FPC CNGOF / OGC. IU et grossesse. Renaud de Tayrac. Service de Gynécologie-Obstétrique, CHU Carémeau, Nîmes, France

Transcription

1 FPC CNGOF / OGC IU et grossesse Renaud de Tayrac Service de Gynécologie-Obstétrique, CHU Carémeau, Nîmes, France

2 Mécanismes physiopathologiques 1) Etirement des moyens de fixation du col de la vessie et de l urètre (ligaments para-urétraux) PESCHERS, Obstet Gynecol 1996 Facteur héréditaire (rigifité du conjonctif para-urétral) hypermobilité cervico-urétrale FALCONER, Acta Obstet Gynecol Scand ) Elongation musculaire (muscles releveurs de l anus) DIMPFL, NeuroUrol Urodyn ) Neuropathie d étirement (nerf pudendal) ANDERSON, Br J Obstet Gynecol 1984

3 IUE chez la primipare : un vrai problème clinique % 22 % ,5% 7,5 % 6 % 5 0 Avant Pendant Post-Partum Post-Partum 5 ans après la grossesse la grossesse immédiat à 3 mois d après ARYA (Am J Obstet Gynecol 2001), FRITEL (SIFUD 2001), HVIDMAN (Int UroGynecol J 2002), VIKTRUP ( Am J Obstet Gynecol 2001) et WIJMA (Br J Obstet Gynecol 2001)

4 Quid du 2 ème accouchement? d après VIKTRUP ( Neurourol Urodyn 2002)

5 Plan Grossesse n Bilan d une IU pendant la grossesse n Indications rééducation périnéale prénatale Accouchement n Mode d accouchement n Intérêt de l épisiotomie préventive Post-partum n Bilan d une IU dans le post-partum n Indications rééducation périnéale post-partum

6 Plan Grossesse n Bilan d une IU pendant la grossesse n Indications rééducation périnéale prénatale Accouchement n Mode d accouchement n Intérêt de l épisiotomie préventive Post-partum n Bilan d une IU dans le post-partum n Indications rééducation périnéale post-partum

7 Comment faire le diagnostic d IUE pendant la grossesse? Essentiellement par l interrogatoire, encore faut-il y penser et renouveler la question pendant la grossesse... Examen clinique : Test à la toux à réaliser lors de l examen obstétrical si doute avec des leucorrhées ou une fissuration des membranes Hypermobilité cervico-urétrale à rechercher à l effort de poussée Testing des releveurs Bilan Urodynamique résultats non corrélés au risque d IUE aucune indication pendant la grossesse

8 Peut-on prédire le risque d IUE du post-partum avant l accouchement? OUI Si il existe des antécédents d IUE avant la grossesse ou lors d une précédente grossesse HVIDMAN, Int UroGynecol J 2002 OUI Si il existe une hypermobilité cervico-urétrale Diagnostic clinique si évident Intérêt de l échographie périnéale OUI Si il existe une hypotonie périnéale (Testing des releveurs / Périnéométrie) DEMIRCI, Int UroGynecol J 2001 REILLY, Br J Obstet Gynecol 2002

9 Facteurs de risque d IUE pendant la grossesse Age maternel élevé + Multiparité + Antécédents d énurésie dans l enfance NS Poids maternel + Vomissements gravidiques NS Macrosomie fœtale NS Antécédents d IUE avant la grossesse ++ Antécédents d IUE lors grossesse précédente +++ HVIDMAN, Int UroGynecol J 2002

10 Plan Grossesse n Bilan d une IU pendant la grossesse n Indications rééducation périnéale prénatale Accouchement n Mode d accouchement n Intérêt de l épisiotomie préventive Post-partum n Bilan d une IU dans le post-partum n Indications rééducation périnéale post-partum

11 Informations sur le périnée pendant la grossesse (1) patientes instruites sur les exercices périnéaux > 30 SA réalisaient effectivement les exercices à domicile (54%) et 76 patientes 1 fois / j (26%) - Mais pas de corrélation entre taux IU et exercices à domicile - 90 auraient souhaité recevoir une information plus complète (31%) - Conclusion : progrès à faire dans l information des patientes WHITFORD HM, Midwifery 2006

12 Informations sur le périnée pendant la grossesse (2) femmes enceintes interrogées SA - Taux de réponse 84% - Taux d IU 24% - Taux de femmes réalisant des exercices périnéaux à domicile 1 fois/sem Avant la grossesse 7% 1 er trimestre 13% 2 ème trimestre 18% 3 ème trimestre 17% - Conclusion : exercices périnéaux insuffisamment pratiqués BO K, Int Urogynecol J 2006

13 Résultats de la Rééducation Périnéale Prénatale Etudes Prospectives Randomisées (1) Etude Norvégienne - 12 séances entre 20 et 36 SA + travail à domicile Taux IUE 20 SA 36 SA 3 mois 145 Rééducations Prénatales 30% 33% 20% vs 144 Contrôles 31% 47% 31% p<0,05 - Pas de conséquence obstétricale de la rééducation (réduction épisiotomies) MORKVED S & BO K, Obstet Gynecol 2003 MORKVED S & BO K, Int Urogynecol J 2004

14 Résultats de la Rééducation Périnéale Prénatale Etudes Prospectives Randomisées (2) Etude Anglaise Patientes présentant une hypermobilité cervico-urétrale (groupe à risque) 1 séance / mois > 20 SA (5 à 6 séances) + travail à domicile Taux IUE à 3 mois 120 Rééducations Prénatales 19,2% vs 110 Education simple 32,7% p<0,05 Risque d IUE réduit de 40% (OR = 0,59 (0,37-0,92)) REILLY, Br J Obstet Gynecol 2002

15 Rééducation prénatale : Discussion n La (première) grossesse est un moment privilégié pour sensibiliser les patientes aux problèmes périnéaux n Le rééducateur (SF/kiné) est le mieux placé pour apporter à la patiente connaissance et maîtrise du périnée n Résultats des études contradictoires n Intérêt non démontré en terme de santé publique

16 Rééducation périnéale prénatale Indications actuelles n antécédents d IUE avant la grossesse n antécédents d IUE lors d une précédente grossesse n IUE lors de la grossesse

17 Plan Grossesse n Bilan d une IU pendant la grossesse n Indications rééducation périnéale prénatale Accouchement n Mode d accouchement n Intérêt de l épisiotomie préventive Post-partum n Bilan d une IU dans le post-partum n Indications rééducation périnéale post-partum

18 Facteurs de risque d IUE du post-partum à l accouchement Terme avancé + Siège, jumeaux + Durée de la deuxième phase du travail + Durée des efforts expulsifs + Expression abdominale + Forceps +++ Ventouse NS Episiotomie NS Poids de naissance > 4000 gr + VIKTRUP, Am J Obstet Gynecol 2001

19 IUE et Grossesses Multiples n = ,4% gémellaires - 5,3% triples - 0,4% quadruples Recul : 7,6 ans Taux global IUE : 45 % 0-2 épisodes / sem 66 % % % > 10 4,3 % Césarienne protectrice : réduction du risque de 50 % GOLDBERG, Congrès de la IUGA 2002

20 IUE et 2 ème phase du travail (1) n = 128 primipares à terme Comparaison 2 ème phase active (n = 67) 2 ème phase passive (n = 61) Bilan urodynamique à 3 mois du post-partum : - Taux IUE : 16% vs 12% NS - Taux hyperactivité vésicale : 8% vs 16% NS - Premier besoin : 160 vs 202 ml p = 0,02 SCHAFFER JI, Am J Obstet Gynecol 2005

21 IUE et 2 ème phase du travail (2) - n = 360 primipares à terme (singleton, présentation céphalique) réponses (taux de réponse : 51%) - Comparaison 2 ème phase courte (< 30 min, n = 96) 2 ème phase longue (> 90 min, n = 88) - IUE à 15 mois du post-partum : 41,7% vs 28,4% NS PIERREL L, Mémoire ESF Nîmes 2006

22 Risque IUE et forceps / ventouse Taux d IUE à 6 mois du post-partum VB Ventouse Forceps César en travail César programmée OR 1 0,75 1,96 0,59 0,38 HUGHES et ABRAMS, Congrès de la IUGA 2001 Taux d IUE persistante 1 ans après l accouchement VB Ventouse Forceps 15 j 7,2% 7% 15,3% 1 an 2,9% 2,8% 11% ARYA, Am J Obstet Gynecol 2001

23 Facteurs de risque d IUE 5 ans après l accouchement Histoire de l IUE Risque d IUE à 5 ans - Pas d IUE ni avant, ni pendant, ni à 3 mois 19 % - IUE pendant la grossesse ou dans le post-partum immédiat mais disparition à 3 mois 42 % - IUE pendant la grossesse ou dans le post-partum immédiat et persistance à 3 mois 92 % VIKTRUP, Am J Obstet Gynecol 2001

24 Incontinence urinaire 10 ans après le premier accouchement Etude de cohorte prospective 304 primipares interrogées après accouchement voie basse Suivi longitudinal pendant 10 ans (81% revues) - Prévalence IUE modérée-sévère : 5/304 2% post-partum 27/229 12% 10 ans p<0,001 - Prévalence IU par urgenturies : 0/304 0% post-partum 31/229 13% 10 ans p<0,001 RR IU à 10 ans : 5,8 (IC 95% : 1,2-33,7) Facteurs de risque IUE à 10 ans : IUE à 9 mois (RR 13) et 5 ans (RR 14) Pas d effet nombre accouchement et autres variables obstétricales ALTMAN D, Obstet Gynecol 2006

25 Plan Grossesse n Bilan d une IU pendant la grossesse n Indications rééducation périnéale prénatale Accouchement n Mode d accouchement n Intérêt de l épisiotomie préventive Post-partum n Bilan d une IU dans le post-partum n Indications rééducation périnéale post-partum

26 Une politique libérale d épisiotomie ne réduit pas le risque d IUE (Grade A) ou par urgenturies (Grade B) à 3 ans du post-partum RPC CNGOF 2005 Par extension, l épisiotomie n est ni indiquée, ni contre-indiquée chez une patiente présentant une IU pendant la grossesse

27 Plan Grossesse n Bilan d une IU pendant la grossesse n Indications rééducation périnéale prénatale Accouchement n Mode d accouchement n Intérêt de l épisiotomie préventive Post-partum n Bilan d une IU dans le post-partum n Indications rééducation périnéale post-partum

28 Evaluation clinique post-natale - 6 semaines après l accouchement - Adapter la prescription et fixer des objectifs - Interrogatoire : IUE, urgenturies, IA, pb sexuels douleurs périnéales, pelviennes, rachidiennes ou abdominales retentissement fonctionnel dans la vie quotidienne (échelles) - Examen clinique : éliminer une fistule vésico-vaginale testing des muscles releveurs de l anus aide au choix des techniques de rééducation indicateur de surveillance examen neurologique contre-indication électrostimulation (retard de régénération nerveuse) douleurs de la cicatrice d épisiotomie défauts de posture pelvi-rachidienne hypotonie musculaire de la sangle abdominale

29 Examens complémentaires - Généralement inutile avant une rééducation du post-partum - Bilan urodynamique > 3 mois post-partum si échec de rééducation

30 Plan Grossesse n Bilan d une IU pendant la grossesse n Indications rééducation périnéale prénatale Accouchement n Mode d accouchement n Intérêt de l épisiotomie préventive Post-partum n Bilan d une IU dans le post-partum n Indications rééducation périnéale post-partum

31 Rééducation du post-partum - La rééducation du post-partum doit être abordée de manière globale : rééducation périnéale, pelvi-rachidienne et abdominale - Les indications respectives doivent être adaptées aux symptômes de chaque patiente - Le but est de redonner aux patientes un périnée indolore et un tonus musculaire leur permettant de le verrouiller efficacement lors des efforts afin d éviter les fuites urinaires - La première démarche est d améliorer les connaissances de la patiente sur l anatomie et la physiologie de son périnée ANAES. Rééducation dans le cadre du post-partum. Décembre 2002

32 Indications rééducation du post-partum dans l IU Indications thérapeutiques - IUE pendant la grossesse ou dans le post-partum - Hypotonie musculaire périnéale (testing 3) - Inversion de commande périnéale Indications préventives - Grossesse gémellaire - Accouchement par forceps - Accouchement d un enfant pesant plus de 4000 gr Une patiente ne présentant aucune symptomatologie pelvi-périnéale et ayant un examen clinique normal, ne trouvera aucun bénéfice à réaliser une rééducation systématique

33 Intérêt d une rééducation intensive? n = 747 patientes ayant une IUE à 3 mois du post-partum Randomisation Rééducation intensive (5 ème, 7 ème et 9 ème mois) Rééducation standard Suivi à 1 ans et 6 ans (n = 516, 69%) Efficacité à 1 an 69% vs 60% p<0,05 Efficacité à 6 ans 79% vs 76% NS GLAZENER CM, BMJ 2005

34 Conclusions

35 La Rééducation Périnéale Prénatale semble efficace (à court terme) dans la réduction du taux d IUE du post-partum (réduction d environ 40%) Elle est indiquée chez les patientes à risque : Antécédents d IUE avant la grossesse IUE pendant la grossesse

36 Tout plaide contre l utilisation des forceps qui devrait être au moins contre-indiqué chez les patientes à risque... en revanche La protection périnéale par la césarienne n est pas significative et n intervient au mieux que pour les 2 premières grossesses...

37 L existence d une incontinence urinaire d effort 3 mois après un accouchement représente un risque de 90 % d incontinence persistante à 5 ans Indication de prise en charge spécialisée (Bilan Urodynamique, Rééducation Post-natale +/- Chirurgie)