Glucose regulation in Preterm Newborn Infants. D. Mitanchez Hormone research, 2007

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1 Glucose regulation in Preterm Newborn Infants D. Mitanchez Hormone research, 2007

2 Introduction Au cours de la première semaine de vie chez le nné prématuré, perturbation des mécanismes de régulation du glucose: Risque d hypoglycémie à la naissance puis apparition fréquente d hyperglycémie après perfusion continue de glucose Pour comprendre les mécanismes de régulation du glucose, il est nécessaire de connaître ces mécanismes au cours de la période fœtale et néonatale précoce

3 Métabolisme du glucose chez le foetus Glucose: source énergétique principale, par transport placentaire continu. Insulinémie élevée ( à partir de 20SA) et glucagonémie basse A partir de 27 SA, synthèse de glycogène et de lipides sous l action de l insuline Réserves en glycogène et graisses à partir du 3 trimestre

4 Métabolisme du glucose chez le nouveau né à terme A la naissance, interruption de l apport en glucose d origine maternel Augmentation de la cathécolaminémie, glucagonémie, cortisolémie et diminution de l insulinémie ( ratio insuline/glucagon) Glycogénolyse, néoglucogénèse et lipolyse Production hépatique de glucose (4 6 mg/kg/min) est donc l unique source de glucose chez le nné à terme avant la mise en place des apports entéraux

5 Métabolisme du glucose chez le nouveau né à terme Glycogénolyse des réserves hépatiques de glycogène (12h) Néoglucogénèse à partir des triglycérides et protéines (dès 2h de vie) Substrats alternatifs: Utilisation des corps cétoniques et du lactate pour obtenir les apports énergétiques nécesssaires pour le cerveau

6 Altération du métabolisme du glucose chez le nné prématuré: HYPOGLYCEMIE 2) MECANISMES: Comme chez le nné à terme, interruption des apports glucidiques trans placentaires à la naissance MAIS, les réserves en glycogène sont limitées avant 28 SA glycogénolyse limitée Néoglucogénèse: principale voie de production de glucose chez le prématuré ( à partir de H2)

7 Altération du métabolisme du glucose chez le nné prématuré: HYPOGLYCEMIE MAIS, voie limitée du fait d une immaturité enzymatique Cétogénèse très limitée par un manque de réserves en graisses (2% du poids) Facteurs aggravant: asphyxie, hypoxie, sepsis, hypothermie 5) PREVENTION: Apports parentéraux, apports entéraux précoces (stimule l adaptation métabolique), éviter facteurs aggravant

8 Altération du métabolisme du glucose chez le nné prématuré: HYPERGLYCEMIE Fréquente au cours de la première semaine de vie chez le nné< 30 SA et de PN <1000g Indépendamment de situation de stress, traitement favorisant ou apports IV élevés en glucose Pour des apports IV de glucose entre 4 et 6 mg/kg/min (soit entre 6 et 10 g/kg/j) Définition: glycémie sanguine > 7 mmol/l ou glycémie plasmatique > 8.25 mmol/l Glycosurie à partir de 12 mmol/l Augmentation du risque d HIV

9 1) BASES PHYSIO PATHOLOGIQUES: Sensibilité des cellules pancréatiques Bêta aux changements de glycémie MAIS, en réponse à une hyperglycémie, uniquement de la sécrétion de pro insuline dont l activité est inférieure à l insuline

10 1) BASES PHYSIO PATHOLOGIQUES: Résistance à l insuline: taux d insuline et de pro insuline plus important chez le nné prématuré par rapport au nné à terme

11 1) BASES PHYSIO PATHOLOGIQUES: Tissus sensibles à l action de l insuline (T adipeux, muscle squelettique et cardiaque) en déficit par rapport au nné à terme Production hépatique de glucose persistante malgré un apport de glucose continu par voie parentérale Probablement secondaire à une incapacité des hépatocytes à métaboliser le glucose de manière efficace (immaturité enzymatique)

12 1) PRISE EN CHARGE DE L HYPERGLYCEMIE Practice for insuline infusion in preterm infants ( D. Mitanchez, archives de pédiatrie 2004): Résultats obtenus à partir de 38 centres de néonatologie en France Utilisation de l insuline rapide en perfusion continue Si hyperglycémie, diminution souvent des apports glucidiques pour une courte durée ( premières heures) Seuil de glycémie: 7 à 16.5 mmol/l ( 23/38 pour 10 ) +/- glycosurie (12/38) Posologie initiale de 0.01 UI à 0.1 UI/kg/h (12/38 à 0.01) grande variabilité d utilisation de l insuline, que proposer à partir des différentes données de la littérature

13 1) PRISE EN CHARGE DE L HYPERGLYCEMIE Traiter les facteurs favorisants d hyperglycémie et éviter les apports intraveineux excessifs de glucose Ne pas restreindre les apports glucidiques en dessous de 4-7 mg/kg/min (6 10 g/kg/j); ce qui correspond aux besoins théoriques du métabolisme de base du grand prématuré. Une diminution trop importante des apports est responsable d une diminution des apports caloriques et protidiques pouvant entraîner un retard de croissance extra utérin.

14 1) PRISE EN CHARGE DE L HYPERGLYCEMIE Débuter l insuline quand la glycémie est > 12 mmol/l Posologie initiale de 1 mui/kg/min (soit 0.06 UI/kg/h) progressivement augmentée à 2 mui/kg/min (0.12 UI/kg/h) Recommandation à partir d expèriences de clamp euglycémique et hyperinsulinémique pour évaluer la sensibilité à l insuline des nné prématuré ( diminution de 44% de la production de glucose à 1 mui/kg/min) Objectif de glycémie sanguine entre 5.5 et 8.25 mmol/l

15 1) PRISE EN CHARGE DE L HYPERGLYCEMIE Pour prévenir l absorption de l insuline au niveau de la tubulure (augmentée par une concentration et un débit d insuline bas), purger la ligne avec 5-10 ml de solution d insuline de concentration de 1 à 5 UI/ml avant de débuter la perfusion Changement de perfusion d insuline toutes les 24 h, dilution avec NsCl09ù ou G5%

16 Practice for insuline infusion in preterm infants ( D. Mitanchez, archives de pédiatrie 2004)

17 CONCLUSION Mécanismes physiopathologiques complexes du métabolisme du glucose chez le nné prématuré Intérêt d un traitement par insuline exogène devant une hyperglycémie, effets bénéfiques sur le taux d IGF1? (early elective insulin therapy can reduce hyperglycemia end increase insuline like growth factor-i levels in very low birth weight infants, Beardsall, J Pediatr.2007 ) Nécessité d unifier nos pratiques et d appliquer certaines précautions pour éviter les inconvénients de l insuline Effets à long terme de cette diminution de sensibilité à l insuline chez le grand prématuré: diabète de type 2 à l âge adulte?