Aucun. Audrey Janoly-Duménil post AVC

Transcription

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2 2 Aucun

3 3 AVC : 1ère cause de handicap acquis, 2ème cause de démence, 3ème cause de mortalité en France ATCD d AVC : , avec séquelles : à nouveaux AVC par an : 1 AVC toutes les 4 minutes 1 AVC sur 4 survient avant 65 ans (5% entre 18 et 45 ans) Taux de récidive: 10% la première année, 20 à 30 % à 5 ans Enjeux de la prévention secondaire cardio-neuro-vasculaire

4 4 O'Donnell MJ et al - Lancet 2010;376: Facteurs de risque modifiables associés avec un premier épisode d AVC (ischémique ou hémorragique): 10 contribuent à 90% du risque AVC HTA (OR = 3,89, IC95 % 3,33 à 4,54) : 52 % du risque d AVC, TABAGISME (OR = 2,09, IC 95 % 1,75 à 2,51) OBESITE ABDOMINALE (OR = 1,65, IC95 % 1,36 à 1,99) REGIME ALIMENTAIRE pauvre en poissons et en fruits (OR= 1,35, IC95 % 1,11 à 1,64) ACTIVITE PHYSIQUE REGULIERE (OR = 0,69, IC95 % 0,53 à 0,90) DIABETE CONSOMMATION D ALCOOL STRESS PSYCHOSOCIAL ET DEPRESSION TROUBLES CARDIAQUES RAPPORT apob/apoa1 ELEVE

5 5 O'Donnell MJ, et al - Lancet 2010;376: Facteurs de risque modifiables associés avec un premier épisode d AVC (ischémique ou hémorragique): 10 contribuent à 90% du risque AVC HTA (OR = 3,89, IC95 % 3,33 à 4,54) : 52 % du risque d AVC TABAGISME (OR = 2,09, IC 95 % 1,75 à 2,51) OBESITE ABDOMINALE (OR = 1,65, IC95 % 1,36 à 1,99) REGIME ALIMENTAIRE pauvre en poissons et en fruits (OR= 1,35, IC95 % 1,11 à 1,64) ACTIVITE PHYSIQUE REGULIERE (OR = 0,69, IC95 % 0,53 à 0,90) 5 facteurs 80% du risque AVC

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7 7 Obstruction ou rupture d un vaisseau transportant le sang dans le cerveau Manque d apport d oxygène mettant en danger le fonctionnement d une ou plusieurs parties du cerveau AVC ischémique = infarctus cérébral vaisseau sanguin bouché 90% des cas Athérosclérose (thrombose cérébrale) Embolies d origine cardiaque Maladies des petites artères cérébrales (infarctus lacunaires) AVC hémorragique = vaisseau sanguin rompu 10% des cas Rupture d anévrisme. Tumeurs, crises hypertensives, troubles de la coagulation

8 8 1 Imagerie +/- 2 Orientation 3 thrombolyse Retour a u domicile 70 à 90 % Services de neurologie Unité neurovasculaire Retour au domicile 70% Poursuite en SSR 30%

9 9 Prévention vasculaire après un infarctus cérébral (AVC ischémique) ou un accident ischémique transitoire (AIT) Contribution du pharmacien clinicien dans l optimisation de la prise en charge thérapeutique du patient post AVC

10 mise à jour

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12 12 Contrôle des facteurs de risque cardiovasculaire (FRCV) Traitement antithrombotique Chirurgie carotidienne (cf reco HAS 2014)

13 13 «L éducation thérapeutique fait partie intégrante de la prévention secondaire après un infarctus cérébral ou un AIT. Toutes les recommandations, en particulier celles relatives au contrôle des facteurs de risque ou à l observance médicamenteuse peuvent entrer dans une démarche d éducation thérapeutique du patient»

14 14 Traitement non médicamenteux - Tabac (grade B) - Alcool (grade C) - Alimentation - Activité physique

15 15 On limite aux hypertendus uniquement SPS3 Traitement médicamenteux ARAII supprimés Profess, Transcend, Ontarget et méta-analyses non favorables HTA : IEC et diurétiques (grade A) Etude Progress Anticalciques ajoutés OBJECTIF TA < 140/90 (grade A) OBJECTIF TA<130/80 si IR ou DNID (grade B) Méta-analyses: Webb et al Lancet 2010; Rothwell et al Lancet Neurol 2010; Law et al BMJ 2009 Anti HTA pour tous: hypertendus (grade A ) et normo tendus (grade B) si TAS>110 mm Hg Traitement initial: IEC, diurétique, anticalcique : grade B Impact de la variabilité tensionnelle Choisir un antihypertenseur qui diminue cette variabilité Importance d encourager des mesures répétées (AE)

16 16 Traitement médicamenteux Dyslipidémie: STATINE SPARCL, HPS Patients avec un infarctus cérébral ou un AIT non cardioembolique et LDL-cholestérol >1 g/l (grade A) Infarctus cérébraux ou AIT cardio-emboliques: bénéfice non étudié. Cible de LDL-cholestérol recommandée < 1g/l Quel Fiche que soit de le Choisir bon taux usage de une LDL-cholestérol statine des médicaments ayant démontré chez les -patients une diabétiques prévention (grade réduction cardiovasculaire B) ou avec des événements antécédent : le choix coronarien vasculaires de (grade statine A) efficacité chez les patients /efficience avec un infarctus Peut être Patients envisagé au-delà cérébral chez ou les de un patients 80 AIT ans (grade : avec débuter A). un LDLcholestérol traitement < 1 Traitement g/l à et dose infarctus faible à associer cérébral et arriver à des ou règles AIT associé à le une maladie progressivement athéroscléreuse hygiéno-diététiques à la symptomatique cible (AE)

17 17 Traitement médicamenteux Diabète: Objectif de PA plus stricte < 130/80 mmhg (grade B) Traitement par statine quel que soit le niveau de LDLcholestérol (grade B) Patients diabétiques type 2 avec un antécédent d infarctus cérébral ou d AIT récent (<6 mois) Contrôle glycémique strict recommandé pour réduire objectif d HbA1c) à 8 % (AE) les complications microvasculaires (grade A) et Pour les patients diabétiques type 2 avec un macrovasculaires (grade B) antécédent d infarctus cérébral ou d AIT (>6 mois) L objectif est la quasi-normalisation glycémique objectif d HbA1c 7 % (AE) (HbA1c < 6,5 %) (grade B) Traitement de l HTA idem patients non diabétiques Mesures ACCORD, d hygiène méta-analyses de vie Bangalore (arrêt du S Circulation tabac, diététique, 2011; Arguedas exercice JA The Cochrane physique) Database indispensables of Systematic Reviews 2013)

18 18 Traitement spécifique selon la cause de l AVC Athérosclérose = ANTIAGREGANT PLAQUETTAIRE Aspirine (AAP) : grade A; 75 à 325 mg/j Clopidogrel Grade A : grade B; 75 mg /j Association dipyridamole - aspirine supprimé Profess Aspirine mg/j Clopidogrel 75 mg/j Idem recommandations précédentes : Ne pas associer aspirine et clopidogrel à distance de la Aspirine/ dipyridamole (grade B) Pas d indication phase à prescrire aigüe SPS3 une association aspirine-clopidogrel après un premier AIT ou infarctus cérébral (grade A) La stratégie comportant l association clopidogrel + aspirine instaurée en phase aigue et prescrite pour une courte durée est en cours d évaluation.

19 19 Traitement spécifique selon la cause de l AVC Première intention AVK ; Dabigatran, Cardiopathie emboligène EAFT rivaroxaban, apixaban 2 e intention (AE): - Patients sous AVK, ANTICOAGULANT si maintien dans l INR ORAL cible (ACO) pas habituellement assuré malgré une observance correcte - Patients pour lesquels les AVK AVK sont Grade CI ou Amal tolérés, qui ne peuvent pas les Traitement prendre ou recommandé acceptent mal (grade les A) avec contraintes liées un à la INR surveillance entre 2 et 3 (grade l INR. B) Choix et posologie Maintien : âge, du poids, traitement risques ACO iatrogènes, au long polypathologie, préférence cours même du en patient cas de retour en rythme sinusal (grade A) - Sous dabigatran, rivaroxaban ou apixaban une estimation de la clairance de la créatinine par la formule de Cockcroft est recommandée préalablement puis En annuellement cas de CI aux etavk plus, un fréquemment traitement par en cas d insuffisance rénaleaspirine modéréeest entre indiqué 30 et(grade 60 ml/min B) ou de situations susceptibles d altérer temporairement la fonction rénale - Le manque de données chez les patients les plus âgés et polypathologiques Audrey Janoly-Duménil incitent à la prudence post AVC (AE).

20 20 AVK AOD AOD AVK

21 21 ANSM: Les anticoagulants en France en 2014 : état des lieux, synthèse et surveillance Avril 2014

22 22 AOD versus AVK dans la FANV Méta-analyse études randomisées RE-LY, ROCKETAF, ARISTOTLE et ENGAGE- AF-TIMI 48 (n = ) Profil risque-bénéfice favorable Ruff et al., Lancet 2014 Réduction de la mortalité Risque d hémorragie intracrânienne réduit (RR 0,48 IC 95% 0,30-0,59, p <0,0001

23 23 LUGER S et al Int J Stroke 2014: 9,

24 24 LUGER S et al Patient Preference and Adherence 2015:

25 Shields et Lip, Journal of Internal Medicine 2015, 278 : 1-18

26 26 ANTIHYPERTENSEURS avec pour cible <140/90 HYPOCHOLESTEROLEMIANTS et même si cholestérol «normal» (dans certaines situations) AAP ou ACO : selon origine de l AVC Pas d ACO si origine AVC = athérosclérose Pas d association clopidogrel acide acétylsalicylique

27 27 «ANTIAGREGANT PLAQUETTAIRE» Aspirine 75 à 325 mg/j OU Clopidogrel 75 mg (1/jour) OU «ANTICOAGULANT ORAL» (si cardiopathie) AVK avec suivi INR Ou NACO (ET) ET «ANTI HTA» perindopril 2 ou 4 mg/j +/- indapamide «ANTI CHOLESTEROL» Statine Ex : atorvastatine 80 lg, simvastatine 40 mg ET Règles Hygiéno diététiques AU LONG COURS

28 28 Prévention vasculaire après un infarctus cérébral (AVC ischémique) ou un accident ischémique transitoire (AIT) Contribution du pharmacien clinicien dans l optimisation de la prise en charge thérapeutique du patient post AVC

29 29 Conciliation des traitements d entrée - analyse des prescriptions et participations aux tours médicaux HOHMANN C et al Int J Clin Pharm. 2012;34: % des patients présentent au moins 1 problème médicamenteux (105/155) 271 problèmes détectés : 1,8 /patient Interventions pharmaceutiques : acceptées à 89% par les médecins Impact d une conciliation de sortie et d une lettre d information au médecin traitant sur l adhésion aux recommandations HOHMAN C et al, Stroke 2013;44:

30 30 Impact de soins pharmaceutiques initiés à l issue de l hospitalisation et poursuivis en ville sur la qualité de vie des patients HOHMANN C et al Health and Quality of Life Outcomes 2010, 8:59

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