Prélèvement d un lambeau brachial externe ostéo-cutané, incluant une baguette cortico-spongieuse humérale.

22 Cas clinique # 2 Prélèvement et mise en place du lambeau.

23 Cas clinique # 2 Aspect post-opératoire à 20 mois.

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