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1 SOMMAIRE Sommaire page 1 Pour le lecteur pressé page 2 Pré test page 3 Cas clinique n 1 page 4 Cas clinique n 2 page 6 Cas clinique n 3 page 9 Cas clinique n 4 page 10 Messages page 11 Introduction page 12 La première consultation page 12 Calendrier de suivi de grossesse page 13 Les autres consultations page 14 Les échographies page 15 Les marqueurs sériques page 16 Le test de O Sullivan page 16 Le congé de maternité page 17 Le congé de paternité page 18 Les conseils à la patiente page 18 Bibliographie page 19 Expert : Dr Catherine VERGNE Animateur : Dr Michel PORTIER 1

2 POUR LE LECTEUR PRESSE 7 consultations obligatoires sont prévues lors du suivi d une grossesse normale La première consultation doit permettre :. D éliminer une grossesse à risque par la recherche des antécédents familiaux et personnels.. De prescrire les examens biologiques obligatoires : groupe, rhésus, RAI, sérologie toxoplasmose et rubéole, TPHA VDRL, glycosurie et albuminurie.. De proposer VIH, sérologie hépatite B et C. De donner les conseils alimentaires et la prévention vis-à-vis de la toxoplasmose et de la rubéole. De parler de l arrêt impératif du tabac et de l alcool. De planifier les consultations de suivi de grossesse et les examens obligatoires ou fortement conseillés.. L information sur le dosage des marqueurs sériques est obligatoire (à faire entre 14 et 17 SA). Les consultations suivantes (une par ) permettront de suivre cliniquement le bon déroulement de la grossesse et de réaliser le dépistage des pathologies gestationnelles (diabète, HTA gravidique, infection intercurrentes au streptocoque). La consultation du 9 ème doit être réalisée par le médecin accoucheur. Les 3 échographies recommandées sont à réaliser à 13, 22 et 32 SA. Les marqueurs sériques sont recommandés entre 14 et 17 SA. Le test de 0 Sullivan doit être proposé entre 24 et 28 SA pour dépister un diabète gestationnel. Il faut effectuer à titre systématique un prélèvement vaginal au 8 ème recherche de streptocoque B (qui sera traité lors du début du travail). à la Expert : Dr Catherine VERGNE Animateur : Dr Michel PORTIER 2

3 PRE TEST VRAI FAU NSP 1) le diagnostic de grossesse nécessite un béta HCG. 2) Les échographies de grossesse sont recommandées à 13 SA, 22 SA, et 32 SA. 3) La sérologie HIV est désormais obligatoire dans le bilan de déclaration. 4) La clarté nucale > 3 mm nécessite de proposer une amniocentèse. 5) Un marqueur sérique de 1/400 élimine le risque de trisomie 21. 6) Les RAI chez une femme rhésus négatif doivent être prescrits à la déclaration, au 6ème, 8ème et 9ème de grossesse 7) Le test de O Sullivan se propose entre 24 et 28 SA. 8) Un prélèvement vaginal à la consultation du 8 ème est conseillé à la recherche d un streptocoque. Expert : Dr Catherine VERGNE Animateur : Dr Michel PORTIER 3

4 Cas clinique n 1 Madame A. Fauté, 27 ans, consulte le 1er février 2005 parce qu elle pense être enceinte. Elle n utilise plus de contraception depuis 6 et présente un retard de règles de 2 semaines. Les dernières règles sont du 19 décembre Le Blue test acheté en pharmacie est positif. 1) Devant cette aménorrhée, quels signes sympathiques en faveur d une grossesse recherchez-vous? Tension mammaire (seins tendus et sensibles) Nausées, Somnolence Pollakiurie 2) Des examens complémentaires sont-ils nécessaires pour confirmer la grossesse? Argumentez votre réponse. Non, cycles réguliers, Signes sympathiques de grossesse? Test urinaire positif 3) Quel est le terme présumé de la grossesse et la date prévue de l accouchement? 6 SA 4 SG Terme : 30 octobre 2005 (41 SA) L'évolution d'une grossesse s'évalue généralement en "semaines aménorrhée" (SA), c'est-à-dire, en nombre de semaines écoulées depuis le premier jour des dernières règles. Pour un cycle de 28 jours et une ovulation survenant 14 jours après le début de ce cycle, le nombre de semaines aménorrhée correspond au nombre de semaines de grossesse (SG) augmenté de deux : SA=SG+2. Terme "physiologique": entre 37 et 42 SA Expert : Dr Catherine VERGNE Animateur : Dr Michel PORTIER 4

5 4) Que recherchez-vous à l examen clinique? Poids, taille Ta Etat veineux des MI Spéculum : col liliacé, frottis? TV : signes de le Noble et d Hégar Examen des seins (Tubercule de Montgomery) 5) Quels examens complémentaires prescrivez-vous à l issue de cette consultation? Groupes sanguins (A, B, O, phénotypes Rhésus complet et Kell) Glycosurie et albuminurie TPHA-VDRL Séro diagnostic, de la rubéole et de la toxoplasmose RAI Bandelette leucocytes-nitrites? Séro HIV? 1 ère Echographie (13 SA) Marqueurs sériques maternels (entre 14 et 17 SA) Expert : Dr Catherine VERGNE Animateur : Dr Michel PORTIER 5

6 Cas clinique n 2 Mme, 36 ans, fume 15 cigarettes par jour, elle est coiffeuse à son compte à la campagne. De groupe négatif, elle pèse 57 Kg pour 1m60. Elle a subi une IVG à 20 ans. Elle n a pas d enfant mais a fait une éclampsie à l âge de 30 ans avec mort fœtale in utéro à 7 de grossesse (elle vivait alors avec un autre partenaire). Ensuite elle a pris la pilule, mais la quarantaine arrivant, elle a arrêté sa contraception pour désir de grossesse. Son amant est un homme marié qui ne vit pas avec elle Elle consulte pour absence de règles depuis 8 semaines et des nausées. 1) Dans cet énoncé, notez les mots qui vous semblent importants pour le suivi d une grossesse. Age Tabac : motivation à l arrêt? Station debout Commerçant Rhésus IVG : anti D? Eclampsie : bilan vasculo-rénal? Eloignement / maternité? Mère célibataire? Récupération du dossier éclampsie (hypotrophie fœtale? TTT par aspégic?) 2) Quels autres facteurs de risque devez-vous rechercher? Atcd personnels médicaux et chirurgicaux Atcd obstétricaux Groupe sanguin du père Hygiène de vie : Alcool, habitudes alimentaires, HIV? Traitement en cours? 3) A quelle date prescrivez-vous la 1ère échographie et qu'attendez-vous de cet examen? entre 12 et 13 semaines d'aménorrhée (+++) confirme ou corrige le terme par la mesure de la longueur crânio caudale et du diamètre bipariétal diagnostic précoce des grossesses multiples dépistage précoce de certaines malformations grossières (anencéphalie) dépistage de la trisomie 21 par la mesure de la clarté rétronucale (+++) vérification des annexes Expert : Dr Catherine VERGNE Animateur : Dr Michel PORTIER 6

7 4) La voisine de Mme... a une petite fille trisomique et Mme... vous fait part de son angoisse à ce sujet. Elle évoque l'intérêt d'une amniocentèse et vous demande des renseignements sur les moyens de dépistage de la trisomie 21. Que lui répondez-vous? - L'amniocentèse permet seule une certitude par l'étude du caryotype mais au prix d'un taux de pertes foetales de 0,5 à 1 %, ce qui est très supérieur au risque de trisomie 21 avant 38 ans. Cet examen n'est donc pas recommandé d'emblée. De plus, si Mme A. en fait la demande, elle devra en supporter le coût : environ Réalisée par un échographiste expérimenté, de préférence par voie endovaginale, l'échographie du 1er trimestre, entre 12 et 13 SA, est fondamentale : 80 à 90 % des foetus trisomiques ont une clarté rétro nucale mesurant plus de 3 mm d'épaisseur qui, cependant, n'est pas spécifique et peut se voir chez des foetus normaux ou porteurs d'une autre pathologie malformative (si hygroma coli). - Le dosage biochimique des marqueurs sériques (hcg et alpha-foeto-protéine ou estriol) est moins performant (détecte 60 à 70 % des trisomies 21) mais le proposer est obligatoire. Le dosage doit être réalisé dans un laboratoire agrée entre 14 et 17 SA. Il permet de chiffrer le risque de trisomie 21 qui est jugé significatif au-delà de 1 / 250..Il nécessite la signature d un consentement éclairé de la patiente (J O du 21 octobre 1997). - Une clarté nucale 3 mm ou un risque 1 / 250 justifient une amniocentèse qui est alors prise en charge. 5) Proposez le «Calendrier du suivi» Tableau des examens obligatoires Examen clinique déclaration 4 ème 5 ème 6 ème 7 ème 8 ème Glycosurie Groupe Aggl Rh + Aggl Rh - Aggl transfu Numération TPHA VDRL Rubéole Toxo négatif Ag Hbs Albuminurie 9 ème Expert : Dr Catherine VERGNE Animateur : Dr Michel PORTIER 7

8 Examens non soumis à obligation mais conseillés +++ FCV si non fait dans les 3 ans précédant la grossesse Marqueurs sériques obligatoirement proposés avec consentement écrit signé par la patiente entre 14 et 17 SA Sérologie HIV fortement recommandée Echographies proposées à la 13 ème, 22 ème et 32 ème SA Test de O Sullivan à proposer entre 24 et 28 SA Prélèvement vaginal au 8 ème à la recherche d un streptocoque La consultation du 9 ème de grossesse doit être réalisée par le médecin accoucheur de la maternité choisie par la patiente Expert : Dr Catherine VERGNE Animateur : Dr Michel PORTIER 8

9 Cas clinique n 3 Mme M. Lesucre, 32 ans, consulte à la 10 ème S.A. Antécédents : 1 ère grossesse en 2000 avec DG au 7 ème traitée par régime Asthme léger Diabète chez le père Clinique : examen normal, Ta : 120/70 IMC avant grossesse = 27 Test de O Sullivan précoce : glycémie = 1,47 g/l 1) Que faites-vous? HGPO (100g de glucose sur 3 h.) 2) Résultats : T0 = 0,76 T60 = 1,56 T120 = 1,32 T180 = 1,03 Qu en pensez-vous? Que proposez-vous ensuite? HGPO normale = pas de DG mais intolérance au sucre Nouveau test à SA + régime 3) Test O Sullivan à 26 SA = glycémie = 2,1 g/l Que faites-vous? Pas d intérêt d une HGPO : diagnostic de diabète posé Débuter régime et ASG (auto surveillance glycémique) Avis endocrinologue pour insulinothérapie Expert : Dr Catherine VERGNE Animateur : Dr Michel PORTIER 9

10 Cas clinique n 4 Madame Inès PERRET, 37 ans, débute une première grossesse. Elle consulte à 7 SA et n a aucun antécédent personnel ou familial. 1) Concernant les moyens de dépistage de la T 21 on peut lui proposer : A) Une échographie à 12/13 SA B) Un dosage des marqueurs sériques à 15 SA C) Une amniocentèse à 18 SA D) Une ponction trophoblastique à 12 SA E) Toutes ces propositions sont possibles 2) Si échographie à 13 SA et marqueurs sériques sont normaux A) l échographie du 2 ème trimestre n est plus justifiée B) Une amniocentèse de sécurité est licite C) On peut affirmer que l enfant ne sera pas trisomique D) La sensibilité couplée de ces 2 méthodes est d environ 70% 3) Quelles sont les indications médicales pour le diagnostic prénatal? A) Age maternel > 38 ans B) ATCD personnel d anomalie chromosomique C) Naissance antérieure d un enfant atteint d une maladie chromosomique D) ATCD familial de maladie métabolique (mucoviscidose ) E) ATCD personnel d anomalie génétique (drépanocytose, thalassémie ) 4) Au 6 ème (26 SA) vous lui prescrivez systématiquement : A) NFS B) HbA1c C) Hbs D) Glycémie à jeun et post prandiale E) O Sullivan 5) Si le test de dépistage du diabète est entre 1,4 et 2 g/l A) Régime B) Glycémie à jeun et post prandiale C) Cycle glycémique D) HGPO 100 g de glucose E) Consultation spécialisée Expert : Dr Catherine VERGNE Animateur : Dr Michel PORTIER 10

11 MESSAGES Le diagnostic d une grossesse est clinique. La première échographie doit impérativement être réalisée entre 12 et 13 SA. Des marqueurs sériques > 1/250 (1/50, 1/100 ) doivent faire proposer une amniocentèse. Le test de O Sullivan doit être proposé à toutes les grossesses normales entre 24 et 28 SA. Un O Sullivan > 2 g/l signe le diagnostic de diabète gestationnel. Expert : Dr Catherine VERGNE Animateur : Dr Michel PORTIER 11

12 INTRODUCTION La grossesse n est pas une maladie. Les consultations prénatales obligatoires sont au nombre de 7. L objectif de ces consultations est de s assurer de la bonne évolution clinique et para clinique de la grossesse et de dépister les états pathologiques comportant des risques pour la mère ou pour l enfant. LA PREMIERE CONSULTATION Elle doit avoir lieu avant la 15 ème SA. Objectifs : confirmer l état de grossesse, son début et son terme probable ; dépister une grossesse anormale ; évaluer les facteurs de risque et connaître la patiente, son environnement social, familial et professionnel. L interrogatoire et la recherche des antécédents de la patiente sont des éléments capitaux de cette consultation (HTA, diabète, syndrome vasculo rénal, hérédité, allergies, chirurgies, antécédents obstétricaux ou gynécologiques, affections médicales particulières telles que lupus, épilepsie, cardiopathies, séropositivité, alcool et tabac. La clinique associe l examen général puis obstétrical. Examen général Pesée Mesure de la tension artérielle (doit être < 140/90) Inspection générale : IMC, malformations, cicatrices Auscultation cardio pulmonaire systématique Examen des seins : tubercules de Montgomery Bandelette urinaire : sucre et albumine Examen obstétrical Inspection abdominale : cicatrices Palpation abdominale Les bruits du cœur fœtal ne seront audibles au doptone qu à partir de 12 SA, et au stéthoscope de Pinard après SA Examen de la vulve et du périnée : herpès, condylomes, hémorroïdes. Examen au spéculum : FCV si > 3 ans, aspect et couleur du col, infection, sang. Toucher vaginal : diagnostic clinique de grossesse : signes de Hégar et Le Noble. Expert : Dr Catherine VERGNE Animateur : Dr Michel PORTIER 12

13 La détermination de la date présumée du début de la grossesse est essentielle lors de ce premier examen prénatal. Elle permettra de fixer précisément le calendrier des prochaines consultations et des examens biologiques ou échographiques de surveillance. Cet examen permettra également de motiver la parturiente sur l absolue nécessité de supprimer toute consommation de tabac ou d alcool durant toute la grossesse. A l issue de cette consultation, outre la déclaration de grossesse, le médecin prescrira les examens obligatoires : sérologie rubéole et toxoplasmose, TPHA VDRL, groupe sanguin et rhésus, RAI, échographie de la 13 ème SA ; il proposera également HIV, Hbs, HVC. L arrêté du 30 septembre 1997 fait obligation au médecin de dispenser une information puis de proposer à toute femme enceinte une détermination par dosage sanguin du risque de trisomie 21 et de non fermeture du tube neural. Ce dosage doit alors se faire entre la 14 ème et la 17 ème SA. CALENDRIER DE SUIVI. Tableau des examens obligatoires Examen clinique déclaration 4 ème 5 ème 6 ème 7 ème 8 ème Glycosurie Groupe sanguin RAI si Rh + RAI si Rh - RAI si 4 transfu 9 ème Numération TPHA VDRL Rubéole Toxo - Ag Hbs Albuminurie Expert : Dr Catherine VERGNE Animateur : Dr Michel PORTIER 13

14 Examens non soumis à obligation mais conseillés +++ FCV si non fait dans les 3 ans précédant la grossesse : à la déclaration Sérologie HIV fortement recommandée : à la déclaration Hbs et HVC sont également conseillés lors de l examen de déclaration Marqueurs sériques obligatoirement proposés avec consentement écrit signé par la patiente : entre 14 et 17 SA (arrêté du 30 septembre 1997) Echographies proposées à la 13 ème, 22 ème et 32 ème SA Test de O Sullivan à proposer entre 24 et 28 SA Prélèvement vaginal au 8 ème à la recherche d un streptocoque LES AUTRES CONSULTATIONS Tous les du 4 ème au 9 ème Surveillance clinique : prise de poids, Ta, contractions? Pertes anormales? Examen obstétrical : hauteur utérine, palpation abdominale, surveillance du col Bandelettes urinaires Prescriptions de la surveillance para clinique selon tableau ci dessus Expert : Dr Catherine VERGNE Animateur : Dr Michel PORTIER 14

15 LES ECHOGRAPHIES Elles sont fortement recommandées et remboursées mais non obligatoires. 1 ère échographie Entre 12 et 13 SA. Objectifs : Décompte des embryons Vitalité fœtale Biométrie et vérification de l age de la grossesse Etude morphologique Mesure de l épaisseur de la clarté nucale +++ (N < 3mm) 2 ème échographie à la 22 ème SA Objectifs : Etude morphologique +++, biométrie Evaluation de la croissance et du bon développement fœtal (listing complet) Vaisseaux du cordon Volume du liquide amniotique Localisation et morphologie du placenta 3 ème échographie à la 32 ème SA Objectifs : Présentation fœtale Evaluation de la croissance fœtale Etude morphologique Placenta Expert : Dr Catherine VERGNE Animateur : Dr Michel PORTIER 15

16 LES MARQUEURS SERIQUES Obligatoirement proposés selon l arrêté du 30 septembre 1997 et à réaliser entre 14 et 17 SA. La réalisation de cet examen nécessite le consentement éclairé signé par la patiente. Ce dosage débouche sur un risque de trisomie 21 ou de non fermeture du tube neural exprimé sous forme de fraction. Un résultat égal ou supérieur à 1/250 doit faire proposer la réalisation d une amniocentèse pour caryotype fœtal. En mettant le seuil à 1/250 pour accéder à l amniocentèse, la sensibilité du test est d environ 65% avec un taux de 8% de faux positifs. Le caryotype fœtal est proposé et remboursé depuis 1997 à toute femme d âge supérieur ou égal à 38 ans le jour de l amniocentèse. LE TEST DE O SULLIVAN Il doit être proposé en dehors de tout antécédent entre 24 et 28 SA. Il permet de dépister la survenue d une intolérance au glucose ou d un diabète gestationnel avec une sensibilité de 79% et une spécificité de 87%. Technique = dosage de la glycémie 1 h. après l ingestion de 50 g. de glucose Résultats = Négatif si glycémie < 1,30 g/l Positif si glycémie > 1,3O g/l Diagnostic de diabète établi si glycémie > 2 g/l Arbre décisionnel : < 1,3O g/l Entre 1,30 et 1,99 g/l > 2 g/l réponse normale Faire HGPO diabète gestationnel RAS normale positive régime Auto surveillance à refaire vers prise en Prise en charge SA charge Régime. +/- INSULINE Expert : Dr Catherine VERGNE Animateur : Dr Michel PORTIER 16

17 HGPO (100 g de glucose) : glycémie à jeun < 0,95 g/l A 1 heure < 1,80 g/l A 2 heures < 1,55 g/l A 3 heures < 1,40 g/l Si 2 valeurs supérieures à la normale = HGPO positive et prise en charge thérapeutique avec auto surveillance glycémique impérative plusieurs fois par jour. Régime = alimentation normo calorique équilibrée avec 3 repas par jour et 2 collations. Suppression des sucres purs, des gâteaux et pâtisseries, de tous les aliments à index glycémique élevé (compotes de fruits, purée de légumes et pommes de terre), des jus de fruits. Intérêt à peser le pain de temps en temps. Pas d interdiction au niveau des légumes ; mariage de féculents et de légumes à chaque repas. Collation de 10h. et 16 h. = 1 fruit + 1 laitage sans sucre. LE CONGE DE MATERNITE En cas de grossesse unique et moins de 2 enfants à charge à la maison, le congé légal est de 16 semaines : 6 avant, 10 après l accouchement. Si grossesse unique et charge de 2 enfants et + = 26 semaines : 8 avant et 18 après l accouchement. Si grossesse de jumeaux, le congé légal est de 12 semaines avant et 22 semaines après l accouchement. Si grossesse de triplets ou + = 24 semaines avant et 22 semaines après l accouchement. Expert : Dr Catherine VERGNE Animateur : Dr Michel PORTIER 17

18 LE CONGE DE PATERNITE. La durée du congé de paternité est de 11 jours calendaires consécutifs au plus (donc y compris les samedis et dimanches et les jours fériés). Le congé paternité n est pas fractionnable. Ce congé de 11 jours s ajoute aux 3 jours déjà accordés au père pour une naissance (art. L du code du travail). Ce congé est à prendre dans les 4 qui suivent la naissance de l enfant. Au total, la durée du congé de paternité est donc de 14 jours. La demande de congé de paternité doit se faire un minimum avant la date choisie par lettre recommandée auprès de son employeur. Une copie de l acte de naissance devra également parvenir à la CPAM de référence. LES CONSEILS A LA PATIENTE. Tout est affaire de bon sens, tout excès est déconseillé. La suppression de l alcool et du tabac est impérative. Nutrition équilibrée et possible supplémentation : Vit D : 1 ampoule d Uvédose conseillée au 6 ème ou au 7 ème. Apport de fer si hémoglobine du 6 ème < 10 g/l ; l apport d acide folique ou d iode reste à discuter. Activités physiques ou sportives : ne pas cesser brutalement ses activités sportives (sauf les sports dangereux ou mécaniques). Pas de voyage le dernier trimestre de grossesse. Pas d automédication. La préparation à l accouchement est fortement recommandée. Expert : Dr Catherine VERGNE Animateur : Dr Michel PORTIER 18

19 BIBLIOGRAPHIE Dépistage biologique et échographique de la Trisomie 21 ; P. Rozenberg et A. Gillet ; Réalités en gynécologie obstétrique, n 8, janvier Guide de surveillance de la grossesse ; ANAES ; janvier 1996 Dépistage par marqueurs biochimiques ; P. Rozenberg ; Gynécologie internationale, Tome 6, n 7, septembre Dépistage par échographie lors du 1 er trimestre de la grossesse et stratégie mixte ; P. Rozenberg ; Gynécologie internationale, Tome 6, n 8, septembre Echographie obstétricale au cours de la grossesse en l absence de facteurs de risque ; ANAES recommandations et références médicales ; Décembre Acquisitions fondamentales au cours des dix dernières années en diagnostic prénatal ; N. Castaing, B. Benzachen, M. Bucourt et M. Uzon ; reproduction humaine et hormones, vol. II, n 8, Dépistage des anomalies chromosomiques par l échographie du premier trimestre ; C. d Ercole, L. Bouble, A. Potier, R. JM. Snijders, K.H. Nicolaides ; Gynécologie internationale, Tome VIII, n 4, avril Dépister un diabète au cours de la grossesse ; Pr M.Uzan et C.Uzan service de gynécologie obstétrique, hôpital J.Verdier Bondy, Le quotidien du médecin N 7609 pages spéciales ; mardi 12 octobre L évaluation du risque de trisomie 21 ; Pr M.Uzan et C.Uzan service de gynécologie obstétrique, hôpital J.Verdier Bondy, Le quotidien du médecin N 7609 pages spéciales ; mardi 12 octobre Expert : Dr Catherine VERGNE Animateur : Dr Michel PORTIER 19