Chapitre II. L épaule. Diagnostic différentiel 35. Anatomie pratique 37. Histoire et examen 39. Examens radiologiques 43

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1 Chapitre II L épaule Diagnostic différentiel 35 Anatomie pratique 37 Histoire et examen 39 Examens radiologiques 43 Blessures de la coiffe des rotateurs 44 Problèmes de l articulation glénohumérale 48 Extrait du Dictionnaire du corps humain Les Éditions Québec Amérique inc., Tous droits réservés. Lésions de l articulation acromio-claviculaire 50 Capsulite 52 Physiothérapie et réadaptation 54 Infiltrations 57 Tableau résumé 60

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3 Diagnostic différentiel Les éléments les plus importants pour établir rapidement un diagnostic différentiel d un problème de l épaule sont l âge du patient, la localisation de la douleur et l histoire ou non d un traumatisme. Selon l âge Chez l enfant et l adolescent En l absence de traumatisme majeur, les douleurs persistantes de l épaule doivent évoquer le diagnostic différentiel suivant : Une instabilité; Une anomalie de développement : ostéochondrome ou une tumeur bénigne tel l ostéome ostéoïde; Une tumeur maligne (rare); Une arthrite inflammatoire ou septique; Une douleur référée du cou, des structures thoraciques ou du diaphragme. Les blessures traumatiques les plus fréquentes sont : Les fractures en particulier du tiers moyen de la clavicule et de l humérus proximal; Les luxations glénohumérale à l adolescence. Chez le jeune adulte Les problèmes principaux non traumatiques sont : L instabilité; Des tendinopathies souvent associées à une instabilité ou à une surutilisation évidente. Les blessures traumatiques les plus fréquentes sont : Les fractures de la clavicule surtout au tiers moyen, à l occasion au tiers distal et rarement au tiers proximal (traumatisme majeur); Luxation ou subluxation glénohumérale; Les déchirures de la coiffe traumatique sont relativement rares à cet âge et nécessitent habituellement un traumatisme important; Les entorses acromio-claviculaires sont assez fréquentes. Elles surviennent habituellement avec des traumatismes directs, mais parfois indirects. Chez l adulte de 40 à 60 ans Les problèmes de la coiffe, tendinopathie, déchirure sont particulièrement fréquents dans ce groupe d âge; L arthrose acromio-claviculaire et les séquelles d entorse à ce niveau ou une ostéolyse de l extrémité distale de la clavicule; Les capsulites de l épaule, très rares avant cet âge sont souvent associées à des facteurs favorisants tels qu une blessure aux membres supérieurs, une chirurgie thoracique ou sans cause évidente en particulier chez les diabétiques et les patients avec problèmes thyroïdiens; La monoarthrite de l épaule est très rare. Par contre, l épaule est assez souvent atteinte dans l arthrite rhumatoïde et parfois dans les arthrites axiales. Chez l adulte de plus de 40 ans, les blessures traumatiques les plus fréquentes sont : Chez l adulte de plus de 60 ans Les tendinopathies dégénératives sont très fréquentes et elles sont souvent associées à des déchirures plus ou moins importantes de la coiffe; L arthrose acromio-claviculaire soit isolée, soit dans un contexte d une ostéoarthrose sévère touchant de multiples articulations, en particulier les mains; Les capsulites de l épaule; La Polymyalgia Rheumatica très rare avant 60 ans doit être soupçonnée fortement devant un tableau douloureux bilatéral, persistant avec une atteinte de l état général accompagnée de douleurs au bassin; Les autres formes d arthrite de l épaule sont presque toujours dans un contexte polyarticulaire chez un patient connu pour avoir une arthrite (PAR, arthrites axiales principalement). Les déchirures de la coiffe peuvent survenir même avec des traumatismes assez mineurs; Les fractures de la clavicule peuvent survenir, mais plus rarement dans ce groupe d âge; Les fractures humérales sont assez fréquentes et doivent être considérées, à moins d un traumatisme majeur, comme un signe d ostéoporose; Les luxations glénohumérales sont rares et souvent associées à des déchirures tendineuses ou des fractures. À tout âge, une douleur irradiée, d origine cervicale ou pleuropulmonaire doit être envisagée. L ÉPAULE 35

4 Selon le site de la douleur Douleur antérieure L articulation glénohumérale lorsque touchée par une arthrite amène une douleur diffuse et mal localisée, plus importante en antérieur. Dans les atteintes mécaniques (arthrose, instabilité), la douleur est ressentie comme profonde et habituellement en antérieur. Une arthrose importante peut survenir suite à une déchirure de la coiffe, des séquelles d une fracture, d une arthrite ou d une ostéonécrose. Une monoarthrite de l épaule est très rare. Les arthrites de l épaule sont habituellement dans un contexte polyarticulaire. L épaule est fréquemment touchée dans l arthrite rhumatoïde et parfois dans les arthrites axiales. L atteinte bilatérale des épaules est bien sûr une caractéristique de la Polymyalgia Rheumatica. Les atteintes du labrum peuvent survenir lors d un trauma amenant une luxation ou une subluxation de l épaule. Les lésions du biceps donnent des douleurs plus en antérieur (gouttière bicipitale), toutefois les tendinites isolées de la longue portion du biceps sont rares. La rupture de ce tendon sera habituellement associée à une problématique de l ensemble de la coiffe Douleur à la pointe de l épaule L articulation acromio-claviculaire provoque habituellement une douleur à la région supérieure de l épaule, maximale près de la pointe, mais peut être plus étendue. Les patients ayant un problème acromio-claviculaire peuvent présenter des douleurs (un arc douloureux) lors des mouvements d abduction comme dans les problèmes de la coiffe. Il est donc facile pour un clinicien de confondre une douleur provenant de cette articulation avec une blessure de la coiffe des rotateurs. Douleur à la région thoracique L articulation sterno-claviculaire est rarement affectée en clinique. Elle donne une douleur à la région thoracique haute. Elle peut être touchée lors de traumatismes majeurs au thorax, ex. : accident d automobile; la blessure sera alors fréquemment associée à des lésions internes. Elle est parfois touchée dans les arthrites surtout les arthrites axiales et dans une arthrite rare appelée SAPHO (Syndrome d Acné-Pustolose-Hyperostose et Ostéite). Une douleur cervicale peut parfois donner un malaise à la région thoracique haute. Les problèmes dorsaux peuvent être associés à des douleurs antérieures dans la région du mamelon ou de l apophyse siphoïde. Douleur à la région deltoïdienne Les problèmes secondaires à une atteinte de la coiffe donnent habituellement une douleur dans la région deltoïdienne pouvant irradier jusqu au coude, rarement jusqu à la main. Une douleur sévère irradiant la main, ou associée à des paresthésies de la main, doit nous orienter vers un problème de neuropathie cervicale. Un problème de défilé thoracique donne une douleur pouvant être dans tous le membre supérieur, souvent de localisation imprécise et de nature difficile à décrire (lourdeur, engourdissement).. Douleur à la nuque Une douleur à la nuque ou dans la région de l omoplate, indique le plus souvent un problème d origine cervical. Toutefois, les problèmes sévères de l épaule peuvent s associer à des douleurs diffuses à l omoplate mais la douleur est rarement maximale dans cette région. Les douleurs d origine viscérale doivent faire partie du diagnostic différentiel des douleurs à la nuque. 36 L ÉPAULE Douleur à la région deltoïdienne Douleur à la nuque et dorsale Articulation acromioclaviculaire Articulation sternoclaviculaire

5 Anatomie pratique Les mouvements complexes de l épaule sont possibles grâce à la coordination de l ensemble de ses muscles et de ses articulations. Ce qui explique que, souvent, plusieurs structures seront affectées chez un même patient. Articulation glénohumérale : seulement le quart de la tête humérale s articule avec la glénoïde. En conséquence, c est l articulation la plus mobile du corps, mais aussi la plus instable. L articulation glénohumérale est une énarthrose, c est-à-dire une articulation mobile dans laquelle l extrémité sphérique d un os s emboîte dans la cavité concave d un autre os. Le labrum prolonge la concavité de la glénoïde et augmente de 50 % sa surface renforçant ainsi la stabilité. Les luxations seront souvent associées à une déchirure du labrum (lésion de Bankart). La capsule articulaire, la coiffe des rotateurs et les ligaments entourant l épaule contribuent tous à augmenter sa stabilité. Articulation acromio-claviculaire : la clavicule assure la continuité osseuse entre le membre supérieur et le thorax. Elle agit comme bras de levier en maintenant une distance entre l omoplate et le sternum. L articulation acromio-claviculaire est une articulation synoviale plane dont la stabilité est assurée par trois ligaments, ce sont les ligaments acromio-claviculaires, coraco-claviculaires et coraco-acromial, ainsi que par la musculature de l épaule. Les ligaments qui la stabilisent sont fréquemment lésés (entorse acromio-claviculaire) lors des chutes directement sur l épaule ou suite à un traumatisme indirect. Cette articulation permet un travail efficace des muscles s attachant sur le thorax et agissant sur l humérus (grand pectoral et grand dorsal). Elle présente des mouvements verticaux et antéropostérieurs, ainsi qu un peu de rotation. Elle s élève et fait une rotation lors des mouvements de flexion et d abduction. Articulation sterno-claviculaire : cette articulation est la seule connexion entre le tronc et les membres supérieurs. Elle est très stable et est rarement affectée en clinique, sauf lors de traumatismes majeurs au thorax. Il faut alors soupçonner une atteinte des organes internes. Elle peut aussi être touchée par des arthrites. C est une articulation synoviale en selle qui permet à la clavicule des mouvements antéropostérieurs, verticaux ainsi qu un peu de rotation. Cavité glénoïde et labrum Ligaments coraco-claviculaires Articulation et ligament acromio-claviculaire Ligament coraco-acromiale Netter illustration used with permission of Elsevier, Inc. All rights reserved. L omoplate : le glissement de l omoplate sur le thorax permet d orienter la glénoïde dans une position optimale par rapport à la tête humérale. Bien que les douleurs à l épaule puissent s accompagner de douleurs ou malaises dans la région de l omoplate, la cause la plus fréquente de douleurs à ce niveau demeure les problèmes cervicaux. Les mouvements de l omoplate sur le thorax contribuent à 60 des 180 degrés de l abduction. Normalement, l omoplate ne bouge presque pas dans les 30 premiers degrés d abduction. Lors d une capsulite ou d une déchirure de la coiffe, elle sera mobilisée dès le départ. La rééducation des muscles s insérant sur l omoplate et la récupération d un rythme scapulo-huméral normal jouent un rôle très important dans la réhabilitation des patients avec des blessures chroniques de l épaule. L ÉPAULE 37

6 Arche coraco-acromiale : cette arche est constituée par l apophyse coracoïde, le ligament coraco-acromial et l acromion. Elle protège la coiffe et la tête humérale, de plus elle empêche un déplacement vers le haut de cette tête. Elle agit comme une articulation sous laquelle les tendons de la coiffe glissent lors de leurs mouvements. Au fur et à mesure que le bras est amené en abduction l espace entre la tête humérale et l acromion diminue. Si de l inflammation, une dégénérescence tendineuse ou une calcification sont présentes, les tissus mous peuvent être comprimés entre la tête humérale et l acromion. On appelle ce phénomène «accrochage», le patient présentera alors un arc douloureux lors de l abduction. Coiffe des rotateurs : les muscles de la coiffe des rotateurs jouent un rôle très important pour la stabilisation de la tête humérale. Le sus-épineux s insère sous la grosse tubérosité. C est son tendon qui est le plus souvent affecté par une dégénérescence ou une déchirure. Ce muscle initie l abduction, après 90 degrés, le deltoïde peut maintenir l abduction sans l aide du sus-épineux. Le sous-épineux passe derrière l articulation pour s insérer sur la grosse tubérosité. Il assure la rotation externe avec le muscle petit rond. Il est assez fréquemment affecté dans les pathologies de la coiffe. Le sous-scapulaire est moins souvent touché, il passe devant l articulation pour s insérer sur la petite tubérosité. Ce muscle assure la rotation interne.. Arche coraco-acromiale Bourse sous-acromiale La bourse sous-acromiale facilite le glissement de la coiffe sous l acromion et agit de plus comme un coussin protecteur. Elle est souvent affectée dans les problèmes de la coiffe. La région sous-acromiale est le site habituel des infiltrations de stéroïdes pour ces blessures. La longue portion du biceps amène une flexion de l épaule et du coude. Elle est fortement associée à la coiffe des rotateurs, elle sera affectée par les processus de dégénérescence de la coiffe. Le muscle deltoïde est le muscle volumineux qui recouvre l épaule. Il participe à la flexion antérieure, l extension et l abduction. Le grand pectoral en antérieur agit comme abducteur et rotateur interne. Le deltoïde et le grand pectoral sont rarement blessés. Muscle sous-scapulaire Muscles sus-épineux Tendon de la longue portion du biceps Muscle sous épineux Netter illustration used with permission of Elsevier, Inc. All rights reserved. 38 L ÉPAULE

7 Histoire et examen Histoire Âge Les hypothèses diagnostiques varient bien sûr selon l âge. De plus, l âge modifie le pronostic et la conduite thérapeutique vis-à-vis des lésions, en particulier pour l usage des médicaments tels les AINS. Avant 30 ans, problèmes d instabilité plus fréquents : un taux de récidive très élevé amènera souvent une consultation pour une chirurgie; Récidives de luxation et problèmes d instabilité après 40 ans : beaucoup plus rares. Toutefois, lorsqu elles surviennent, les luxations seront fréquemment associées à des fractures ou des déchirures de la coiffe; Capsulite de l épaule : très rare avant 40 ans; Polymyalgia Rheumatica, rare avant 60 ans : doit être envisagée devant un tableau de douleur bilatérale sévère; Arthrose acromio-claviculaire, après 50 ans : devient une cause assez fréquente de douleur, le problème peut survenir plus tôt chez les travailleurs manuels et chez les athlètes. Antécédents Antécédents généraux pouvant orienter vers une arthrite : histoire de psoriasis, de maladie inflammatoire de l intestin, d arthrite ou d uvéite. Une histoire d AVC, d infarctus ou de chirurgie thoracique récente, tout comme le diabète, constitue un facteur de risque de capsulite. Les antécédents cardiovasculaires ou d ulcères vont, bien sûr, limiter l utilisation d anti-inflammatoires. Problèmes ayant déjà touché l épaule : chirurgie, traumatisme, évolution du problème ainsi que la réponse aux traitements. Un tabagisme important, surtout si associé à des symptômes pulmonaires, doit éveiller chez le médecin la possibilité d une douleur pulmonaire (néoplasie) irradiée à l épaule. Localisation de la douleur par le patient Lésion acromio-claviculaire : douleur à la pointe de l épaule; Coiffe des rotateurs : douleur dans la région du deltoïde qui peut irradier jusqu au coude, rarement au-delà; Problème gléno-huméral : engendre une douleur mal définie, plus intérieure, souvent ressentie en antérieur dans les problèmes mécaniques ou de façon diffuse dans toute l épaule pour les arthrites et les capsulites; Douleur à la nuque ou autour de l omoplate : signe d un problème cervical dans la majorité des cas. Cependant, il faut aussi envisager la possibilité d une douleur référée (cœur, poumons, diaphragme); Douleur irradiant jusqu à la main : d origine cervicale habituellement. Caractéristiques de la douleur Douleur nocturne intense : suggère une bursite aiguë, une déchirure de la coiffe, une capsulite, une synovite, une brachialgie d origine cervicale ou une lésion tumorale; Douleur à l activité seulement : suggère un problème mécanique : lésion tendineuse, lésion de l articulation glénohumérale, du labrum ou acromioclaviculaire, la douleur sera alors habituellement soulagée par le repos; Paresthésies et engourdissements : indiquent habituellement des problèmes d origine cervicale ou une neuropathie périphérique; Sensation de bras mort après une activité amenant un mouvement de lancer : peut survenir dans une instabilité glénohumérale; Douleur d apparition très aiguë, sans trauma : survient dans une bursite aiguë et parfois pour une arthrite. Occupation et loisirs Le lien entre les loisirs ou le travail et certaines blessures doit être recherché. L arrêt ou la modification de l activité deviendra une composante essentielle du traitement. Les facteurs de risque professionnels suivants ont été identifiés : posture répétée ou maintenue à plus de 60 degrés d abduction ou de flexion (bras loin du corps); travail avec la main plus haute que l épaule; mouvements répétés de rotation ou d extension des bras. Bien évaluer les attentes du patient vis-à-vis d un niveau de fonctionnement acceptable pour lui est très important, car cela peut modifier de façon importante les décisions thérapeutiques. L ÉPAULE 39

8 Examen physique Inspection Attitude antalgique (bras gardé en adduction) : bursite, capsulite, séquelles de trauma; Gêne des mouvements pour se dévêtir : elle sera proportionnelle à la sévérité du problème; Déformations apparentes : rupture du tendon du biceps, luxation, entorse acromio-claviculaire ou atrophie musculaire secondaire à la non-utilisation ou problème neurologique. Examen de la colonne cervicale La colonne cervicale est fréquemment à l origine d une douleur référée à l épaule. On doit rechercher des limitations ou des douleurs lors des mouvements cervicaux. On doit palper le trapèze ainsi que les angles supérointernes et inféro-internes de l omoplate; ces régions étant sensibles en présence d un problème cervical. Une mobilisation complète et non douloureuse du cou rend très peu probable une origine cervicale de la douleur à l épaule du patient. Mobilisation active (par le patient) Présence d un arc douloureux : relié à un problème de la coiffe des rotateurs ou de l articulation acromioclaviculaire; Observer et comparer la symétrie, l amplitude des mouvements et le rythme scapulo-huméral : les deux mains derrière la tête, les deux mains derrière le dos, comparer l amplitude des mouvements d abduction, rotation interne et externe. Dans les problèmes de coiffe des rotateurs, il y a fréquemment un arc douloureux commençant à partir de 60 degrés (image de gauche), persistant jusqu à 120 degrés (image centrale) puis disparaissant. Dans les problèmes acromio-claviculaires la douleur peut persister au-delà de 120 degrés. Recherche d asymétrie dans l amplitude des mouvements pour le dépistage de la capsulite. Chez le patient très souffrant, en raison d une bursite par exemple, il peut y avoir une limitation des mouvements actifs, mais lors de la mobilisation passive, la sensation en fin de mouvement sera très différente de celle d une capsulite. Dans la capsulite, on a l impression qu en fin de mouvement il faudrait pratiquement casser le bras du patient pour aller plus loin (sensation d arrêt dur). 40 L ÉPAULE

9 Mobilisation passive (par l examinateur) Il est bien sûr inutile d évaluer l amplitude des mouvements passifs, si les mouvements actifs sont complets. Une limitation réelle de mouvements survient dans une capsulite, une arthrite ou une arthrose glénohumérale. Les mouvements passifs permettent d évaluer le blocage en fin de mouvement. Il faut déterminer s il y a une limitation réelle de mobilité secondaire à une capsulite ou à une arthrite, plutôt qu une limitation due à la douleur. En présence d une mobilisation active limitée, mais passive normale, il y a une atteinte musculaire : paralysie, tendinopathie ou déchirure. On doit comparer l épaule touchée à l épaule normale. En présence d un problème bilatéral, l examinateur utilisera sa propre épaule comme modèle de comparaison. La mesure des degrés de mouvement sera utile pour le physiothérapeute ou l expert, mais est peu utilisée par l omnipraticien en clinique. Toutefois, il peut être pratique de noter le niveau atteint par le pouce, les mains derrière le dos (rotation interne et adduction) dans le suivi de la capsulite. Si indiqué, on recherchera des signes d instabilité (luxation, subluxation), principalement par les tests d appréhension et de relocalisation. Dans le test d appréhension, l examinateur amène l épaule en abduction avec rotation externe exagérée, le patient avec une instabilité aura une peur «appréhension» de luxation. Dans le test de relocalisation, le patient étant couché, l examinateur maintient avec une de ses mains la tête humérale, tout en faisant la rotation. Le patient n aura alors plus de signe d appréhension, grâce à la stabilisation amenée par la main de l examinateur. Test d appréhension en position debout Test de relocalisation Test d appréhension en position couchée Faiblesse ou douleur à la mobilisation résistée du : Sus-épineux pour l abduction; Sous-épineux pour la rotation externe; Sous-scapulaire pour la rotation interne; Biceps à l élévation antérieure et la supination de l avant-bras résistée Palpation 4 Plusieurs structures anatomiques sont naturellement sensibles à la palpation, ex. : l apophyse coracoïde, la longue portion du biceps. Lorsque la palpation provoque de la douleur, s assurer que celle-ci correspond au malaise ressenti par le malade et comparer au membre sain. L examinateur doit palper le trapèze, la région dorsale (pincé-roulé), les articulations sterno-claviculaires, acromio-claviculaires, le tendon du biceps dans sa gouttière, la petite ainsi que la grosse tubérosité humérale. L articulation acromio-claviculaire est située près de la ligne axillaire à deux ou trois travers de doigts de la pointe de l acromion, pour s assurer d être au bon endroit, on doit mobiliser l épaule et sentir le mouvement au niveau de l articulation. 1. Trapèze 2. Articulation acromioclaviculaire 3. Tendon sus-épineux et bourse sous-acromiale 4. Tendon de la longue portion du biceps L ÉPAULE 41

10 Manoeuvres d accrochage et de mise en tension des tendons de la coiffe Ces tests permettent de déterminer s il y a un phénomène d accrochage lié aux blessures de la coiffe, les tests sont d autant plus significatifs, si la douleur est importante et si elle ressemble à la douleur ressentie par le patient. Une ou plusieurs de ces manœuvres sont positives dans presque tous les problèmes de la coiffe. Manœuvre de Neer : l épaule est fléchie jusqu à 180 degrés en stabilisant l omoplate. Cette manœuvre amène une douleur chez un patient ayant un problème de la coiffe lors du contact entre les tendons et la partie inférieure de l acromion. Manœuvre de Hawkins : l épaule étant fléchie à 90 degrés, un mouvement de rotation interne est amené par une poussée de la main gauche de l examinateur vers le haut. Ce mouvement est accompagné d une poussée vers le bas, associée à une rotation interne avec la main droite de l examinateur. Ce test peut être très douloureux chez le patient très souffrant en raison d un problème de la coiffe. Il faut y aller doucement. Manœuvre de Yocum : le patient ayant sa main sur l épaule contralatérale, essaie de lever son coude contre la résistance de l examinateur. Manoeuvres de mise en tension des tendons de la coiffe Manœuvre de Jobe (à gauche) où le patient résiste a une poussée vers le bas de l examinateur, les deux bras tendus, les deux pouces vers le haut et la manœuvre dite de la cannette vide (au centre) où le patient résiste à l examinateur, mais avec le pouce vers le bas, servent à dépister une déchirure importante de la coiffe. Une faiblesse importante dans l une de ces manœuvres peut indiquer la présence d une déchirure. Ces manœuvres ont une bonne sensibilité pour les déchirures importantes. La manœuvre de Speed (à droite) évalue la longue portion du tendon du biceps, celle-ci est souvent affectée par les problèmes touchant la coiffe. Manœuvre de la poussée de Gerber : la main du patient étant placée derrière son dos, avec un espace de 5 à 10 cm de la colonne, on demande au patient de résister à une poussée légère de l examinateur. Une faiblesse importante peut indiquer une déchirure du sous-scapulaire. Cette manœuvre est douloureuse dans la plupart des problèmes de la coiffe. 42 L ÉPAULE

11 Examens radiologiques Radiographie simple Une radiographie est indiquée s il y a une histoire de traumatisme : demander une vue avec incidence antéropostérieure, une vue de Neer et une incidence axillaire. Des films avec charge peuvent être utiles dans les entorses acromio-claviculaires. On doit faire une radiographie, s il y a absence de réponse au traitement conservateur chez un patient ayant un diagnostic initial de tendinite ou de bursite et bien sûr avant toute autre investigation complémentaire (échographie, résonance). Elle est nécessaire pour tout patient référé en orthopédie. La présence de calcification est très fréquente en particulier chez des patients d entre 40 et 60 ans touchant de 5 à 20 % de la population, même chez les patients asymptomatiques. Des calcifications importantes (de plus de 1.5 cm) associées à un accrochage peuvent modifier l approche thérapeutique. La présence d arthrose acromio-claviculaire est fréquente et doit être corrélée avec la clinique. Chez un patient ayant une arthrite qui ne répond pas au traitement, une arthrose glénohumérale sera recherchée (atteinte dégénérative secondaire). Échographie de la coiffe Elle est très utile pour évaluer les problèmes de tendinite et de bursite car elle permet une étude dynamique de l épaule. Elle peut détecter les déchirures complètes ou partielles de la coiffe. De plus, elle peut être associée à des interventions : infiltration, bris de dépôt calcaire. Toutefois, elle ne permet pas d évaluer le labrum et les problèmes d instabilité et son interprétation dépend beaucoup de l habileté et de l expérience du radiologiste. Arthrographie L arthrographie peut être utilisée pour détecter des ruptures importantes touchant toute l épaisseur de la coiffe, si une échographie et une résonnance ne sont pas disponibles. Toutefois, les déchirures incomplètes sont fréquemment manquées. Cette technique, en association avec une injection de corticostéroïdes, est très utile dans le traitement de la capsulite de l épaule. Résonnance magnétique nucléaire La résonnance magnétique devrait être faite uniquement si cela change l attitude thérapeutique. C est un excellent examen dans l évaluation des problèmes de la coiffe ne répondant pas au traitement. Elle permet de visualiser la majorité des déchirures de la coiffe et de mesurer la taille de la déchirure. Les déchirures de la coiffe étant présentes chez 30 % des patients asymptomatiques, il faut toujours établir une corrélation entre la clinique et les trouvailles à la résonnance. Malheureusement, cet examen demeure peu disponible dans certains milieux et les délais d attente peuvent être prolongés. L attente de cet examen ne doit pas retarder indûment le traitement des blessures de l épaule. Dans une déchirure de la coiffe, le pronostic est bien meilleur si l intervention est faite dans les premières semaines. Une résonance est indispensable en préopératoire. Si une chirurgie est fortement envisagée, l orthopédiste a souvent un accès plus rapide à ces examens. Les informations médicales doivent être précises, car le radiologiste emploie différentes séquences selon le type de problème recherché. De plus, pour évaluer le labrum et les problèmes d instabilité, une arthro-résonnance ou un arthro- TDM est souhaitable. L examen clinique et l histoire permettent un diagnostic dans la majorité des cas. Les examens paracliniques devraient être utilisés de façon pertinente et interprétés à la lumière de la clinique. L ÉPAULE 43

12 Blessure de la coiffe des rotateurs Tendinopathie de la coiffe Les blessures de la coiffe constituent la cause la plus fréquente de consultations pour douleur à l épaule et elles entraînent fréquemment une invalidité chez le travailleur. Chez la plupart des patients, des phénomènes de frottement, l accrochage entre les muscles de la coiffe et l arc constitué par la surface inférieure de l acromion ainsi que le ligament coraco-acromial, sont à l origine du problème. Une dégénérescence (tendinose) liée à l âge joue un rôle important après 40 ans. C est d ailleurs entre 40 et 55 ans que l on rencontre le plus de consultations pour cette pathologie. Les patients plus âgés sont souvent moins symptomatiques sans doute en raison d une diminution de leur niveau d activités, mais peuvent présenter des déchirures avec des traumatismes relativement légers. Après 60 ans, on doit être particulièrement vigilant vis-à-vis des pathologies autres, telles que les capsulites, la Polymyalgia Rheumatica et l arthrose acromio-claviculaire. Chez le patient de moins de 40 ans, les blessures de la coiffe sont souvent associées à une instabilité glénohumérale ou à une surutilisation évidente, au sport ou au travail. La présence de calcification est fréquente sur les radiographies, même chez les patients asymptomatiques. Des calcifications importantes, de plus de 1,5 cm, associées à un phénomène d accrochage ne répondant pas au traitement constituent une indication de bris calcaire sous échographie ou sous fluoroscopie. Une chirurgie arthroscopique doit être envisagée s il y a échec du bris calcaire. La bourse sous-acromiale, étant étroitement associée à la coiffe, est souvent affectée, tant dans les problèmes aigus que chroniques. Le diagnostic différentiel dans les problèmes chroniques entre une bursite et une tendinite est souvent plus théorique qu utile en clinique. Dans la bursite aiguë, la douleur est présente au repos. La douleur empêche le patient de se coucher sur l épaule. Il est très souffrant et peut même consulter à l urgence. À l histoire, il y a souvent une activité inhabituelle deux ou trois jours avant l apparition de la douleur (peinture, travaux ménagers, sports). Évaluation Le diagnostic est essentiellement clinique à l histoire et à l examen. La tendinopathie donnera une douleur à la face externe de l épaule (région deltoïdienne) qui n irradie pratiquement jamais au-delà du coude. Une douleur irradiant jusqu à la main est habituellement d origine cervicale. La douleur sera bien sûr augmentée par les activités, en particulier lorsque le bras est en abduction, au delà de 45 degrés. Le patient décrira souvent une douleur subite, secondaire à l accrochage, dans certains mouvements comme mettre sa ceinture de sécurité dans la voiture ou aller chercher un objet. Un malaise, plus ou moins important selon la sévérité, sera ressenti lorsque le patient est couché sur l épaule. Généralement, un repos articulaire de quelques jours amènera une amélioration des symptômes. Toutefois, dans la bursite aiguë, il y a une phase très inflammatoire qui peut durer quelques semaines amenant une douleur très intense jour et nuit, persistant plusieurs semaines avant de se résorber. Si une douleur à l épaule est très intense jour et nuit pendant plus d un mois il faut chercher une autre pathologie : capsulite, arthrite, neuropathie cervicale ou tumorale. Lorsque le bras du patient est placé derrière son dos, l insertion de la coiffe des rotateurs est palpable sous l acromion. Elle est extrêmement sensible chez un patient ayant une tendinopathie. Toutefois, on doit toujours comparer avec le côté opposé, car une certaine sensibilité à la palpation est présente même chez une personne normale. 44 L ÉPAULE

13 Traitement de la tendinopathie aiguë : Dans les formes très aiguës, on doit mettre le bras au repos, simplement par une interruption des activités courantes. Si le patient est très souffrant, utilisez une écharpe pendant un maximum de 48 heures. Le patient de plus de 30 ans devrait pratiquer des mouvements pendulaires pour éviter une ankylose. Un AINS peut être prescrit pour une courte période si l intensité de la douleur le justifie. Un usage prolongé n améliore pas significativement la guérison de la blessure. Une infiltration de stéroïdes dans la bourse sous-acromiale est souvent très efficace, si le patient est très souffrant. Une bursite aiguë ne dure habituellement pas plus que quelques semaines. Une fois la bursite aiguë résorbée, le patient présentera un tableau de tendinopathie plus ou moins sévère. À l examen, on note une douleur à l activité et aux mouvements actifs ainsi que les mouvements contre résistance des muscles touchés : Le tendon du sus-épineux est le plus fréquemment affecté suivi du sous-épineux; Le sous-scapulaire est moins souvent touché; La longue portion du biceps, bien que ne faisant pas partie de la coiffe, sera touchée par les mêmes processus. Une blessure isolée du tendon bicipital est donc relativement rare (douleur le long de la gouttière bicipitale à la face antérieure de l épaule). Des signes d accrochage sont presque toujours présents. Un arc douloureux sera souvent mis en évidence entre 45 et 120 degrés d abduction. Les mouvements sont complets, sauf dans une bursite aiguë. La présence de limitations réelles de mouvements (qui ne sont pas dues uniquement à la douleur) nous oriente vers une arthrite ou une capsulite. Dans une bursite aiguë, le patient peut avoir une limitation de mouvement due à la douleur qui disparaîtra à la suite du traitement ou de l injection de Xylocaïne 5 à 10 ml, dans la bourse sous-acromiale (test à la Xylocaïne). La radiographie sera utile s il y a un doute clinique ou absence de réponse au traitement après quelques semaines. La présence de calcification ne change pas le traitement initial. La résonance magnétique sera nécessaire en absence de réponse au traitement, dans un contexte médicolégal ou dans une évaluation préchirurgicale. L échographie peut être très utile pour le patient qui demeure souffrant à la suite d un traitement conservateur y compris une infiltration. Dans certains milieux, l échographie est plus disponible et, de plus, elle a l avantage de permettre certaines techniques : infiltration et bris calcaire. Si une résonnance magnétique et une échographie ne sont pas rapidement disponibles, une arthrographie peut permettre de mettre en évidence une déchirure importante de la coiffe pouvant nécessiter une chirurgie. Traitement dans les formes subaiguës ou chroniques : On doit corriger les causes prédisposantes : posture incorrecte, geste inapproprié dans le travail ou le sport. Le patient doit essayer de travailler en gardant les bras et les coudes le plus près possible du corps. Les anti-inflammatoires peuvent être utilisés deux ou trois semaines en phase subaiguë puis au besoin, selon la douleur. Les anti-inflammatoires locaux (tels : le Diclofenac en gouttes ou en crème) peuvent être utiles. La nitroglycérine en onguent est utilisée dans les problèmes chroniques, certains pensent qu elle pourrait améliorer la circulation locale et favoriser la guérison. Toutefois, les études ne permettent pas de conclure actuellement à son efficacité. Une infiltration de stéroïdes peut être essayée à une ou deux reprises, s il n y a pas de réponse au traitement conservateur; en cas d échec de l infiltration faite au bureau, une infiltration sous scopie ou échographie devrait être tentée. La physiothérapie visera initialement un soulagement de la douleur puis un renforcement de la musculature et une correction posturale. En l absence de réponse au traitement, le bris des calcifications tendineuses (si elles sont importantes et créent un accrochage) peut être tenté sous fluoroscopie ou sous échographie. L efficacité de cette technique varie de 40 à 75 % selon les études. Un programme d exercices supervisés peut améliorer considérablement la condition du patient. Bien sûr, tous les mouvements amenant un accrochage doivent être évités. L ÉPAULE 45

14 La physiothérapie, associée à un programme d exercices une fois la douleur contrôlée, améliore les symptômes à long terme. Les exercices comprennent des étirements progressifs des tendons. Ensuite, on procédera à un renforcement progressif de la coiffe des rotateurs avec élastiques ou poids libre. Les ultrasons peuvent contribuer à diminuer la douleur et possiblement faciliter la guérison du tendon lésé. À long terme, une correction posturale est souvent nécessaire, car la cyphose dorsale favorise l accrochage en diminuant l espace sous-acromial. Dans les formes chroniques, une réorientation au travail ou le choix d une activité sportive différente peut s imposer. La chirurgie (acromioplastie et bursectomie) est réservée pour les cas où, malgré un traitement conservateur optimal, la douleur reste invalidante. Les progrès techniques permettent aujourd hui d excellents résultats chez la grande majorité des patients lorsqu ils sont bien sélectionnés. L âge ne constitue pas une contre-indication si le patient demeure souffrant ou fortement invalidé par son problème. Une réadaptation d environ trois mois est nécessaire après une chirurgie de la coiffe pour une tendinite sans déchirure importante et jusqu à six mois en cas de reconstruction de la coiffe. Tendinopathie bicipitale Bien que la longue portion du biceps ne soit pas incluse dans la coiffe proprement dite, elle est très souvent affectée par les mêmes phénomènes dégénératifs touchant celle-ci. L atteinte isolée du biceps est très rare. L infiltration de la longue portion du biceps, bien que fréquemment illustrée dans les livres d infiltration, est très rarement indiquée. Le traitement de la tendinopathie bicipitale sera habituellement associé à celui de la coiffe des rotateurs dans son ensemble. L infiltration sous l acromion peut avoir un effet bénéfique sur la longue portion du biceps. Des luxations ou subluxations de la longue portion du biceps arrivent occasionnellement chez le patient jeune. Le patient a une sensation de claquement. L examinateur, tout en palpant au niveau de la gouttière bicipitale, demande au patient de faire des mouvements de pronation-supination avec résistance. Si on soupçonne cette pathologie, le patient devrait être référé à un orthopédiste pour une opinion. L échographie peut être très utile dans l évaluation de ce type de problème. Déchirure de la longue portion du biceps Cette blessure survient le plus souvent après 50 ans. Un claquement douloureux a été ressenti et un hématome est habituellement présent. La déchirure sera alors secondaire à un problème dégénératif. L examen montre une déformation assez évidente surtout lorsque l on compare aux membres sains, cette déformation est appelée signe de «Popeye». Pour une personne de plus de 40 ans, une chirurgie est rarement indiquée. Chez le patient plus jeune, l orthopédiste déterminera s il y a lieu d opérer. Déchirure de la longue portion du biceps Par contre, une déchirure du biceps à son insertion distale sur la tubérosité bicipitale a toujours une indication chirurgicale. 46 L ÉPAULE

15 Déchirure de la coiffe des rotateurs La déchirure de la coiffe doit être soupçonnée devant une douleur ayant commencé subitement lors d un effort du membre supérieur. Le patient pourra même décrire une sensation de déchirure ou de claquement. Le tendon du susépineux est le plus souvent touché, et ce, dans une zone située à environ 1 cm de son insertion sur la grosse tubérosité. Elle survient le plus souvent après 50 ans. À cet âge, un phénomène dégénératif y est associé et le traumatisme nécessaire est souvent relativement mineur. Avant 40 ans, un traumatisme important est généralement nécessaire pour amener une déchirure significative. Le jeune patient présentant une déchirure importante devra être référé rapidement en chirurgie, les résultats seront bien meilleurs s il est opéré précocement. À l examen, le patient est incapable d initier l abduction. Initialement, si le patient est très souffrant, il est difficile de voir si cette incapacité est due à la douleur ou à une déchirure. Il peut être utile d anesthésier la coiffe avec 5 à 10 ml de Xylocaïne en sous-acromiale puis de refaire l examen 10 minutes plus tard. Si malgré une douleur faible ou modérée, le patient est incapable de démarrer l abduction, une déchirure est probable. L examinateur ne doit pas être trompé par des patients qui projettent l épaule vers l avant ou vers l arrière pour compenser l incapacité d utiliser le sus-épineux. Comme le deltoïde est le principal abducteur, au-delà de 90 degrés, le patient sera capable de maintenir une abduction malgré une déchirure. Déchirure de la coiffe des rotateurs : l abduction peut être très difficile ou contraindre le patient à effectuer des mouvements compensateurs. Les déchirures partielles sont fréquentes chez les patients ayant des symptômes chroniques. Elles ne seront recherchées que s il y a absence de réponse au traitement conservateur et si une chirurgie est envisagée. Une déchirure importante ou totale survient le plus souvent chez les patients de 50 ans et plus. On doit toujours soupçonner une déchirure, si une luxation de l épaule survient après 30 ans. Initialement, le traitement d une déchirure partielle ou complète de la coiffe chez une personne de plus de 50 ans est, le plus souvent, conservateur. Le patient recouvrira souvent une fonction acceptable. Le patient devrait être référé dès que possible en physiothérapie pour prévenir l ankylose. Si la douleur ou l invalidité persiste, une consultation en orthopédie pour évaluer l indication chirurgicale devra être faite. L instabilité secondaire à la déchirure de la coiffe non réparée peut amener une migration de la tête humérale vers le haut ce qui accentue les phénomènes d accrochage, accélère la dégénérescence de la coiffe et entraîne une arthrose glénohumérale. L arthrographie met en évidence une déchirure de la coiffe des rotateurs et le passage du liquide dans la bourse sous-acromiale La résonance est l examen de choix lorsqu une déchirure importante de la coiffe est soupçonnée pour faire la distinction entre une tendinite, une déchirure partielle ou une déchirure complète. L interprétation dépendra beaucoup de l expertise du radiologiste. L arthrographie et l échographie sont utiles lorsque l on recherche une déchirure de la coiffe significative et que la résonnance n est pas disponible. Bien qu elles ne puissent pas montrer de petites déchirures, celles-ci sont souvent non chirurgicales. L ÉPAULE 47

16 Problèmes de l articulation glénohumérale Instabilité de l épaule L épaule, étant l articulation la plus mobile du corps, elle est aussi la moins stable. Seulement 25 % de la tête humérale repose dans la glène; c est la coiffe des rotateurs et les ligaments qui en assurent la stabilité. Primaire (atraumatique) Elle est présente habituellement chez un patient avec une hyperlaxité généralisée. L instabilité sera alors souvent multidirectionnelle, en plus du test d appréhension, les tests du sulcus, du tiroir antérieur et du tiroir postérieur peuvent être positifs. Les patients présentant ce type d instabilité sont rarement candidats à une chirurgie. Secondaire (traumatique) Le plus souvent, elle est secondaire à un traumatisme en position d abduction et de rotation externe. Le trauma peut ne pas provoquer de luxation complète, mais simplement une subluxation. Des bris se produisent au niveau de la capsule articulaire et parfois au niveau du labrum (lésion de Bankart). Dans l instabilité antérieure, l examinateur peut reproduire la sensation d instabilité du patient par le test d appréhension. Surutilisation chronique Les athlètes exposés à une surutilisation chronique dans certaines disciplines sportives (natation et baseball) peuvent développer une instabilité, celle-ci entraînera secondairement des problèmes de la coiffe des rotateurs. La luxation de l épaule chez le patient de moins de 30 ans La luxation est beaucoup plus fréquente avant 30 ans. Le traitement est conservateur lors du premier épisode : immobilisation pour une courte période, suivie de réadaptation. Malheureusement, le taux de récidive est très élevé. Selon une étude japonaise, une immobilisation lors du premier épisode, avec 10 degrés de rotation externe, diminuerait de façon importante les récidives; toutefois, cette position est difficile à maintenir et il n y a pas consensus sur cette question. Lors des épisodes récurrents, l immobilisation sera très brève, uniquement selon la douleur, afin d éviter une atrophie musculaire favorisant les rechutes. Chez le grand sportif, une chirurgie peut être considérée dans le premier épisode. Toutefois, comme près de 50 % des patients n auront pas de récidive, dans la plupart des cas on attendra un deuxième épisode avant de considérer une chirurgie. Luxation après 30 ans Une première luxation chez un patient de plus de 30 ans nécessite souvent un traumatisme majeur et est assez fréquemment associée à d autres lésions (fracture, déchirure de la coiffe, vasculaire ou nerveuse). Il faut toujours soupçonner une déchirure de la coiffe; ne pas hésiter à demander une échographie ou une résonnance. Le patient de plus de 40 ans récidive très rarement. Plus le patient est âgé, plus l immobilisation initiale doit être brève en raison des risques de capsulite. Luxation antérieure de l épaule : Le pointillé illustre la position normale de l épaule. Extrait de l Encyclopédie familiale de la santé Les Éditions Québec Amérique inc., Tous droits réservés. 48 L ÉPAULE

17 La physiothérapie est la première étape du traitement. Elle peut amener à une amélioration importante et même à la disparition des symptômes chez plusieurs patients. Elle comprendra plusieurs éléments : la thérapie manuelle, des exercices d amplitude doux pour regagner la mobilité articulaire à la suite d une immobilisation, la correction de la position de la tête humérale au repos et en mouvement grâce à des exercices de renforcement adaptés à l état du patient. On enseignera au patient des exercices visant un meilleur contrôle du rythme scapulo-huméral ainsi que des exercices de proprioception et de mise en charge progressive. Ces exercices seront adaptés selon le travail et les loisirs du patient. AUCUN exercice pendulaire dans la luxation. Investigation et chirurgie : En cas de luxation ou de subluxation récidivante de l épaule, le patient devrait avoir une investigation par arthrorésonance ou arthro-tdm. La chirurgie est indiquée surtout chez les jeunes patients, associée à la réadaptation en postopératoire, elle offre de bons résultats. Les patients avec une instabilité multidirectionnelle ou une hyperlaxité généralisée sont de mauvais candidats à une chirurgie. Luxation postérieure La luxation postérieure survient nettement plus rarement que la luxation antérieure. Elle est plus fréquente dans un contexte d épilepsie, d Intoxication ou d électrocution. Ce type de luxation est difficile à diagnostiquer cliniquement et même radiologiquement. Le patient maintient son bras en adduction et en rotation interne et il est impossible de faire une rotation externe. La région postérieure est arrondie et plus proéminente alors que la région antérieure est aplatie et l apophyse coracoïde très apparente. Un TACO doit être demandé si elle est soupçonnée. Arthrite de l épaule L arthrite glénohumérale est rarement un problème isolé. Elle est habituellement secondaire à une arthrite rhumatoïde, la Polymyalgia Rheumatica ou une arthrite axiale. En l absence de réponse au traitement de la maladie systémique, une infiltration de corticostéroïdes, de préférence en radiologie si disponible, donne d excellents résultats. L arthrite glénohumérale peut entraîner une arthrose sévère qui peut nécessiter une chirurgie de remplacement de la tête humérale. Les patients arthritiques, en particulier les patients souffrant de lupus, peuvent présenter des nécroses avasculaires favorisées par la prise de stéroïdes. La tête humérale est le deuxième site le plus fréquent de nécrose avasculaire. Les facteurs de risque sont, en plus du lupus, les mêmes que pour la nécrose avasculaire de la hanche : prise de stéroïdes, éthylisme, accidents de plongée, postfracture, radiothérapie, etc. L arthrose glénohumérale cliniquement significative est rare et le plus souvent secondaire à une atteinte sévère de la coiffe des rotateurs. L ostéonécrose de la tête humérale peut survenir après une fracture ou chez des patients à risque tels les plongeurs, les patients sous stéroïdes, les patients immunosupprimés et les patients souffrant de lupus. L ÉPAULE 49

18 Lésions de l articulation acromio-claviculaire Entorse acromio-claviculaire Cette entorse peut être provoquée par un trauma direct sur la pointe de l épaule ou un trauma indirect, le bras tendu. Grade 1 Grade 2 Grade 3 Gonflement discret; Limitation légère des mouvements; Articulation stable. Radiographie Structures apparemment normales. Traitement Glace locale; Repos articulaire pendant 7 à 10 jours; Écharpe pour immobilisation, taping en physiothérapie chez le patient actif. Douleur marquée; Gonflement localisé; Déformation en «note de piano»; Limitation importante des mouvements. Radiographie Élévation de la clavicule sans perte totale de contact avec l acromion. Traitement Glace locale; Immobilisation environ 2 semaines, idéalement avec support du coude; Retour prévu aux activités 3 à 4 semaines plus tard; La physiothérapie peut contribuer à diminuer la douleur et accélérer le retour aux activités normales. Douleur intense; Déformation importante, la clavicule apparaît déplacée vers le haut et vers l arrière, ou bloquée sous l acromion; Le signe de la «note de piano» est plus qu évident. Radiographie Déplacement complet de la clavicule et perte de contact avec l acromion. Traitement Glace locale; Référer à un orthopédiste; Le traitement est en général conservateur mais peut être chirurgical chez le sportif ou le travailleur manuel. S il persiste des douleurs plusieurs mois après une entorse, elle peut être soulagée par une infiltration. Des films avec charge sont nécessaires uniquement si l on hésite entre un grade II et III car cet examen est douloureux. Examen de l articulation acromio-claviculaire dans les problèmes non traumatiques La palpation de l articulation constitue l élément le plus important de l examen. Si elle est douloureuse, est-ce qu elle correspond à la douleur du patient? Fréquemment, le patient aura des tests d accrochage douloureux, ce qui peut faire croire à un problème de la coiffe des rotateurs. Un arc douloureux est très souvent présent, mais il se poursuit au-delà de 120 degrés contrairement aux problèmes de la coiffe. Les tests d adduction horizontale et les autres tests de mise en tension de l articulation acromioclaviculaire peuvent aider au diagnostic. Malheureusement, ces tests peuvent être difficiles d interprétation, même en présence de lésions. L adduction horizontale : Le bras étant à l horizontal, l examinateur amène le coude du patient vers l autre épaule. Ce test est souvent douloureux dans les problèmes acromioclaviculaires. Ce test est très douloureux et non nécessaire dans une entorse de grade II ou III. 50 L ÉPAULE

19 Arthrose acromio-claviculaire Diagnostic L arthrose acromio-claviculaire, lorsque symptomatique donne des douleurs, en général, bien localisées à deux travers de doigt de la pointe de l épaule. Bien sûr elle est rare avant l âge de 40 ans. Cette lésion est secondaire, soit à des mouvements répétitifs pendant des années (certains sports sont particulièrement à risque, comme le canot ou l haltérophilie) ou sera primaire dans le contexte d une ostéoarthrite avec souvent l atteinte typique des mains. Le patient peut présenter un arc douloureux, car les mouvements d abduction de l épaule entraînent une élévation de la clavicule et sa rotation. Cet arc douloureux contrairement à l arc douloureux secondaire à une atteinte de la coiffe continue après 120 degrés d abduction. Lors de l échec d une infiltration pour la coiffe des rotateurs, il faut toujours s assurer que la véritable cause de la douleur n est pas d origine acromio-claviculaire. La radiographie confirme habituellement le diagnostic, mais la douleur n est pas proportionnelle aux signes radiologiques. La présence d arthrose radiologique est extrêmement fréquente chez la personne âgée, mais souvent n est pas symptomatique. Une captation à la scintigraphie osseuse augmente la probabilité qu une infiltration de stéroïdes puisse améliorer la condition du patient. À la résonance magnétique, on décrit très fréquemment une arthrose acromio-claviculaire. Celle-ci est souvent asymptomatique. Toutefois, lorsque le radiologiste décrit des signes de synovite, l atteinte est alors habituellement significative et on doit considérer une infiltration à ce site. Le diagnostic différentiel doit se faire vis-à-vis d une arthrite. Il faut envisager la possibilité d une arthrite. Toutefois, celle-ci affecte rarement l articulation acromio-claviculaire. Le syndrome de SAPHO (syndrome d acné, de pustulose, hyperostose et ostéite), problème rare touchant surtout les femmes entre 30 et 50 ans, peut affecter cette articulation. Chez les adeptes de musculation, on peut rencontrer un phénomène d ostéolyse de la clavicule distale amenant une douleur principalement lors des mouvements d adduction. Cette lésion rentre dans l ordre avec l arrêt de la musculation. Traitement Si le patient n est pas soulagé par une analgésie systémique ou locale, une infiltration de stéroïdes pourra être utilisée. Cette infiltration étant relativement difficile en cabinet, il est préférable de procéder sous scopie, si cette technique est disponible dans votre milieu. La physiothérapie permet de regagner la mobilité de ce segment. La correction des déficits posturaux, les exercices de renforcement, d assouplissement et de contrôle musculaires peuvent réduire la charge sur l articulation et diminuer la douleur. Un orthopédiste peut procéder à une résection de la partie distale de la clavicule chez le patient très souffrant s il y a échec du traitement conservateur. Les arthrites affectant l articulation acromio-claviculaire sont rares. Cette articulation est parfois touchée dans les arthrites réactionnelles, comme la maladie sérique. Elle est parfois touchée, tout comme l articulation sterno-claviculaire, dans une arthrite rare appelée SAPHO (Syndrome d Acné-Pustolose-Hyperostose et Ostéite). L ÉPAULE 51

20 Capsulite de l épaule Physiopathologie et épidémiologie La nature exacte de cette pathologie est mal connue. Une dysfonction du système nerveux comparable à la dystrophie réflexe sympathique serait présente selon la plupart des experts. Toutefois, il y aurait une composante inflammatoire au cours de la période initiale. Par la suite, au cours de la phase d ankylose, on retrouve des changements fibreux ressemblant à ceux de la maladie Dupuytren. Cette pathologie est rare avant 40 ans et plus fréquente entre 50 et 70 ans. La capsulite touche plus souvent les femmes. Elle est souvent idiopathique (sans cause évidente) mais elle peut aussi survenir après une tendinite, un traumatisme, un AVC, un infarctus ou toute maladie ou chirurgie touchant le thorax. Les patients diabétiques (en particulier de type I) et ceux ayant une maladie thyroïdienne ont un risque plus élevé de développer ce problème. La récidive est très rare dans la même épaule, sauf en cas de blessures importantes ou de chirurgies. Afin d éviter le développement de cette pathologie, il faut d abord soulager de façon adéquate un patient ayant une pathologie de l épaule et immobiliser le moins possible et le plus brièvement cette articulation surtout après l âge de 40 ans. Après une immobilisation, un traumatisme ou un AVC, le membre doit être mobilisé le plus précocement possible avec de la physiothérapie, au besoin. Tableau clinique Le patient présente une épaule très douloureuse souvent sans cause évidente. Le diagnostic sera très difficile tant que l ankylose ne s installera pas. Progressivement, une ankylose va devenir évidente avec perte des mouvements actifs et passifs touchant d abord la rotation externe puis tous les mouvements. Il n y a pas de consensus dans la littérature sur le degré de perte de mobilité nécessaire pour un diagnostic. Face à un diagnostic clinique, aucune autre investigation n est nécessaire. En effet, la radiographie n amène pas d information vis-à-vis la capsulite. Les autres tests diagnostiques sont peu utiles, les signes à la résonnance ou à la scintigraphie osseuse ne sont pas spécifiques. L arthrographie, très utile dans le traitement, peut montrer tardivement une diminution de volume de la capsule, mais l examen lui-même est souvent normal, cela n exclut absolument pas un diagnostic de capsulite. La limitation de mouvement survient après quelques mois d évolution. Malheureusement, le diagnostic ne peut pas être confirmé avant ce signe clinique. La rotation externe (image de gauche) est la première touchée. La rotation interne (image du centre) est très utile pour le suivi. L objectif est d en arriver à ce que les deux pouces puissent s élever de façon symétrique au niveau du dos. La limitation de la flexion antérieure (photo de droite) est souvent facile à constater et avec la main sur l articulation, l examinateur aura la sensation d un arrêt ferme, il faudrait casser le bras pour aller plus loin, ce qui est typique de la capsulite. Si l examinateur palpe l omoplate, tout en demandant au patient de faire une abduction, de façon caractéristique l omoplate se mobilise dès les premiers degrés de mouvement chez les patients ayant une capsulite. Chez le patient normal, il n y a pas de mouvement de la pointe de l omoplate durant les 30 ou 40 premiers degrés d abduction. 52 L ÉPAULE