LE DIABETE GESTATIONNEL De la théorie à la pra8que

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1 LE DIABETE GESTATIONNEL De la théorie à la pra8que Céline CHATON-ROLLIN, diététicienne Anne-Lise AUSSOURD, diététicienne Marc DAUPHIN, endocrinologue. FMC de Châteauroux, le 08 décembre 2011

2 LE DIABETE GESTATIONNEL - 6% des grossesses - Problème de santé publique croissant avec augmentation de 16 à 127% depuis 20 ans - Retentissement maternel et foetal

3 RAPPELS PHYSIOLOGIQUES Profil glycémique de la femme enceinte Glycosurie et grossesse

4 Profil glycémique de la femme enceinte Première moitié de la grossesse Anorexie vomissements Tendance hypoglycémie Insulino-sensibilité augmente Glycémies surtout nuit et réveil

5 Profil glycémique de la femme enceinte Deuxième moitié de la grossesse I-résistance (progestérone, GH placentaire, cortisol) Normal Hyperinsulinisme Maintien de la glycémie Anormal insuline insuffisante (post-prandial) Diabète gestationnel

6 GLYCOSURIE ET GROSSESSE Pendant la grossesse, le rein retient moins le glucose qui arrive dans les urines l existence d une glycosurie n a pas de valeur pathologique obligatoire pendant la grossesse A ne pas faire : se contenter d une glycosurie pour dépister un diabète gestationnel

7 Interlude La glycosurie rénale familiale ou «diabète rénal»

8 180 g SUJET PAS DE GLUCOSE NORMAL

9 180 g MOINDRE EFFICACITE DE SGLT 2 «DIABETE GLUCOSE 5 30 g/jour RENAL»

10 Glycosurie rénale familiale ou «Diabète rénal» - Moindre efficacité du transporteur SGLT2 (mutation génique transmission autosomique dominante) - D où une glycosurie asymptomatique souvent découverte fortuitement (médecine du travail, grossesse)

11 Avant de parler de «diabète rénal» - Vérifier la glycémie - Vérifier uricémie phosphorémie kaliémie protéinurie (tubulopathie syndrome de FANCONI)

12 Fin de l interlude

13 Le diabète gestationnel DEFINITION Ce n est pas un diabète «hyperglycémie gravidique» HGPO ++

14 LE «NOUVEAU» DEPISTAGE 1 - Un dépistage ciblé 2 - Un dépistage «à deux temps» 3 - Un dépistage fondé sur le risque de morbidité foeto-maternelle

15 LE «NOUVEAU» DEPISTAGE 1 - Un dépistage ciblé : âge > 35 ans. IMC > 25. Atcd perso de DG ou macrosomie. Atcd famille 1 er degré de D2

16 Complications obstétricales du surpoids et de l obésité - Si IMC > 40, X 3 de la mortalité périnatale, de la prématurité et de la dystocie des épaules. - Un poids de 90 à 120 kg majore le risque d HTA gravidique, de césarienne et d accident thromboembolique. - Risque de développer un diabète gestationnel : IMC > 25 : risque X 2 IMC > 30 : risque X 4 IMC > 40 : risque X 8 - Augmentation du risque de macrosomie fœtale, indépendamment de la notion de diabète gestationnel

17 2 - Un dépistage «à deux temps» Glycémie à jeun au T1 : si > 0g92 : intervention. HGPO 75g entre 24 et 28 SA

18 INTERPRETATION DE L HGPO à 75 GRAMMES - HGPO à 75 grammes de glucose (24-28 SA) - H 0 : glycémie normale < 0g92 - H +60 mn : glycémie normale < 1g80 - H +120 mn : glycémie normale < 1g53 - Épreuve anormale si UNE valeur pathologique

19 GLYCEMIE DIABETE DG A JEUN > 1g26 > 0g92 2H APRES HGPO 75 grammes > 2g > 1g53

20 3 - Un dépistage fondé sur le risque de morbidité foeto-maternelle Etude HAPO 9 pays 7 ans grossesses Âge moyen 29 ans IMC moyen 27.7 Dépistage HGPO 75g entre S24 et S32 Femmes retenues si < 1g05 à jeun et < 2g à 2 heures et classement des glycémies à H0, H1 et H2 en sept strates Relation continue entre glycémies maternelles et conséquences foeto-maternelles Le nouveau consensus repose donc sur des décisions partiellement arbitraires

21 LES NOUVEAUX CRITERES Heurs et malheurs AVANTAGES : - Reposent sur consensus mondial - Bien corrélés à la survenue de complications (HTA X 1.5 ; prématurité X 1.7 ; hypo néo-nat X 3.4) ( 6.5% de macrosomies dépistées en plus ) INCONVENIENTS : - Méthode lourde

22 Première question : Faut-il essayer de prévenir le diabète gestationnel?

23 Oui, car il présente des Risques pour la MERE Risques pour l ENFANT

24 Risques du DG pour la MERE Césarienne HTA gravidique voire pré-éclampsie Diabète de type 2 ultérieur

25 Risque pour la mère de développer un D2 après avoir présenté un DG Etude de O SULLIVAN BOSTON (1991) 615 femmes suivies pendant 28 ans HGPO à 100 grammes 50% de diabètes ( vs 5% pour les témoins)

26 Risques du DG pour l enfant Pendant la grossesse : Accouchement : macrosomie hydramnios - prématurité - MF in utero - détresse respiratoire hypoglycémie néonatale. Traumatisme (dystocie des épaules) Enfant adulte : obésité voire diabète de type 2. Surtout si haut poids de naissance

27 MACROSOMIE Définitions Poids excessif à la naissance (étymologiquement : «grand corps» ) 1 - PN > 4000 g 2 - PN > 90 e perc. pour l âge gestationnel

28 LES DEUX MACROSOMIES 1 Macrosomie globale 2 Macrosomie segmentaire (diabète) - Graisse prédominant dans la partie haute du corps : - Périmètre scapulaire > 4 cm / macrosomes globaux - Morphotype possible chez le diabétique même sans macrosomie - Masse grasse augmentée : 25% chez le n-né de mère diabétique contre 15% chez le n-né de mère non diabétique

29 MECANISME de la MACROSOMIE SEGMENTAIRE MERE AC. GRAS (OBESITE) GLUCOSE P L A C E N T A FŒTUS I. RESISTANCE INSULINE MACROSOMIE

30 LA MACROSOMIE SEGMENTAIRE Est le résultat de L HYPERINSULINISME FOETAL

31 Quels sont les risques de la macrosomie segmentaire pour l enfant?

32 LA MACROSOMIE SEGMENTAIRE Facteur de risque de traumatisme Chez le nouveau-né macrosome de mère diabétique La graisse a une prédominance thoraco-scapulaire Dystocie des épaules Paralysie du plexus brachial Fracture claviculaire

33 LA MACROSOMIE SEGMENTAIRE Facteur de risque d obésité ( SILVERMAN, Ann N Y Acad Sci, 1993 ) L étude a recherché le pourcentage d enfants obèses à l âge de 7 ans selon le poids de naissance OBESES à 7 ANS. PN > 4 kg 42 %. PN < 4 kg 7 % Or, une obésité infantile persiste dans environ 50% des cas à l âge adulte

34 MACROSOMIE SEGMENTAIRE Appréciation objective L index pondéral du nouveau-né P / T 3 g / cm 3 X 100 Ex : [ 3500 / 50 x 50 x 50 ] X 100 = 2.8

35 INDEX PONDERAL Macrosomie segmentaire

36 INDEX PONDERAL Interprétation Anormal si supérieur Au 90 e percentile pour l AG considéré Soit > 2.9 à terme

37 Intérêt de L INDEX PONDERAL - Il différencie les macrosomies : - Globale = IP normal - Segmentaire = IP élevé - Comparaison : IP n-né.macr segmen TT adulte.obés androïde

38 Ne pas confondre IP et IMC - IP = P / T 3 : caractère segmentaire de la macrosomie chez le nouveau-né - IMC = P / T 2 : corpulence après la naissance (nourrisson, enfant, adulte)

39 La corpulence de la mère avant la grossesse est un facteur capital pour le risque de macrosomie chez le futur nouveau-né ( HALL et al., Obstet Gynecol Surv, 2005 ) L étude a recherché le risque de macrosomie dans différents groupes de femmes enceintes

40 Risque de macrosomie TEMOINS (poids N et pas de DG) DG TRAITES 12 % 18 % DG NON TRAITES 59 % SURPOIDS MATERNEL = RISQUE DE MACROSOMIE

41 Risque de macrosomie TEMOINS (poids N et pas de DG) DG TRAITES 12 % 18 % DG non traités poids normal DG non traités surpoids - obèse 59 % 18 % 69 % SURPOIDS MATERNEL = RISQUE DE MACROSOMIE

42 En résumé LA MACROSOMIE DIABETIQUE - Macrosomie segmentaire - Mécanisme : hyperinsulinisme fœtal - Survenue plus fréquente en cas d hyperglycémie et/ou d obésité maternelle - Diagnostic : IP > 90 e percentile pour l âge gestationnel ( IP > 2.8 à terme) - Risques -mécaniques (dystocie des épaules) -métaboliques (obésité de l enfant)

43 MACROSOMIE DIABETIQUE

44 LE DIABETE GESTATIONNEL : une machine à fabriquer des diabétiques? F. Enceinte en surpoids DG D2 mère surpoids adulte Surpoids enfant naissance D2 adulte

45 PREMIERE CONCLUSION : Il est justifié d essayer de prévenir le diabète gestationnel Optimiser l hygiène de vie avant la grossesse notamment chez les femmes en surpoids ou obèses

46 Deuxième question : Faut-il traiter Le diabète gestationnel?

47 TRAITER LE DIABETE GESTATIONNEL DONNE-T-IL DES RESULTATS CLINIQUES? Etude ACHOIS (NEJM, 2005) : Le traitement du DG a amélioré plusieurs paramètres : Chez l enfant : Macrosomie Trauma naissance : paralysie nerveuse, fracture clavicule Chez la mère : Pré-éclampsie Dépression du post-partum

48 TRAITER LE DIABETE GESTATIONNEL DONNE-T-IL DES RESULTATS CLINIQUES? Etude de LANDON et al (NEJM, 2009) : Le traitement du diabète gestationnel a amélioré plusieurs paramètres : Chez l enfant : poids de naissance, masse grasse périnatale, bébés > 4 kg Chez la mère : césarienne, pré-éclampsie, HTA gravidique, prise de poids pendant grossesse

49 Les études de 2005 et 2009 semblent donc montrer une diminution du risque de complications avec un traitement intensif du DG DEUXIEME CONCLUSION : Il est justifié de traiter le diabète gestationnel pour essayer de prévenir ses complications diverses

50 Prise en charge du DIABETE GESTATIONNEL - TOUJOURS : la diététique - SOUVENT : l auto-surveillance - PARFOIS : l insuline - JAMAIS : anti-diabétiques oraux. bêta-mimétiques

51 LA DIETETIQUE La diététicienne a sa place dans le DG : - AVANT la grossesse (si surpoids obésité) - PENDANT la grossesse (maîtriser le DG) - APRES la grossesse (prévenir un diabète de type 2) Ne pas trop restreindre l alimentation (cétogenèse) Enrichir la ration en fibres Ajouter éventuellement des collations inter-prandiales (surtout si insuline) Aller marcher après les repas si possible

52 L AUTO-SURVEILLANCE - Lecteur glycémique - Six glycémies par jour jusqu à l accouchement - Avant et deux heures après le début des repas - Objectifs < 0g95 avant les repas. < 1g20 deux heures après début repas - HbA1c : non évaluée dans le DG - Glycosurie : inutile - Acétonurie : à discuter si le poids stagne

53 L INSULINE - Souvent : analogue rapide de l insuline (HUMALOG, NOVORAPID, APIDRA) avant un ou plusieurs des repas. - Plus rarement : insuline d action prolongée le soir (INSULATARD, UMULINE NPH) si glycémie à jeun élevée > 1g 1g10. - Au début : 4u puis augmenter de 2 en 2u pour avoir moins de 1g20 en post-prandial. - Infirmière nécessaire au moins les premiers jours - Insister sur l intérêt de l insuline pour l enfant - Effet indésirable : l hypoglycémie maternelle

54 HYPOGLYCEMIE : Informer! - Connaître les signes cliniques - Connaître le traitement - Connaître les précautions : Ne pas sauter de repas Avoir des sucres sur soi Vérifier glycémie avant conduite

55 L INSULINE exemple DG traité par NOVORAPID : H pp 12H pp 19H pp Conduite à tenir :?

56 L INSULINE exemple DG traité par NOVORAPID : H pp 12H pp 19H pp Conduite à tenir : passer NOVORAPID à en ajoutant une collation vers 16 heures

57 APRES L ACCOUCHEMENT - Stopper l INSULINE (surveiller glycémies) - Continuer la DIETETIQUE - Conseiller l ALLAITEMENT MATERNEL - Penser à la CONTRACEPTION - GLYCEMIE A JEUN trois mois plus tard ( HGPO? ) puis annuellement pour dépister un diabète de type 2

58 LA CONTRACEPTION - Les estro-progestatifs (EP) sont possibles avec les précautions habituelles (respect des CI et vérifier la tolérance métabolique et cardiovasculaire). - Les progestatifs seuls ne sont pas forcément à prescrire systématiquement à la place des EP

59 L ALLAITEMENT MATERNEL - A conseiller +++ après un diabète gestationnel - L AM > trois mois est négativement corrélé au risque d obésité chez l enfant, surtout si la mère est obèse (SCHAEFER-GRAF, Diab Care, 2006, ) - L AM > six mois pourrait diminuer le risque de diabète de type 1.

60 Ce qui n est pas un DIABETE GESTATIONNEL - Le diabète de type 2 pré-gestationnel - A suspecter si la glycémie à jeun est > 1g10 ; il est même presque certain si le chiffre est > 1g25 : l avis du diabétologue est alors urgent et indispensable. - Les risques cités plus hauts (macrosomie notamment) sont plus importants, et il s y rajoute : ENFANT MERE Risque MALFORMATIF Risque RETINIEN

61 D. de type 2 40 ans Âge maternel 30 ans

62 Nouveau-né malformé de mère diabétique POLYDACTYLIE ABSENCE DE TIBIA

63 Nouveau-né malformé de mère diabétique MALFORMATION DES MEMBRES ECTOPIE TESTICULAIRE HERNIE INGUINO-LOMBAIRE

64 HERNIE INGUINO-LOMBAIRE BILATERALE CHEZ UN NOUVEAU-NE DE MERE DIABETIQUE

65 Nouveau-né malformé de mère diabétique ABSENCE DE SACRUM

66 CONCLUSION - DEPISTER le DG dès le 1 er trimestre puis au début du sixième mois de grossesse - TRAITER par les règles hygiéno-diététiques voire par l insuline - SURVEILLER à long terme la mère et l enfant qui sont exposés à des risques métaboliques - PENSER qu une femme < 45 ans peut-être diabétique et tomber enceinte