Le poignet. Rappels. Poignet : zone de passage. Jonction avant-bras - main

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1 Le poignet Jonction avant-bras - main Rappels Situation Situé à la jonction de l avant-bras et de la main Zone étranglée Cou de main (cou de pied) S étend de l épiphyse inférieure des deux os de l avantbras en haut à la 2ème rangée des os du carpe en bas Est à cheval entre l avant-bras (prono-supination) et la main dont il assure la base Présente le canal carpien en avant (tunnel ostéo-fibreux antérieur) poignet schémas M.Dufour,M.Pillu 2 Poignet : zone de passage poignet schémas M.Dufour,M.Pillu 3 1

2 Zone de passage poignet schémas M.Dufour,M.Pillu 4 Vocation fonctionnelle Stabilité de la main: un poignet instable même mobile aurait une incidence désastreuse sur le fonctionnement de la main Mobilité Assure l orientation de la main dans l espace (tridimensionnel) Vocation utile mais de second ordre poignet schémas M.Dufour,M.Pillu 5 Rappels Fréquence des pathologies Traumatiques Entorses Luxation (lunatum) Fracture: Extrémité du radius : Pouteau-Colles, Fracture du scaphoïde Rhumatologie AND PR Syndrome du canal carpien Neurologie Atteintes centrales Atteintes périphériques poignet schémas M.Dufour,M.Pillu 6 2

3 Fracture du poignet (site :( poignet schémas M.Dufour,M.Pillu 7 Rappel anatomique: du nerf médian au poignet poignet schémas M.Dufour,M.Pillu 8 Décompression du N. médian au poignet: poignet schémas M.Dufour,M.Pillu 9 3

4 Cas clinique: poignet schémas M.Dufour,M.Pillu 10 Rappel anatomique: du nerf ulnaire au poignet Canal de Guyon (1861): Rétinaculum F. Os Pisiforme Expansion Fibreuse Rétinaculum Ext. poignet schémas M.Dufour,M.Pillu 11 Morphologie Rétréci et aplati d avant en arrière, Laisse apparaître deux saillies osseuses des styloïdes La styloïde ulnaire est plus haute et plus en arrière de la radiale Ligne bistyloïdienne oblique de 25 en frontal et de 10 en avant Les os du carpe ne sont palpables qu à la face dorsale du poignet poignet schémas M.Dufour,M.Pillu 12 4

5 Extrémité inférieure du radius Surface en rapport avec l ulna En rapport avec le scaphoïde et la moitié du lunatum L ulna est en rapport avec le disque articulaire et le radius Rappel osseux poignet schémas M.Dufour,M.Pillu 13 Rappel ostéologie Notion de bras de levier sur le radius pour les muscles supinateur et pronateur C est le fait des courbures du radius poignet schémas M.Dufour,M.Pillu 14 Rappel ostéologie Première rangée du carpe Détermine le condyle carpien convexe de dehors en dedans et d avant en arrière (exclusion du pisiforme) Scaphoïde: débute la colonne du pouce, convexité plus accentuée que celle du lunatum Pénètre profondément la deuxième rangée lié à trois os (trapèze, trapézoïde et capitatum) Sujet aux fractures poignet schémas M.Dufour,M.Pillu 15 5

6 Ostéologie Lunatum Considéré comme un ménisque osseux, Bouge comme un battant de cloche lors des mouvements sagittaux Plus lié au compartiment médial Triquetum Fait partie du compartiment médial et est articulaire avec le disque articulaire et supporte le pisiforme Pisiforme: os sésamoïde (fonctionnel) entre le FUC et l Abd du V (Moojen) poignet schémas M.Dufour,M.Pillu 16 Ostéologie Deuxième rangée des os du carpe Trapèze et trapézoïde forme avec le scaphoïde la continuité de la colonne du pouce, légèrement oblique en bas et en arrière Capitatum, central et volumineux, pénètre la première rangée des os du carpe sous forme d une sphéroïde. Point d amarrage ligamentaire Hamatum avec le triquetum un interligne oblique en avant, bas et dedans? Présence de l uncus poignet schémas M.Dufour,M.Pillu 17 Fonctionnellement, nous avons trois articulations Radio-ulnaire inférieure Radio-carpienne Médiocarpienne Arthrologie poignet schémas M.Dufour,M.Pillu 18 6

7 Arthrologie Radio-ulnaire Type trochoïde non congruente, ni concordante contraitrement à la RUS Implication M-K Autorise les glissements poignet schémas M.Dufour,M.Pillu 19 Arthrologie Radio-carpienne Met en présence la glène anti-brachiale (radius et disque articulaire dont l arc est d environ 75 frontalement et 70 sagittale ment avec le condyle carpien dont l arc est supérieur (115 frontalement et 110 sagittalement) Ellipsoïde atypique, non concordante et laxe (+++) Articulation à géométrie variable (prono-supination) et glissements os du carpe (1ère rangée) Conformation hétéroclite poignet schémas M.Dufour,M.Pillu 20 Arthrologie Médio-carpienne Interligne concave en haut à sa partie latérale et convexe en haut à sa partie moyenne pour finir à sa partie médiale en bas et en dedans Forme un emboîtement réciproque proche d une certaine manière de la sub-talaire Interligne tourmenté impossible à ramener à un type connu mais à fonctionnement variable en fonction des positions de départ et du type de mouvement poignet schémas M.Dufour,M.Pillu 21 7

8 Arthrologie Médio-carpienne Mobilité néanmoins restreinte Plus facile en décompression qu en compression (incidence M- K) En portion de vis (Landsmeer, Martinez) Notion de vissage/dévissage en fonction des rotations poignet schémas M.Dufour,M.Pillu 22 Arthrologie Capsule Au nombre de trois RUI communique au niveau synovial avec la RC RC est lâche surtout postérieurement avec des déhiscences (kystes) MC plus serrée et intègre les interlignes poignet schémas M.Dufour,M.Pillu 23 Ligaments RUI Disque articulaire +++ Ligaments ant et post faibles MOI Ligaments radio-carpiens Système collatéral avec ant et post Système sagittal ant et post plus ou moins symétrique poignet schémas M.Dufour,M.Pillu 24 8

9 Ligaments Ant >post avec un RCAnt et un UCant disposé en éventail Le fx moyen du Rcant se termine sur le triquetrum et est nommé ligt supinateur, son homologue postérieur est nommé ligt pronateur Les chirurgiens parlent de ligament frondiforme de Kuhlmann poignet schémas M.Dufour,M.Pillu 25 Ligaments Médio-carpienne Ligaments os à os antérieurs Pas de ligements entre le capitatum et le lunatum Existence de fibres antérieures et postérieures scapho-triquetrales Ligament radié du carpe Disque articulaire Ligaments à distance Rétinaculum des fléchisseurs poignet schémas M.Dufour,M.Pillu 26 Muscles du poignet répartis en quatre quadrants Muscles propres du poignet Vont de l avant-bras sur la base des métacarpiens ou le carpe (FUC) et n allant pas jusqu aux doigts On a le FUC, EUC, FRC, LERC, CERC Long abd du I est latéral Long palmaire est médian et antérieur Muscles longs des doigts Action complémentaire sur les doigts Fl superficiel et profond des doigts, long fléchisseur du pouce, extenseur des doigts du II et du V poignet schémas M.Dufour,M.Pillu 27 9

10 Mobilité Radio-ulnaire inférieure Radio carpienne et médio-carpienne Prono-supination Fait intervenir la RUS et la RUI Type trochoïde non congruente et non concordante, possède des mobilités spécifiques que n a pas la supérieure poignet schémas M.Dufour,M.Pillu 29 Définition: Mouvement qui emmène la paume à regarder vers le bas, coude fléchi à 90 Plan (transversal) celui des rotations, mais comme l axe est oblique, le plan l est aussi Pronation poignet schémas M.Dufour,M.Pillu 30 10

11 Axes Axe dit de charnière qui relie le centre des deux têtes radiale et ulnaire Indépendant du contexte et s opère avec l ulna fixe Une modification des courbures des deux os peut rompre cet axe et rendre le mouvement impossible totalement ou partiellement poignet schémas M.Dufour,M.Pillu 31 Axes Axes fonctionnels Variantes qui permettent de centrer le mouvement sur l un des doigts Un centré sur le troisième qui amène l axe de l avant-bras dans celui du bras en pronation Un axe centre sur le V Un axe centre sur le I Et toutes autres possibilités à l infini poignet schémas M.Dufour,M.Pillu 32 Mouvement Niveau RUI, mouvement de charnière type avec transmission au carpe du mouvement du radius par l intermédiaire du ligament pronateur Translation circonférentielle de l incisure ulnaire du radius sur le pourtour de la tête ulnaire Axe centre sur le V ( doigt dans l oreille) = mouvement type charnière poignet schémas M.Dufour,M.Pillu 33 11

12 Axe centré sur le pouce Écraser quelque chose avec la pulpe du pouce Styloïde radiale = axe Radius pivote avec translation circonférentielle de l ulna à sa suite Mouvement de l ulna s accompagne d une extension du coude (1 cm) Une rotation latérale de la scapulohumérale (7 ) + léger mouvement ulnaire Mouvement poignet schémas M.Dufour,M.Pillu 34 Mouvement La position relative des segments reste la même que l ulna soit fixe ou soit mobile poignet schémas M.Dufour,M.Pillu 35 Mouvement Axe centré sur le troisième doigt: Geste de visser dans l axe de l avant-bras avec le poignet en inclinaison cubitale Position intermédiaire de l axe Mouvement intermédiaire poignet schémas M.Dufour,M.Pillu 36 12

13 Amplitude Se calcule à partir de la position neutre de pronosupination Amplitude de 80 Un peu moins en extension du fait du blocage du bec olécrânien dans la fossette olécrânienne poignet schémas M.Dufour,M.Pillu 37 Muscles moteurs Rond pronateur, système enrouleur carré pronateur, à action directe Brachio-radial est pronateur à partir d une position de supination Le lg fléchisseur du pouce reçoit des fibres du RP (synergie pouce / pronation) poignet schémas M.Dufour,M.Pillu 38 Facteurs de limitation Ce sont les antagonistes Compression des masses musculaires de la loge antérieure d avant-bras poignet schémas M.Dufour,M.Pillu 39 13

14 A noter Le secteur utile est d environ 30 à 40 Prédisposition ostéologique de certains à la pronation ou à la supination Origine une torsion osseuse constitutionnelle des os de l avant-bras qui place les surfaces articulaires dans une position de référence en anticipation d un mouvement ou d un autre (avance ou retard à la pronation. Kapandji) Balayage rotatoire de la tête de l ulna sur le disque articulaire Risque d un syndrome de l essuie-glace Organisation particulière de la musculature Un poly-articulaire agissant par traction au sommet des deux courbures (Biceps et RP) Un mono-articulaire agissant directement sur le fût osseux (déroulement) carré pronateur et supinateur poignet schémas M.Dufour,M.Pillu 40 Remarques poignet schémas M.Dufour,M.Pillu 41 Supination Définition Mouvement dans lequel coude fléchi à angle droit, la main se place paume vers le haut Plan et axe: idem pronation Mouvement inverse de celui de la pronation Rôle du ligament supinateur Amplitude environ 85 Muscles moteurs Supinateur Biceps Rôle du brachio-radial supinateur à partir de la pronation Facteurs limitants: antagonistes et membrane interosseuse Remarques : idem pour secteur utile mal compensé par l ADD poignet schémas M.Dufour,M.Pillu 42 14

15 Autres mobilités Mobilités spécifiques La RUI est mobile en glissement sagittaux Il existe quelques mouvements verticaux infimes du radius Mobilités fonctionnelles Participent au mouvement de force et de finesse Pronation et abduction d épaule, supination et adduction Pronation et opposition du pouce et supination et contre-opposition Mobilités pathologiques Surtout les fractures qui modifient les courbures des os de l avantbras poignet schémas M.Dufour,M.Pillu 43 Radio-carpienne et medio-carpienne Flexion/Extension Abduction / adduction Les mouvements sont répartis sur deux interlignes Evite une courbure trop marquée pour les tendons de passage au niveau carpien Les os du carpe ont des mouvements indépendants et dissociés qui interdit de parler d un seul axe de mobilité Remarques poignet schémas M.Dufour,M.Pillu 45 15

16 Mobilités analytiques Flexion Définition : c est le mouvement dans lequel la paume de la main se rapproche de la face antérieure de l avant-bras Plan Le mouvement s effectue dans un plan sagittal (théoriquement) mais s accompagne d un mouvement d inclinaison ulnaire (plan fonctionnel spiroïde) poignet schémas M.Dufour,M.Pillu 46 Flexion L ensemble du carpe bascule en avant en se calnt sur la glène anti-brachiale ce qui porte la main en dedans tout en subissant un effet de serrage Les deux rangées bougent l une par rapport à l autre, la RC part en pronation tandis que la MC part en supination poignet schémas M.Dufour,M.Pillu 47 Flexion La bascule scaphoïdienne est plus rapide Amplitude La moyenne est de 75 avec 2/3 dans la première rangée et 1/3 dans la seconde Muscles moteurs Fléchisseur radial du carpe Long palmaire Fléchisseur ulnaire du carpe Fléchisseurs des doigts et Lg fléchisseur du pouce poignet schémas M.Dufour,M.Pillu 48 16

17 Flexion Facteurs de limitation Tension des muscles extenseurs des doigts lorsque les doigts sont fléchis (effet ténodèse) Puis tension des éléments capsulo-ligamentaires Puis éventuellement la butée de la grosse corne du lunatum sur le tubercule lunarien du radius poignet schémas M.Dufour,M.Pillu 49 Remarques Le secteur utile est d environ de 20 (préparation et lâchage des tâches) Association avec une inclinaison ulnaire Effet ténodèse associe la flexion du poignet à l extension des doigts poignet schémas M.Dufour,M.Pillu 50 Extension Définition C est le mouvement dans lequel la face dorsale de la main se rapproche de la face analogue de l avant-bras Plan et axe: idem que la flexion poignet schémas M.Dufour,M.Pillu 51 17

18 Extension L ensemble du carpe bascule en arrière Mobilisation des deux rangées l une par rapport à l autre en se complétant avec une supination de la première rangée et une pronation de la seconde rangée Les berges du canal carpien s écartent et le tunnel s aplatit avec un risque de compression poignet schémas M.Dufour,M.Pillu 52 Extension Amplitudes En moyenne 75 avec un tiers dans la RC (bord post du radius) et 2/3 dans la MC Muscles moteurs Lg et crt extenseur radiaux du carpe, extenseur ulnaire du carpe Muscles extenseurs des doigts poignet schémas M.Dufour,M.Pillu 53 Extension Facteurs de limitation Tension des muscles fléchisseurs Puissants ligaments antérieurs Contact avec le bord postérieur du radius Remarques Secteur utile est d environs 40 Extension est associé à une inclinaison radiale poignet schémas M.Dufour,M.Pillu 54 18

19 Inclinaison radiale ou Abduction Définition Mouvement dans lequel l axe longitudinal de la main s écarte de l axe du corps Plan en théorie frontal mais le mouvement n est pas pur car tridimensionnel Axe en théorie antéropostérieur poignet schémas M.Dufour,M.Pillu 55 Inclinaison radiale Amplitude : Faible aux alentours de 15 répartis à 40% dans la radio-carpienne et 60% dans la médio-carpienne Muscles moteurs Fléchisseur et long extenseur radiaux du carpe Muscles latéraux du pouce Facteurs limitants Tension des adducteurs, puis collatéral médial, puis contact du tubercule scaphoïdien contre la styloïde radiale poignet schémas M.Dufour,M.Pillu 56 Inclinaison radiale La première rangée part en flexion-pronation (retarder le contact du tubercule scaphoïdien sur la styloïde radiale) L interligne medio-carpien de par sa conformation, provoque un vissage des deux rangées et inverse le processus. Amplitude faible L abduction est liée à l extension poignet schémas M.Dufour,M.Pillu 57 19

20 Définition C est le mouvement dans lequel l axe longitudinal de la main se rapproche de l axe du corps Plan et axe: idem inclinaison radiale Mouvement non plan avec la première rangée en supinationextension et la seconde rangée en pronation-flexion Amplitude Plus importante qu en inclinaison radiale entre 35 et % dans la RC et 40% dans la MC Inclinaison ulnaire poignet schémas M.Dufour,M.Pillu 58 Inclinaison ulnaire Muscles moteurs Fléchisseur et extenseur ulnaire du carpe Facteurs limitants Tension des abducteurs Puis collatéral radial Contact du triquetrum avec le disque articulaire Remarques Dévissage des deux rangées (première part en extension-supination et la deuxième rangée annule ce mouvement Amplitudes faibles Liée à la flexion poignet schémas M.Dufour,M.Pillu 59 Autres mobilités Mobilités spécifiques Leur importance est grande Incidence M-K récupération des mobilités spécifiques Mobilité fonctionnelle Le découpage en flexion/ extension et inclinaison radiale/ ulnaire est anatomique et non fonctionnel Il existe un couplage flexion inclinaison ulnaire et un couple extension inclinaison radiale Le secteur utile est de 45 en flexion et de 30 en extension Permet la circumduction du poignet en association avec la RUS poignet schémas M.Dufour,M.Pillu 60 20

21 Stabilité Maître mot au niveau du poignet afin de permettre à la main d agir Stabilité radio-ulnaire inférieure Stabilité radio-carpienne Stabilité carpienne poignet schémas M.Dufour,M.Pillu 61 Stabilité radio-ulnaire inférieure Plan osseux Aucune stabilité osseuse Au niveau ligamentaire, uniquement le disque articulaire et effet puissant de la MOI Fracture libère la stabilité poignet schémas M.Dufour,M.Pillu 62 Stabilité radio-carpienne Au niveau radio-carpien Sur le plan osseux, il n y a aucune stabilité hormis le contact préférentiel entre radius et le carpe En dehors le contact est assuré avec la limite de trois saillies d radius (styloïde, tubercule lunarien et bord postérieur du radius) En dedans, il existe un espace vide et absence de contact uniquement trichetrum et disque articulaire Plan ligamentaire Assuré en dedans par une fronde ligamentaire qui réalise une sorte de bandoulière poignet schémas M.Dufour,M.Pillu 63 21

22 Stabilité carpienne Sur le plan osseux est réalisé un système d emboîtement réciproque Au niveau ligamentaire est réalisé un système antérieur (ligaments antérieurs, ligament radié et Rétinaculum des muscles fléchisseurs Seul le lunatum est mobile et donc moins stable La jonction scapho-lunatum est assurée par des ligaments inter-osseux poignet schémas M.Dufour,M.Pillu 64 Réalise un système marionnette Existence d une balance musculaire garante d une stabilité Radio-ulnaire inférieure Effet marionnette Carré crural, réalise une coaptation Stabilité active poignet schémas M.Dufour,M.Pillu 65 Stabilité active Action de tendons proches des articulations Muscles propres du poignet Muscles agissant à distance (fléchisseurs et extenseurs des doigts) Au niveau carpien Rôle complémentaire des thénariens et hypothénariens poignet schémas M.Dufour,M.Pillu 66 22

23 Stabilité fonctionnelle Correspond à la position de fonction Réunit les meilleures garanties de stabilité et d activités fonctionnelles Légère extension, Légère inclinaison ulnaire 1/2 prono-supination poignet schémas M.Dufour,M.Pillu 67 Stabilité active dynamique Existence d un axe et d un plan de prédilection (flexion/ I Uln et ext/incl rad.) Effet ténodèse avec extension des doigts et extenseurs du poignet Serrage des doigts maximal à 30 d extension du poignet (Newman) poignet schémas M.Dufour,M.Pillu 68 Instabilités du poignet Entorses Fractures Instabilités actives par insuffisance des muscles Soit traité par rééducation Soit par chirurgie poignet schémas M.Dufour,M.Pillu 69 23