Diagnostic d un déséquilibre acide base aux Urgences

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1 Diagnostic d un déséquilibre acide base aux Urgences Professeur Jacques LEVRAUT Pôle Urgence SAMU SMUR CHU de Nice

2 Cas clinique Patiente âgée de 74 ans. DNID (Diamicron, Glucophage). Douleurs abdominales, vomissements abondants depuis plusieurs jours. Aggravation récente de l EG. SAU : patiente épuisée, dyspnée ample. TA 95/45, FC 124 bts/mn. Abdomen sensible, déshydratation globale, marbrures. Dextro 1,8 G/L ; Cétonurie traces Biologie : Na mmol/l ; K + 5,9 mmol/l; Cl 105 mmol/l; CO 2 T 15 mmol/l; Urée 37 mmol/l; Créat 374 mmol/l ; Prot 74 g/l ; Glu 9,2 mmol/l ph 7,17 ; PaCO 2 40 mmhg ; PaO 2 84 mmhg; HCO 3 14 mmol/l

3 Quel DAB présente la patiente? 1. Acidose respiratoire pure 2. Acidose métabolique pure 3. Alcalose respiratoire 4. Alcalose métabolique pure 5. Acidose mixte isolée 6. Acidose mixte & alcalose métabolique

4 Rappels biochimiques Le ph ph = colog ([H + ]) ph = 7,40 [H + ] = 40 nmol/l Molécule tampon Atténuation des variations de ph A + H + AH (couple A / AH) pk = ph de ½ dissociation

5 Paramètres acidobasiques plasmatiques Le ph plasmatique ph = 7,38 7,42 ph = nmol/l Molécules tampons Systèmes tampons fermés Albumine / Albuminate (pk = 6,90) HPO 4 2 / H 2 PO 4 (pk = 6,80) Système tampon ouvert (HCO 3 / PaCO 2 )

6 Système bicarbonate Système ouvert HCO 3 + H + CO 2 + H 2 O Régulé par les reins HCO 3 = 24 mmol/l Régulé par les poumons PaCO 2 = 40 mmhg ph = 6,10 + log ([HCO 3 ] / (0,03.PaCO 2 ) ph K. [HCO 3 ] / PaCO 2 Troubles métaboliques Troubles respiratoires

7 DAB métaboliques Charge acide métabolique (libération H+ et sel) > 99,99 % des H + pris en charge par tampons HCO 3 + H + + CO 2 + H 2 O HCO 3 = sel de l acide 3 < 0,01 % des H + restent libres baisse du ph Charge alcaline métabolique HCO 3 + H + + HCO 3 CO 2 + H 2 O

8 DAB respiratoires Charge acide respiratoire (hypercapnie) HCO 3 + H + CO 2 + H 2 O HCO3 immédiate = charge acide (< 2,5 mmol/l) > 99,9 % des ions H+ pris en charge par TNB < 0,1 % des H + restent libres baisse du ph Charge alcaline respiratoire (hypocapnie) HCO 3 + H + CO 2 + H 2 O TNB libèrent des H + pour minimiser le ph

9 Systèmes de régulation Immédiats Tampons Rapide : qq min (troubles métaboliques) Acidose M hyperventilation Alcalose M hypoventilation Réponse ventilatoire prévisible (PaCO 2 = 1,3.HCO ) Retardé : 12 à 24H (troubles respiratoires) Acidose R réabsorption rénale de HCO 3 Alcalose R fuite rénale de HCO 3 Réponse rénale prévisible ( HCO 3 = 0,35. PaCO 2 )

10 Acidose mixte AM pure 40 PaCO2 23 AM + Alcalose ventilatoire o o o oo o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o oo o o o o o o o oo o o oo o o o o HCO3

11 Définitions Troubles simples (ou purs) Réponse respiratoire ou rénale = prévisible Jamais de compensation complète Troubles mixtes Association de deux troubles de même sens Exemple : acidose métabolique et respiratoire Troubles complexes Association de deux troubles de sens opposé Exemple : acidose métabolique et alcalose respiratoire

12 Diagnostic d un DAB Gazométrie Prélèvement sanguin artériel anaérobie Mesure rapide ou glace Mesure : ph, PaCO 2, PaO 2 Calcul : bicarbonate (éq. d Henderson Hasselbalch) Ionogramme sanguin concomitant Mesure : Na +, K +, Cl, CO 2 T CO 2 T = HCO 3 + CO 2 dissous + H 2 CO 3 Validation prélèvement : CO 2 T = HCO 3 +/ 2 mmol/l

13 Acidose métabolique Définition Baisse du ph secondaire à baisse des HCO 3 Consommation (libération H + ) ou fuite de HCO 3 Diagnostic ph < 7,36 HCO 3 < 23 mmol/l (cause du trouble) PaCO 2 < 40 torr (conséquence : réponse ventilatoire) Signes cliniques Dyspnée de Kussmaül Troubles du rythme, hypotension artérielle

14 Acidose métabolique Acidose organique / acidose minérale 10 mm acide lactique 10 mm lactate 10 mm H + [lactate ] = 10 mm [HCO 3 ] = 10 mm 10 mm HCl 10 mm Cl 10 mm H + [Cl ] = 10 mm [HCO 3 ] = 10 mm

15 Na + Cl Cl Cl HCO 3 HCO 3 UA UA Album Album Phosph Phosph HCO 3 UA Album Phosph K + TA = Na + (Cl + HCO 3 )

16 Acidose métabolique Acidose organique Diagnostic Libération acides organiques Élévation du TA = baisse des HCO 3 Étiologie Acidose lactique Hypoxie tissulaire (chocs, ) Insuffisance hépatique terminale Sepsis Maladies du métabolisme Intoxications (AAS, biguanide) Acidocétose Insuffisance rénale Intoxications (éthylène glycol, méthanol,..)

17 Diagnostic Acidose métabolique Acidose minérale Équivalent à libération d HCl Élévation de la chlorémie = baisse des HCO 3 Etiologie Fuite de bicarbonates Diarrhée haute Fistule biliaire Acidoses tubulaires Rétention de charge acide Insuffisance rénale Insuffisance surrénalienne Perfusion de Cl en excès Autre cause Acidose post hypocapnique

18 Diagnostic d une acidose métabolique 1. Evocation du diagnostic ph < 7,35 + HCO 3 < 22 mmol/l 2. Validation de la gazométrie CO 2 T artériel HCO 3 < 2 mmol/l 3. Comparaison PaCO 2 prévisible à celle mesurée 2 PaCO 2 p = 1,3. HCO si PaCO 2 p = PaCO 2 m : trouble pur si PaCO 2 p PaCO 2 m : trouble mixte ou complexe 4. Calcul du D trou anionique (D TA) et du D HCO 3 TA = HCO 3 : AM organique pure TA < HCO 3 : AM organique + minérale TA > HCO 3 : AM organique + alcalose métabolique

19 Cas clinique Patiente âgée de 74 ans. DNID (Diamicron, Glucophage). Douleurs abdominales, vomissements abondants depuis plusieurs jours. Aggravation récente de l EG. SAU : patiente épuisée, dyspnée ample. TA 95/45, FC 124 bts/mn. Abdomen sensible, déshydratation globale, marbrures. Dextro 1,8 G/L ; Cétonurie traces Biologie : Na mmol/l ; K + 5,9 mmol/l; Cl 105 mmol/l; CO 2 T 15 mmol/l; Urée 37 mmol/l; Créat 374 mmol/l ; Prot 74 g/l ; Glu 9,2 mmol/l ph 7,17 ; PaCO 2 40 mmhg ; PaO 2 84 mmhg; HCO 3 14 mmol/l

20 Réponse au cas clinique 1. Diagnostic évoqué? Na + 152mM ; K + 5,9 mm ; Cl 105 mm; CO 2 T 15 mm ; ph 7,17 ; PaCO 2 40 mmhg ; PaO 2 84 mmhg ; HCO 3 14 mmol/l 2. Gazométrie validée? CO 2 T HCO 3 = = 1 3. Comparaison PaCO 2 p à PaCO 2 m PaCO 2 p = 1,3x = 28 mmhg PaCO 2 p < PaCO 2 m acidose respiratoire associée 4. Calcul du TA et comparaison DTA à DHCO 3 TA = 152(105+14) = 33 meq/l DTA = 3312 = 21 meq/l TA élevé : acidose métabolique organique HCO 3 = = 10 mmol/l TA > HCO 3 alcalose métabolique associée masquant en partie l acidose métabolique

21 Réponse au cas clinique Dosage lactatémie : 17,6 mmol/l Acidose lactique probablement en rapport avec la prise de biguanides et l insuffisance rénale + Alcalose métabolique probablement liée aux vomissements + Acidose respiratoire probablement liée à l épuisement musculaire

22 Cas clinique Patient âgé de 64 ans. IRC sur BPCO post tabagique. Oxygénothérapie à domicile. Aggravation brutale de la dyspnée depuis le matin. Apyrétique. SAU : patient dyspnéique avec contraction permanente des SCM. TA 165/95, FC 104 bts/mn. Diminution du MV à gauche. Cyanose. Marbrures. Biologie : Na mmol/l ; K + 5,1 mmol/l; Cl 101 mmol/l; CO 2 T 22 mmol/l; Urée 6 mmol/l; Créat 95 mmol/l ; Prot 74 g/l ; Glu 7,2 mmol/l ph 7,07 ; PaCO 2 72 mmhg ; PaO 2 51 mmhg; HCO 3 20 mmol/l

23 Réponse au cas clinique 1. Diagnostic évoqué? Na + 142mM ; K + 5,1 mm ; Cl 101 mm; CO 2 T 22 mm ; ph 7,07 ; PaCO 2 72 mmhg ; PaO 2 51 mmhg ; HCO 3 20 mmol/l 2. Gazométrie validée? CO 2 T HCO 3 = = 2 3. Trouble principal et associé Acidose respiratoire Acidose métabolique associée (bicarbonate < 24 mmol/l) 4. Calcul du TA et comparaison TA à HCO 3 TA = 142(101+20) = 21 meq/l TA = 2112 = 9 meq/l bicar = 2024 = 4mEq/L TA > bicar

24 Réponse au cas clinique Dosage lactatémie : 8,7 mmol/l Acidose respiratoire aiguë secondaire à un probable pneumothorax + acidose respiratoire chronique sur BPCO + acidose métabolique lactique par hypoxie

25 Conclusion Compréhension bases physiopathologiques Analyse systématique selon un ordre pré établi Ne pas oublier le CO 2 total du ionogramme DAB : symptôme, pas une maladie

26 Alcalose métabolique Définition Hausse du ph secondaire à hausse des HCO 3 Perte excessive de H + ou rétention de HCO 3 Diagnostic ph > 7,45 HCO 3 > 27 mmol/l (cause du trouble) PaCO 2 > 40 torr (conséquence : réponse ventilatoire) Signes cliniques neuromusculaires (convulsions) cardiovasculaires (tr. du tythme) respiratoires (hypoxémie)

27 Alcalose métabolique Signes biologiques Hausse des HCO 3 et du ph Hausse de la PaCO 2 (1 pour 1) Hypochlorémie Hypokaliémie fréquente Facteurs d entretien Diminutionde la filtration glomérulaire des HCO 3 Hypovolémie chronique Insuffisance rénale Augmentation de la réabsorption tubulaire de HCO 3 Hypovolémie Hypochlorémie Hypokaliémie Hyperaldostéronisme Acidurie paradoxale

28 Alcalose métabolique Diagnostic étiologique Chlorurèse < 15 mmol/l Alcalose chlorosensible Vomissements SG en aspiration Diurétiques (long cours) Post hypercapnie Régime pauvre en Cl Après jeûne prolongé Chlorurèse > 15 mmol/l Alcalose chlororésistante Excès de minéralocorticoïdes Diurétiques de l anse (début) Surcharge en alcalins Hypokaliémie sévère

29 Acidose respiratoire Définition Baisse du ph secondaire à hausse de la PaCO 2 Insuffisance respiratoire ou hyperproduction de CO 2 Diagnostic ph < 7,35 PaCO 2 > 45 torr (cause du trouble) HCO 3 Aigu : normaux ou peu élevés (pas de réponse rénale) Chronique : > 28 mmo/l (réponse rénale) Signes cliniques Ceux de l hypercapnie

30 Alcalose respiratoire Définition Hausse du ph secondaire à baisse de la PaCO 2 Hyperventilation alvéolaire Diagnostic ph > 7,45 PaCO 2 < 35 torr (cause du trouble) HCO 3 Aigu : normaux ou peu abaissés (pas de réponse rénale) Chronique : < 23 mmo/l (réponse rénale) Signes cliniques Ceux de l hypocapnie (baisse du DSC)