Risques infectieux en Hémodialyse. Cas pratique. Analyse. Méthode d analyse. Démarche d analyse des causes et détermination d actions correctives

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Jean-Claude Dumais
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1 Risques infectieux en Hémodialyse Cas pratique Analyse Démarche d analyse des causes et détermination d actions correctives Cas d infections nosocomiales virales Méthode d analyse 1. Description de l événement 2. Analyse générale des causes Actions proposées 1

2 Description de l événement Qu est-il arrivé? Survenue d une séroconversion pour le virus de l hépatite B chez trois patients d un centre de dialyse sur une période de deux mois. Les cas ont été identifiés à l occasion du bilan systématique effectué tous les quatre mois chez les patients. Description de l événement Qu est-il arrivé? Ce centre comporte des salles de quatre postes de dialyse Ces salles sont aménagées dans d anciennes chambres d un service de soins «classique» Les patients sont traités à poste et séances fixes Description de l événement Qu est-il arrivé? Une séance de 4 patients : - 1 porteur chronique du virus de l hépatite B - l enquête montre que deux des trois patients dialysés au cours des mêmes séances ont été contaminés par le virus du patient infecté connu. La troisième séroconversion nosocomiale avérée concerne une patiente dialysée dans la même salle mais au cours de la séance suivante. 2

3 Comment est survenu l événement? La cause probable des séroconversions est le non-respect des précautions standard : - hygiène des mains, port de gants - entretien des locaux dans le contexte de locaux peu adaptés et d un personnel mal formé. Causes générales, «immédiates» + causes latentes ayant favorisé l événement? Comment est survenu l événement? Analyses des causes latentes : - facteurs liés au patient - facteurs liés à l équipe et l organisation - facteurs liés aux pratiques - facteurs liés au contexte environnemental - facteurs liés au contexte institutionnel Facteurs patients Parmi les trois patients infectés deux n avaient pas été vaccinés contre l hépatite B et un était non répondeur au vaccin. Pendant la période de transmission, l hépatite B du patient source s est aggravée et il est décédé peu après. De ce fait, il était possiblement plus contaminant. 3

4 Facteurs liés à l équipe et à l organisation Les séances de dialyse regroupaient un patient infecté avec des patients non immunisés. Facteurs liés à l équipe et à l organisation Pour les temps à risque de branchement et de débranchement des abords vasculaires, l équipe travaillait en binôme infirmier/aide-soignant Mais l aide soignant s occupait le plus souvent de deux salles en même temps générant des allers et venues pendant ces phases à risque. Pratiques Les précautions standard étaient mal respectées en particulier le protocole d entretien des locaux qui n était pas appliqué. La désinfection des circuits des générateurs était assurée mais pas la désinfection des surfaces externes du générateur. 4

5 Pratiques Les précautions standard étaient mal respectées en particulier le protocole d entretien des locaux qui n était pas appliqué. La désinfection des circuits des générateurs était assurée mais pas la désinfection des surfaces externes du générateur. Contexte institutionnel Gestion des risques pas organisée Conflits entre les professionnels de l établissement Pas de volonté de la part du service de travailler avec l équipe d hygiène à la prévention du risque infectieux. Facteurs liés à l environnement Locaux exigus et peu adaptés à la gestion du risque infectieux en hémodialyse. 5

6 séquence des avant, pendant, après la séance quelles défaillances? quelles «barrières» en place auraient du prévenir ces défaillances? quelles «barrières» pourraient être envisagées pour éviter la reproduction de ces évènements? Barrières et Absence d organisation de la vigilance infectieuse dans la structure Problème de conflit institutionnel entre les différents partenaires de l institution Pas de mise en œuvre Contrôle de des recommandations l application des du CCLIN et de la recommandations du DDASS sur la vigilance CCLIN par la DDASS infectieuse faites à l occasion d un épisode épidémique précédent dans cet établissement Mise en place d un suivi et d une prévention des séroconversions virales dans les secteurs à risque Barrières et Existence de patients Absence de non vaccinés contre consensus médical l hépatite B dans un sur le sujet dans le service de dialyse service (choix médical et refus de patient) e stratégie de vaccination formalisée Un suivi clinique plus fréquent (mensuel) aurait éventuellement permis d éviter le troisième cas 6

7 Barrières et Dialyse simultanée de patients non immunisés et d un patient atteint Pas d analyse de risque Dialyse avec des patients immunisés seulement Ou sectorisation des patients hépatites B Barrières et Mauvaise application des précautions standard Locaux exigus Personnels peu sensibilisés et formés Aller et venue du personnel pendant les phases à risque Problème non pris en compte de façon adaptée lors du déménagement du service (transfert dans une unité de soins classique sans réaménagement majeur) Formation théorique et pratique avant la prise de fonction dans ce type de service à risque Elaboration de référentiels nationaux Conception de locaux de taille adaptés Sensibilisation de l encadrement et du personnel par le CLIN et l équipe d hygiène Organisation des soins plus stricte et travail en binôme Barrières et Entretien des locaux inadaptés entre deux séances de dialyse Sol nettoyé après l installation des patients, protocole d entretien des locaux protocole validé par le CLIN Pas de nettoyage de l adaptable servant à la préparation des soins, Mauvaise dilution du produit détergent désinfectant Contrôle de l application des procédures par le cadre soignant Formation du personnel Contrôle des pratiques par audit 7

8 Barrières et Entretien incomplet du générateur Pas d entretien des Utilisation du surfaces externes des générateurs, protocole du fabricant ne prévoyant que la désinfection interne du générateur protocole de maintenance des générateurs Actions à mettre en oeuvre Barrières et Actions Problème de conflit institutionnel entre les différents partenaires de l institution Pas de mise en œuvre Contrôle de Sensibilisation des des l application des partenaires à recommandations du recommandations du l importance des CCLIN et de la DDASS CCLIN par la DDASS vigilances sur la vigilance infectieuse faites à l occasion d un Mise en place d un épisode épidémique suivi et d une Mettre en place une précédent dans cet prévention des vigilance infectieuse établissement séroconversions virales dans les secteurs à risque Actions à mettre en oeuvre Barrières et Actions Absence de consensus médical sur le sujet dans le service consensus médical formalisé Un suivi clinique plus fréquent (mensuel) aurait éventuellement permis d éviter le troisième cas Réalisation d un protocole d application obligatoire par le chef de service d hémodialyse Possibilité d adjoindre une protection par immunoglobuline chez les patients non répondeurs Vaccination immédiate des deux patients du centre encore non vaccinés Mise en place d un suivi clinique mensuel 8

9 Actions à mettre en oeuvre Barrières et Actions Locaux exigus Personnels peu sensibilisés et formés Aller et venue du personnel pendant les phases à risque Problème non pris en compte de façon adaptée lors du déménagement du service (transfert dans une unité de soins classique sans réaménagement majeur) Formation théorique et pratique avant la prise de fonction dans ce type de service à risque Elaboration de normes nationales Conception de locaux de taille adaptés Sensibilisation de l encadrement et du personnel par le CLIN et l équipe d hygiène Organisation des soins plus stricte et travail en binôme Prise en compte institutionnelle des problèmes de prévention dans la conception de nouveaux locaux et dans l aménagement hospitalier Formation du personnel et évaluation des pratiques par l équipe d hygiène Elaboration d un guide national de bonnes pratiques d hygiène en hémodialyse Amélioration de l organisation des soins Actions à mettre en oeuvre Barrières et Actions Sol nettoyé après l installation des patients, protocole d entretien des locaux Pas de nettoyage de l adaptable servant à la préparation des soins, Contrôle de l application des Mauvaise dilution du procédures par le produit détergent cadre soignant désinfectant Révision du protocole et protocole validé par validation par le CLIN le CLIN Actions de formation Formation du personnel Contrôle des pratiques par audit Audit par équipe d hygiène Actions à mettre en oeuvre Barrières et Actions Pas d entretien des Utilisation du Réalisation d un surfaces externes des protocole de générateurs, protocole du fabricant ne prévoyant que la désinfection interne du générateur maintenance des générateurs protocole de maintenance des générateurs 9

10 Conclusion Démarche qualité et gestion des risques infectieux Procédures de prévention Suivi d indicateurs Infections liées à l abord vasculaire, AES Audits de pratiques Séroconversions : signalement et investigations Analyse des indésirables et risques d incidents («near incidents») Formation des professionnels Participation des patients 10

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