Traitement médicamenteux Artériopathie du diabétique. Lyse BORDIER HIA Bégin, Saint Mandé

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1 Traitement médicamenteux Artériopathie du diabétique Lyse BORDIER HIA Bégin, Saint Mandé

2 Déclaration de conflits d intérêt L orateur déclare avoir effectué des interventions ponctuelles à la demande de la plupart des firmes pharmaceutiques commercialisant des médicaments destinés au traitement des diabétiques et en particulier les laboratoires : Astra Zeneca, BMS, Merck, MSD, Novartis, Lilly, Novo Nordisk, Sanofi Aventis Ces interventions ont consisté en des essais cliniques, des participations à des comités scientifiques, des conférences, des congrès, des actions de formation, des rédactions de brochure Enfin, aucune participation financière dans le capital ni de lien durable avec une entreprise liée au médicament Aucun conflit d intérêt avec cette présentation

3 L artériopathie du patient diabétique - grave : diffuse, distale, silencieuse - témoin d une athéromatose diffuse - facteur majeur d amputation et pourtant.peu évaluée dans les études! Équilibre glycémique tabac dyslipidémie HTA Le traitement médicamenteux est toujours nécessaire

4 Equilibre glycémique diabète de type 1 : DCCT et EDIC DCCT Dans le bras intensif : réduction de 22% de la claudication intermittente, de la revascularisation ou des amputations Non significatif Am J Cadiol 1995;75:894 EDIC Mesure des IPS : Pas d effet sur l occlusion Diminution médiacalcose, définie par IPS > 1,3 Diabetes Care 2007;30:2646

5 Equilibre glycémique : diabète de type 2 : étude UKPDS À 10 ans, 1998 : Réduction de 16% du risque d IDM p=0,052 Pas de réduction significative du risque de décès, AVC ou amputation Lancet, 1998, 352:837. À 20 ans, 2008 : Non Significatif... NEJM 2008, 359;15:1577 Non Significatif...

6 Les recommandations HAS 2013 : individualisation des objectifs Les objectifs glycémiques en cas d antécédent CV

7 Complications macrovasculaires évoluées IDM avec insuffisance cardiaque connue Atteinte coronaire sévère connue (TC, tritronculaire, IVA proximale) Atteinte polyartérielle connue ( 2 territoires artériels symptomatiques) Artériopathie oblitérante des membres inférieurs symptomatique Accident vasculaire cérébral récent (< 6 mois)

8 Tabac Facteur de risque modifiable le plus important pour développer une ACOMI Risque et gravité corrélés à la consommation (amputation, occlusion de pontage, mortalité) Le lien est encore plus fort que pour les cardiopathies ischémiques Ce risque diminue avec l arrêt du tabac : Edinburgh Artery Study : RR de claudication intermittente de 3,7 chez les fumeurs actifs versus 3 chez les anciens fumeurs Norgren L. J Vasc Surg 2007, 45 S5A-67A En cas de poursuite du tabagisme, 3 fois plus d échec des pontages J Vasc Surg 2005;42:67-74

9 Lipides : étude HPS Effet d une diminution du LDL C sur la morbi-mortalité vasculaire chez 5963 patients diabétiques et non diabétiques ayant une pathologie vasculaire oblitérante Randomisée, prospective, en aveugle, placebo versus simvastatine 40 Suivi 5 ans Critère primaire : survenue d un événement coronarien ou vasculaire majeur Parmi les diabétiques - Réduction de 17% des revascularisations 95% IC 3-30 P=0,02 -Réduction significative du nombre de patients qui développent une complication vasculaire périphérique - Chirurgie périphérique - Angioplastie périphérique - Amputation de jambe - Ulcère de jambe Réduction de 22% du critère primaire 95%IC (13-30) P< Lancet 2003; 361: 2005

10 IEC : HOPE Evaluer l effet du ramipril dans une population à haut risque CV 9267 patients de plus de 65 ans dont 3577 diabétiques Randomisée, prospective, en double Aveugle placebo versus ramipril 10 mg Suivi 5 ans Critère primaire : décès CV, IDM, AVC Réduction de 22% du critère primaire RR 0.78; 95%IC, ; P<0.001 Chez les patients ayant une ACOMI, le ramipril diminue de 25% le critère primaire N Engl J Med 2000;342:145-53

11 HTA Facteur de risque important IEC première place Bêta bloquants : non contre indiqués! pas d aggravation des symptômes en cas de claudication douloureuse diminution des événements chez le coronarien diminution des événements péri opératoires en cas de chirurgie vasculaire ESC Guideline European Heart Journal 2011

12 Antiagrégant plaquettaire : méta-analyse 287 études, patients comparés à sujets contrôles Evaluation de l effet des anti agrégants plaquettaires chez les sujets à haut risque CV Chez les 9214 patients ayant une artériopathie périphérique comparés aux 4939 qui n en n ont pas les anti agrégants plaquettaires diminuent de 23% le risque d événements cardiovasculaire majeur (p< 0,004) BMJ 2002, 324:71

13 Antiagrégant plaquettaire : CAPRIE Essai international randomisé, en double aveugle compare l efficacité du clopidogrel 75 mg/j à l aspirine 325 mg/jour Chez des patients à haut risque CV (ATCD d IMD, AVC ou ACOMI) Critère d évaluation : IDM non fatal, AVC ischémique, décès d origine vasculaire Chez les patients avec ACOMI, réduction de 23,8% du risque d événement annuel p 0,0028 sous clopidogrel Lancet 1996;348:1329

14 STENO 2 Étude randomisée 160 patients diabétiques de type 2 microalbuminuriques Agés de 55 ans Groupe contrôle : prise en charge par le médecin généraliste Groupe d intervention : approche multifactorielle intensive HBA1C < 6,5% TA < 130/80 mmhg Choles T< 1,75g/l, HDL > 0,40 g/l, TGL < 1,5g/l Arrêt du tabac Faible dose d aspirine Hygiène de vie (activité physique++)

15 Intérêt d une intensification Thérapeutique multifactorielle STENO 2 Traitement Conventionnel Traitement Intensif N = 80 Suivi en médecine générale Traitement habituel Objectif : HbA1c < 7,5% N = 80 Exercice, Tabac, IEC et ADO Objectif : HbA1c < 6,5%

16 % Evènement Résultats de STENO 2 à 8 ans Traitement conventionnel Macroangiopathie : - 53% Traitement intensif mois

17 Facteurs de risque de développer une ACOMI symptomatique Exercice physique Education thérapeutique Equilibre glycémique Arrêt du tabac Equilibre PA Contrôle dyslipidémie Antiagrégant plaquettaire IEC Norgren L. J Vasc Surg 2007, 45 S5A-67A HAS 2006

18 HAS : 2006 Maladie systémique, dont le PC est au coeur et au cerveau Diagnostic sur l IPS, souvent difficile Prise en charge des facteurs de risque CV contrôlables Exercice physique, éducation thérapeutique structurée TTT médicamenteux anti agrégant plaquettaire, statine, IEC Facteurs de risque arrêt tabac, lutte contre le surpoids, dyslipidémie, HTA équilibre du diabète

19 Take home messages! L artériopathie des membres inférieurs chez le diabétique plus fréquente et plus grave Contrôle strict de tous les FRCV glycémie, tabac, HTA, LDL C, antiagrégant, IEC Développer la collatéralité Exercice physique encadré Diabétique avec ACOMI = patient à haut risque CV Prévention du risque de plaie Education thérapeutique