CHARTE D ADHESION Réseau de Santé en Gérontologie des 7 Vallées. Préambule : Article 1 - Principes éthiques, finalités et objectifs du réseau :

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1 CHARTE D ADHESION Réseau de Santé en Gérontologie des 7 Vallées Préambule : Un réseau de santé a pour objet de favoriser l accès aux soins, la coordination, la continuité ou l interdisciplinarité des prises en charge sanitaires, notamment de celles qui sont spécifiques à certaines populations ou pathologies. Il assure une prise en charge de proximité adaptée aux besoins des patients, tant sur le plan de l éducation à la santé, de la prévention, du diagnostic que des soins. Il regroupe des professionnels de santé libéraux, des établissements de soins, des organismes à vocation sanitaire ou sociale et des représentants des patients. Le contexte juridique du réseau est définie notamment : - par les articles L , à - 11, L et 2, R à - 36, D à - 16 et D à 7 du Code de la Santé Publique, - par les articles L et 46 du Code de la Sécurité Sociale (qui fait état d un fonds dédié au financement des réseaux) - par le décret n du 31 mars 2010 portant création des Agences Régionales de Santé (ARS) - par le décret n du 27 février 2012 relatif au Fonds d Intervention Régional (FIR) des ARS. - et par le décret n du 17 décembre La Charte du réseau a pour objet de définir les engagements des personnes physiques et des personnes morales intervenant à titre professionnel ou bénévole, et de rappeler les principes éthiques du Réseau de Santé des 7 Vallées. La Charte décrit les modalités d entrée et de sortie du réseau, les rôles et les devoirs de chacun et les moyens mis en œuvre pour assurer le fonctionnement du réseau. Article 1 - Principes éthiques, finalités et objectifs du réseau : Cadre général : Le Réseau de Santé des 7 Vallées est un réseau de santé en gérontologie qui participe à la prise en charge à domicile : - d une personne âgée, - avec une fragilité médicale, associée ou non à une fragilité psychosociale, la rendant à haut risque de dépendance physique et/ou psychique, - dont l état rend critique le maintien à domicile ou le retour à domicile après une hospitalisation, malgré sa volonté, - après son accord (ou celui de son représentant légal) et celui de son médecin traitant. Le réseau de santé gérontologique prend en charge prioritairement une personne âgée de 75 ans et plus, avec une fragilité médicale, associée ou non à une fragilité psychosociale, la rendant à haut risque de dépendance physique et/ou psychique et vivant au domicile privé (sont exclus les substituts de domicile médicalisé type EHPAD ou structures pour handicapés). Cependant la région Nord Pas-de-Calais possède un recours trop tardif aux soins qui se répercute au 3 ème âge avec des personnes plus rapidement dépendantes (taux le plus élevé en France d allocataires

2 APA de moins de 75 ans, espérance de vie moyenne d environ 5 ans inférieure à la moyenne nationale). Ainsi toute personne de 60 ans et plus présentant une poly-pathologie, avec risque psychosocial, rendant précaire le maintien à domicile, et en particulier les Malades Alzheimer ou Malades Apparentés (MAMA), peuvent être pris en charge par un réseau de santé gérontologique (sont exclus les malades chroniques avec mono-pathologie, sans autre facteur de risque psychosocial, hors MAMA, de moins de 75 ans, qui relèvent alors d autres dispositifs adultes). Territoire d intervention : Le réseau couvre le territoire de la Communauté de Communes de l Hesdinois et la Communauté de Communes du Canton de Fruges. Le réseau a dans l objectif une extension de son territoire sur l ensemble du territoire du Montreuillois. Les principes éthiques : - Les principes suivants guident l action du réseau : - permettre l accès de la personne à des soins de qualité et aux droits sociaux dans une perspective de prise en charge globale, - respecter et accompagner le projet de vie du patient dans sa dignité, - mettre en œuvre les moyens permettant la coordination des soins dans le respect du secret professionnel et de la confidentialité des informations concernant les patients pris en charge, - prendre en considération l entourage de la personne (famille, professionnels, bénévoles, etc.), - respecter le libre choix de la personne en véhiculant une information claire et exhaustive, - favoriser la pluridisciplinarité de la prise en charge et la coordination des pratiques et des interventions, - respecter le libre choix des patients concernant les professionnels libéraux et hospitaliers qui les suivent. Les finalités : L objectif général de ce réseau est : Dans le cadre d une sortie d hospitalisation : Organiser la continuité de la prise en charge entre l hôpital et la ville après une hospitalisation pour : - éviter la rupture de continuité des soins, - assurer un retour à domicile durable et de qualité après un séjour hospitalier, - prévenir la survenue d évènements de santé défavorables incluant les ré hospitalisations évitables (= non programmées dans les 30 jours suivant la sortie). Dans le cadre d une expertise gériatrique à domicile : Dépister les pathologies gériatriques en collaboration avec le médecin traitant, établir un diagnostic des besoins de la personne âgée et orienter si nécessaire et de manière ciblée vers la filière gériatrique de territoire dans le but de : - favoriser le maintien à domicile dans des conditions sanitaires et sociales optimales, - éviter les hospitalisations et les passages par les urgences inadaptés et/ou répétés. Les missions du réseau : Dans le cadre des sorties d hospitalisation : - Pour les patients ayant bénéficié d une Evaluation Gériatrique Standardisée (EGS) complète ou partielle :

3 Il y a alors besoin d un suivi et d une réévaluation par le réseau à domicile des actions initiales proposées par l hôpital pour s assurer de la bonne coordination des intervenants et de l acceptation des aides par le patient et l entourage, dans un temps limité. - Pour les patients n ayant pas bénéficié d une Evaluation Gériatrique Standardisée (EGS) : Il y a alors besoin de réaliser une Evaluation Gériatrique Standardisée par le réseau au domicile, afin de permettre la mise en place d un Plan Personnalisé de Santé (PPS) et d un suivi à domicile. - Pour les patients pris en charge par le réseau en suite d hospitalisation et ré-hospitalisés en cours de suivi par le réseau (quand l hospitalisation est connue du réseau) : Le réseau sert d'intermédiaire entre l'équipe du domicile et l'hôpital. Le réseau va réaliser le suivi du devenir du patient et préconiser le réajustement éventuel des aides suite à la ré-hospitalisation, après une visite de suivi à domicile lors de la sortie. Dans le cadre de l expertise gériatrique à domicile : L expertise gériatrique à domicile : - nécessite une Evaluation Gériatrique Standardisée (EGS). Elle repère entre autre les facteurs physiques, psychologiques, sociaux, cognitifs et environnementaux pouvant affecter la personne âgée fragile et compromettre sa sécurité à domicile, - conduit à la participation du réseau à l élaboration du Plan Personnalisé de Santé (PPS) pour permettre et favoriser : - une prise en charge optimale sur le plan sanitaire, - un recours à l offre de soins et d accompagnement adapté et justifié, - les relais ville-hôpital, - une adaptation et un renforcement des aides si nécessaire, - un soulagement des aidants. Elaborée par l IDE coordinatrice, en collaboration avec le médecin traitant, le PPS est mis en place avec l accord du médecin traitant, celui de la personne âgée et/ou de son représentant légal. Les principales missions du réseau sont les suivantes : - Organiser et coordonner la prise en charge à domicile, - Réaliser des évaluations (Evaluation Gériatrique Standardisée - EGS) avec les professionnels libéraux, hospitaliers, institutionnels et associatifs qui entourent le patient, - Organiser une réunion de coordination associant tous les professionnels concernés par le patient, - Elaborer des projets de soins globaux (Plan Personnalisé de Santé - PPS), - Proposer un accompagnement psychologique, - Proposer une évaluation de la situation sociale et orienter la personne vers les services répondants à leurs besoins (Service d Aide et d Accompagnement à Domicile, CLIC, MAÏA, etc.), - Assurer la circulation de l information auprès des professionnels de santé, notamment auprès du médecin traitant, - Mettre en place un Dossier Commun Partagé (DCP) incluant des fiches de transmissions ciblées à domicile, - Assurer un suivi constant (maximum 6 mois) - Organiser des réunions d information pour les patients et leur entourage, - Promouvoir la prévention et l éducation thérapeutique, - Assurer la formation pluridisciplinaire des professionnels, - Contribuer à l évaluation des pratiques professionnels (EPP).

4 Article 2 - Modalités d accès et de sortie du réseau : Les professionnels exerçant dans la zone couverte par le réseau ou prenant en charge des patients suivis dans le territoire tel qu il est défini dans la Convention Constitutive matérialisent leur entrée dans le réseau en signant la chate. Ils formalisent leur volonté de quitter le réseau en envoyant un courrier au Président de l association. Les établissements hospitaliers de soins, structures médico-psycho-sociales et associations promoteurs entrent dans le réseau par leur signature de la Convention Constitutive du réseau. Ces établissements formalisent leur volonté de quitter le réseau en dénonçant la convention constitutive par courrier recommandé adressé au Président de l association. Les patients formalisent leur accord pour entrer dans le réseau en signant le Document d Information des patients qui leur est présenté par l équipe du réseau. Les patients peuvent quitter le réseau à leur convenance en en informant l équipe de coordination du réseau. Article 3 Le rôle et les engagements des intervenants : Préambule : L équipe du réseau ne se substitue pas à l équipe hospitalière (service social, soignants, ergothérapeute, équipe mobile gériatrique ). Elle prend le relais des professionnels hospitaliers pour venir en appui aux intervenants de premiers recours pour les aider dans la définition et la mise en place du Plan Personnalisé de Santé (PPS) à domicile, et dans la coordination de leurs actions. Rôle et engagements des intervenants : Tous les professionnels s engagent à : - proposer aux patients concernés d être inclus dans le réseau et signer le document d information du patient, - utiliser les outils de coordination du réseau autorisés par le patient, - communiquer avec les autres professionnels intervenant dans la prise en charge du patient, - participer aux réunions de coordination, et aux réunions de coordination pluri professionnels, - informer chaque patient et/ou son entourage du fonctionnement du réseau et recueillir son consentement avant toute orientation vers le réseau, ceci dans le but de respecter le principe de libre choix du patient énoncé à l article L du Code de la Santé Publique, - participer régulièrement aux formations, - participer à la démarche d évaluation des pratiques, - appliquer les protocoles de bonnes pratiques. Les autres engagements varient en fonction du rôle du professionnel dans le réseau (cf. ci-dessous). Le médecin traitant : Le médecin traitant s engage en outre, au-delà de leur rôle propre, à : - se coordonner avec les autres acteurs de la prise en charge pour l établissement du Plan Personnalisé de Santé, - se coordonner si nécessaire avec le médecin spécialiste, - consulter et remplir le Dossier Commun Partagé (DCP), - assurer l évaluation approfondie des patients en concertation avec le réseau, - réaliser et transmettre le compte rendu de la consultation avec les orientations proposées au coordonnateur du réseau, - coordonner et assurer la prise en charge, - participer aux actions du réseau en matière : D éducation thérapeutique des patients,

5 De recherche, De prévention. Le professionnel paramédical (infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes, ergothérapeutes, pédicures-podologues, diététiciens, orthophonistes, etc.) et les Services d Aide et d Accompagnement à Domicile (aides-soignantes, auxiliaire de vie, etc) : Le professionnel paramédical et les SAAD s engagent en outre, au-delà de leur rôle propre, à : - assurer l évaluation du patient selon ses outils, - transmettre les informations recueillies, - consulter et remplir le Dossier Commun Partagé, dans le respect de la confidentialité souhaitée par le patient, - se coordonner avec les autres acteurs de la prise en charge du patient. Le travailleur social, le CLIC et la MAÏA : Les assistantes sociales d organismes privés, les assistantes sociales du CLIC et les gestionnaires de cas de la MAÏA, s engagent en outre, au-delà de leur rôle propre, à : - se coordonner avec les acteurs de la prise en charge des patients, - transmettre les informations nécessaires au suivi des patients, - assurer un accompagnement des patients et/ou de leur entourage. Article 4 - Les modalités de coordination et de pilotage : Le Réseau de Santé des 7 Vallées est géré par l Association Locale Hesdinoise de Développement Sanitaire (A.L.H.D.S), dont le siège social se situe au : 18/22 Rue du Bras d Or HESDIN. Cette association est composée de professionnels de santé libéraux et d usagers. C est l association qui pilote le réseau qu elle promeut, par le biais de ses instances : l Assemblée Générale, le Conseil d Administration et le Bureau. Le Conseil d Administration a les fonctions suivantes : - représenter le réseau dans les actes de la vie quotidienne, - assurer l interface avec les organismes de tutelle, - décider des grandes orientations concernant le réseau, - se prononcer sur l adhésion des nouveaux membres, - adapter les objectifs du réseau en fonction de la montée en charge constatée, - décider de l exclusion d un professionnel de santé du réseau ou d un établissement, - rendre compte à l Assemblée Générale du fonctionnement du réseau, - instituer, soit parmi ses membres, soit en dehors d eux, des groupes de travail qu il chargera de l étude et de la mise en œuvre des missions qu il jugera utile de lui confier, - fixer le montant de la cotisation annuelle, - approuver la Charte, le Document d Information du patient et la Convention Constitutive et les modifications qui pourront y être apportées. La coordination du Réseau de Santé des 7 Vallées est assurée par une équipe d infirmières coordinatrices et une équipe de secrétaire administrative. Article 5 - Les engagements du réseau : Le Réseau de Santé des 7 Vallées s engage à : - soutenir les professionnels dans la prise en charge et le suivi de leurs patients, - mettre en place une coordination entre les professionnels, - mettre en place et diffuser des outils de communication, - diffuser et promouvoir la mise en œuvre de protocoles de soins et de guides de bonne pratique,

6 - diffuser l information auprès des professionnels de santé, - proposer des formations pluridisciplinaires aux professionnels de santé, certaines pouvant viser plus spécifiquement une catégorie donnée de professionnels, - rémunérer, si possible, les professionnels de santé libéraux (médecins traitants, infirmiers, masseurs kinésithérapeutes), dans la limite des fonds obtenus par l Agence Régionale de Santé (ARS) et selon les modalités définis par le réseau, pour les actes spécifiques, - rémunérer, si possible, tous les professionnels de santé libéraux au titre de leur participation aux formations, dans la limite des fonds obtenus par l Agence Régionale de Santé (ARS) et selon les modalités définis par le réseau. Article 6 - Les modalités de partage de l information dans le respect du secret professionnel et des droits du patient : La coordination et la continuité des soins sont permises par un Dossier Commun Partagé (DCP), éventuellement remis au patient (en fonction de ses besoins) et par le dossier médical informatisé du réseau (logiciel adapté), pour chaque patient pris en charge au sein du Réseau de Santé des 7 Vallées. Les obligations déontologiques : Les signataires de la Charte s engagent à participer aux actions de prévention, de soins, de suivi sanitaire et social mises en œuvre dans le cadre du réseau, en fonction de son objet, et à la démarche d évaluation. Les signataires de la Charte s engagent à ne pas utiliser leur participation directe ou indirecte à l activité du réseau à des fins de promotion et de publicité. L appartenance au réseau n exonère pas les professionnels de leurs obligations relatives au secret médical et à la souscription d une assurance. Les droits des professionnels : Les professionnels de santé sont avertis qu un refus de participation de leur part n entraîne aucune conséquence sur leur exercice professionnel. Les professionnels de santé qui signent la présente Charte peuvent accéder aux données administratives qui les concernent (nom, spécialité, coordonnées, etc) et les rectifier en contactant le secrétariat du réseau.

7 ACTE D ADHESION Réseau de Santé en Gérontologie des 7 Vallées Le public : Les critères d adhésion au réseau : Le réseau de santé gérontologique prend en charge prioritairement une personne âgée de 75 ans et plus, avec une fragilité médicale, associée ou non à une fragilité psychosociale, la rendant à haut risque de dépendance physique et/ou psychique et vivant au domicile privé (sont exclus les substituts de domicile médicalisé type EHPAD ou structures pour handicapés). Cependant la région Nord Pas-de-Calais possède un recours trop tardif aux soins qui se répercute au 3 ème âge avec des personnes plus rapidement dépendantes (taux le plus élevé en France d allocataires APA de moins de 75 ans, espérance de vie moyenne d environ 5 ans inférieure à la moyenne nationale). Ainsi toute personne de 60 ans et plus présentant une poly-pathologie, avec risque psychosocial, rendant précaire le maintien à domicile, et en particulier les Malades Alzheimer ou Malades Apparentés (MAMA), peuvent être pris en charge par un réseau de santé gérontologique (sont exclus les malades chroniques avec mono-pathologie, sans autre facteur de risque psychosocial, hors MAMA, de moins de 75 ans, qui relèvent alors d autres dispositifs adultes). Les objectifs du réseau : 1 - Place du réseau dans le cadre d une sortie d hospitalisation : Organiser la continuité de la prise en charge entre l hôpital et la ville après une hospitalisation pour : - éviter la rupture de continuité des soins, - assurer un retour à domicile durable et de qualité après un séjour hospitalier, - prévenir la survenue d évènements de santé défavorables incluant les ré hospitalisations évitables (= non programmées dans les 30 jours suivant la sortie). 2 - Intervention du réseau dans le cadre d une expertise gériatrique à domicile : Dépister les pathologies gériatriques en collaboration avec le médecin traitant, établir un diagnostic des besoins de la personne âgée et orienter si nécessaire et de manière ciblée vers la filière gériatrique de territoire dans le but de : - favoriser le maintien à domicile dans des conditions sanitaires et sociales optimales, - éviter les hospitalisations et les passages par les urgences inadaptés et/ou répétés. Droits et engagements des patients adhérents au Réseau de Santé en Gérontologie des 7 vallées : Je soussigné(e),.. Né(e) le :... Domicilié(e) à :.. Téléphone :

8 Déclare avoir pris connaissance des Statuts, de la Charte, de la Convention Constitutive du Réseau de Santé en Gérontologie des 7 Vallées, ainsi que le document d information destiné aux usagers qui m a été remis. Je souhaite adhérer à ce réseau et m engage à respecter les principes le régissant. Fait à, le Signature du Patient ou de son Représentant légal :