Recommandation pour la pratique clinique décembre 2004 (ANAES /AFFSSAPS/ INPES) Stratégies de choix des méthodes contraceptives chez la femme

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1 Recommandation pour la pratique clinique décembre 2004 (ANAES /AFFSSAPS/ INPES) Stratégies de choix des méthodes contraceptives chez la femme

2 Un (tout petit) peu de méthodologie Un comité d organisation : 12 PS dont 1 généraliste Pose les questions : Quelles sont les méthodes disponibles en France? Les options dans des situations particulières Les critères psycho sociaux du choix L accompagnement dans le choix Des sociétés savantes (dont CNGE, SFMG, SFTG) Dr J.Birgé. AMMPPU cycle recommandations. 24 janvier stratégies contraceptives 2

3 Un groupe de travail Présidé par un généraliste (Y.Le Noc. Nantes) 22 PS dont 3 généralistes (en + du président) Dr J.Birgé. AMMPPU cycle recommandations. 24 janvier stratégies contraceptives 3

4 Un groupe de lecture 48 professionnels Dont 6 généralistes Dr J.Birgé. AMMPPU cycle recommandations. 24 janvier stratégies contraceptives 4

5 Efficacité comparative des méthodes contraceptives Différence entre l efficacité optimale des méthodes contraceptives (celle des essais thérapeutiques) et efficacité en pratique courante Un argument fort pour que la femme et le couple soient impliqués dans un choix adapté à leur réalité quotidienne Dr J.Birgé. AMMPPU cycle recommandations. 24 janvier stratégies contraceptives 5

6 La contraception OP Une des méthodes de 1ère intention hors facteurs de risque particulier Efficacité ++ Alternatives si mauvaise observance : timbre, anneau Dr J.Birgé. AMMPPU cycle recommandations. 24 janvier stratégies contraceptives 6

7 Le choix d une «pilule» Efficacité? Contrôle du cycle? Mono, bi ou triphasique? (Prescrire oct 05, synthèse méthodique réseau cochrane) Type de génération? Climat hormonal? Aucune donnée validée! Dr J.Birgé. AMMPPU cycle recommandations. 24 janvier stratégies contraceptives 7

8 Le risque thromboembolique Toutes les générations de pilules OP sont associées à une augmentation du risque d accident TE (niveau de preuve 3). Les données de la littérature semblent indiquer que des différences substantielles pourraient exister quant à la nature du risque thromboembolique, veineux ou artériel, en fonction du type de progestatif (2e ou 3e génération) et de la dose d éthinyl-estradiol. La littérature ne permet cependant pas de conclure, les études identifiées souffrant potentiellement de biais de sélection majeurs Seule une étude prospective randomisée permettrait de mettre en évidence des différences pertinentes entre les 2 générations de pilules. Dr J.Birgé. AMMPPU cycle recommandations. 24 janvier stratégies contraceptives 8

9 Le risque cancérigène Augmentation potentielle du risque de cancer du sein et du col Mais causalité incertaine Sein : Découverte précoce Aucune différence de mortalité (niv 2) Effets bénéfiques : endomètre, ovaire, colon Dr J.Birgé. AMMPPU cycle recommandations. 24 janvier stratégies contraceptives 9

10 acné Diane et Holgyème : pas d AMM [et augmentation du risque TE x 3 Prescrire mars 2002 étude cas-témoins britannique] Tricilest et Triafemi : AMM En fait : efficacité anti acneique modérée et mal évaluée (pas d essai versus pilule au norgestrel (Prescrire oct05) Dr J.Birgé. AMMPPU cycle recommandations. 24 janvier stratégies contraceptives 10

11 Contraception OP Examen gynéco et frottis : à différer si nécessaire Pas de risque CV : bilan lipidique dans les 3 à 6 mois, puis tous les 5 ans Pas de bilan d hémostase sauf antécédents familiaux TE profond documenté < 50 ans Dr J.Birgé. AMMPPU cycle recommandations. 24 janvier stratégies contraceptives 11

12 Risque TE et pilule OP Trombophilies héréditaires ou acquises Obésité (IMC >30) Age Chir avec immobilisation prolongée Post partum (Varices : pas de problème) Dr J.Birgé. AMMPPU cycle recommandations. 24 janvier stratégies contraceptives 12

13 Les facteurs de risque artériel et pilule OP : prévention primaire Les classiques Age "élevé" (>35 ans) Tabagisme > 15 par jour (seuil OMS) HTA> 140/90 mmhg traitée ou non Dyslipidémie Diabète avec complications vasculaires éventuellement associées (rétinopathie,néphropathie, neuropathie, etc Et en prime : Migraine (y compris cataméniale) Obésité Dr J.Birgé. AMMPPU cycle recommandations. 24 janvier stratégies contraceptives 13

14 Les facteurs de risque artériel et pilule OP : prévention secondaire Accident thrombo-embolique artériel (maladie coronarienne, AVC, etc.) Certaines affections cardio-vasculaires (coronaropathies, valvulopathies cardiaques,fibrillation auriculaire, etc.) Dr J.Birgé. AMMPPU cycle recommandations. 24 janvier stratégies contraceptives 14

15 CI formelles à la pilule OP Antécédents perso TE Angor, valvulopathies, FA HTA Migraine avec aura Diabète avec complications Dyslipidémie (seuils non déterminés; attention aux TGL) Dr J.Birgé. AMMPPU cycle recommandations. 24 janvier stratégies contraceptives 15

16 Situations compatibles avec pilule OP > 35 ans Obésité Tabagisme Migraine (sans aura) MAIS ATTENTION A L ASSOCIATION => CI Dr J.Birgé. AMMPPU cycle recommandations. 24 janvier stratégies contraceptives 16

17 Interactions médicamenteuses OP Inducteurs enzymatiques (augmentation du métabolisme hépatique) : certains anticonvulsivants (phénobarbital, phénytoïne, phosphophénytoïne, primidone,carbamazépine, topiramate) ; rifabutine ; rifampicine ; griséofulvine ; millepertuis (CI) ; Certains inhibiteurs de protéases du VIH (par ex. ritonavir, nelfinavir, lopinavir,elfavirenz et névirapine) : risque de diminution de l efficacité contraceptive Modafinil (modiodal ) : risque de diminution de l efficacité contraceptive pendant le traitement et un cycle après l arrêt du traitement Dr J.Birgé. AMMPPU cycle recommandations. 24 janvier stratégies contraceptives 17

18 Oubli de pilule => 3h (microprogestative) ou 12h (OP) Prendre la pilule oubliée Poursuivre la plaquette en cours à l heure habituelle 7 jours d abstinence ou de rapports protégés Si < 7 pilules dans la plaquette : enchaîner 2 plaquettes Pilule du lendemain si rapport 5 jours avant l oubli (Un audit) Dr J.Birgé. AMMPPU cycle recommandations. 24 janvier stratégies contraceptives 18

19 Contraception progestative (1) Efficace en emploi courant et très efficace en utilisation optimale Pilule «microprogestative» Implant au etonogestrel (Implanon ) : Alternative si problème d observance Mauvaise tolérance Les macroprogestatifs : Efficaces Hors AMM et à risque TE veineux [Mal évalués ++ : prescrire mars 2004) Dr J.Birgé. AMMPPU cycle recommandations. 24 janvier stratégies contraceptives 19

20 Contraception progestative (2) Des inconnues Le risque de cancer du sein persistant Le risque thromboembolique id Un risque artériel mineur Dr J.Birgé. AMMPPU cycle recommandations. 24 janvier stratégies contraceptives 20

21 La contraception d urgence : DIU au cuivre ou Hormonale Norlevo Aucune CI (niv 1) Efficacité 95% (24 heures) > 58% (72 heures) : test de G si nécessaire En vente libre Gratuite pour le mineures Utilisation répétitive et opportuniste peu efficace DIU Très efficace (>> Norlevo ) Jusqu à 5 jours > date présumée de l ovulation Dr J.Birgé. AMMPPU cycle recommandations. 24 janvier stratégies contraceptives 21

22 DIU (1) Méthode de 1ère intention Très efficace Aucun risque CV ni cancérigène Efficacité Cu (>250mm²) = Mirena Mirena = alternative si saignements sous Cu Cu : 5 ans Dr J.Birgé. AMMPPU cycle recommandations. 24 janvier stratégies contraceptives 22

23 DIU (2) Le risque infectieux (Maladie Inflammatoire Pelvienne) : Dans les 3 semaines qui suivent la pose Aucun risque de stérilité tubaire Y compris chez les nullipares (niv 2) mais prudence Pas d efficacité d une antibioprophylaxie Risque de GEU très faible ++ Pas assez utilisé ++++ Dr J.Birgé. AMMPPU cycle recommandations. 24 janvier stratégies contraceptives 23

24 Femme à risque CV DIU au Cu sauf valvuloplastie (risque Osler) Dr J.Birgé. AMMPPU cycle recommandations. 24 janvier stratégies contraceptives 24

25 Diabète DIU OP si diabète non compliqué Progestatifs si diabète compliqué Dr J.Birgé. AMMPPU cycle recommandations. 24 janvier stratégies contraceptives 25

26 Cancer du sein Antcdts perso = CI formelle OP Antcdts familiaux : pas de Ci sauf mutation BRC/1/2 Dr J.Birgé. AMMPPU cycle recommandations. 24 janvier stratégies contraceptives 26

27 Nulliparité, adolescence Toutes méthodes possibles Association pilule / préservatif Ado : entretien confidentiel (depuis 2001 : la loi dispense le médecin de notifier aux parents la prescription contraceptive!) Dr J.Birgé. AMMPPU cycle recommandations. 24 janvier stratégies contraceptives 27

28 Le post partum Pas d allaitement : 3 semaines : pas de contraception OP 48 heures : DIU possible mais.. Progestatifs possibles immédiatt> accoucht Allaitement : si exclusif ou presque = méthode contraceptive efficace en soi pdt 6 mois! Progestatifs possibles > 4 semaines Dr J.Birgé. AMMPPU cycle recommandations. 24 janvier stratégies contraceptives 28

29 La femme de plus de 35 ans Pas d age seuil! Attention au cumul de facteurs de risque Poursuivre pilule OP => ménopause : possible Meilleur choix : DIU Progestatifs Le freinage substitution : non évalué Dr J.Birgé. AMMPPU cycle recommandations. 24 janvier stratégies contraceptives 29

30 Stérilisation contraceptive La loi du 4 juillet 2001 Réservée aux majeures En principe irréversible Risque d échec à 10 ans : 1 à 2 % Délai de réflexion de 4 mois Dr J.Birgé. AMMPPU cycle recommandations. 24 janvier stratégies contraceptives 30

31 Quelques messages pour la pratique La contraception Les CI médicales Le choix du couple Pas d'argument en faveur des pilules dites de 3ème génération Acné :attention au risque TE du cyprotérone (diane..) EAL / 5 ans (en l'absence de risque CV élevé) Les contraceptions à encourager : pilule microprogestative et stérilet Une contraception à éviter : les macroprogestatifs Ne pas oublier la stérilisation contraceptive La gestion des oublis de pilule et l'audit! Dr J.Birgé. AMMPPU cycle recommandations. 24 janvier stratégies contraceptives 31