MANUEL D ÉLABORATION D UN PROJET D ÉTABLISSEMENT HOSPITALIER Réalisé dans le cadre des activités du PASS - UE.DZ

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1 Convention de Financement Enpi /2008/19658 MANUEL D ÉLABORATION D UN PROJET D ÉTABLISSEMENT HOSPITALIER Réalisé dans le cadre des activités du PASS - UE.DZ Unité d Appui au Programme (UAP) / PASS Polyclinique Garidi II (à proximité de l annexe de la mairie) BP 41 CP Garidi II - Kouba - Alger Téléphone : (0) LD / Fax : (0)

2 Table des matières 1 Préface Contexte actuel, les défis des systèmes de santé, de la gestion des établissements sanitaires Les objectifs des systèmes de santé en général Complexité croissante des systèmes de santé, plus spécialement des établissements hospitaliers Gouvernance des hôpitaux Le management stratégique des hôpitaux, les raisons de la mise en place des PEH Les raisons particulières de la mise en place des PEH en Algérie Les définitions, la méthodologie de l élaboration Définition du PEH Les différents volets du PEH Approche, état d esprit dans l élaboration Méthode de travail Analyses à effectuer lors de l évaluation Diagnostic global de l établissement Basé sur le diagnostic global de l établissement, analyse des faiblesses et des forces de l établissement, ainsi que les opportunités et les menaces (FFOM- SWOT) Choix des axes stratégiques à traiter Mise en œuvre L élaboration des volets Projet médical Projet soins infirmiers Projet logistique Projet Système d Information Hospitalier SIH Projet de gestion Projet Qualité Plan Opérationnel Effets bénéfiques de l introduction des PEH Gestion par objectifs Autonomisation des établissements Siège de l'unité d'appui au Programme (UAP) Adresse : BP N 41 Garidi 2 - Kouba Alger - Algérie, (à côté de l agence Sonelgaz et de l'annexe de la Mairie) Téléphone: (+213) / Télécopie: (+213) E- mail: info@pass-ue.dz /

3 9 Évaluation et suivi des PEH Annexes Observations comparatives sur les données de base et les indicateurs des services A et B, se basant sur des données annuelles des deux services / 35

4 1 Préface Les principes de l élaboration des Projets d Etablissement Hospitaliers (PEH) sont bien connus, ils sont même d'allure élémentaire pour ceux qui sont familiers avec les sujets du Management des établissements hospitaliers. Mais dès qu on analyse de plus près et qu on s investit pour l élaborer, on se rend compte que des critères préétablis doivent être respectés et que certains fondamentaux sont incontournables afin que cet outil de gestion stratégique des hôpitaux puisse servir en tant que mécanisme de planification, de concertation, de gestion moderne et qu il puisse jouer pleinement son rôle dans la gouvernance des établissements de santé. C est dans le cadre de l'amélioration des outils de pilotage du secteur que le PASS a inscrit cette activité, à savoir l identification, la formation et enfin l appui à la formulation et à l'élaboration de PEH, des Centres Hospitalo-universitaires. L objectif de cette action est d'impulser une dynamique nouvelle de management hospitalier autour d'un projet commun. C est à travers l'ensemble des CHU d'algérie et grâce à un manuel de référence pour l'élaboration des Projets d Etablissements Hospitaliers (qui tiendra compte du travail effectué par les comités de pilotage des PEH), des établissements et des groupes sous-jacents (résultats de différentes missions) que le résultat de ce travail sera évalué. Les lacunes de la démarche peuvent être élucidées, tout en exploitant les points forts et les points faibles de celle-là, en vu d'une amélioration. Toutefois il est certain, que la réalité du terrain n est pas simple, étant donné qu il faut éviter de trop formaliser le processus de l élaboration et du suivi du PEH. Ceci pourrait, d'ailleurs, atténuer l'impact de l initiative et rendre ainsi les personnes impliquées réfractaires, comme disait Bertolt Brecht "seules les leçons de la réalité du terrain peuvent nous aider à changer la réalité." C est, donc, dans le souci de répondre à l'équation posée que ce document a été élaboré par l'expertise du PASS et mis à disposition des établissements hospitaliers universitaires du pays, tant dans le domaine de formation au PEH que dans l'appui à la formulation et à l'élaboration de leurs projets. Il est clair que ce travail, fruit d'un effort des experts du PASS, n'est que l amorce d'une grande réflexion que doivent lancer en aval les structures centrales du Ministère pour la projection et l'élaboration d'un Master Plan Hospitalier intégré et que le PASS se propose d'accompagner par la mobilisation d une expertise internationale, nécessaire en la matière. Dr GRIM Nasser Directeur du Programme d'appui au Secteur de la Santé (PASS) avec l'ue

5 2 Contexte actuel, les défis des systèmes de santé, de la gestion des établissements sanitaires 2.1 Les objectifs des systèmes de santé en général o Effectivité o Continuité o Efficience o Équité (notion de justice) o Accessibilité o Qualité Hélas, ces 5 critères ne peuvent être satisfaits tous en même temps! La priorité parmi ces 5 éléments est liée à des choix de société. Chaque société prend des décisions, des choix politiques, lequel parmi ces 5 élément aura donc la priorité sur l autre. Ces critères répondent aux caractéristiques définissant le service public. Exemple 1: Une trop grande accessibilité géographique cela veut dire une dispersion des moyens - pouvant nuire à l efficience. Comment? Pour comprendre, traduisons cela dans la pratique! L investissement dans des infrastructures sanitaires spécialisées dans des régions à très faible densité d'usagers nuira à l exploitation de ces offres de soins ainsi que le nombre de cas à traiter sur place qui sera réduit. Ceci n engendrera pas de bons résultats thérapeutiques (par manque d expérience). Il est clair que dans des centres où les interventions se font en plus grand nombre, avec une équipe plus large, complémentaire, compétente et à l expérience supérieure, cela favorise la qualité et la sécurité de l'offre de soins. Cependant, les régions désertiques et éloignées doivent également être pourvues de structures de santé afin d offrir des soins à la population. On voit bien, que l accessibilité géographique soutenue par les enjeux géopolitiques actuels est en équilibre fragile avec l efficience. Ces derniers nécessiteraient plutôt une mutualisation régionale des moyens conjugués à une formulation des circuits des patients (attractivité) dans un territoire géo-sanitaire, ainsi qu un renforcement des CHU actuels avec un développement des partenariats internes, par exemple. Exemple 2 : La densité de l offre de soin peut générer des inadéquations au niveau de l utilisation et de l usage de ces structures, comme cela a été démontré dans plusieurs pays européens. Les différences dans l utilisation et les dépenses par habitant entre le Sud et le Nord de la France sont frappantes. En Hongrie, la consommation des prestations sanitaires de la population 4 / 35

6 autour des CHU est bien supérieure à celle de la périphérie. Cela démontre un déséquilibre dans l accessibilité de la population - au profit de l effectivité - et souligne, ainsi, une demande d intervention politico-sociale. La notion de l objectif des systèmes de santé est importante dans ce contexte car l hôpital doit tenir compte de ces facteurs adaptant ses choix stratégiques, après avoir élaboré son diagnostic en interne et en externe (FFOM, voir plus tard.) 2.2 Complexité croissante des systèmes de santé, plus spécialement des établissements hospitaliers Selon l opinion internationale gestionnaire, les hôpitaux sont parmi les organisations les plus complexes au monde actuellement : un éventail très large d employés contribue à leur bon fonctionnement, leurs tâches sont très complexes. Par sa fonction principale, l hôpital est une organisation de type «bureaucratie professionnelle» se basant sur le travail des spécialistes hautement qualifiés que sont les médecins et les paramédicaux (H. Mintzberg.) Dans ce type d organisation, il est difficile de trouver des repères, des outils à travers lesquels l efficacité de celle-ci devient mesurable. Sans ces repères, la performance de l organisation reste occulte et cette situation ne permet pas l évaluation de l ensemble, ni de chacun des représentants de l organisation. Or sans évaluation il n y a pas d évolution. Cette situation est rendue encore plus complexe du fait que l éventail des parties concernées autour de l hôpital est très large (tutelle, population, professions médicales, collectivités locales, fournisseurs, sociétés savantes, bailleurs de fonds- pour ne citer que les plus caractéristiques) et les indicateurs de réussite différents pour chaque acteur. Dans ce contexte, l enjeu est le suivant : o En externe : comment procéder à l évaluation de l ensemble de l hôpital et de sa performance? o En interne : comment atténuer l influence extérieure sur les attentes des parties concernées autour de l hôpital pour un meilleur fonctionnement interne de l organisation? Comment améliorer la performance des acteurs en interne pour une meilleure utilisation des ressources? La tâche est très difficile. L intérêt diverge des différentes parties concernées autour d un CHU et nécessite des repères communs, acceptés de tous. Un exemple simple de la divergence d intérêt: o L intérêt d un médecin : impérativement mieux traiter les malades. o L intérêt du financier : établir et maintenir l équilibre des comptes de l hôpital o Direction des Moyens et Matériels (DMM) : projeter une vision de développement de l établissement afin de prévenir la dépréciation des bâtiments et des équipements. 5 / 35

7 C est à l aide de repères communs que l on arrive à établir les priorités des parties concernées et à définir par la suite si les résultats espérés ont été atteints. Un de ces repères peut être justement, un projet commun à savoir le Projet d Établissement Hospitalier (PEH.) Remarque : Faute de repères acceptés, comme le PEH, c est la capacité de maintenir l ordre et gérer les conflits au sein de l établissement qui l emporte pour évaluer les gestionnaires et qui sera choisi comme indicateur de réussite du management. Bien sûr, cela n a aucune relation avec la performance réelle de l établissement. 2.3 Gouvernance des hôpitaux De nos jours, on parle de gouvernance des hôpitaux, au lieu de direction de l établissement. Ce changement de terminologie est justement dû à cette complexité croissante à mener à bien les missions de l hôpital. Le PEH est justement l outil qui permet de : o Définir des objectifs communs, partagés de tous o Communiquer et fédérer les collègues autour o Se mesurer à travers 2.4 Le management stratégique des hôpitaux, les raisons de la mise en place du PEH Pour en étayer les raisons, une définition s impose : «La qualité du management a un impact majeur sur le fonctionnement de l'établissement de santé et sa capacité à remplir ses missions auprès des patients. La vision stratégique, la clarté des décisions prises, la rapidité de réaction, la délégation, la responsabilisation et la capacité à faire partager un projet et à motiver les équipes sont aujourd'hui des valeurs importantes pour tout manager afin de mener à bien ses missions.» (Haute Autorité de Santé : guide pour l auto-diagnostic des pratiques de management en établissement 2005.) 3 Les raisons particulières de la mise en place des PEH en Algérie Voici quelques facteurs particuliers énoncés par le personnel des Centres Hospitaliers Universitaire (CHU) d Algérie : Gestion des ressources humaines : o Manque d effectif, absentéisme important o Fuite des spécialistes vers le privé : comment peut-on retenir les meilleurs? o Emploi dans la santé : prédominance de l aspect social sur la logique économique o Absence totale de mobilité interne du personnel notamment paramédical Population (usagers) : o Insatisfaction croissante o Manque de confiance dans les établissements de santé 6 / 35

8 Problèmes logistiques o Immobilier inadapté o Équipement défaillant Gestion du système o Mauvaise organisation des soins : affluence au niveau des urgences. o Les priorités ne sont pas fixées: souvent des achats ne sont pas conformes aux besoins (la demande n'est pas forcement un besoin de l'hôpital.) o L investissement en fin d année des reliquats des dépenses, ne se fait pas selon les priorités déjà établies. o Le bassin d attractivité (de vie, de référence, de drainage) de la population, (bassin de population couverte), n est pas déterminé et ce, afin de pouvoir déterminer d une façon équitable l offre de soins à mettre en œuvre. o Le flux des patients n est pas pris en considération pour en faire un outil de planification. o Création des centres d excellence, qui avec un personnel et un équipement appropriés offriront des possibilités de traitement de pointe pour des pathologies bien déterminées, dépassant le bassin d admission ordinaire. o Manque d autonomie de fonctionnement des établissements, le principe de la subsidiarité ne fonctionne pas. Les conseils d'administrations fonctionnent toujours comme des conseils de direction. o Manque de Systèmes d informations Hospitaliers et Sanitaire, le peu de solutions existantes ne communiquent pas entre elles (cas du logiciel patient avec l'epipharm et récemment Tricoh) Financement o Manque de responsabilisation, rationalisation dans les modes de financement : réforme de financement datant de budgétisation : une dangereuse mutation passant d une logique de gestion à une logique de dépenses de crédits budgétaires, déresponsabilisation. o Les directeurs des hôpitaux sont passés d un état «gestionnaire» à un état «dépensier». La gestion au sens propre du terme se trouve ainsi inhibée. En générale il y a une trop forte centralisation. Il y a de fortes incohérences dans la répartition des crédits entre les établissements sanitaires n obéissant à aucune logique économique et ne se basant sur aucun critère d efficacité. Cela crée une inefficacité dans l'allocation de ces ressources. De ce constat, on peut affirmer que le mode de financement influence profondément l action des gestionnaires. Pour l instant, un financement basé sur la performance n est pas envisagé et ne paraît pas faisable (La gestion par contrat d'objectif n est pas encore à l'ordre du jour et la contractualisation n avance pas depuis 2002.) Le contrôle par les collectivités et pas les bailleurs de fonds est défaillant, le management par projet s imposera ainsi tôt ou tard aux établissements hospitaliers. 7 / 35

9 4 Les définitions, la méthodologie de l élaboration 4.1 Définition du PEH Le PEH est un outil de vision stratégique pour le devenir de l établissement. Il est élaboré avec bon sens et appuyé sur des données. Cette vision stratégique est déclinée en plans annuels, pluriannuels ou opérationnels. Son élaboration se fait en équipes et ne peut être un travail isolé d experts. Il est important : s il y a consensus en interne de l établissement, le projet sera mieux accepté et bien porté, il traduira ainsi la vision commune de la majorité des acteurs de l'établissement. Toutefois le travail préparatoire des experts en interne et en externe est très important et constitue la base factuelle du travail à travers des analyses de l'existant, des évaluations suivi, des propositions et des recommandations. L élaboration se fait dans les sens suivants : o Du bas vers le haut (méthode ascendante) : moyen de concertation, décision consensuelle sur l avenir o Du haut vers le bas (méthode descendante) : orientations du ministère vers les établissements, faisant cas des grandes orientations démographiques et sanitaires, dont on tient compte lors de l élaboration L élaboration est une démarche structurée, organisée et intégrée. Dans l élaboration, on essaye de tenir compte des expériences internationales en évitant les erreurs commises par les autres pays (trop d hospitalisation, plateaux techniques dispersés entraînant une augmentation de la dépense sans amélioration de la qualité et de la sécurité ). Le PEH n est pas un : o Simple plan d'investissement o Plan de déménagement des services o Plan de regroupement et ou de démembrement des services. Néanmoins ces volets sont importants pour l'élaboration du PEH mais ne sont pas un prérequis. 4.2 Les différents volets du PEH Le projet d établissement est composé de plusieurs sous-projets ou volets, dont les différentes terminologies les définissent comme suit : o Projet de prise en charge médicale et soignante o Projet de formation o Projet de recherche o Projet qualité o Le plan directeur immobilier o Le plan d équipement et de maintenance o Le projet managérial et ressources humaines o Le plan financier o Le plan directeur des systèmes d information de l établissement 8 / 35

10 L essentiel de ces volets est dans la synergie de l'ensemble des programmes distincts, élaborés par les différents départements selon leurs activités. Les volets (ou projets) doivent être en étroite liaison entre eux, centrés surtout sur le projet médical incluant le projet de soins infirmiers. C est du projet médical que découlent les autres volets (axe directeur). Ces projets distincts sont en forte cohérence entre eux, sans qu il n y ait aucune contradiction dans leurs mises en œuvre, tenant compte de l'état des lieux, de leurs actions et de leurs évaluations. Une des difficultés de l élaboration d un bon projet d établissement réside justement dans l élimination de ces contradictions à travers un travail assidu de concertation, de conception et d'adhésion. Pour mieux visualiser leurs relations, ces projets peuvent être considérés comme des planètes gravitant autour du soleil de notre système solaire. Ce sont les forces agissant entre les planètes et le soleil qui font de l ensemble un système en équilibre et contribuent à assurer la stabilité. Figure 1 : Projet logistique: - Immobilier - Maintenance -Équipement Projet Qualité Projet de prise en charge: -Médical -Soignant Projet Ressources Humaines Management: - Financement -SIS - Monitoring - Controle de gestion Programme d'appui au Secteur de la Santé (PASS) 22 Figure 1 - La relation entre les différents volets du projet d établissement 9 / 35

11 Bien sûr, au centre se trouve le projet de prise en charge du patient, dont les grandes lignes des autres axes qui le servent, en découlent. Mais ce n est pas leur rôle unique. Ils gravitent autour! Le tout forme un ensemble de galaxies gravitant autour, en cercle global et cohérent. 4.3 Approche, état d esprit dans l élaboration C est un processus dynamique de concertation, de sensibilisation qui abouti à l élaboration du projet d établissement. C est en se posant les questions: Pourquoi? Comment? Qui? A qui? Avec quels moyens? Que nous allons élaborer le travail à apporter. Le processus nécessite une mise à niveau des différents acteurs impliqués. Le but est d identifier et de mettre en œuvre des actions d'amélioration des soins et des services et d assurer la population, en complémentarité avec les autres composantes du système de santé. Donc le patient est au centre de toutes les préoccupations. L élaboration doit éveiller l intérêt des professionnels pour la gestion de l établissement. Finalement tous ceux qui sont impliqués dans l élaboration du projet sont des gestionnaires comme décrit par la caricature suivante : Figure 2 : Figure 2 - Unis pour le meilleur et pour le pire 10 / 35

12 4.4 Méthode de travail L élaboration se fait par la formation de groupes de travail à composante multidisciplinaire (à la fois, personnels médicaux, paramédicaux et administratifs) qui participeront à l élaboration de chaque chapitre du projet. Cette pluridisciplinarité contribuera à créer de la cohérence entre les différents volets et réglera ainsi les rapports de forces en interne du "système solaire du PEH. Les travaux en groupe sont séquencés, dirigés par une instance de direction et de validation comme le comité de pilotage. Pour une élaboration bien programmée, un plan de projet est proposé afin de suivre de près l élaboration (voir un modèle dans l Annexe 2.) Il est donc très important de développer l engagement de l équipe et avoir également une certaine créativité. 5 Analyses à effectuer lors de l évaluation 5.1 Diagnostic global de l établissement Sans une évaluation approfondie, le projet manque de bases objectives sur lesquelles on peut bâtir les recommandations, les changements, les axes de développement. Selon la littérature, les éléments clés de cette étude sont les suivants : Analyse épidémiologique du bassin de population couvert Analyse de l offre de soins par rapport au bassin Analyse de la performance clinique et administrative de l établissement Analyse de l environnement externe : nature et qualité des liens existants avec les autres composantes du système de santé Analyse épidémiologique du bassin de population couvert Il est possible de déterminer l offre de soins nécessaire pour une population donnée par une planification centrale et/ou régionale. Cette offre consiste en une meilleure adéquation aux besoins de la population, dans un territoire géo-sanitaire donné ce qui nécessite d abord une délimitation du bassin pour chaque offre de service et peut être modifiée selon les spécificités régionales. Les ajustements tiennent compte des indicateurs tels que: Morbidité par CIM-10 groupes/ habitant par rapport à la moyenne nationale? Y- a-t il des différences? Causes de mortalité / moyenne nationale Distance moyenne de couverture de la population autour des établissements 11 / 35

13 Facteurs socio-économiques : PIB/ personne, facteurs de risques Comparaison avec les données d autres pays de même niveau, les statistiques de l OCDE Analyse de l offre de soins L offre de soins (ou capacité de soins) est déterminée en général par la totalité des moyens structurels et humains mis à disposition en intégrant ainsi la majorité des coûts des prestations. L'offre constitue ainsi un élément fondamental et incite aussi la demande. En effet, si l offre est plus étendue, cela incitera la population à plus d utilisation de cette offre. Si par contre, l offre est insuffisante, cela mènera à sous-traiter les prestations pour la population donnée du bassin en question. C est la raison pour laquelle une bonne détermination de l offre de soins dans un territoire géosanitaire donné est indispensable. En principe, l offre de soins est déterminée par pôle de spécialités et par niveau de hiérarchie de soins. L adéquation entre l offre et les besoins de la population peut être comparée à l aide des indicateurs qui sont les suivants : Relation entre le bassin de population couvert et l'offre de soins : nombre de lits, heures de consultations externes, professionnels/ habitants par spécialité Soins délivrés par rapport au bassin d'admission, par groupe de spécialités (nombre d hospitalisations, de consultations, d actes chirurgicaux/ habitants par spécialité.) On pourrait croire que l analyse peut s effectuer par la seule planification sanitaire centrale, selon le nombre, la démographie et les facteurs socio-économiques de la région. Or cette planification ne tient pas compte des facteurs locaux, la performance des équipes et l usage local des capacités de traitement qui peuvent influencer profondément l offre de soins à mettre en œuvre au bénéfice de la population. Les principales questions auxquelles il faut répondre dans ce contexte sont : Le flux de patients respecte-t-il la région, la wilaya? Y-a-t il des Daïras qui pour des raisons de transport se dirigent en dehors du bassin administratif? La hiérarchisation des hôpitaux en termes de soins est-elle définie? Est-ce que le flux respecte cette hiérarchisation (à contrôler par pathologie)? On visera à établir selon la pathologie les activités à faire dans des hôpitaux locaux et les CHU. Il est important de se demander si les hôpitaux de classiques (locaux) assurent leurs missions et remplissent leurs fonctions. Dans le cas contraire, on aura une affluence des patients qui ne relèvent pas de la fonction du CHU et ce dernier ne pourra pas se concentrer sur sa mission fondamentale, à savoir : le soin de haut niveau, la formation et la recherche. 12 / 35

14 5.1.3 Analyse de l environnement externe : Pour analyser l environnement externe, on examine la nature et la qualité des liens existants avec les autres composantes du système de santé Hôpitaux locaux Médecine de ville Ambulances Salles de soins Dépistage Communication avec la population Hygiène de l'environnement et habitudes socioculturelles Analyse de l environnement interne : performance clinique et administrative Pour un diagnostic bien fondé, on a besoin des études comparatives : Comparaison dans le temps, afin d avoir une perception des tendances, avec analyse des écarts considérables. Comparaison avec d autres prestataires afin de pouvoir se placer par rapport à la moyenne. Il est certain que cette évaluation nécessite des indicateurs. On se plaint très souvent en Algérie du manque de données de bases fiables et accessibles. Pour démontrer la faisabilité de telles études dans le contexte algérien, à l aide des données de base disponibles une étude comparative a été mise en place dans un hôpital. Le nombre de lits, le nombre de jours d hospitalisations, le nombre des différents types de personnels, nombre d interventions, etc. provenant des registres du CHU (exemple 3) ont été utilisés. Exemple 3 A partir des données de base (voir tableau annexe 3), des indicateurs très simples et communs ont été formés, sur une année ils sont les suivants : Indicateurs de l usage de la capacité physique : o Durée moyenne des séjours (DMS), qui est le quotient du nombre de jours d hospitalisations par le nombre de malades traités par le service. o Taux d occupation moyen (TOM), qui est le quotient du nombre de jours d hospitalisations et le nombre maximal théorique de jours d hospitalisations possible par service (ce dernier étant le nombre de jour de l année multiplié par le nombre de lits du service en fonction - lits techniques.) o Coefficient de rotation des lits (CRL), qui est le nombre de malades traités divisé par le nombre de lits dans le service Indicateurs de l usage des ressources humaines o Nombre de jours d hospitalisations par médecin, qui est le nombre de jours d hospitalisations divisé par le nombre de médecins du service 13 / 35

15 o Nombre de jours d hospitalisations par infirmier, qui est le nombre de jours d hospitalisations divisé par le nombre d infirmiers du service Indicateurs de l activité o Nombres d interventions par malade, qui est le nombre d actes divisé par le nombre de malades traités dans le service o Nombres d interventions par médecin, qui est le nombre d actes divisé par le nombre de médecins dans le service o etc. L usage de ces indicateurs est pratique, parce qu il permet de comparer deux unités, services de tailles différentes, puisque les chiffres sont «ramenés» au nombre de médecins, au nombre de jours d hospitalisations, etc. (même dénominateur) et permettent une analyse et une interprétation, plus claire. Le modèle est très simple et permet une étude comparative de deux services de même spécialité sous forme de tableur Excel. Cependant il ne suffit pas de présenter les données, il faut les analyser, expliquer, tirer des conclusions et formuler des recommandations. Pour mieux visualiser l information, le tableur contient également une fonction de simulation (et si...) La comparaison peut s effectuer, non seulement par rapport à un autre service, mais aussi bien en rapport à la somme des données de base des services de la région ou à l échelle d'un territoire (national ou régional.) Cette technique s appelle dans la littérature anglo-saxonne le benchmarking (voir tableur et explications en Annexe 3). Il est important de bien choisir les partenaires dans une étude pareille : de préférence, on compare les services d un CHU avec la somme d autres services de même spécialité des CHU. Comme les CHU ont une fonction triple, sans cette précaution on risque de trouver des résultats erronés, surtout en termes d usage de la ressource humaine. L étude présentée dans l exemple est très simple, mais avec le perfectionnement des outils, elle peut s étendre à des sujets plus proches de l évaluation de la pratique clinique : o La performance par rapport au territoire de santé : nombre de patients traités pour certaines pathologies par rapport à d autres régions, par CIM-10 groupes/ habitants o Infections nosocomiales o Taux de ré-opération, reprise opératoire, etc o Transfert non justifié des patients, etc o Traitement local pour certaines pathologies par rapport aux données OCDE (hospitalisation, le nombre d interventions, etc) 14 / 35

16 Également, à l aide des données économiques liées à la comptabilité analytique, il est possible de créer des indicateurs liés aux lits, par exemple : coût d un jour d hospitalisation, d un lit par jour, etc. Avec la tarification à l acte et en connaissant les revenus par malade et ainsi par service, les hôpitaux seront capables de déterminer la marge dégagée par service. L essentiel donc est qu à travers les indicateurs, on arrive à accomplir un diagnostic global de l établissement (par service et par spécialité.) D'ailleurs, à titre illustratif comment expliquer que le taux moyen d'occupation des lits ne dépasse pas la moitié de la capacité en lits des hôpitaux algériens alors que le délai moyen d'attente pour une hospitalisation programmée est en général, de plus de trois mois voir d une année. D'où la nécessité de comparer, en vue de bien réguler les ressources. (Ceci est plus fréquemment constaté au niveau des services universitaires.) Analyse des tendances : les orientations de la politique sanitaire L hôpital et son environnement sont en changement perpétuel, les décisions prises aujourd hui surtout en ce qui concerne les investissements et les infrastructures- devront s appliquer demain, dans un environnement déjà différent. Pour ce faire, les décisions d aujourd hui doivent tenir compte des facteurs suivants : Identifier les grandes orientations dans le domaine de la santé. Identifier les tendances des usagers en termes de besoins spécifiques (sources : médecins référents, usagers eux-mêmes). Définir des cibles de performance clinique et administrative à atteindre dans le futur. Étudier les perspectives d évolution de l environnement externe. Actuellement, ces grandes tendances sont : Epidémiologie: Diminution des maladies infectieuses, transmissibles Apparition de maladies chroniques nécessitant un suivi régulier Technologie et organisation Meilleurs médicaments et méthodes de diagnostic : diminution de la durée des séjours Examens, traitements, chirurgie de jour (polycliniques), avec préparation en ambulatoire. L hôpital traite de plus en plus les urgences 15 / 35

17 Consultations externes dans les polycliniques, avec suivi ambulatoire au lieu d admission hospitalière : fonction «gate keeper», filtre à l admission Hiérarchisation des soins, centralisation-concentration, apparition de centres d'excellence Promouvoir la participation (compliance en anglais) des patients : pour un traitement effectif des maladies chroniques. Le patient doit accepter de nombreuses contraintes, participer activement à l amélioration de son état et prévenir les séquelles. Les résultats du traitement en dépendent considérablement Inciter à les faire participer est parfois plus important que la mise en place de nouvelles structures de prise en charge. (actuellement l'éducation thérapeutique des patients fait partie intégrante du protocole de soins.) Orientation de l État Algérien en termes de priorités de santé publique Apparition des pôles de soins communs : services communs pour certaines professions dite «essentielles» : nettement moins coûteux, couplage A titre d'exemple : En médecine : neurologie, médecine interne En chirurgie : urologie, ORL, ophtalmologie avec la chirurgie générale Avantage : Il n est pas nécessaire de mettre en place de nouveaux services car seuls les petits services sont souvent concernés par la fluctuation des admissions. A quoi bon créer de nouvelles structures qui n atteindront pas un TOM satisfaisant? Éviter les dédoublements de services très spécialisés à l intérieur d un bassin d admission : de grands services, à côté des plateaux techniques "solides sont plus efficients et produisent de meilleurs résultats thérapeutiques. Plateaux techniques communs : lab, scan, bloc opératoire etc Apparition de la nécessité de former des réseaux : la médecine est devenue un travail en équipe et en réseau : articulation de la prise en charge en ville et en hospitalier Analyse par expertise (bon sens, sans évaluation complète) Très souvent, une étude approfondie avec tous les outils d évaluation en groupe n est pas faisable. Alors le comité peut se baser sur l expertise interne ou externe. Cette technique est particulièrement performante pour soutenir le travail des groupes en interne, afin de préparer des documents. Elle a l avantage d'éviter la prise de position entre les mêmes acteurs et le conflit d'intérêts. 16 / 35

18 5.2 Basé sur le diagnostic global de l établissement, analyse des faiblesses et les forces de l établissement, ainsi que les opportunités et les menaces (FFOM- SWOT) Le diagnostic global étant fait selon les critères décrits dans les chapitres à 5.1.6, le comité de pilotage peut procéder à l analyse des faiblesses et des forces de l établissement ainsi que des opportunités et des menaces (FFOM) ou dans la terminologie anglo-saxonne Strengths, Weaknesses, Opportunities, Threats (SWOT). Il est important qu en interne, le diagnostic porte sur les forces et les faiblesses de l établissement : les ressources, les compétences, les pratiques, la situation financière, le modèle organisationnel, les freins... En externe, il révèle les opportunités et les menaces liées à l environnement: l épidémiologie, les nouvelles attentes des usagers, les changements d orientation de la politique de santé, les nouvelles règles de financement Il porte également sur le rôle et la place de l établissement dans son territoire de santé. Pour l analyse de l environnement interne, il faut accorder une attention particulière à la gestion des ressources humaines, la gestion financière, les ressources matérielles, les ressources informationnelles et bien sûr, centrer sur l organisation médicale et les soins infirmiers de l'établissement. 5.3 Choix des axes stratégiques à traiter L analyse stratégique de l hôpital vise un objectif principal qui consiste à trouver les axes prioritaires stratégiques à traiter, pour lesquels le management peut être innovant et intervenir. Bien sûr, maintes contraintes institutionnelles, personnelles et de ressources humaines influent sur le choix de l intervention du management. 5.4 Techniques de communication interne, externe et enquêtes de satisfaction Il est clair, que de nos jours, il ne suffit pas d être bon, il faut aussi se faire accepter et le montrer : c est à l aide d un plan de communication interne et externe que l on peut informer le personnel hospitalier et l environnement sur les buts des travaux entrepris dans l établissement. Cette communication va servir non seulement à informer mais aussi à fédérer les collaborateurs. Elle constituera également un élément de l évaluation. Paradoxalement, les enquêtes de satisfaction rentrent «en jeu», non seulement dans la démarche d assurance qualité mais en termes de communication vers des usagers, des médecins, hôpitaux référents, des collectivités locales, etc. 6 L élaboration des volets Ce manuel a pour vocation de donner des outils pratiques pour les comités de pilotage des PEH et leurs sous-comités afin de mener à bien la mission d élaboration du PEH. En ce sens, la discussion, l évaluation et l intervention autour des questions suivantes est souhaitable dans les 17 / 35

19 sous-comités. Ces questions dérivent du recueil d informations dans les CHU visités et des expériences décrites dans la littérature. La liste n est pas exhaustive, elle relève les questions les plus fréquentes. 6.1 Projet médical Est-ce qu il n y a pas de possibilité de créer des filières de soins (par pathologie ou par groupe de pathologie)? Comment améliorer la communication avec la médecine de ville? Est-ce que l hôpital a un rôle dans le dépistage? Est-ce qu il n y a pas de possibilité de regroupement, relocalisation des services ou externalisation de certaines activités? L implantation de nouvelles technologies et de thérapeutiques innovantes est-elle possible? Peut-on développer des laboratoires et des unités de recherche? Est-ce que la structure correspond aux flux des patients? Peut-on mettre en place un hôpital de jour, un bloc opératoire de jour, quels sont les processus qui comportent des délais d attente, comment les améliorer? Optimisation du rendement des plateaux techniques? Comment peut-on influencer le flux des patients dans les urgences? Etc. 6.2 Projet soins infirmiers Amélioration du dossier paramédical, son contenu, la passation des consignes en général Développement de la formation continue : professionnel, infirmier et en administration (usage de l outil informatique) Développement orthophonie, kinésithérapie, diététique, avec l émergence des maladies non transmissibles Aménagement d horaires de travail mieux adaptés aux besoins du fonctionnement de l hôpital et aux besoins des malades Mobilité quotidienne des infirmiers en fonction des lits occupés dans l'établissement et non du service 6.3 Projet logistique Identifier les priorités de construction et de maintenance Établir un plan de rénovation des différents services qui seront normalisés en termes d architecture, de fonctionnalité et de choix des matériaux Proposer une redistribution des surfaces qui soit optimale avec d éventuelles permutations de services. Un travail conjoint avec le projet médical Identifier la réaffectation des surfaces qui seront libérées par les services appelés à déménager 18 / 35

20 Améliorer la circulation interne à l hôpital avec le respect des circuits des patients 6.4 Projet Système d'information Hospitalier(SIH) Le système d information est un outil incontournable, sa mise en place ne signifie pas la transposition des pratiques actuelles dans un environnement technologique. Il doit plutôt contribuer à changer les habitudes et améliorer les processus internes. Définition des besoins concernant les informations nécessaires? Comment les traiter, les utiliser pour améliorer les décisions médicales, administratives et de gestion? Élaboration du Dossier Médical Patient (dossier partagé) Plan de formation pour l utilisation de l outil informatique 6.5 Projet de gestion Mise en place d une comptabilité analytique? Ceci fournira des données supportant la prise de décision Formation complémentaire du personnel administratif? Amélioration de l accueil du patient? Secrétariat commun à plusieurs services? Traitement des doléances internes et externes Développement de tableau de bord de gestion Elaboration de feuille de route validée par le conseil d'administration 6.6 Projet Qualité La démarche qualité peut avoir 5 axes principaux, parmi lesquels le management choisira les plus pertinents et prioritaires. Dans l état actuel du système, il s agit de partir des descriptions des procédures qui semblent être la démarche la plus appropriée, et qui servira de base aux autres. Normes d infrastructure et de personnel Accréditation Certification Description de procédures Gestion des risques 7 Plan Opérationnel C est une tâche de gestion, un document, un suivi et une évaluation de la mise en application comportant : o Les phases de réalisation, planning, dates o Les responsable(s), échéances o L estimation des coûts (s il y a lieu) o L évaluation de l avancement (indicateurs de suivi) 19 / 35