DU MOUVEMENT. LETTRE D INFORMATION Décembre 2012 n 46

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1 L A L E T T R E L OBSERVATOIRE DU MOUVEMENT LETTRE D INFORMATION Décembre 2012 n 46 Éditorial : M. Mansat 1 Anatomie et cinématique du coude : F. Bonnel, P. Mansat 1 Imagerie du coude du sportif : H. Chiavassa-Gandois 4 Lésions tendino-musculaires et articulaires du coude du sportif : P. Mansat 6 Nouvelles approches thérapeutiques médicales de la tendinopathie des épicondyliens : D. Gasq, O. Ucay 9 Luxation du coude et instabilité : P. Mansat 10 Le coude du vieux sportif : P. Mansat 12 Le coude douloureux du jeune sportif : F. Accadbled 13 Opinion : Ch. Mansat 14 Éditorial Le coude est très sollicité dans la plupart des activités sportives et professionnelles. Les lésions rencontrées sont très diverses, directement dépendantes du geste sportif et professionnel. La gymnastique est plus fréquemment responsable de pathologie intra-articulaire, le tennis d une pathologie mixte du compartiment latéral, les sports de lancer d une pathologie mixte tendino-musculaire et capsulo-ligamentaire du compartiment médial (compression latérale et distraction médiale). Le bilan clinique et l imagerie doivent orienter vers un diagnostic précis. Le traitement médical et la physiokinésithérapie occupent une large place (infiltration, prévention antalgique, repos, rééducation). Ce n est qu en cas d échec que le traitement chirurgical doit être envisagé. Nous tenons à remercier les auteurs de ces différents chapitres du coude du sportif. Le Pr F. Bonnel et le Pr P. Mansat par leur analyse biomécanique du coude, le Dr H. Chiavassa-Gandois toujours disponible, comme l ensemble de l équipe du Pr J.J. Railhac pour ses conseils concernant l imagerie du coude, le Dr D. Gasq et O. Ucay concernant les nouveautés dans le domaine médical dans les tendinopathies et enfin le Pr P. Mansat pour avoir accepté de prendre en charge cette Lettre sur le coude du sportif avec l appoint chez le jeune sportif du Pr F. Accabled. Pr. Michel Mansat Le coude du sportif Anatomie et cinématique du coude Le complexe articulaire du coude a un programme mécanique double : d une part, d allongement-raccourcissement lors de la préhension nécessitant une grande mobilité et, d autre part, de stabilité dans les transmissions des pressions. Ce module mécanique oriente, dirige et positionne l organe terminal de la préhension avec mise en jeu synergique des articulations sus- et sous-jacentes. Eléments de la stabilité du coude La stabilité du coude dépend de facteurs statiques, et de facteurs dynamiques. Les éléments statiques sont représentés par l ensemble des structures articulaires et capsulo-ligamentaires, et les éléments dynamiques, par les muscles péri-articulaires. Stabilité statique Elle résulte de la congruence articulaire huméro-ulnaire et huméro-radiale, et de la tension des éléments capsulo-ligamentaires. Les ligaments assurent 50 % de la stabilité en varus-valgus, l articulation assurant les 50 % restants. Ce n est que lorsque le coude est en extension que la totalité de la stabilité est assurée par l articulation huméro-ulnaire et la capsule antérieure quel que soit l état des ligaments collatéraux. L articulation huméro-ulnaire L articulation du coude est une des plus contraintes du squelette en raison de la forte congruence entre la trochlée humérale, et l incisure trochléaire de l ulna. Une résection intéressant plus de 50% de l olécrâne, entraîne une instabilité du coude aussi bien rotatoire que latérale. En varus, et à 90 degrés de flexion, la congruence articulaire assure 75 à 85 % de la stabilité. Le processus coronoïde représente également un élément important pour préserver la congruence articulaire. Il s oppose aux contraintes antéro-postérieures au niveau de l articulation et se comporte comme une butée antérieure s opposant au déplacement postérieur de l avant-bras. Au moins 50% du processus coronoïde doivent être présents pour que l articulation huméro-ulnaire reste stable. L articulation huméro-radiale La tête radiale intervient dans la résistance à la compression à partir de 90 degrés de flexion. Son rôle dans la résistance en valgus est fortement lié à l état du complexe ligamentaire collatéral médial. Lorsque la résection de la tête radiale est associée à une section du ligament collatéral médial, le coude devient instable et se subluxe. En cas de lésion du ligament collatéral médial, la présence de la tête radiale va entraîner une résistance suffisante lors du valgus pour prévenir une subluxation.

2 La tête radiale a également un rôle de cale limitant l ascension du radius par rapport à l ulna notamment lors des lésions associées de la membrane interosseuse. Sa conservation est importante lors du syndrome d Essex-Lopresti, qui associe une lésion des ligaments radio-ulnaires distaux et de la membrane inter-osseuse, pour éviter une déstabilisation de l articulation radio-ulnaire distale. La capsule articulaire Le rôle de la capsule antérieure dans la stabilité du coude est prépondérant en extension. La capsule s oppose à l effort d étirement assumant 70 % de la tension des parties molles et ceci d autant plus que les ligaments collatéraux sont lésés. Le ligament collatéral ulnaire Le ligament collatéral ulnaire (LCU) est composé de 3 faisceaux tendus de l épicondyle médial à l extrémité proximale de l ulna. Le faisceau antérieur est le plus volumineux et le plus résistant, et s étend de la face inférieure de l épicondyle médial à la face médiale du processus coronoïde. Le faisceau postérieur, plus fin, s étale en éventail depuis la face inférieure de l épicondyle médial jusqu à la face médiale de l olécrâne. Entre les 2, se situe le faisceau transverse. Le LCU est un élément primordial de la stabilité statique du coude en valgus notamment son faisceau antérieur. Il assure près de 78 % de la stabilité antéro-postérieure. A 90 degrés de flexion, même en l absence de la moitié de l olécrâne, le coude reste stable si le LCU est intact. S il est rompu, l instabilité antéro-postérieure est majeure. Les fractures de la facette antéro-médiale du processus coronoïde intéressent l insertion de ce faisceau antérieur compromettant la stabilité en valgus du coude. Le complexe ligamentaire radial Le complexe ligamentaire latéral est formé du ligament collatéral latéral (LCR) et du ligament annulaire. Le LCR est composé de 3 faisceaux : un faisceau antérieur tendu entre la partie antéro-inférieure de l épicondyle latéral et le ligament annulaire, un faisceau moyen huméro-ulnaire ou faisceau ulnaire du ligament collatéral latéral d origine identique, mais qui se termine sur la crête supinatrice de l ulna, et un faisceau postérieur représentant un simple épaississement de la capsule. L origine du LCR se situe au niveau du centre de flexion-extension du coude, ce qui explique son isométrie tout au long de la flexion du coude. Le faisceau ulnaire du LCR va participer à la stabilité latérale de l articulation huméro-ulnaire, à la stabilité en rotation, et résister au varus. O Driscoll a démontré qu une instabilité rotatoire du coude n était possible que si le faisceau ulnaire du LCR était sectionné ; lorsqu il est réparé, l instabilité disparait. Stabilité dynamique Il existe peu de données biomécaniques clarifiant le rôle des stabilisateurs dynamiques. Articulation huméro-ulnaire Stabilisateurs principaux Tête radiale Stabilisateurs secondaires Capsule Muscles LCR LCU Théorie de la stabilité du coude selon Morrey. N 46 - Page 2 - La let tre de l Observatoire du Mouvement

3 Les fléchisseurs du coude (biceps brachial et brachial antérieur) et les extenseurs (triceps brachial) assurent la coaptation du coude pour augmenter la congruence de l articulation huméro-ulnaire. Le groupe des fléchisseurs-pronateurs participe à la stabilisation en valgus du coude. L anconé pour sa part, exerce une action stabilisatrice en varus. Les muscles épicondyliens latéraux avec leur fascia et le septum inter-musculaire participent à un moindre degré à la stabilité postéro-latérale en s opposant aux déplacements postérieurs de l avant-bras. La stabilité du coude va reposer sur l intégrité du trépied principal représentant les éléments essentiels de la stabilité: le processus coronoïde, le LCR et le LCU. Lorsqu un de ces éléments est lésé, il peut être compensé par les éléments du trépied secondaire comprenant la tête radiale, la capsule articulaire et les muscles. Cinématique et sport Le coude en position intermédiaire va, par son positionnement, augmenter ou diminuer le rendement du geste. Il est sollicité dans de manière différente en fonction du sport pratiqué. Dans les sports de lancer (baseball, javelot), les contraintes au niveau du coude sont maximales pendant la phase d accélération et la fin du geste. Pendant la phase d accélération se produit une augmentation importante des contraintes en extension et en valgus entraînant une hypersollicitation des structures stabilisatrices médiales et postérieures du coude. Pendant la fin du geste, il existe une forte décélération au niveau du coude contrôlée par le tonus musculaire. En cas d incompétence musculaire, la vitesse du coude n est plus limitée que par les structures ligamentaires médiales, et notamment le faisceau antérieur du LCU. Ces forces peuvent excéder la force de résistance du LCU entraînant des microlésions ligamentaires. La poursuite ou la répétition des lancés vont entraîner l affaiblissement et/ ou la rupture du ligament. Ces contraintes en valgus au niveau du coude vont entraîner, une tension excessive sur l ensemble des structures du compartiment médial du coude, un syndrome de conflit au niveau du compartiment postérieur du coude et une compression au niveau des structures latérales. Dans la pratique plus spécifique du tennis, la répartition des lésions se fait en premier lieu sur les insertions des muscles épicondyliens latéraux (revers), puis sur les muscles épicondyliens médiaux (service ; revers), enfin avec une fréquence moindre dans le défilé du nerf ulnaire, dans la fosse olécrânienne et à l insertion terminale du biceps. Chez le golfeur, le coude est essentiellement sollicité lors de l impact sur la balle puisque plus de 50% des lésions surviennent pendant cette phase. Les douleurs latérales sont plus fréquentes que les douleurs médiales avec un ratio de 5:1. L épicondylite latérale est plus fréquente au niveau du coude gauche chez un droitier, alors que l épicondylite médiale est plus fréquente sur le coude droit. L épicondylite latérale intéresse le bras moteur, et l épicondylite médiale le bras accompagnateur. Au cours de la natation et plus spécialement dans le crawl, la position du coude demeure un sujet de controverse. Pour certains, la force de propulsion est maximale avec le coude en extension. Pour d autres, c est avec le coude à 120 de flexion que le rendement est le meilleur. Enfin, au cours du lancer du poids, dans la phase préparatoire d élan, le coude est en position de flexion maximale avec le poids placé au contact de la région cervicale. Dans la phase du lancer proprement dit, le coude doit passer de la position de flexion à celle d extension. Pour obtenir le meilleur rendement, la vitesse de déplacement angulaire du coude doit être la plus rapide possible avec un angle de 45. La même gestuelle peut être visualisé chez l haltérophile, avec un passage brutal de la flexion à l extension du coude. Pr. François Bonnel, Pr. Pierre Mansat Aspect schématique de l articulation du coude N 46 - Page 3 - La let tre de l Observatoire du Mouvement

4 Imagerie du coude du sportif Modalités d imagerie Les radiographies standard doivent être réalisées en première intention après un examen clinique précis afin d orienter ou de poser un diagnostic. Elles comprennent une incidence de face et une incidence de profil. Des incidences obliques peuvent compléter le bilan. L échographie permet d explorer les parties molles périarticulaires, particulièrement les lésions tendineuses et ligamentaires. Bien qu opérateur dépendant, c est un examen rapide, peu couteux, et dynamique. La tomodensitométrie (TDM) n a d intérêt que pour la recherche de lésions osseuses dans le cadre du coude traumatique, en précisant le nombre de fragments, leur déplacement et leur rapport avec les surfaces articulaires. L arthro-tdm permet d analyser le cartilage et les surfaces osseuses, et détecte des corps étrangers. L IRM permet l analyse de l ensemble des éléments constitutifs du coude : muscles, structures tendino-ligamentaires, structures osseuses et cartilagineuses. L injection intraveineuse de gadolinium avec saturation des graisses s avère parfois nécessaire dans certains contextes de traumatismes chroniques, à la recherche de processus inflammatoires tendineux, synoviaux L artro-irm a un intérêt dans les pathologies ligamentaires, notamment dans les bilans d instabilité du coude, dans la recherche d ostéochondromatose et dans les bilans d ostéochondrites. La pathologie épicondylienne Radiographies standard : Leur intérêt est limité, car elles sont le plus souvent normales. Les calcifications des parties molles épicondyliennes sont rares. Il existe parfois voir des irrégularités corticales du condyle huméral, voir des signes d arthrose huméro-radiale. Echographie : Elle confirme le diagnostic dans les cas douteux, précise la sévérité des lésions et permet de suivre la réponse sous traitement : épaississement hypoéchogène du tendon en regard de son insertion, perte de l aspect fibrillaire, zones de clivage en rapport avec la rupture partielle ou totale, épaississement des parties molles péri-tendineuse, et fine lame liquidienne superficielle à l origine du tendon. En phase chronique, il existe des irrégularités corticales, des productions osseuses sur l épicondyle latéral. L IRM permet de quantifier la dégénérescence tendineuse, le degré de rupture, l évaluation des structures adjacentes, et particulièrement l état du tendon court extenseur radial du carpe et du ligament collatéral latéral. Elle permet la détection d anomalies de l interligne huméro-radial et du cartilage. La présence d une image méniscoïde de l interligne radio-huméral appelé «ménisque» n est pas rare. Elle se présente sous la forme d une petite formation triangulaire en hyposignal en T1, et en signal intermédiaire ou en hypersignal en T2. Pathologies traumatiques du tendon distal du biceps brachial Échographie : En cas de rupture complète elle montre l absence du tendon du biceps qui apparaît rétracté et la présence de liquide hypoéchogène dans le lit tendineux en rapport avec l hématome. Les ruptures partielles sont moins fréquentes que les ruptures totales. Elles apparaissent sous la forme d un épaississement ou un amincissement hypoéchogène tendineux, aux contours irréguliers sans discontinuité. L IRM : Les signes de ruptures complètes sont : une discontinuité tendineuse, un épanchement liquidien dans la gaine bicipitale distale, une rétraction tendino-musculaire et l existence d une masse mal définie au niveau de la distalité tendineuse. Les ruptures partielles se situent le plus souvent au niveau de l insertion tendineuse ; elles seront évoquées devant un amincissement tendineux, un hypersignal intratendineux en séquence pondérée T2 et la présence de liquide péritendineux. Le diagnostic différentiel de la tendinopathie du biceps brachial est la bursite radiale bicipitale. Pathologies du tendon du triceps brachial Echographie : Le tendon rompu est irrégulier, rétracté et entouré par du liquide. L échographie définit le degré de rétraction tendineuse et aide au diagnostic de lésion partielle. Une bursite olécranienne est retrouvée, particulièrement dans le cadre de microtraumatismes répétés. IRM : Confirme la rupture et précise les lésions partielles. Les tendinopathies tricipitales se révèlent en IRM par un épaississement tendineux et des modifications du signal intra-tendineux. Pathologie ligamentaire et instabilité du coude Echographie : Elle permet d étudier le ligament collatéral ulnaire. L analyse est bilatérale et comparative, en position neutre et en valgus forcé. Une lésion ligamentaire se traduit par un aspect hypoéchogène avec interruption de la continuité des fibres. L étude en valgus forcé permet de mesurer l ouverture de l interligne articulaire huméro-ulnaire et de la comparer à l ouverture mesurée en position neutre. L IRM : En aiguë, l IRM visualise une contusion osseuse sur le compartiment latéral associée à l atteinte ligamentaire ; une atteinte des tendons fléchisseurs est fréquente. La majorité des lésions (90 %) se localise au niveau des fibres moyennes et proximales du faisceau antérieur du ligament collatéral ulnaire. Dans 10 % des cas, l atteinte est distale. Lors de ruptures complètes, il existe une solution de continuité ligamentaire. Les lésions chroniques liées à des microtraumatismes répétés se caractérisent par un épaississement ligamentaire. Le ligament peut contenir des calcifications voire parfois une ossification notamment au niveau de son insertion sur l apophyse coronoïde. L arthro-irm permet dans ces cas de mieux localiser les éléments ossifiés au sein de la distension liquidienne articulaire et permet de distinguer les lésions ligamentaires complètes des lésions partielles. Les examens sont identiques pour les instabilités postéro-latérales du coude par incompétence du ligament collatéral radial. L arthro-irm semble l examen le plus sensible pour montrer la distension ligamentaire et/ou la rupture. Ostéochondrite disséquante Radiographies standard : elles permettent de visualiser les remaniements osseux le plus souvent localisés au niveau du capitulum : déminéralisation osseuse, kyste sous chondral entouré d un liseré osseux, fragmentation et décrochage articulaire, voire corps étrangers intra-articulaires. L arthro-tdm, l IRM ou l arthro-irm permettent de mieux préciser ces lésions. L IRM permet d analyser le signal du cartilage et l interface entre la lésion ostéochondrale et l os natif ; La présence de liquide articulaire ou d un tissu de granulation en hypersignal sur les séquences sensibles à l œdème au niveau de cette interface témoigne d une lésion instable. L arthro-irm a pour avantages de faciliter la détection des corps étrangers et d établir la communication entre le fragment osseux sous chondral et l articulation en suivant le trajet du produit de contraste, confortant le diagnostic de lésion instable. Atteinte nerveuse L échographie permet de bien analyser les structures nerveuses du coude, de préciser une anomalie de calibre, d échostructure ou mettre en évidence une compression extrinsèque voire une instabilité dynamique du nerf. L IRM fait aussi partie des techniques d imagerie dans les neuropathies du coude, en complément de l échographie. Dr Chiavassa-Gandois Hélène, Service d Imagerie Médicale. CHU Purpan Toulouse N 46 - Page 4 - La let tre de l Observatoire du Mouvement

5 Lésions tendino-musculaires et articulaires du coude du sportif Le coude est sollicité dans de nombreux sports comportant des activités diverses comme, lancer, rattraper, pousser, tirer ou maintenir le manche d une raquette ou un club de golf. Ces activités vont entrainer des lésions capsulo-ligamentaires, tendino-musculaires, ou articulaires qui sont essentiellement liées à des sollicitations chroniques ou microtraumatismes répétés. Lésions au niveau du compartiment médial Le syndrome d hypersollicitation Il se rencontre chez les lanceurs, en relation avec la présence de micro-lésions au niveau du groupe musculaire des fléchisseurs-pronateurs qui aboutissent à une contracture. Ces lésions sont liées au rôle majeur de ces muscles pour assurer la stabilité dynamique en valgus du coude, ainsi qu à la fatigue musculaire apparaissant avec la répétition des contractions lors des lancers. Les symptômes sont caractérisés par la douleur et l apparition d un oedème en regard du groupe musculaire à l effort. Il s y associe un déficit d extension. Le traitement est essentiellement médical et basé sur le repos et la récupération. Le syndrome de compression fascial de Bennett Il est lié à une hypertrophie de ce même groupe musculaire qui vient se comprimer contre le fascia, réalisant une forme de syndrome de loge. Cette compression se traduit par une douleur médiale à l effort ou après l effort, obligeant le lanceur à arrêter ces activités après quelques lancers. Le traitement repose sur le repos, et un échauffement adéquat. La nécessité d une fasciotomie chirurgicale est exceptionnelle, et est réalisée en cas d échec du traitement conservateur. L épicondylite médiale ou épitrochléalgie Moins fréquente que les épicondylalgies latérales (1:5), elle se rencontre assez spécifiquement dans la pratique du golf qui nécessite des mouvements répétés de flexion et pronation du poignet, main en prise de force sur le club. La douleur, de type mécanique, se localise au niveau de l insertion épicondylienne de la masse des fléchisseurs-pronateurs, avec diminution de la force de serrage. Elle possède souvent une irradiation descendante. Les symptômes peuvent être aggravés ou augmentés par la flexion et la pronation du poignet contre-résistance, doigts fléchis, en inclinaison cubitale. Le traitement est avant tout préventif : bonne hydratation, correction des mauvais gestes techniques, et choix d un matériel adapté. Le traitement curatif est essentiellement conservateur, et repose sur le soulagement de la douleur et le contrôle de l inflammation, mais également sur des exercices visant à favoriser la cicatrisation et la régénération tendineuse. Le taux d échec du traitement conservateur varie de 5 à 15 %. Même chez les travailleurs manuels, le pronostic est bon avec un taux de guérison à 3 ans de 81 %. De plus, le retentissement fonctionnel des épicondylites médiales est moins important que celui des épicondylites latérales tant en termes de douleur que de fonction musculaire. Ainsi la chirurgie de l épicondylalgie médiale d origine tendineuse reste exceptionnelle. Elle consiste à désinsérer les fléchisseurs-pronateurs, puis à les réinsérer avec une effet d allongement, régulariser l épicondyle médial, ouvrir l arcade du fléchisseur ulnaire du carpe, et neurolyser le nerf ulnaire. Atteinte du nerf ulnaire Elle est soit isolée, soit associée à une autre lésion du compartiment médial. Elle résulte d un traumatisme direct, d un phénomène de traction, de compression ou de friction. Les lésions par traction sont liées aux contraintes exercées sur le nerf en cas d instabilité en valgus du coude. Les irritations du nerf par friction sont en relation avec l existence d une subluxation du nerf dans sa gouttière et éventuellement à l existence d ostéophytes au niveau des bords de cette gouttière. Enfin l hypertrophie musculaire va entraîner une compression du nerf ulnaire au niveau de l arcade du fléchisseur ulnaire du carpe. Le diagnostic d atteinte du nerf ulnaire repose sur l existence d un signe de Tinel au niveau de la gouttière épitrochléo-olécranienne, et la présence de paresthésies digitales au niveau du territoire neurologique du nerf ulnaire. La réalisation d une électromyographie après épreuve d effort confirme le diagnostic, et permet d évaluer la sévérité de l atteinte et le pronostic. Cette pathologie répond le plus souvent au traitement conservateur. En cas d échec, une neurolyse du nerf ulnaire dans sa gouttière avec ou sans transposition antérieure du nerf est réalisée. Pathologie du ligament collatéral ulnaire (LCU) Les lésions du LCU résultent de contraintes répétitives en valgus, qui vont entraîner des microlésions intra-ligamentaires qui vont progressivement affaiblir le ligament, jusqu à la survenue d une éventuelle rupture. Une rupture brutale de ce ligament peut également être rencontrée. Le diagnostic repose sur l existence d une douleur localisée au niveau du bord médial du coude lors de la phase d armer et d accélération. L examen retrouve cette douleur en dessous de l épicondyle médial au niveau de l articulation huméro-ulnaire. La stabilité du coude en valgus est testée et peut mettre en évidence une instabilité. Des examens complémentaires tels que des radiographies en stress, un arthro-scanner ou une arthro-irm peuvent aider au diagnostic. Le traitement est dans un premier temps conservateur. Une rééducation spécifique du groupe des muscles fléchisseurs-pronateurs est préconisée. Le traitement chirurgical n est réservé qu aux échecs des traitements conservateurs. Il comprend la réparation ou la reconstruction du faisceau antérieur du LCU à l aide d un greffon tendineux. Dans les ruptures aiguës, la réparation du ligament représente le traitement de choix. Lésions au niveau du compartiment latéral Epicondylalgie latérale ou «Tennis elbow» Il s agit d une tendinopathie aiguë ou chronique en relation avec une hypersollicitation des muscles et tendons épicondyliens latéraux survenant chez le sportif entre 35 et 50 ans. Ce surmenage va entraîner une tendinopathie dégénérative d insertion au niveau du cône tendineux des épicondyliens. Ces lésions vont prédominer au niveau du tendon du court extenseur radial du carpe. C est la tendinopathie du coude la plus fréquente. Elle peut être associée à une arthropathie huméro-radiale par hyperpression et/ou à une Compressions possibles du nerf ulnaire au coude : 1 - aponévrose profonde du FCU 2 - sous l arcade fibreuse entre les 2 chefs du FCU (arcadre d Osborne) 3 - gouttière épitrochléo-olécranienne 4 - au niveau de l arcade de Stuthers N 46 - Page 5 - La let tre de l Observatoire du Mouvement

6 pathologie du nerf radial avec épaississement aponévrotique du bord supérieur du faisceau superficiel du supinateur (arcade du supinateur ou arcade de Fröhse), et compression de la branche motrice du nerf. La douleur représente le symptôme principal. De caractère mécanique, elle est aggravée par le geste sportif et calmée par le repos. Elle siège à la partie latérale du coude avec parfois une irradiation descendante le long du bord latéral de l avant-bras. La palpation retrouve un point douloureux exquis sur le relief de l épicondyle et au niveau de la zone d insertion des épicondyliens. Trois tests spécifiques réveillent ou aggravent la douleur épicondylienne. Ils sont recherchés coude en extension complète en position de tension maximale des épicondyliens. Il s agit : de la flexion dorsale contrariée du poignet, de la supination contrariée de l avant-bras, et de l extension contre-résistance de la métacarpo-phalangienne du majeur. La compression du nerf radial est suspectée devant la recrudescence nocturne des douleurs, et le caractère rebelle ou récidivant de l épicondylalgie. Le point douloureux est plutôt antérieur, au-dessous de la tête radiale, déclenchant des douleurs à irradiation basse. Les examens complémentaires vont permettre d authentifier ces différentes pathologies : la radiographie qui peut montrer des micro-calcifications intratendineuses ; l échographie ou l IRM peuvent mettre en évidence des remaniements intra-tendineux, et visualiser des lésions de chondromalacie condylo-radiales ; enfin, l électromyographie permet d éliminer ou de confirmer une atteinte associée du nerf radial en cas de suspicion clinique ; cet examen doit être sensibilisé par une épreuve d effort. Comme pour l épicondylite médiale, le traitement est avant tout préventif. Le traitement curatif est de principe conservateur et comprend plusieurs phases : soulager la douleur et contrôle de l inflammation et favoriser la cicatrisation tendineuse. Le plus souvent, la tendinopathie rentre spontanément dans l ordre en 6 à 24 mois dans 80 à 90 % des cas. La chirurgie reste exceptionnelle, et n est proposée qu après échec d un traitement conservateur bien conduit. Lésion ostéochondrale radiohumérale L effet des contraintes en valgus au niveau du coude va entraîner des forces en compression au niveau du compartiment radio-huméral d autant plus qu il existe une instabilité en valgus. L apparition de lésions ostéochondrales au niveau du condyle latéral ou au niveau de la tête radiale, ainsi que la formation de corps étrangers vont se traduire par des douleurs latérales, à l effort, ou lors des mouvements de prono-supination. La mise en compression de l articulation humero-radiale va reproduire ou augmenter la symptomatologie douloureuse. Le diagnostic est étayé par l arthro-scanner ou l IRM. Le traitement est essentiellement conservateur. La régularisation arthroscopique d un fragment ostéochondral peut être préconisée en cas de clapet ou de fragment libre articulaire. Lésions du compartiment postérieur du coude Conflit postérieur de surcharge Les contraintes en extension-valgus vont entraîner des symptômes au niveau du compartiment postéro-médial du coude en relation avec l apparition d un conflit entre l olécrâne, et le bord médial de la fossette olécrânienne de l humérus. Les patients se plaignent de douleur en extension au niveau de la partie postérieure du coude. Les lanceurs vont se plaindre de douleurs lors des lancers apparaissant de plus en plus tôt dans le jeu. Cela se traduit par une perte de contrôle, avec lâché prématuré. Les joueurs de tennis présenteront la même symptomatologie lors du service. Parfois des impressions de ressaut peuvent survenir, voire des blocages dus aux corps étrangers libérés. Généralement il existe un déficit d extension de 15 à 20. L examen retrouve une douleur postérieure à la palpation de la pointe de l olécrâne, exacerbée par l hyperextension du coude. Les radiographies standard retrouvent l ostéophytose de la pointe de l olécrâne, et les corps étrangers dans la fossette postérieure. L arthroscanner permet de mieux préciser ces lésions. Le traitement est initialement médical. Le traitement chirurgical proposé en cas de persistance de la symptomatologie, consiste à réséquer de manière chirurgicale ou sous arthroscopie les os- N 46 - Page 6 - La let tre de l Observatoire du Mouvement

7 téophytes présents au niveau de l olécrâne et de l humérus pour faire disparaître le conflit. Fracture de fatigue de l olécrâne Cette lésion résulte de la traction excessive et répétitive sur l olécrane. Elle se traduit par une douleur postérieure centrée sur l olécrâne, survenant uniquement à l effort, cédant au repos, avec limitation de l extension du coude. La radiographie standard de profil montre la solution de continuité. Le traitement est conservateur, avec repos complet par attelle pendant 6 à 8 semaines, puis rééducation, et reprise du sport après la fin du 3 e mois. Autres tendinopathies Tendinopathie du biceps Les tendinopathies touchant le tendon distal du biceps sont rares. Elles peuvent donner lieu à deux tableaux : soit un tableau douloureux, généralement associé à une rupture partielle, soit un tableau déficitaire lié à une rupture totale. La rupture se traduit par une perte de force de flexion de 20 à 30 % et une perte de force en supination de 40 à 50 %. La gêne reste modérée et concerne surtout des sujets jeunes, manuels, avec une demande fonctionnelle importante (haltérophile). Le diagnostic est évident en cas de rupture complète, plus frustre en cas de lésion partielle. La douleur à la palpation de la tubérosité bicipitale à la face latérale de l avant-bras en pronation maximale peut aider au diagnostic. L échographie ou l IRM peuvent confirmer l impression clinique. En cas de tendinite ou lésion partielle, la mise au repos est le traitement initial. Une infiltration au niveau de l insertion du biceps peut être proposée. Dans les lésions chroniques certains proposent la désinsertion puis la réinsertion du tendon du biceps sur la tubérosité radiale. En cas de rupture complète, il est clairement acquis que la réinsertion anatomique du tendon donne de meilleurs résultats sur la force et l endurance que le traitement conservateur. Celle-ci doit être effectuée dans les 3 semaines qui suivent la rupture pour limiter les complications. Tendinopathie du triceps Les avulsions ou les ruptures du tendon du triceps sont rares (1 à 2 % de l ensemble des ruptures tendineuses) et parfois méconnues initialement. La lésion la plus habituelle est une avulsion de l insertion sur l olécrane dont le traitement chirurgical précoce donne de bons résultats dans la majorité des cas. Le plus souvent, la lésion siège à l insertion tendineuse. Elle peut être partielle, avec conservation de l extension contre résistance ou complète avec avulsion d un fragment osseux aux dépens de l olécrane. L extension contre résistance, voire simple pesanteur, est impossible. La rupture survient en général lors d une contraction excentrique du triceps. Des facteurs favorisants sont souvent retrouvés : physiques, par application de charges répétées (haltérophilie, body building) ; locaux (bursite et injections de corticoïdes) ; métaboliques ou hormonaux (insuffisance rénale avec hyperparathyroïdie secondaire, diabète, anabolisants). Pour les ruptures partielles, le traitement conservateur permet en général une cicatrisation sans déficit fonctionnel. Une réparation n est justifiée secondairement que si des symptômes persistent (douleur et faiblesse résiduelle). Pour les ruptures complètes récentes, le traitement chirurgical précoce donne de bons résultats dans la majorité des cas et l indication chirurgicale est systématique. Pour les ruptures anciennes, la réparation peut être indiquée en cas de gêne fonctionnelle persistante. Pr. Pierre Mansat, CHU Purpan, Toulouse Palpation et testing du brachioradialis, muscle féchisseur du coude Représentation schématique du trajet des muscles épitrochléens. Palpation de l expansion interne du biceps qui recouvre le paquet huméral ODM 27 : Sports et Muscles N 46 - Page 7 - La Let tre de L ObservatOire du MouveMent

8 Nouvelles approches thérapeutiques médicales de la tendinopathie des épicondyliens La rééducation est largement utilisée dans la prise en charge de la tendinopathie épicondylienne (TE). Les étirements des muscles épicondyliens, associés à des massages transverses profonds et à de la physiothérapie antalgique montre une efficacité modérée. Le travail musculaire excentrique a montré une efficacité à moyen terme (plus de 6 semaines) par rapport à une rééducation plus classique. Elle doit être associée à un arrêt des sollicitations tendineuses excessive pour apporter un bénéfice à la prise en charge. Les infiltrations de corticoïdes sont efficaces à court terme (6 semaines). Leur indication est controversée en raison d un fort pourcentage de récidive au delà de 3 mois, et d un résultat à long terme inférieur aux étirements associés à un travail excentrique. Leur indication éventuelle reste limitée au début de la prise en charge afin de passer un cap douloureux, avant de pouvoir débuter la rééducation. La médecine manuelle-ostéopathie et l acupuncture ne doivent pas être oubliées dans le panel thérapeutique. Les techniques manuelles articulaires locales et l acupuncture ont une efficacité avérée à court terme. Leur principal intérêt est qu elles permettent de traiter les épicondylalgies latérales d origine cervicale, liées à un dysfonctionnement métamérique C5-C6. De nouveaux traitements médicaux ont été proposés ces dernières années. Monoxyde d azote L application de patch de trinitrine en regard des épicondyliens permet un passage transcutané de métabolites se transformant en monoxyde d azote ou NO au sein du tendon. Le NO entraine une activation des fibroblastes favorisant la synthèse de collagène. En parallèle d une prise en charge rééducative (étirements et renforcement musculaire), l application de patch de trinitrate de glycérine (1,25 mg/24 heures) durant 6 mois a montré une amélioration des douleurs dès la 2 e semaine, avec une amélioration de la force musculaire à 3 mois. Un suivi à 5 ans montre que les patients présentent toujours des douleurs, mais très nettement diminuées par rapport à l évaluation initiale. Ce traitement semble donc intéressant en association avec la rééducation pour potentialiser les effets à court et moyen terme, mais ne modifie pas l évolution à long terme. Les ondes de choc (ODC) extra-corporelles sont des ondes acoustiques, focales ou radiales, appliquées en regard des structures à traiter. Leurs mécanismes d action sont proches de ceux des massages transverses profonds : libération locale d endorphines ou de substances inhibitrices de la douleur, inflammation locale avec accroissement de la vascularisation et des processus de réparation tissulaire. Les résultats de la littérature restent discordants. Ce traitement ne doit en tout cas jamais être proposé sans une prise en charge rééducative associée, et doit être appliqué dans des conditions optimales. Il s agit probablement d un traitement de dernier recours en l absence de preuve suffisante d efficacité. L injection in situ de plasma riche en plaquettes (PRP) autologues ou de sang total autologue se développe dans la prise en charge de la TE depuis une dizaine d années. L obtention du PRP s effectue en centrifugeant un prélèvement sanguin autologue. Il existe une libération de facteurs de croissance par les plaquettes, qui permettent de stimuler la prolifération cellulaire et de relancer les processus de cicatrisation. L injection de sang autologue est plus simple en terme de procédure et repose sur le même concept. L injection de PRP a montré une amélioration supérieure à une injection de corticoïdes, à court terme et jusqu à 2 ans, en termes de diminution de la douleur et d amélioration de la fonction, en présence de TE chroniques. L injection de sang autologue a une efficacité supérieure à une injection de corticoïdes à 8 semaines pour certains, alors que d autres montrent une absence d efficacité par rapport à un placebo, entre 2 semaines et 6 mois. Au total, l utilisation du PRP (et peut être du sang autologue) en association avec un programme rééducatif, semble intéressante en présence d une TE résistante au traitement initial, avec des résultats encourageants à court, moyen et long terme. L injection locale de gel d acide hyaluronique est une nouvelle option thérapeutique dans la TE. Des études animales ont suggéré le rôle de l acide hyaluronique sur l amélioration de la cicatrisation tendineuse. Une étude randomisée et contrôlée a montré une amélioration significative de la douleur, de la force musculaire, de la fonction et des possibilités de reprise du sport très en faveur des injections du gel d acide hyaluronique, à 1 mois, 3 mois et 1 an. L utilisation des gels d acide hyaluronique pourrait donc être une alternative thérapeutique intéressante étant donné des premiers résultats encourageants avec des effets secondaires limités. L injection intramusculaire de toxine botulique A dans les muscles extensor carpi radialis brevis (ECRB) et extensor digitorum communis (EDC des 3 e et 4 e doigts essentiellement) se développe dans la prise en charge de la TE. La toxine botulique agit au niveau des plaques motrices en bloquant la libération d acétylcholine, ce qui diminue les capacités contractiles du muscle, mais présente également des propriétés antalgiques propres. La parésie induite permettrait une décharge relative du tendon des épicondyliens, suivi d une remise en charge progressive au fur et a mesure de la diminution des effets de la toxine. Le principal effet secondaire de ce traitement est la perte de force de serrage et la difficulté d extension des 3ème et 4ème doigts que présentent certains patients. L injection de toxine botulique (30 à 40 unités Botox dans l ECRB) semble aussi efficace qu une prise en charge chirurgicale en cas de TE chronique résistante aux traitements médicaux, avec environ 30 % d amélioration à 3 mois, 60 % à 6 mois, 80 % à 1 et 2 ans. L injection de toxine botulique semble être un traitement efficace de la TE chronique résistante aux autres approches médicales, qui peut être proposée en alternative à la chirurgie. David Gasq 1, Olivier Ucay 2 1 Assistant Hospitalo-Universitaire, Explorations Fonctionnelles Physiologiques, CHU Rangueil, 2 Interne en médecine, Médecine Physique et Réadaptation, CHU Rangueil Points d injection de l AH N 46 - Page 8 - La let tre de l Observatoire du Mouvement

9 Luxation du coude et instabilité Les luxations du coude représentent 25 % des lésions de cette articulation, avec une incidence d environ 6 pour La raideur et la récidive sont les complications les plus fréquentes après ce traumatisme. Mécanisme des luxations La majorité des luxations du coude surviennent typiquement à la suite d une chute sur la main, coude en extension ou en légère flexion. Quatre mécanismes ont été décrits comme pouvant être à l origine de la luxation. Mécanisme par hyperextension : elle entraine une déchirure du plan capsulo-musculaire antérieur et effet de levier du bec olécrânien sur la fossette olécrânienne entraînant le processus coronoïde en arrière. La lésion du complexe ligamentaire médial constitue la lésion ligamentaire initiale. Mécanisme en valgus-supination-compression axiale : lors du mouvement luxant, se produit une combinaison de valgus du coude, supination de l avant-bras, et compression axiale. Cette association induit une atteinte séquentielle des tissus péri-articulaires qui progresse du compartiment latéral vers le compartiment médial du coude. Cette séquence induit une lésion du complexe ligamentaire latéral, qui va s étendre vers la capsule antérieure et postérieure, pour atteindre le compartiment ligamentaire médial. La luxation du coude est donc le stade terminal de cette progression lésionnelle, de l instabilité rotatoire postéro-latérale à la luxation postérieure du coude avec ou sans lésion du faisceau antérieur du LCU. Mécanisme en varus-supination-compression axiale : dans certains cas, lors d une chute sur la main, coude en extension ou en légère flexion, un mouvement de varus va induire une instabilité rotatoire postéro-médiale entraînant une fracture/tassement de la facette antéro-médiale du processus coronoïde, ou une lésion du LCR, ou une fracture de l olécrâne, ou une fracture du processus coronoïde à sa base. Mécanisme direct postéro-antérieur sur l olécrane : enfin, dans quelques cas, un choc direct au niveau de l extrémité proximale de l ulna entraîne sa fracture et conduit à la luxation trans-olécrânienne. Diagnostic et traitement d une luxation postérieure du coude La luxation postérieure du coude est l épisode aigu d instabilité le plus fréquent. Une luxation du coude doit toujours être réduite en urgence. En l absence ou en présence de fractures associées, la luxation est dite simple ou complexe. Dans tous les cas, il faut éviter les immobilisations prolongées, facteurs d enraidissement du coude. Luxation simple Le diagnostic est habituellement évident devant la déformation du coude. L examen clinique doit rechercher une complication immédiate qui nécessite une prise en charge adaptée : cutanée (exceptionnelle), vasculaire, ou neurologique. Un bilan radiographique standard permet d affirmer la luxation, et de préciser sa direction. Il permet également de rechercher des lésions osseuses associées : tête radiale, processus coronoïde, olécrâne, épicondyle latéral, épicondyle médial. Un bilan tomodensitométrique peut permettre de mieux apprécier ces lésions. Dans tous les cas, le traitement doit être effectué en urgence. Il consiste à réduire la luxation, à tester la stabilité de l articulation, et rechercher des complications neurovasculaires. L évaluation de la stabilité après réduction est un temps fondamental, car il va conditionner la prise en charge ultérieure. Un nouveau bilan radiographique confirme la réduction et vérifie l absence de fractures associées. Si le coude est stable après réduction, il est immobilisé à titre antalgique pendant une semaine, puis une mobilisation active est ensuite débutée. Si par contre, le coude tend à se subluxer ou se luxer en extension, ou si le coude n est pas congruent sur les radiographies de contrôle, l avant-bras est positionné en pronation et la stabilité est à nouveau évaluée. Si la stabilité du coude est restaurée, une orthèse N 46 - Page 9 - La let tre de l Observatoire du Mouvement

10 articulée est réalisée avec l avant-bras en pronation. Un blocage de l extension à 30 est effectué, pour permettre de débuter la mobilisation du coude dans un secteur protégé. Cette limitation de l extension est ensuite supprimée au bout de 3 semaines, mais l orthèse limitant les mouvements de varus-valgus est conservée jusqu au 45 e jour. Lorsque le coude nécessite une flexion de 45 à 60 pour rester stable, certains auteurs préconisent la réalisation d une réparation ligamentaire chirurgicale alors que d autres effectuent une mobilisation protégée avec un blocage de l extension à 60. Enfin, lorsque le coude reste instable après réduction, quelle que soit la position de flexion, une réparation ligamentaire chirurgicale est indiquée. Luxation complexe Elle associe aux lésions ligamentaires, des lésions osseuses : fractures de la tête radiale, du processus coronoïde, de l olécrâne ou des épicondyles. Le terme de «terrible triade» associe à la luxation du coude, des fractures de la tête radiale et du processus coronoïde. Le risque d instabilité persistante ou d arthrose est particulièrement élevé. L objectif principal, devant ce type de lésions, est la restauration des éléments osseux de la stabilité du coude, pour convertir une luxation complexe, en une luxation simple. Fracture de l olécrâne : il s agit d une luxation trans-olécrânienne. Le principe du traitement repose sur la stabilisation de l articulation huméro-ulnaire. Elle est effectuée de préférence par un matériel d ostéosynthèse rigide, de type plaque d ostéosynthèse, plutôt qu un haubanage. En présence d une fracture associée du processus coronoïde, celui-ci est synthésé dans le même temps. Fracture du processus coronoïde : le traitement va dépendre de la taille du fragment et des lésions associées. Les fractures de petit volume (<50%) peuvent être ostéosynthésées, cependant de bons résultats peuvent être obtenus par simple immobilisation. Les fractures de gros volume (50 % ou plus) doivent être ostéosynthésées. Lorsque le processus coronoïde n est pas synthésable en raison d une comminution trop importante associée à une instabilité sévère du coude, il peut être reconstruit avec un fragment de tête radiale ou en utilisant la pointe de l olécrâne. S il persiste une instabilité malgré l ostéosynthèse, le coude doit être neutralisé par l application d un fixateur externe articulé. Fracture de la tête radiale : En présence d une luxation du coude associée à une fracture non ou peu déplacée de la tête radiale, la conduite à tenir est identique à celle d une luxation simple du coude. Lorsque la fracture Fracture luxation et ostéosynthèse Fracture simple et cerclage est déplacée et intéresse plus d un tiers de la tête radiale, elle doit alors être ostéosynthésée. Dans le cadre d une fracture comminutive non synthésable la résection simple de la tête radiale est contre-indiquée et il faut alors privilégier la mise en place d une prothèse de tête radiale. La terrible triade : Il s agit de la forme la plus complexe des luxations, car elle associe aux lésions ligamentaires, une fracture de la tête radiale et du processus coronoïde. Une méconnaissance de cette forme clinique aura des conséquences majeures sur la fonction ultérieure du coude. Un bilan to- N 46 - Page 10 - La let tre de l Observatoire du Mouvement

11 modensitométrique doit être la règle après réduction de la luxation pour évaluer les différentes lésions osseuses. Le principe du traitement repose sur 2 points principaux : restaurer les structures osseuses stabilisatrices (tête radiale et processus coronoïde) et réparer le LCR. Le fixateur externe n est indiqué en urgence qu en cas d instabilité persistante après reconstruction des éléments osseux et ligamentaires. Il permet de stabiliser l articulation, de protéger les réparations et permettre une mobilisation précoce. Fracture de l épicondyle médial : Elle se rencontre rarement chez l adulte, plus fréquemment chez l adolescent. Elle est liée au point de faiblesse représentée par le cartilage de croissance non encore fusionné. Le fragment épicondylien peut s incarcérer dans l interligne articulaire rendant la luxation incoercible. Le traitement est chirurgical pour réduire et stabiliser ce fragment, zone d insertion du LCU. Instabilité rotatoire postéro-latérale Elle représente la forme la plus fréquente des instabilités du coude. Elle est la conséquence d une incompétence du LCR, et fait suite à une luxation du coude simple ou complexe. Le patient peut parfois se présenter avec une instabilité évidente ou des luxations récidivantes, mais dans la plupart des cas, la symptomatologie est plus frustre, se limitant à une douleur latérale du coude, une gêne fonctionnelle, une sensation de ressaut lors des mouvements de flexion-extension, ou une sensation de subluxation du coude. Le point commun de cette symptomatologie est sa survenue le coude en extension ou en légère flexion, l avant-bras en supination. Des manœuvres ont été décrites pour mettre en évidence cette instabilité dont le test d appréhension postéro-latéral ou «pivot shift test» d O Driscoll. Celui-ci consiste à effectuer, un mouvement de supination de l avant-bras, valgus du coude, et compression axiale, le coude légèrement fléchi à 35. Cette manœuvre va entraîner chez le patient, une sensation d appréhension ou une subluxation du complexe radio-ulnaire en arrière de l humérus. Elle se réduit avec la flexion du coude, avec une sensation de ressaut caractéristique. Les radiographies standard sont habituellement normales. Les radiographies en stress, lors de la manœuvre d appréhension, peuvent montrer une subluxation de la tête radiale et l ulna en arrière de l humérus. L arthro-irm montre généralement la lésion du LCR. Le traitement conservateur de l instabilité postéro-latérale va consister à immobiliser le coude en pronation pour permettre une cicatrisation du complexe ligamentaire. Le renforcement des muscles stabilisateurs semble primordial pour permettre la stabilisation dynamique du coude et suppléer le ligament déficient. Cependant, une réparation chirurgicale est souvent nécessaire, car la cicatrisation spontanée est la plupart du temps insuffisante. Elle consiste habituellement à reconstruire le ligament rompu et déficient par une plastie ligamentaire utilisant préférentiellement le tendon du long palmaire. Pr. Pierre Mansat, CHU Purpan, Toulouse N 46 - Page 11 - La let tre de l Observatoire du Mouvement

12 Le coude du vieux sportif La répétition des sollicitations mécaniques au niveau du coude va aboutir à l apparition de lésions dégénératives. Elles se situent principalement au niveau du compartiment latéral mais des ossifications ligamentaires diffuses sont fréquentes. L Arthrose du compartiment huméro-radial Elle se rencontre chez le «vieux» sportif. Elle résulte d une pratique ancienne et continue de sport impliquant le coude (judo +++). Elle se traduit par des douleurs latérales au niveau du coude, des épanchements articulaires, et une limitation des amplitudes articulaires avec un flessum du coude. L arc moyen de mobilité du coude est en général libre et non douloureux. La pronosupination est souvent douloureuse. Le test de compression radio-huméral exacerbe cette douleur. L arthrose est d autant plus importante qu il existe une instabilité médiale et chronique du coude. La radiographie et l arthro-scanner permettent de faire le diagnostic, d évaluer l état articulaire du coude et de rechercher des corps étrangers libres intra-articulaires. Un pincement huméro-radial est présent associé à une hypertrophie de la tête radiale ; il existe des ostéophytes sur le sommet du processus coronoïde et au niveau de la pointe de l olécrâne ; les fossettes antérieures et postérieures sont souvent comblées. Le traitement est initialement médical. En cas de gêne significative, se discute la résection de la tête radiale associée à l ablation des ostéophytes et des corps étrangers intra-articulaires. L ostéochondromatose secondaire Il s agit d une pathologie d hypersollicitation entrainant la production de formations osseuses intra-articulaires ou corps étrangers. Ceux-ci peuvent être pédiculés au niveau de la synoviale ou libre en intra-articulaire. Ils sont souvent associés à l arthrose du coude. Il se manifeste par la survenue de blocages aigües, suivis d un épanchement articulaire. Le diagnostic est clinique, confirmé par la radiographie, et surtout l arthro-scanner qui permet de visualiser l ensemble des corps étrangers, et d évaluer l état des surfaces articulaires. Le traitement repose sur l ablation arthroscopique des corps étrangers libres intra-articulaires, associée à une synovectomie. Une régularisation d ostéophytes peut être fait dans le même temps. Le pronostic de cette chirurgie dépend directement de l état de l articulation. Si le patient présente une altération du cartilage articulaire, le résultat sera incomplet avec persistance de douleurs à l effort et d une limitation de l arc de mobilité. Pr. Pierre Mansat, CHU Purpan, Toulouse N 46 - Page 12 - La let tre de l Observatoire du Mouvement

13 Le coude douloureux du jeune sportif Introduction L ostéochondrite disséquante du capitellum (OCD) représente la pathologie articulaire microtraumatique la plus fréquente chez l enfant. Elle correspond à une nécrose localisée de l os sous chondral qui peut entrainer une fissuration puis une séparation du cartilage articulaire. Elle survient chez des sujets de 10 à 20 ans, surtout de sexe masculin. Les activités à risque sont les sports de lancer, la gymnastique, et le BMX et motocross. L OCD du capitellum ne doit pas être confondue avec la maladie de Panner ou ostéochondrose du capitellum, caractérisée par une fragmentation du noyau d ossification secondaire du capitellum. La maladie de Panner atteint des sujets plus jeunes de 4 à 10 ans et n est pas associée à des microtraumatismes répétés. Elle ne relève que d une simple surveillance et son évolution est généralement spontanément favorable. Diagnostic Les symptômes de l OCD sont représentés par la douleur, la raideur, les craquements ou pseudo blocages ou blocages vrais et l œdème. Il convient de noter les mobilités du coude en flexion-extension et prono-supination, toujours de manière bilatérale et comparative. La douleur est typiquement localisée sur le versant latéral. La radiographie est indispensable, de face et de profil, et suffit souvent au diagnostic. L IRM permet de rechercher une lésion cartilagineuse associée ou un fragment libre articulaire. La présence d un halo péri lésionnel en hypersignal T2 est de mauvais pronostic et signe «l instabilité» de la lésion même si cet élément n a que peu de valeur s il est isolé. Enfin, l IRM permet de mesurer la taille et la localisation exacte de la lésion. L extension latérale de la lésion et son caractère peu profond sont associés à un mauvais pronostic. Traitement Le traitement médical est institué pour 6 mois avec arrêt de l activité à risque et mise au repos de l articulation, en encourageant néanmoins la mobilisation. Le traitement chirurgical est indiqué devant l absence d amélioration clinique et radiographique ou en cas de libération d un fragment ostéocar- IRM séquence T2 Fat Sat. OCD du capitellum chez un garçon de 13ans pilote de BMX. Epanchement articulaire. A : en coupe sagittale B : en coupe coronale Vue arthroscopique du capitellum chez le même patient par la voie antéro médiale. Lésions cartilagineuses. Synovite réactionnelle. tilagineux dans l articulation. Les indications dépendent de l état du cartilage : intact, fissuré, clapet instable ou libre. Si le cartilage est intact ou fissuré et que la maladie évolue depuis plus de 6 mois en dépit du repos, des perforations transchondrales ou transhumérales rétrogrades arthroscopiques sont indiquées, associées à un débridement. Ce traitement a montré de bons résultats à court terme avec reprise des activités sportives dans 80 % des cas, mais rarement l activité à risque. En présence d un clapet instable, il convient d ajouter aux gestes sus-cités une ostéosynthèse du fragment par vis sans tête enfouie. L ablation d un fragment libre peut nécessiter une reconstruction du défect par une greffe ostéochondrale par arthrotomie. L évolution à long terme de l OCD du capitellum se fait vers des symptômes au quotidien dans la moitié des cas parfois associée à de l arthrose du coude. Pr. Franck Accadbled Orthopédiste pédiatrique, CHU Purpan, Toulouse N 46 - Page 13 - La let tre de l Observatoire du Mouvement

14 Opinion A. Quesnot, J.C. Chanussot, Rééducation de l appareil locomoteur, Masson, La rééducation de l appareil locomoteur du membre supérieur est la suite du premier volume sur le membre inférieur. Il est construit selon les mêmes principes, le diagnostic, les examens complémentaires et les principes de traitement avec en particulier la place de la rééducation dans les différentes lésions observées. Ce livre est très utile pour le chirurgien et le rééducateur. Il confirme l importance de la rééducation dans la prise en charge des différentes lésions observées au niveau du membre supérieur et du coude en particulier. Conseil d administration Président : Christian Mansat Secrétaire Général : Fabien Pillard Trésorier : Christiane Dupeyron Conseil scientifique Président : Jean-Jacques Railhac Secrétaire : Michel Mansat Sciences fondamentales : Jean-Pierre Bali, Dragoslav Mitrovic, Jean-Pierrre Pujol, Pierre Valdiguié Traumatologie et Sport : François Bonnel, Michel Mansat, Pierre Mansat, Gérard Saillant, Christian Benezis, Valérie Lafontan Orthopédie pédiatrique : Jean-Philippe Cahuzac Urgence : Jean-louis Ducassé Médecine physique Rééducation : Pierre Châ Imagerie : Julie Vial, Jean-Paul Barbut, Philippe Adam, Jean Prère, Gérard Richardi, Olivier Loustau Gynécologie : Marie-Paule Bersani Rhumatologie : Bernard Auvinet, Francis Blotman, Bernard Fournié, Bernard Mazières, André Monroche, Jacques Rodineau, Éric Vignon Pharmacie : Christianne Dupeyron Podologie : Claude Huertas, Jean-Paul Weber Kinésithérapie : Patrick Castel, Alain Lapêtre Psychiatrie : Philippe Most, Cécile Lestrade Gériatrie : Claude Jeandel, Yves Rolland Médecine du Sport : Fabien Pillard, Daniel Rivière, Maryline Salvetat Cardiologie du Sport : Jacques Tricoire Biomécanique : Pascal Swider Actualités François Bonnet Les lésions traumatiques observées dans la pratique sportive ont vu leur fréquence augmenter ces dernières années. Cela est dû en partie à la place prise par l activité physique et sportive dans nos sociétés, tous âges confondus, à l intensification et à la diversification des différentes pratiques et à la recherche de la performance. Ces lésions sont de plusieurs types : aigües (luxation, facture, entorse, rupture tendino-musculaire) et surtout chroniques. Ces dernières peuvent être considérées comme des séquelles d accidents aigües, lésions ostéo-cartilagineuses, ou comme des lésions de surmenage. Elles sont alors la conséquence directe du type de gestes et de son caractère répétitif (courir, sauter, marcher, lancer, frapper, porter). Ces gestes sont spécifiques à chaque sport, certains ayant une tendance mono-gestuelle et d autres plutôt une tendance poly-gestuelle. L articulation du coude a un programme mécanique double : huméro anti-brachial de flexion-extension et huméro-ulnaire et radio-ulnaire de pronosupination. Cette dualité explique l insertion uniquement ulnaire de principaux ligaments en particulier latéraux. Ce fonctionnement est indissociable de la radio-ulnaire inférieure. Il permet grâce à la courbure pronatrice du radius, la transformation des mouvements axiaux de la tête en mouvements circonférentiels du poignet. L articulation du coude est une articulation complexe et fragile particulièrement sollicitée dans le sport. Plusieurs gestes sont concernés : le geste du lancer (javelot, vitesse) dont on peut rapprocher les sports de raquette (lancer, frapper), le lancer du poids ou du disque (lancer, force), le coude d appui (gymnastique), le golf (vitesse), les sports de combat. Prochain numéro Fractures de l arrière-pied L e s i t e Les bibliographies des articles sont en ligne sur le site de l ODM Le coude et les articulations anti-brachiales sont très sollicités. Les lésions du surmenage ou traumatiques sont fréquentes et leur prise en charge difficile. Elles concernent les différentes structures articulaires, toutes de nature conjonctive, tendineuse, aponévrotique, musculaire, cartilagineuse et osseuse. Les lésions au niveau de ces structures sont diverses, de gravité variable et de potentiel évolutif différent. Il importe, par un examen clinique précis et complet, interrogation, inspection, palpation, étude de la mobilité, de la force musculaire et par certains tests spécifiques d orienter le diagnostic et l imagerie adapté (radiographie standard, TDM, échographie, IRM) voir de proposer une arthroscopie. Le diagnostic lésionnel doit être très précis avant toute proposition thérapeutique : lésions tendino-musculaires latérales ou médiales lésions tendino-musculaires antérieures (biceps) instabilité du coude lésions ostéo-cartilagineuses et synoviales syndromes neurologiques : ulnaire (interne) ou radial (extérieur) parfois lésions postérieures avec conflit olécrano-huméral. Au total, articulation complexe et fragile, sollicitation mécanique importante sur le plan sportif et professionnel, diversité lésionnelle donc nécessité dans la prise en charge d un diagnostic précis, bien complété par les différentes techniques d imagerie et surtout prudence dans la prise en charge, compétence et rigueur dans l évaluation du degré d handicap et de son évolutivité (échelles d évaluation). Ch. Mansat La lettre «L Observatoire en Mouvement» est une publication de L Observatoire du Mouvement Chez Bruno Mansat - Route de Gauré Balma christian.mansat@wanadoo.fr & site : contact@observatoire-du-mouvement.com téléphone portable : Directeur de la publication : Michel Mansat Conception et réalisation : JB Conseil Impression : SIA N ISSN : Dépôt légal : novembre 2012 N 46 - Page 14 - La Let tre de L ObservatOire du MouveMent