ACTUALITES dans L ANGIODERMITE NECROTIQUE

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1 ACTUALITES dans L ANGIODERMITE NECROTIQUE Dr Nathalie BENETON Dermatologie CH Le Mans

2 Conflits d interêt Aucun Remerciements à Patricia Senet et Hervé Maillard

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4 Terminologie AN Angiodermite nécrotique «Necrotizing/ necrotic Angiodermatitis» Ulcère hypertensif de Martorell : «hypertensive ischemic leg ulcer» HYTILU Martorell 1945, cardiologue espagnol Hines et Farber 1946, Colomb et Vittori 1974 Heid F. Ann Dermatol Venereol. 1992; 119(5):347-8 Lorette G. Ann Dermatol Venereol. 2012; 139,

5 Revue de la littérature Ulceras supramaleolares por arteriolitis de las grandes hipertensas, hypertensive ischaemic ulcer, ulcera maleolar hipertensiva, ulcera hipertensiva, hypertensive ischaemic ulcer, ulcera ipertensiva (s yındrome di Martorell), ulcus hypertonicum, hypertensive ulcer,ulcerademartorell,l ulceradimartorell,lau lcera de Martorell, Martorell s hypertensive leg ulcer, hypertensive ischaemic ulcer (Martorell s ulcer), arterial hypertension causing leg ulcers, Martorell s ulcer JEADV 2010;24:867-74

6 Épidémiologie AN 4 ème cause d ulcère après V/A/M % des UDJ hospitalisés Femme (60 à 80% des cas) > 60 ans, Moyenne d âge: 75 ans (61-91 ans) HTA (90-100% des cas), même équilibrée voire trop bien traitée Diabète 1/3 des cas (22 à 58%); isolé: 5-10% Priollet P, Ann Dermatol Venereol 1984;111:55-61 Ann Dermatol Venereol 2000; 137:C11 Vuesteack ; JEADV 2010;24:867-74

7 Clinique 59 patients issus d ERAN, groupe GAD Âge 74,5 ± 9 ans ; 61 % femmes, IMC 27,8 ± 4,7 kg/m2. durée moyenne d évolution des plaies :11,1 ± 9 s Surface médiane 16 cm2 HTA 94,9 % diabète dans 39,7% Senet P, Ann dermatol vénéréol ,

8 Score skindex Senet P, Arch Dermatol 2010; 146:961-8

9 Clinique

10 Diagnostic AN : critères? Positifs Ulcération chronique de jambe Hyperalgique spontanément Ulcère superficiel, d extension centrifuge, nécrose, liséré livedoïde Présence d une HTA et/ou d un diabète Négatifs Absence de signes d insuffisance artérielle et présence des pouls distaux et/ou indice de pressions systolique à la cheville > 0.7 et < 1.3. Absence d insuffisance veineuse des membres inférieurs sévère Absence de cause intravasculaire (cryo, APL, ), vascularite, calciphylaxie, PG

11 AOMI Vascularite

12 PG Diabetique cryo Calcinose (AUC) Œil et punch dermatologique

13 Bezier et al. Ulcères de jambe nécrotiques induits par les anti-vitaminesk : à propos de cinq cas Annales de dermatologie et de vénéréologie 2011; 138, patients Guérison à l arrêt ou modification AVK

14 Diagnostic différentiel Affection thrombosante (dont cryoglobulinémie, APL, déficits facteurs C,S ) Vascularite cutanée Pyoderma gangrenosum, nécrobiose lipoïdique AUC ou arteriolopathie urémique et calcifiante: Calciphylaxie, calcinose, ou panniculite calcifiante Nécroses cutanées bactériennes du membre inférieur Nécroses cutanées médicamenteuses

15 Pistons le médicament Hydroxyurée AVK Sunitinib 73 ans, HTA Figure 1. Ulcérations du membre inférieur droit après huit semaines de traitement par sunitinib. Guyot-Caquelin; Ann derm vénéréol 2010; 137,

16 Délai diagnostique

17 Démarche diagnostique 1 2 Shelling, ARCH DERMATOL, 2010

18 Biopsie cutanée Non nécessaire au diagnostique positif Doit être profonde (hypoderme), bordure Permet d éliminer diagnostics différentiels Vascularite Embols chol, cryo Pyoderma gangrenosum Infections (mycoses) Calciphylaxie Risques Acte douloureux. Infection. Poussée?

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20 Shelling, 2010 Physiopathologie

21 Physiopathologie 15 patients vs contrôle IL1 et OSM surexprimés Injection à la souris recrée phénomènes similaires inflammatoires, afflux PN, prolifération K et vasculaire Traitements ciblés?

22 Evolution et conséquences Temps de cicatrisation et temps d hospitalisation pour UDJ de différentes étiologie 355 patients, monocentrique, retrospectif Durée de traitement moyen: 6 mois Cicatrisation complète: UDJ 32 % M3 54 % M6 UV 45,5 63% UM 30 HYTILU 35 Hospitalisation Plus d une fois: 70 % HYTILU vs 47% UV Durée: 30 j HYTILU vs 23 j UV Lauchli, Hautarzt Dec;64(12):917-22

23 Évolution et pronostic Pronostic local favorable (0-5 % d amputations) valeur prédictive de l AOMI sur le délai de cicatrisation? Récidives : 60 à 80% des cas, dans autres territoires ou membre controlatéral Poussées successives Pronostic général: celui de l HTA, âge

24 Complications Patients âgés vulnérables Comorbidités Infections Complications de l hospitalisation Clinostatisme, perte d autonomie, thrombose Effets secondaires des traitements antalgiques Surdosage: digestif, neuropsychique Perte d autonomie, chutes ERAN

25 Glutz von Blotzheim et al. Respiratory Research 2012, 13:45

26 HTAP associée? Étude cas contrôle 14 AN appariés à 28 contrôles (HTA) PAPs > groupe AN (33 vs 25mm Hg) HTAP : 5/14 soit 30 % vs 7 % contrôles (p 0,031) Echographie cardiaque si dyspnée Glutz von Blotzheim et al. Respiratory Research 2012, 13:45

27 Prise en charge de la plaie Principes Décapage de la nécrose Greffe cutanée peau mince Pansements cicatrisants peu adhésifs Repos, compression veineuse

28 Greffes cutanées (1) En pastilles, en résilles Efficacité ++ si précoce en phase de nécrose et d extension Tolérance bonne Détersion au bistouri sous antalgie ou NO ou AG Taux élevé de greffons expulsés => greffes itératives Délai cicatrisation: 1 mois en moyenne Série 31 patients avec ou sans AOMI: filet, AG 85% guérison avec greffes dont 16/28 répétées 6% traitement conservateur 9% décès par sepsis Ann Dermatol Venereol 1995; 122: Dagregorio G. J Eur Acad Dermatol 2006 El KhatibK. Ann ChirPlast Esthet2009 Haffner, Arch Dermatol 2010; 146:961-8

29 Greffes cutanées (2) Résultats (communs): Douleur: sevrage antalgique en 8 jours Halo violacé périphérique: disparition en 8 jours Cicatrisation totale en 30 à 45 jours en moyenne Efficacité si précoce et répété Tolérance excellente Taux élevé de greffons expulsés => greffes itératives

30 Epibase Substitut cutané épidermique autologue Etude ouverte 5 patients Efficacité identique aux greffes pour: Douleur: sevrage antalgique en 48 heures Halo violacé périphérique: disparition après 3 poses Epidermisation en 5 poses Martin L; Ann Dermatol Venereol 2001;128:S

31 J0 CH Le Mans J7 J21 J40 H Maillard

32 Traitements Echanges plasmatiques, HBPM 1988, ouvertes, pas de suite Nifedipine, 1995 Randomisé placebo, 30 patients Amélioration douleur et cicatrisation a 2 mois Contrôle TA Autohémothérapie, 1995, Ouverte 11 patients VAC, 2001, 2010, ouvertes Dermocorticoïdes, 2003 Ouvert, 4 patients Amélioration douleur et cicatrisation à 8 jours 30% des membres du GAD les utilisent en 2012 Bécaplermine (regranex ) :PDGF, 2010 ERAN, étude randomisée placebo Pas de différence significative

33 Gel de rhpgdf-bb (Regranex ) Etude prospective nationale, multicentrique, randomisée, en groupes parallèles, contrôlée, en double insu De janvier 2004 à juin 2009; 17 centres actifs en France, randomisation centralisée Protocole : Ulcère cible (le plus récent) Regranex ou Duoderm Hydrogel 1 fois/j x 8 sem (posologie : 1 cm de gel/5 cm 2 ) Compresses humides et bandages ± Autogreffe cutanée en pastilles pour les échecs à 8 sem Critère principal d évaluation : taux de cicatrisation complète à 8 semaines de traitement. Critères secondaires : réduction de la surface ulcérée à 8 sem (L x l) réduction de la douleur mesurée lors du suivi (EVA) taux de cicatrisation complète à 8 semaines de traitement + 4 semaines de suivi

34 Cicatrisation complète: ERAN: Résultats (3) Après 8 semaines de traitement: 5/28 (17,9%) dans le groupe bécaplermine versus 3/31 (9,7%) dans le groupe contrôle (p=0,46) Délai médian de cicatrisation: 88 jours [64;107] versus 84 jours [75;120] Critères secondaires : Réduction médiane de surface à 8 semaines: -83,3% [-99,5;-2,3] dans groupe bécaplermine versus -69,3% [-92; 66,7] dans groupe contrôle (p=0,28) Après 8 semaines de traitement + 4 semaines de suivi: Cicatrisations complètes: 10/28 (35,7%) groupe bécaplermine versus 8/31 (25,8%) groupe contrôle 3 greffes dans groupe bécaplermine, 2 dans groupe contrôle; sans effet statistique Aucun effet sur mesure de la douleur (EVA), ou sur qualité de vie (Skindex) (analyse de variance pour mesures répétées)

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36 Prise en charge de la douleur Classiques Antalgiques palier II, III Molécules a visée neurogène Protoxyde d azote Anesthésiques locaux Xylocaïne, Emla Blocs nerveux [Lecoq JP, Rev Med Liege. 2008;63(1):31-6.[Analgesia for wound dressing by continuous peripheral nerve block]. De Andres. Reg Anesth Pain Med Use of a spinal cordstimulatorfor treatmentof Martorell hypertensive ulcer.

37 KT périnerveux infusion continue d un anesthésique local Ropivacaïne (Naropeïne 2mg/ml) à travers un cathéter péri nerveux sciatique par l intermédiaire d un diffuseur portable

38 KT périnerveux Antalgie proposée dans l AOMI Améliore la qualité des soins IDE (décapage sans douleur) Effet vasodilatateur du bloc Indirects: moins de morphiniques, moins d Hosp Risques infectieux, surdosage Notre (petite) expérience: Bonne efficacité immédiate (10 jours) mais problématiques pratiques

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40 Electrostimulation Plaie aiguë: nouveau courant électrique engendré par la réorganisation des électrolytes. Migration et prolifération des macrophages, des fibroblastes et des kératinocytes. Stimulation de l angiogénèse et de la synthèse protéique Détersion, bourgeonnement Cicatrisation accélérée plaies chroniques

41 Electrosimulation: continuité électrique de l épiderme rétablie grâce à l électrode pansement. Relance du processus cicatriciel.

42 L électrostimulation en pratique

43 Patients et méthodes Etude rétrospective, multicentrique (Le Mans, Talence, Malestroit) Patients inclus: Patients avec ulcères de jambe traités par ES entre 2011 et 2013 Hospitalisation conventionnelle ou HAD Critères d évaluation à J0, J3, J7 ou J9: Evaluation de la douleur (EN) Consommation d antalgiques (nombre) Consommation d antalgiques de palier 3 + évaluation de ces critères dans le sous-groupe des patients atteints d angiodermite nécrotique

44 J0 EVA: 8/10 sous oxycontin 20 mg matin et soir H Maillard

45 J 10 EVA: 2/10 arrêt morphiniques H Maillard

46 J 10 et quelques minutes plus tard J 35

47 Effet de l ES sur la douleur Etude rétrospective multicentrique (Le Mans, Talence, Malestroit) Patients inclus: Patients avec ulcères de jambe traités par ES entre 2011 et 2013 Hospitalisation conventionnelle ou HAD 73 patients Age moyen: 75.2 ans (médiane=77 ans) Durée d évolution avant prise en charge: 27.5 mois (médiane=12 mois) 23 % AN Leloup P; The analgesic effect of electrostimulation (WoundEL ) in the treatment of leg ulcers. Int Wound J

48 Résultats 10 Evaluation de la douleur 9 8 Echelle numérique P<0.001 P=0.03 P=0.001 P<0.001 Angiodermites nécrotiques Tous types d'ulcères confondus 0 J0 J3 J7 ou J9 H Maillard

49 Résultats Consommation d'antalgiques 4,00 3,50 Nombre d'antalgiques 3,00 2,50 2,00 1,50 1,00 P=0.59 P=0.44 P=0.01 P<0.001 Angiodermites nécrotiques Tous types d'ulcères confondus 0,50 0,00 J0 J3 J7 ou J9 H Maillard

50 Résultats Antalgiques de palier 3 1 0,9 Nombre moyen par patient 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 70.6% 64.7% P=1 34.2% 35.6% P= % P= % P=0.03 Angiodermites nécrotiques Tous types d'ulcères confondus 0 J0 J3 J7 ou J9 H Maillard

51 Conclusion Pathologie encore mal comprise AN source de complications Progrès dans la prise en charge Antalgie /Greffes Nouvelles techniques: électrostimulation Futur: greffes cellulaires Intérêt de regrouper nos expériences, études

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