LE DIABÈTE PHYSIOPATHOLOGIE PRINCIPALES COMPLICATIONS TRAITEMENTS

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1 LE DIABÈTE PHYSIOPATHOLOGIE PRINCIPALES COMPLICATIONS TRAITEMENTS Dr Françoise LEVITTA-mars 2012

2 DÉFINITION DU DIABÈTE GLYCÉMIE A JEUN 1,26 g/l à 2 reprises OU 2 g/l: ü à n importe quel moment de la journée ü à 2 heures d une HGPO (HyperGlycémie Provoquée par voie Orale, après 75 g de sucre)( indication limitée) INTOLÉRANCE AUX GLUCOSE : glycémie comprise entre 1,10 g/l et 1,25 g/l

3 ÉQUILIBRE DU DIABÈTE EXAMEN FONDAMENTAL DE SUIVI= HÉMOGLOBINE GLYQUÉE OU Hb A1C CONTRÔLE TRIMESTRIEL: EN POURCENTAGE, REFLÈTE LA MOYENNE DES GLYCÉMIES, SUR LES 3 DERNIERS MOIS OBJECTIF: PRÉVENTION COMPLICATIONS: <7 % A TITRE INDICATIF: -TAUX NORMAL : 4 à 6% -CHAQUE AUGMENTATION DE 1% AU DELÀ D'UN TAUX DE 6% (moy:1,20g/l)correspond À UNE ÉLÉVATION DE LA GLYCÉMIE MOYENNE DE 0.3 G/L

4 CLASSIFICATION DES DIABÈTES(OMS,1997) I-DIABÈTE DE TYPE 1 (10%) 1a: auto-immun+++(90%):début: jeune âge; destruction cellules ß du pancréas (ilôts de Langherhans):insulinorequérance constante 1-b: autres origines: sans auto-anticorps II-DIABÈTE DE TYPE 2 (80%) Début: âge + avancé; causes: insulinorésistance et insulinopénie antécédents familiaux+++ III-DIABÈTES SECONDAIRES ü Défaut génétique:ex:cell. Bêta: Diabète MODY(Maturity Onset Diabetes of the Young): non insulino-dépendant, autosomique dominant ü Maladie pancréatique: pancréatite chronique, cancer pancréas, hémochromatose ü Maladie endocrinienne:acromégalie, Cushing, hyperthyroïdie, tumeur endocrine pancréas (glucagonome) ü Iatrogène: corticoïdes, antiprotéases, neuroleptiques (Zyprexa) IV-DIABÈTE GESTATIONNEL: Apparaît pendant la grossesse; disparaît souvent après; risque++(x7) de diabète 2 ultérieur

5 RÉGULATION DE LA GLYCÉMIE TAUX STABLE: * À jeun: < 1,10 g/l * Postprandiale (2h après début repas):<1,40 g/l COMBUSTIBLE MÉTABOLIQUE ESSENTIEL: * Cerveau, muscles * Alternative, complément: acides gras++ RÉGULATION HORMONALE: Insuline+++++: seule hormone hypoglycémiante:fait entrer le glucose dans les tissus cibles; glucagon++ +, adrénaline, cortisol MULTIPLES AUTRES FACTEURS: Quantité et type de glucides,vidange gastrique, production hépatique

6 GLYCOGÈNE (réserve de glucose) NÉOGLUCOGÉNÈSE (production glucose) FOIE - + Récepteur VAISSEAU GLUCIDES ALIMENTAIRES: AMIDON amylase intestinale GLUCOSE (G) G GLYCOGÈNE NÉOGLUCOGÉNÈSE + MUSCLE GLUCAGON PANCREAS INSULINE TISSU ADIPEUX + TRIGLYCÉRIDES

7 DIABÈTE DE TYPE 1 EPIDEMIOLOGIE PHYSIOPATHOLOGIE CLINIQUE

8 ORIGINES DU DIABÈTE DE TYPE 1 AUTO-ANTICORPS DIRIGÉS CONTRE LES CELLULES BÊTA DU PANCRÉAS, REGROUPÉES EN ÎLOTS DE LANGHERHANS, ET QUI PRODUISENT L INSULINE. 4 TYPES: ANTI-ÎLOTS, ANTI-INSULINE (ENFANT<15 ANS), ANTI GAD,ANTI IA2: RECHERCHE DANS 2 CAS: -FRATRIE ENFANT DIABÉTIQUE - DOUTE TYPE 1 OU 2: DIABÈTE MODY(JEUNE-PAS D INSULINE); DIABÈTE LADA (10% TYPE 2 : INSULINE NÉCESSAIRE EN 2 À 10 ANS) LÉSION INITIALE= INSULITE PANCRÉATIQUE =INFLAMMATION DES ÎLOTS PAR LYMPHOCYTES CYTOTOXIQUES: APPARAÎT 5-10 ANS AVANT HYPERGLYCÉMIE LE DIABÈTE APPARAÎT QUAND IL NE RESTE PLUS QUE % DES ÎLOTS FACTEUR DÉCLENCHANT: VIROSE?

9 EPIDÉMIOLOGIE DIABÈTE TYPE 1 EN FRANCE: 3 À 5 MILLIONS DE DIABÉTIQUES: 10% TYPE 1: ENV GRADIENT NORD-SUD: FINLANDE+++ (INCIDENCE 42/ ; 7/ EN FRANCE) AVANT 20 ANS++ LE PLUS SOUVENT; PARFOIS ADULTE JEUNE; PIC À 12 ANS INCIDENCE EN FRANCE(+ 4% PAR AN), CES DERNIÈRES ANNÉES: RAISON?

10 DIABÈTE TYPE 1 : RISQUE DE SURVENUE POPULATION GÉNÉRALE 0,4 % HLA DE SUSCEPTIBILITÉ 10 % JUMEAUX MONOZYGOTIQUES >35 % ENFANT - DE PÈRE DIABÉTIQUE 4 À 8 % - DE MÈRE DIABÉTIQUE 2 À 4 %

11 DIABÈTE DE TYPE 1: PERTE INSULINOSÉCRÉTION (destruction des cellules bêta>80%) NÉOGLUCOGÉNÈSE +++ CORPS CÉTONIQUES (excrétion rénale acide) X FOIE G GLYCÉMIE +++ VAISSEAU CATABOLISME : UTILISATION D ÉNERGIE - GLYCOGÈNE - PROTÉINES X MUSCLE X INSULINE PANCREAS X TISSU ADIPEUX LIPOLYSE: ACIDES GRAS

12 CLINIQUE AU DIAGNOSTIC DÉBUT BRUTAL, SUJET JEUNE, MINCE, GLYCÉMIE SOUVENT>3G, CÉTONURIE+++ À LA BANDELETTE PARFOIS RÉVÉLÉE PAR INFECTION BACTÉRIENNE OU ACTE CHIRURGICAL (stress) ANTÉCÉDENT FAMILIAL: SEULEMENT 1 CAS SUR 10 PARFOIS ASSOCIÉ À AUTRE MALADIE AUTO-IMMUNE: HYPERTHYROÏDIE, ANÉMIE DE BIERMER, VITILIGO, MALADIE CAELIAQUE SYNDROME CARDINAL DIABETIQUE: SYNDROME POLYUROPOLYDIPSIQUE(89%)(SUCRE OSMOTIQUE:SOIF +DÉSHYDRATATION;URINES++) +AMAIGRISSEMENT(45%)(DESTRUCTION PROTEINES, GLYCOGÈNE, GRAISSE)+POLYPHAGIE ALTÉRATION DE L ÉTAT GÉNÉRAL (54%) DOULEURS ABDOMINALES (35%) COMA (12%) CÉTOSE (87%), ACIDOCÉTOSE (50%)

13 TRAITEMENT DU DIABÈTE DE TYPE 1 ETUDE DCCT(USA,1993) DIMINUTION DE 30% DES COMPLICATIONS CHRONIQUES POUR UNE BAISSE DE 1% D HBA1 C OBJECTIF: HBA1C<7% DIÉTÉTIQUE INSULINOTHÉRAPIE S.C. DÉFINITIVE ET VITALE SCHÉMAS : ü BOLUS INSULINE RAPIDE AVANT CHAQUE REPAS (3/J) ü INSULINOTHÉRAPIE DE BASE: INSULINE RETARD OU SEMI-RETARD MATIN ET SOIR, MATIN MIDI ET SOIR OU SOIR SEULEMENT A SAVOIR: -NE JAMAIS ARRÊTER L INSULINE -TRAITER HYPOGLYCÉMIE (<0,60 G/L): AVOIR 3-4 SUCRES (1 SUCRE POUR 20 KG POIDS chez l enfant) -RECHERCHER CÉTONURIE SI GLYCÉMIE>2,5 G/L

14 Insulinothérapie à 3 injections REPAS REPAS REPAS GLYCÉMIE! RAPIDE + NPH 8:00 12:00 16:00 20:00 24:00 4:00

15 Insulinothérapie «fonctionnelle» à 4 injections REPAS REPAS REPAS GLYCÉMIE! RAPIDE ANALOGUE LENTE 8:00 12:00 16:00 20:00 24:00 4:00

16 Objectifs glycémiques! Objectifs le plus souvent proposés : glycémie à jeûn et préprandiale : 1.10 g/l g/l(tolérance g/l) ne devrait dépasser 1.50 g/l que très occasionnellement glycémie postprandiale : 1.50 g/l g/l (tolérance g/l) ne devrait dépasser 1.80 g/l que très occasionnellement

17 PRINCIPES D APAPTATION DES DOSES LE RÉSULTAT d une dose d insuline - se lit sur la glycémie en fin d action de cette insuline, - tenir compte de la glycémie à sa période d action maximale LES AJUSTEMENTS :d abord sur l insuline basale, ensuite sur l insuline prandiale o de ± 1 à 3 U par insuline o pas plus de 10% des besoins totaux d un jour à l autre RISQUE D HYPOGLYCÉMIE: dose > 0.75 U/kg (adulte) ou >0.85 U/kg (enfant)

18 Bases physiologiques! SÉCRÉTION PHYSIOLOGIQUE D INSULINE: 0.6 U/kg/j, soit 40 U si 70 kgs PROFIL NYCTHÉMÉRAL : - 40 à 50%: sécrétion basale - 50 à 60%: sécrétion prandiale - sensibilité maximale : 0h - 4h

19 INSULINES RAPIDES! Ultrarapides (juste avant le repas) Humalog Novorapid Apidra Début 5-15 min Maximal 1h-3h Fin 4h Ordinaires (1/2 heure avant repas) Actrapid Insuman Rapide Umuline rapide 30 min 1h30-4h 6h

20 INSULINES INTERMÉDIAIRES (ou SEMI-LENTES) (NPH) Umuline NPH (Lilly) Insulatard (Novo) Insuman Basale (Aventis) Début 1h Maximal 2h-8h Fin 12h Doivent être agitées avant utilisation

21 ANALOGUES LENTS LANTUS (Aventis) LEVEMIR++(Novo) Début 5h Maximal 6h-20h Fin 24h +STABLES ET - D HYPOGLYCÉMIES QUE LES INSULINES HUMAINES

22 INSULINES INTERMÉDIAIRE +RAPIDE EN MÉLANGE FIXE AVEC INSULINE D ACTION ULTRA-RAPIDE HUMALOG MIX 25 HUMALOG MIX 50 NOVOMIX 30 NOVOMIX 50 NOVOMIX 70 AVEC INSULINE D ACTION ORDINAIRE INSUMAN COMB 15 INSUMAN COMB 25 INSUMAN COMB 50 MIXTARD 30 UMULINE PROFIL 30

23 DIABÈTE DE TYPE 2 PHYSIOPATHOLOGIE CLINIQUE TRAITEMENTS

24 EPIDÉMIOLOGIE DIABÈTE TYPE 2 EN FRANCE, ENV. 3 MILLIONS DE DIABÈTIQUES: TYPE 2: 80-90% 10 % DES ANS SEX-RATIO H/F: 1; ÂGE MOYEN: 63 ANS NOMBREUSES COMPLICATIONS: ü 20-30% DES DIALYSÉS SONT DIABÉTIQUES (2/3 TYPE 2) ü 1ÈRE CAUSE DE CÉCITÉ AVANT 50 ANS ü 5-10% AURONT UNE AMPUTATION (4/5 TYPE 2)

25 DIAGNOSTIC DIABÈTE TYPE 2! GLYCÉMIE SUPÉRIEURE À 1,26 G/L:RETARD MOYEN DIAGNOSTIC :5 ANS SOUVENT DÉCOUVERT PAR DÉPISTAGE: GLYCOSURIE (SEUIL RÉNAL GLUCOSE= GLYCÉMIE >1,8G; BILAN SI PERSONNE À RISQUE (PARENT DU 1ER DEGRÉ DIABÉTIQUE TYPE 2); PARFOIS LORS D UNE COMPLICATION (INFARCTUS..) ARGUMENTS POUR UN TYPE 2: ü ÂGE> 40 ANS ü SURPOIDS, SURTOUT ANDROÏDE (graisse abdominale) ü ANTÉCÉDENTS FAMILIAUX DIABÈTE TYPE 2, DYSLIPIDÉMIE, HTA ü AUTRES FACTEURS DE RISQUE CARDIO-VASCULAIRES: HTA, HYPERTRIGLYCÉRIDÉMIE>2G/L, HDL<0,4 g/l ü FEMME: ANTÉCÉDENTS DIABÈTE GESTATIONNEL, MACROSOMIE ENFANTS ü ABSENCE DE CÉTONURIE ü PARFOIS POLYURIE-POLYDIPSIE PAS D EXAMEN COMPLÉMENTAIRE POUR LE DIAGNOSTIC MAIS RECHERCHER COMPLICATION++(30% AU DIAGNOSTIC)

26 HYSIOPATHOLOGIE DU DIABÈTE DE TYPE 2 1ère étape: SYNDRÔME MÉTABOLIQUE PÉRIMETRE ABDOMINAL: H>94 cm: F>80 cm ET AU MOINS 2 CRITÈRES SUIVANTS: -PRESSION ARTÉRIELLE 130/85 mm Hg -TRIGLYCÉRIDES 1,5 g/l -HDL-C < 0,4 g/l (H); < 0,5 g/l (F) -GLYCÉMIE 1g / l INSULINORÉSISTANCE: le tissu graisseux autour des organes de l abdomen empêche l insuline d être utilisée par les tissus cibles: foie, muscle, tissu adipeux: le glucose ne rentre pas dans les cellules, il s accumule dans le sang (hyperglycémie):en réaction, la production d insuline est alors augmentée (hyperinsulinisme) 2ème étape: INTOLÉRANCE AU GLUCIDES A ce stade, le pancréas commence à s épuiser et la sécrétion d insuline diminue: l INSULINOPÉNIE apparaît : la glycémie s élève entre 1,10 g/l et 1,25 g/l. 3ème étape: DIABÈTE TYPE 2 - Au diagnostic, la sécrétion d insuline est diminuée de moitié environ - L insulino-résistance s aggrave également: la glycémie devient 1,26g / l

27 Pathophysiologie du diabète de type 2 (2) Interaction gènes et environnement Sd Métabol. Intolérance Diagnostic Diabète Insulinorésistance Glyc Postprandiale Sécretion insuline HbA 1C, Glyc à jeun Glycémie normale Années Complications microvasculaires Complications macrovasculaires

28 DIABÈTE DE TYPE 2: INSULINORÉSISTANCE ET INSULINOPÉNIE FOIE: NÉOGLUCOGÉNÈSE TriGlycérides G GLYCEMIE Blocage Transport Glu X! GLUT 4 G G MUSCLE: SYNTHÈSE GLYCOGÈNE AGL DÉPÔT DE TG G AGL Veine porte PANCREAS: INSULINE GLUCAGON TISSU ADIPEUX PÉRIVISCÉRAL++ LIBÉRATION D ACIDES GRAS LIBRES

29 FACTEURS FAVORISANTS DU DIABÈTE DE TYPE 2 -OBÉSITÉ(IMC>30) OU SURPOIDS (IMC>25), FAVORISÉ PAR:!! -ALIMENTATION SURCALORIQUE, RICHES EN GRAISSES SATURÉES! ET EN ALCOOL!! -RÉPARTITION ABDOMINALE,ANDROÏDE, DES GRAISSES:! = SURCHARGE ADIPEUSE VISCÉRALE! APPRÉCIÉE PAR LE PÉRIMÈTRE DE LA CEINTURE:! >90 cm chez la femme! >100 cm chez l homme! -SÉDENDARITÉ=RISQUE DE DIABÈTEX2! -DIABÈTE GESTATIONNEL=RISQUE DE DIABÈTEX7! -PRÉDISPOSITION HÉRÉDITAIRE:! * 1 PARENT DIABÉTIQUE: RISQUE DE 30% POUR L ENFANT! * 2 PARENTS DIABÉTIQUES: RISQUE DE 50%!

30 TRAITEMENT DIABÈTE TYPE 2(HAS): prévention et traitement de la micro- et de la macroangiopathie diabétiques MESURES HYGIÉNODIÉTÉTIQUES++: EXERCICE PHYSIQUE, PERTE DE POIDS (IMC<25) NORMALISATION GLYCÉMIQUE: Hb A1C <6,5-7 % TENSION ARTÉRIELLE < 130/80 mm Hg NORMALISATION LIPIDIQUE: Cibles cholesterol athérogène LDL: selon Facteurs De Risque: ARRÊT DU TABAC CHIRURGIE BARIATRIQUE

31 MÉDICAMENTS DU DIABÈTE TYPE 2 1) METFORMINE(GLUCOPHAGE, STAGID) Diminue production hépatique glucose DIARRHÉE;RISQUE D ACIDOSE LACTIQUE 2) INSULINOSECRÉTEURS RISQUE D HYPOGLYCÉMIE SULFAMIDES: (GLIBENCLAMIDE, GLIMEPIRIDE,GLIPIZIDE): ATTENTION INSUFF.RÉNALE, INTERACTION AVK, ALLERGIES GLINIDES: REPAGLINIDE (NOVONORM): 3) INHIBITEURS DE L ALPHA-GLUCOSIDASE GLUCOR- DIASTABOL Ralentissent l absorption intestinale des sucres complexes troubles digestifs, HÉPATITES sous GLUCOR 4)ARRÊT DES GLITAZONES : retrait du marché AFSSAPS le 25/09/2010 (IDM-AVC)

32 MÉDICAMENTS DU DIABÈTE TYPE 2 (2) 5) GLIPTINES (inhibiteurs de la DPP 4) Sitagliptine (JANUVIA-XELEVIA), Vidagliptine (GALVUS), Saxagliptine (ONGLYZA) Inhibent la dégradation enzymatique du GLP-1, hormone secrétée par l intestin en post-prandial, «insulinosensibilisatrice»; Bithérapie avec Metformine ou Sulfamide allergies, troubles conduction cardiaque avec Vidagliptine, hypoglycémies (rares) 6) ANALOGUES LENTS DU GLP-1: BYETTA (exenatide) VICTOZA (liraglutide) Résistent à la dégradation enzymatique; Trithérapie avec Metformine+sulfamide 2 injections SC par jour Peu d hypoglycémies, pas de prise de poids nausées, pancréatite, insuffisance rénale

33 INSULINOTHÉRAPIE DU DIABÈTE TYPE 2 1. HB A1 C < 8 % DÉBUTER PAR ANALOGUE LENT (LEVEMIR) OU NPH Le soir( bed-time ); début 0,15 à 0,20 U/kg/j; augmentation tous les 3 à 5 jours; glycémie cible adaptée au patient (souplesse++ sujet âgé ou comorbidité) NE PAS SUPPRIMER LES ADO: garder Metformine+++ ; et Insulinosecréteurs (à diminuer si hypoglycémies) 2. HB A1 C > 8 % CONSERVER METFORMINE ARRÊT INSULINOSECRÉTEURS ANALOGUE LENT+ 3 BOLUS RAPIDE AVANT REPAS OU PRÉMIX MATIN ET SOIR+-RAPIDE À MIDI

34 HbA1c 6-6,5 % malgré MHD >6,5 % malgré MHD >6,5 % malgré MHD+monothérapie >7% malgré MHD+bithérapie >8% malgré MHD+trithérapie Traitement METFORMINE (IAG si contre-indiqué) MONOTHÉRAPIE: insulinosecréteur ou Metformine ou IAG BITHÉRAPIE TRITHÉRAPIE ou Insuline+Metformine +- autres ADO (sauf glitazones) INSULINE+Metformine +- autres ADO (sauf glitazones) Objectif HbA1c <6,5% <6,5% <6,5% <7% <7%

35 SUIVI DU DIABÈTE

36 SURVEILLANCE TRIMESTRIELLE DIABÈTE DOSAGE HB A1C+++ (reflet équilibre moyen glycémies sur les 3 derniers mois) INTERROGATOIRE: RÉGIME, ACTIVITÉ PHYSIQUE, HYPOGLYCÉMIES) ANALYSE CARNET AUTOSURVEILLANCE POIDS+++ RECHERCHE COMPLICATIONS: ü CARDIOVASCULAIRES: ANGOR? CLAUDICATION? PALPATION-AUSCULATION ARTÈRES PÉRIPHÉRIQUES PA DEBOUT-COUCHÉ ü NEUROLOGIQUES: ROT, TROUBLES SENSITFS, ÉTAT DES PIEDS++, EXAMEN CHAUSSURES ü INFECTIEUSES: PIEDS, PEAU, DENTS

37 BILAN ANNUEL DIABÈTE NON COMPLIQUÉ! FOND D ŒIL (+- ANGIOGRAPHIE RÉTINIENNE) MICROALBUMINURIE DES 24H( SI >300mg, PROTEINURIE) (pathologique>30 mg) CRÉATININÉMIE ECG DE REPOS CHOLESTEROL TOTAL, HDL, LDL, TRIGLYCERIDES (EAL) Hb A1 C TRIMESTRIELLE TEST AU MONOFILAMENT EPREUVE D EFFORT (ECG OU SCINTIGRAPHIE MYOCARDIQUE) TOUS LES 5 ANS SI ÂGE>55 ANS ET /OU AUTRES FDRCV ECHO DOPPLER ARTERIEL SI ANOMALIE CLINIQUE VACCINER CONTRE LA GRIPPE TOUS LES ANS CONTRE LE PNEUMOCOQUE (PNEUMO 23) TOUS LES 5 ANS

38 COMPLICATIONS DU DIABÈTE

39 COMPLICATIONS AIGÜES HYPERGLYCÉMIE DIABÈTE NON DIAGNOSTIQUÉ, SOUS-TRAITÉ, COMPLICATION ASSOCIÉE POLYURIE-POLYDIPSIE, TROUBLES CONSCIENCE ACIDOCÉTOSE (DB1 ++) COMA HYPEROSMOLAIRE (DB2 ++) ACIDOSE LACTIQUE (DB2) RÉHYDRATER + INSULINE IV

40 COMPLICATIONS AIGÜES HYPOGLYCÉMIE: IATROGÈNE SUEURS, MALAISE, AGRESSIVITÉ COMA EXCÈS EN INSULINE OU EN HYPOGLYCÉMIANTS ORAUX REPAS SAUTÉ, DÉPENSE CALORIQUE INHABITUELLE PRISE EXCESSIVE D ALCOOL SUCRE ORAL D ABSORPTION RAPIDE SI CONSCIENCE NORMALE SI TROUBLES DE CONSCIENCE: GLUCOSE IV GLUCAGON IM SE MÉFIER DES RÉCIDIVES RECHERCHER LA CAUSE

41 COMPLICATIONS DÉGÉNÉRATIVES SPÉCIFIQUES ü RÉTINOPATHIE ü NÉPHROPATHIE ü NEUROPATHIE NON SPÉCIFIQUES MICROVASCULAIRES ü CARDIOPATHIE (CORONAROPATHIE+) ü AVC ü ARTÉRITE MEMBRES INFÉRIEURS ü AMPUTATIONS MACROVASCULAIRES ü INFECTIONS (CUTANÉES, URINAIRES, DENTAIRES )

42 COMPLICATIONS DÉGÉNÉRATIVES RÉTINOPATHIE DIABÉTIQUE (principale cause de cécité<50 ans) ACCIDENT VASCULAIRE CÉRÉBRAL NÉPHROPATHIE DIABÉTIQUE (principale cause d insuffisance rénale terminale) MALADIES CARDIO- VASCULAIRES (8/10 décès Diabétiques) (infarctus, arterite) NEUROPATHIE DIABÉTIQUE (1ère cause d amputation non traumatique)