Les médicaments potentiellement inappropriés (inadaptés) chez les personnes âgées

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1 Les médicaments potentiellement inappropriés (inadaptés) chez les personnes âgées Dr Marie-Laure Laroche Service de Pharmacologie-Toxicologie-Pharmacovigilance CHU de Limoges 7 ème Journée de la SGG Sud-Est Nîmes 23 septembre 2008

2 Le risque iatrogène chez les personnes âgées Deux fois plus d effets indésirables chez les personnes âgées, des effets plus graves Priorité de Santé Publique (Loi du 9/8/2004) Réduction d un tiers de la iatrogénie Réduction des prescriptions inadaptées Besoin d un indicateur Comment optimiser la prescription en gériatrie?

3 Le risque iatrogène chez les personnes âgées Polypathologie prise prescription d un médicament "inappropriée" "inapproprié" d un médicament Polymédication Modifications pharmacologiques Modifications physiologiques Fragilité Observance Effets indésirables

4 Médicaments potentiellement «inappropriés» "Potentially inappropriate medications" Définition Médicaments ayant - un rapport bénéfice/risque défavorable - et/ou une efficacité discutable par rapport à d autres alternatives thérapeutiques

5 Listes de médicaments potentiellement inappropriés disponibles ü Etats-Unis Critères de Beers (1991, 1997, 2003) Critères de Zhan (2001) ü Canada Critères de McLeod (1997) IPET (Improving Prescribing in the Elderly Tool) (Naugler-2000) ü France Critères Beers 1997 adaptés pour 3C (Lechevallier-2004) Liste Française (Laroche-2007) ü Irlande (Gallagher-2007) START (Screening Tool to Alert doctors to Right,i.e. appropriate, indicated Treatment) STOPP (Screening Tool of Older Persons Prescriptions)

6 Listes de médicaments potentiellement inappropriés disponibles Méthode Delphi de consensus d experts (sauf liste 3C) Critères explicites Listes de médicaments, de classes médicamenteuses, d interactions entre médicaments, d interactions médicament/pathologie Limites Pas de prise en compte de l indication Pas de prise en compte de la qualité du diagnostic ayant conduit à la prescription Outil épidémiologique essentiellement utilisé pour évaluer la qualité de la prescription en gériatrie

7 Importance de la prescription de médicaments inappropriés Consommation élevée de MPI : 4 à 40% Variable selon l origine des malades, les listes utilisées, les pays Ordre de classement des MPI différents Facteur de risque : le nombre total de médicaments prescrits Impact de l exposition aux MPI? effets indésirables, hospitalisations, soins externes, mortalité, dépenses de santé, qualité de vie

8 Qu en est-il en France?

9 La prescription de médicaments inappropriés 40% des patients 65 ans à domicile (étude 3Cités / Lechevallier et al. Eur J Clin Pharmacol 2004) 66% des patients 70 ans admis en Médecine Gériatrique au CHU de Limoges entre 1994 et 1999 / Laroche ML et al. Drugs Aging 2006) Médicaments inappropriés les plus fréquents : médicaments atropiniques, vasodilatateurs cérébraux, benzodiazépines à longue demie vie

10 Laroche ML et al. Drugs and Aging 2006 Impact d une hospitalisation en gériatrie sur la consommation des MPI

11 a : p<0,05 Evolution de la consommation à l admission entre 1994 et 2004 Nombre de médicaments p tendance 5,8±2,9 6,2±2,9 6,8±3,2 <0,0005 Hommes 5,8±2,8 6,3±2,9 6,5±3,9 a Femmes 5,9±3,3 6,0±2,8 7,8±3,4 Domicile 5,4±3,1 a 5,9±2,8 a 6,5±3,2 a Institution 6,6±2,7 6,8±2,8 7,7±3,2 MPI (%) 63,5 61,5 49,7 <0,0001 MPI sans vasodilatateurs cérébraux (%) 39,1 41,5 34,7 ns

12 Liste consensuelle française de MPI Besoin d une liste adaptée à chaque pays, notamment en Europe Absence de proposition d alternatives thérapeutiques Evolution de la disponibilité des médicaments sur le marché Nécessité d une mise à jour régulière Laroche ML et al. Potentially inappropriate medications in the elderly: a French consensus panel list. European Journal Clinical Pharmacology 2007; 63 :

13 Liste consensuelle française de MPI Méthode Delphi à deux tours 15 experts répartis sur la France 5 gériatres 5 pharmacologues 2 pharmaciens 2 médecins généralistes titulaires d une capacité de gérontologie 1 pharmaco-épidémiologiste Laroche ML et al. Potentially inappropriate medications in the elderly: a French consensus panel list. European Journal Clinical Pharmacology 2007; 63 :

14 Liste consensuelle française de MPI Liste française de 34 critères avec les alternatives Rapport B/R défavorable : 25 critères dont 5 critères avec une situation clinique (incontinence urinaire, démence, constipation chronique, glaucome par fermeture de l angle, hypertrophie de la prostate/ rétention urinaire) Efficacité discutable : 1 critère (vasodilatateurs cérébraux) Rapport B/R défavorable et efficacité discutable : 8 critères Critères non retenus par les experts association dextropropoxyphène-paracétamol (Beers) / amiodarone (Beers 2003) / fluoxétine (Beers 2003) utilisation au long cours d AINS, en cas d HTA, en cas d insuffisance rénale chronique (McLeod)

15 Critères avec un rapport bénéfice/risque défavorable Antalgiques 1 Indométacine par voie générale 2 Phénylbutazone (retiré du marché en 2008) 3 Association d au moins deux AINS Médicaments ayant des propriétés anticholinergiques 4 Antidépresseurs imipraminiques 5 Neuroleptiques phénothiazines 6 Hypnotiques anticholinergiques 7 Anti-histaminiques H1 anticholinergiques 8 Antispasmodiques anticholinergiques 9 Association de médicaments anti-cholinergiques

16 Critères avec un rapport bénéfice/risque défavorable Anxiolytiques, Hypnotiques 10 Benzodiazépines et apparentés à longue demi-vie ( 20 heures) Antihypertenseurs 11 Anti-hypertenseurs à action centrale 12 Inhibiteurs calciques à libération immédiate 13 Réserpine Antiarythmiques 14 Digoxine>0,125 mg/jour OU [digoxine] plasmatique >1,2ng/ml 15 Disopyramide Antiagrégant plaquettaire 16 Ticlopidine

17 Critères avec un rapport bénéfice/risque défavorable Médicaments gastro-intestinaux 17 Cimétidine 18 Laxatifs stimulants Hypoglycémiants 19 Sulfamides hypoglycémiants à longue durée d action Autres relaxants musculaires sans effet anticholinergique 20 méthocarbamol, baclofène, tétrazépam En fonction de la situation clinique 21 hypertrophie de la prostate, de rétention urinaire chronique : médicaments anticholinergiques (critères 4 à 9, 15, 29, 30, 34) 22 glaucome par fermeture de l angle : médicaments anticholinergiques (critères 4 à 9, 15, 29, 30, 34)

18 Critères avec un rapport bénéfice/risque défavorable En fonction de la situation clinique 23 incontinence urinaire : alpha-bloquants à visée cardiologique (urapidil, prazosine) 24 démence : médicaments anticholinergiques (critères 4 à 9, 15, 29, 30, 34), antiparkinsoniens anticholinergiques (trihexyphénidyle, tropatépine, bipéridène), neuroleptiques sauf olanzapine et risperidone, benzodiazépines et apparentés 25 constipation chronique : médicaments anticholinergiques (critères 4 à 9, 15, 29, 30, 34), anti-hypertenseurs à action centrale (critère 11) Critère avec une efficacité discutable 26 Vasodilatateurs cérébraux

19 Critères avec un rapport bénéfice/risque défavorable et une efficacité discutable Anxiolytiques, Hypnotiques 27 Dose de benzodiazépines et apparentés à demi-vie courte ou intermédiaire supérieure à la moitié de la dose proposée chez l adulte jeune Médicaments gastro-intestinaux 28 Méprobamate 29 Antispasmodiques gastro-intestinaux anticholinergiques Autres médicaments aux propriétés anti-cholinergiques 30 Anti-nauséeux, anti-rhinite, anti-tussif, anti-vertigineux anticholinergiques Antiagrégant plaquettaire 31 Dipyridamole

20 Critères avec un rapport bénéfice/risque défavorable et une efficacité discutable Antimicrobien 32 Nitrofurantoïne Associations médicamenteuses 33 Association de deux ou plus de deux psychotropes de la même classe pharmaco-thérapeutique : 2 ou plus de 2 benzodiazépines ou apparentés ; 2 ou plus de 2 neuroleptiques ; 2 ou plus de deux antidépresseurs 34 Association de médicaments ayant des propriétés anticholinergiques avec des anticholinestérasiques

21 Exemple : critère avec un rapport bénéfice/risque défavorable Critère Raisons Alternatives thérapeutiques 4 Antidépresseurs imipraminiques exemple : Anafranil, Laroxyl, Surmontil, Tofranil Effets anticholinergiques et effets cardiaques sévères. Les antidépresseurs imipraminiques semblent plus efficaces que les IRS sur certaines dépressions, toutefois le rapport bénéfice/ risque chez les personnes âgées est moins favorable. Prescription de 2ème intention Inhibiteurs du recaptage de la sérotonine (IRS), Inhibiteurs du recaptage de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSN)

22 Exemple : critère avec une efficacité discutable Critère Raisons Alternatives thérapeutiques 26 Vasodilatateurs cérébraux exemple : Iskedyl, Tanakan, Sermion, Praxilène, Cervoxan, Nootropyl, Trivastal Pas d efficacité clairement démontrée, pour la plupart risque d hypotension orthostatique et de chutes chez les personnes âgées Abstention médicamenteuse

23 Exemple : critère avec un rapport bénéfice/risque défavorable et une efficacité discutable Critère Raisons Alternatives thérapeutiques 34 Association de médicaments anticholinergiques avec des anticholinestérasiques exemple : Aricept +Ditropan, Association non logique puisqu elle conduit à donner conjointement un médicament bloquant les récepteurs muscariniques et un médicament qui élève le taux d acétylcholine au niveau synaptique. Existence d effets anticholinergiques, diminution de l efficacité des anti-cholinestérasiques Pas d association

24 Intérêt de disposer d une liste de MPI adaptée à la pratique médicale française Plus proche de la pratique médicale française Spécifiquement conçue pour les personnes âgées de 75 ans et plus Indicateur épidémiologique Référentiel de prescription en pratique clinique gériatrique Médicaments ou classes médicamenteuses à éviter d une manière générale et dans la mesure du possible chez les personnes âgées

25 Discussion sur les MPI Polymédication OUI OUI Effets indésirables? Médicaments potentiellement inappropriés

26 Relation entre MPI et effets indésirables EI sans MPI : 16,4% / EI avec MPI : 20,4% 6% des effets indésirables étaient dus à des MPI Risques d effets indésirables : MPI : OR=1 [0,8-1,3] non significatif Nombre de médicaments : significatif +++ Ø Conditions d utilisation des médicaments Ø Action sur la polymédication Laroche ML et al. Is inappropriate medication use a major cause of adverse drug reactions in the elderly? British Journal of Clinical Pharmacology 2007; 63 :

27 Discussion sur les MPI Polymédication OUI OUI Effets indésirables NON Médicaments potentiellement inappropriés

28 Discussion sur les MPI Polymédication? OUI Rapport Bénéfice/Risque? Médicaments potentiellement inappropriés Espérance de vie? Qualité de vie?

29 Discussion sur les prescriptions inappropriés Autres approches : critères implicites MAI (Medication Appropriateness Index) (Hanlon-1992) indication, efficacité, dose, durée, interactions médicamenteuses, interactions avec d autres pathologies, duplication, recommandations cliniques, coût, Ø patients âgés de toute origine Ø évaluation individuelle Ø médicament par médicament Ø chronophage

30 Discussion sur les prescriptions inappropriés Autres approches : critères irlandais STOPP (Screening Tool of Older Persons Prescriptions) - 65 critères - classification basée sur le système organe START (Screening Tool to Alert doctors to Right,i.e. appropriate, indicated treatment) - 22 critères - alerte sur le sous-traitement - ex: absence d AVK dans la fibrillation auriculaire

31 Conclusion Diffusion de la notion de médicaments inadaptés auprès des prescripteurs français Une approche pour lutter contre la iatrogénie en gériatrie Mais continuer à développer un outil prenant mieux en compte le contexte multifactorielle de la prescription en gériatrie

32 Laroche ML et al. Potentially inappropriate medications in the elderly: a French consensus panel list. European Journal ofnclinical Pharmacology 2007; 63 : Laroche ML et al. Médicaments potentiellement inappropriés aux personnes âgées: intérêt d une liste adaptée à la pratique médicale française. La Revue de Médecine Interne (sous presse) Laroche ML et al. Inappropriate medications in the elderly. Clinical Pharmacology and Therapeutics (sous presse) Liste disponible sur demande : marie-laure.laroche@chu-limoges.fr MERCI DE VOTRE ATTENTION