Dérogations virales : utilisation des donneurs HBc+ + et VHC+

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1 Dérogations virales : utilisation des donneurs HBc+ + et VHC+

2 Décrets des 21 décembre 2005 et 11 mars 2006 Protocoles dérogatoires : Dérogations permettant le recours à des donneurs présentant un risque infectieux pour le receveur HCV+ et antihbc + Extension du dispositif de 1997 (pénurie++) Recommandations d un groupe d experts validées /afssaps 24 protocoles dérogatoires! Concernent différents organes ou tissus Différents risques liés au statut VHB des greffons et des receveurs

3 Les greffes dérogatoires : les chiffres Prélevés et greffés Statut virologique des donneurs Nombre de donneurs prélevés 2005 Organes greffés Nombre de donneurs prélevés 2006 Organes greffés VHB Anti-HBc+ anti-hbs reins reins Anti-HBc+ anti-hbs- 8 7 reins reins VHC reins Non prélevés ou prélevés non greffés Anti-HBc+ +/- anti-hbs+ VHC

4 Protocoles dérogatoires en greffe rénale Utilisation des greffons prélevés chez des donneurs Ac anti HBc+ isolé ou associé à l Ac anti-hbs+ Sérologie VHC + (ARN VHC pas connu au prélèvement) Suppose : Information du receveur sur le risque infectieux et les modalités thérapeutiques liées à la prévention de ce risque Recueil du consentement éclairé Enregistrement de l accord du candidat sur Cristal obligatoire depuis juin 2007 fléchage des greffons sur les candidats ayant donné leur accord Suivi post greffe protocolaire

5 Protocoles dérogatoires en greffe rénale Information et recueil du consentement : Documents établis par l Agence de la biomédecine Greffons VHC : Ciblés sur receveurs VHC ARN VHC + (< 6mois) Histologie hépatique de référence et génotype connu Greffons VHB : Ac anti-hbc+ isolé ou associé à l Ac anti-hbs+ A l exclusion des donneurs porteurs de l Ag HBs Concerne tous les receveurs Vaccination anti VHB systématique des naïfs Non recommandée en cas d échec de la vaccination (sauf urgence vitale) Pour les donneurs vivants : consultation d un comité d experts ad hoc (comité POL) : motivation et situation médicale du donneur

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7 Greffon anti HBc + : protocole de l affsaps Protocole de soins spécifique en pré et post transplantation en cas de donneur anti-hbc+ isolé ou associé à l anti-hbs Stratifié selon le statut sérologique du receveur (taux d Ac anti-hbs protecteur) En l absence d anti-hbs chez le receveur : risque de réactivation virale B est jugé très faible dans cette situation, à l exception des patients naïfs. Ig anti-hbs au long cours Pour l obtention et le maintien d un titre de 100 UI/L Tentative de vaccination à distance de la greffe En présence d anti-hbs chez le receveur : risque résiduel faible mais documenté d échapper à l efficacité vaccinale Maintien du titre d anti-hbs à 100 UI/L par administration d Ig anti-hbs Tentative de re vaccination à distance de la greffe

8 Protocole de surveillance post-greffe en cas de greffes rénales dérogatoires Recherche et quantification de la charge virale du donneur en rétrospectif Protocole de suivi virologique (+/- histologique) spécifique dans les 2 cas Conditionne la poursuite de ces greffes dérogatoires dans le futur Surveillance exigée Titre en Ac anti-hbs / 3 mois ADN VHB par PCR / 3 mois Ag HBs et Ac anti-hbc / 3 mois Calendriers et fiches de suivi disponibles Identification des receveurs concernés++ Groupe contrôle Rôle des TEC +++

9 Dérogations VHC 4 donneurs Ac VHC+ prélevés 3 ARN + / 1 ARN - Génotype : 1A (n=2), 4C (n=1), Non fait (N=1) 8 greffes: 4 greffes hépatiques (1 donneur ARN-) 3 greffes rénales 1 greffe cardiaque (1 DC) 4 suivis en greffe rénale : Domination du génotype du donneur Pas d hépatite aigue 10 receveurs inscrits pour une greffe dérogatoire VHC+ en national sur 41 déclarés virémiques

10 Dérogation VHC : impact sur la survie patients et l évolution de l hépatopathie Publications internationales : survie patients et greffons identiques - Morales, Kidney International, Ali,Transplantation 1998 Augmentation du risque de mortalité En analyse multivariée 85 % vs 93 % à 3 ans (p=0,01) - Bucci,JASN 2002 Conclusions controversées sur l évolution de la maladie hépatique en cas d infection virale C Une inconnue sur le long terme : la surinfection par un génotype VHC différent

11 receveurs inscrits 2000 United States Kidney Data System 484 donneurs VHC+ 165 (34%) greffons à un receveur VHC négatif

12 Dérogation VHB Activité 01/01/2006 au 24/09/ donneurs Ac HBc+ isolé ou associé à l Ac anti-hbs 360 greffes : 255 greffes rénales (71%) 81 greffes hépatiques (23%) 14 greffes cardiaques (4%) 8 greffes pulmonaires 1 cœur-poumon (2%) 1 face

13 Greffes dérogatoires VHB 2006 Profils sérologiques des receveurs avant la greffe AcHBc (..) / Ac HBs (..) - / - 11% manquant 4% + / + 21% + / - 2% + / - et Ag Hbs+ 1% - /+ 61% Séroconversions «Ag HBs +» chez receveurs «Ac HBc-» 3 donneurs Ac HBc+ et Ac HBs + chez 3 receveurs de greffe hépatique Ac HBc Ac HBs- Pas de séroconversion «Ag HBs+» de receveurs Ac HBc+

14 Greffes dérogatoires VHB Receveurs potentiels de greffes dérogatoires? 100 donneurs / an : 200 reins, 100 foies receveurs en attente en 2006 % accord dérogation VHB candidats potentiels à une greffe VHB + % receveurs naïfs* (accord dérogation) receveurs non naïfs candidats à une greffe dérogatoire Rein % % 1926 Foie % % 123 Cœur 708 9% 64 52% 31 Poumon % 70 55% 31 *Ac HBc- Ac HBs receveurs inscrits pour une greffe dérogatoire VHB+ en région Ile-de-France

15 Au total Nombre de greffons supplémentaires non négligeable dans contexte de pénurie Recommandations d un groupe d experts validées /afssaps Protocoles de soins et de suivi post greffe Risques différents selon le statut du receveur pour le VHB Selon le statut du donneur Balance bénéfice-risque Amélioration de la survie comparé aux patients restés en dialyse Analyse de la base URSDS/UNOS Bucci, Clin Transplant 2004 Intérêt dans l avenir des tests de PCR rapide