En avril 2014, l Agence nationale de sécurité du médicament et

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1 Editorial Sang Thrombose Vaisseaux 2014 ; 26, n o 5 : Rapport de l ANSM sur les anticoagulants en France en 2014 : état des lieux, synthèse et surveillance Report of the French Agency for medicines on anticoagulants: national 2014 picture Ludovic Drouet doi: /stv Responsable médical de la clinique d anticoagulation (CREATIF, Centre de Référence et d Éducation des Anti-Thrombotiques d Ile-de-France), Hôpital Lariboisière, 2 rue Ambroise Paré, Paris cedex 10, France ; Université Paris VII Denis Diderot <ludovic.drouet@lrb.aphp.fr> En avril 2014, l Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé a publié un rapport sur l état des lieux, la synthèse des données et les règles de surveillance des anticoagulants 1. Un certain nombre de points nous ont particulièrement intéressés et vous pouvez en retirer l intégralité à l adresse suivante : ansm.sante.fr. Tout le monde dit, écrit et répète qu il y a entre et 1 million de patients anticoagulés oralement en France. Ce chiffre est actualisé à près de et, si l on compte les traitements injectables, patients ont été anticoagulés en France l année dernière. Le chiffre des patients anticoagulés oralement a doublé entre 2000 et Ce n est pas l accroissement démographique ou non plus tellement le vieillissement de la population (qui, bien sûr, y est pour une part) qui explique cette évolution mais le fait que les recommandations d anticoaguler même les sujets âgés ou très âgés rentrent de plus en plus en pratique : résultat, on anticoagule en France une population de plus en plus large, souvent âgée et fragile. Jusqu à 2012 cette augmentation a été essentiellement une augmentation des AVK et ce n est qu en 2013 que les AVK se tassent pour voir apparaître les NACO (figure 1). Les constatations sur les AVK et leurs effets secondaires en particulier s ne sont pas nouveaux et assez immuables. Parmi les AVK, le marché est toujours largement dominé par le Previscan. Pour les NACO, les choses ont l air d avancer très vite : le premier sur le marché, le dabigatran, a pris la place puis son utilisation s est tassée. Le rivaroxaban a connu une croissance spectaculaire et le petit dernier, l apixaban, paraît prendre rapidement une place significative. Les effets secondaires sont bien entendus des hémorragies mais deux constations sont plus ou moins rassurantes : Tirés à part : L. Drouet 1 ANSM. Les anticoagulants en France en 2014 : état des lieux, synthèse et surveillance. Rapport. Avril Pour citer cet article : Drouet L. Rapport de l ANSM sur les anticoagulants en France en 2014 : état des lieux, synthèse et surveillance. Sang Thrombose Vaisseaux 2014 ; 26 (5) : doi: /stv

2 Millions de DDJ AVK AOD Total Figure 1. Évolution annuelle des ventes des AOD et des AVK en nombre de DDJ (données ANSM). 1) en nombre, les accidents rapportés restent limités : il n y a pas une explosion des cas et les chiffres sont mêmes inférieurs à ceux auxquels on aurait pu s attendre à partir des grands essais qui ont permis la mise sur le marché de ces molécules. Mais ces données sont tout à fait relatives car on connait le manque de reporting des effets secondaires (qui pour une fois n est pas une spécialité française mais très générale) ; 2) dans les cas reportés, on constate souvent des marques de mésusage, de non-respect des contre-indications et des précautions d emploi, en particulier les signes de fragilités des patients (fonction rénale altérée, petit poids, âge très avancé) ou d interactions médicamenteuses, donc on peut espérer qu avec un meilleur respect la sécurité d utilisation de ces nouvelles molécules devrait encore s améliorer. À ce sujet, on peut faire remarquer que ces molécules que l on opposait aux AVK en disant qu elles au moins n avaient pas d interactions médicamenteuses, en ont beaucoup moins mais qu elles en ont quand même. Des tableaux assez exhaustifs de ces interactions sont présentés dans le rapport avec un code couleur à la fois attractif et utile (figure 2). Dans l utilisation en pratique de ces molécules, il faut apprendre à les connaître avec deux caractéristiques à ne pas oublier : elles sont puissamment anticoagulantes donc puissamment pros en cas de mésusage ; elles ont une pharmacocinétique similaire à celle des HBPM injectables donc très différente de ce que l on connaissait pour les AVK : ça peut être un avantage pour les situations à risque transitoire : plus besoin de relais!!! mais ça peut être un risque : elles vont être immédiatement anticoagulantes donc les associations ou les conditions de risque s (comme le périopératoire) risquent de faire dangereusement saigner et là encore ce rapport donne des schémas d utilisation intelligible et utiles (par exemple un patient que l on désire switcher d un AVK classique vers une NACO (figure 3)). 226 STV, vol. 26, n o 5, septembre-octobre 2014

3 Voie Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Amiodarone ASC + 60 % ETEV : réduire posologie Dronédarone et ASC + 70 à 140 % Données limitées Digoxine Quinidine ASC + 50 % ETEV : réduire posologie Vérapamil AINS en traitement prolongé Aspirine Clopidogrel Prasugrel Ticagrelor Héparines de Bas Poids Moléculaire Héparine non fractionnée Diltiazem Atorvastatine Carbamazépine (et faible inhibition CYP3A4) (et faible inhibition CYP3A4) et Inducteur P gp ASC + 20 à 150 % ETEV + FA : réduire posologie et prendre simultanément + 50 % + 12 à 24 % ASC + 30 % ASC + 46 à 56 % [1] [1] [1] Phénytoïne Inducteur P gp Figure 2. Interactions médicamenteuses avec les AOD (données ANSM). STV, vol. 26, n o 5, septembre-octobre

4 Inhibiteurs de la protéase Clarithromycine Voie Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Incidence sur P gp et et ASC + 20 % ASC +150 % ASC + 50 % ASC % Erithromycine et ASC + 30 % Fluconazole Itraconazole Kétoconazole Posaconazole Rifampicine Ciclosporine Tacrolimus Inhibiteurs pompe à protons Ranitidine Millepertuis IRSNA ISRS Inhibition modérée CYP3A4 Inducteur P gp, Inducteur P gp, ASC e ASC à 150 % ASC e ASC 66 % ASC 50 % ASC + 40 % ASC e ASC e ASC e ASC % ASC % ASC e ASC 54 % Code couleur : Rouge : contre-indiqué. Orange : non recommandé ou déconseillé. Jaune : prudence/surveillance/adaptation posologique (l) Sauf dans le cas d un relais de traitement pour ou à partir d AOD ou lorsque l HNF est administrée à des doses nécessaires pour maintenir la perméabilité d un cathéter veineux ou artériel central. Avertissement : les caractéristiques et/ou recommandations présentées ci-dessus, issues des RCP de ces médicaments, n autorisent pas une hiérarchisation ou un classement préférentiel général de ces médicaments. Elles permettent le choix du traitement anticoagulant oral le mieux adapté à chaque patient, dans le respect des conditions de l AMM de chaque produit. Figure 2. (Suite). 228 STV, vol. 26, n o 5, septembre-octobre 2014

5 AVK Arrêt AVK Dosages INR Début AOD Dans la FA dabigatran et apixaban : dès que I INR < 2 rivaroxaban : dès que I INR 3 Dans la TVP/EP rivaroxaban : dès que I INR 2,5 Jours Figure 3. Exemple d un patient que l on désire switcher d un AVK classique vers une NACO (données ANSM). Enfin, ce rapport donne l état des lieux : pour la prise en charge des situations compliquées, du type hémorragie grave sous NACO ou geste potentiellement à faire d urgence sous NACO. Les données reposent sur une expérience relativement limitée (peu d expérience pour les situations fréquentes et pas d expérience pour les situations exceptionnelles) ; pour les possibilités d utilisation des tests biologiques. Au total, un document intéressant et utile qui sera suivi de nombreuses mises à jour tant le sujet évolue vite! Liens d intérêts : l auteur déclare les liens d intérêts suivants : Industrie pharmaceutique : participations occasionnelles à des boards nationaux/internationaux de conseil pour Sanofi, BMS-Pfizer, Bayer, Lilly-Daiichi, Astra- Zeneca, Boehringer-Ingelheim. Occasionnelles invitations pour conférence par Sanofi, BMS-Pfizer, Lilly-Daiichi, AstraZeneca, Boehringer-Ingelheim, Bayer, Servier, GSK, Merck-Serono, The Medicine Company. Études pharmacologiques soutenues par Sanofi, Lilly-Daiichi, The Medicine Company. Industrie du diagnostic : collaborations occasionnelles Stago, Hyphen, Roche. STV, vol. 26, n o 5, septembre-octobre