FICHE DE RENSEIGNEMENT FORMATION CONTINUE Document à compléter et à renvoyer à l adresse indiquée en page 2.

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1 Cadre réservé à l administration Référence Formatic : FICHE DE RENSEIGNEMENT FORMATION CONTINUE Document à compléter et à renvoyer à l adresse indiquée en page 2. Intitulé de la formation : IDENTITE DU STAGIAIRE Civilité : Nom marital ou d usage : Nom de naissance : Prénom : Nationalité : Date de naissance : Dép. de naissance : Lieu de naissance : Adresse : Tél : Portable : Dernier diplôme obtenu : Date d obtention : Profession : Catégorie Socio -Professionnelle (voir liste p. 3) : 1. Etes-vous étudiant pour l année universitaire : Oui : à l Upec Oui : dans une autre université Non Si oui, précisez l intitulé de la formation : 2. Etes-vous interne ou faisant fonction d interne pour l année universitaire Oui Non 3. Mode de financement de la formation : autofinancement Formation financée par l employeur ou un organisme financeur 1/5

2 MODES DE FINANCEMENTS Situation n 1 : Vous financez votre formation à titre individuel. (Vous souhaitez régler votre formation en une seule fois? Merci de renseigner le document en page 5.) Situation n 2 : Votre formation est financée soit par Cas n 1- Votre employeur Cas n 2- Un organisme de financement autre que l employeur (DIF, Fongecif, FIF-PL, FAF-PM, etc.). ATTENTION : Pour tout changement de mode de financement, vous vous engagez à prévenir le DUFMC par mail le plus rapidement possible. Cas n 1 : votre employeur s engage à financer votre formation Organisme privé Organisme public Nom : Frais de formation Adresse : + Activité (voir liste p. 4) : Dossier suivi par : Mail : Tél : Fax : Droits universitaires Signature et cachet * N de Siret : * Ou le document de prise en charge du financeur Cas n 2 : Un organisme s engage à financer votre formation Nom : Adresse: Numéro de SIRET : Activité (voir liste p. 4) : Signature et cachet* Dossier suivi par : Conception/création : service communication de l de Créteil Tél : Fax : * Ou le document de prise en charge du financeur dufmc.fi@u-pec.fr /5

3 LISTE 1 - CATÉGORIES SOCIO-PROFESSIONNELLES 10 Agriculteurs exploitants 48 Contremaîtres, agents de maîtrise 21 Artisans 52 Employés civils et agents de service de la Fonction publique 22 Commerçants et assimilés 53 Policiers et militaires 23 Chefs d entreprise de 10 salariés ou plus 54 Employés administratifs d entreprise 31 Professions libérales 55 Employés de commerce 33 Cadres de la fonction publique 56 Personnels des services directs aux particuliers 34 Professeurs, professions scientifiques (Médecins hospitaliers, internes des hôpitaux) 61 Ouvriers qualifiés 35 Professions de l information, des arts et des spectacles 66 Ouvriers non qualifiés 37 Cadres administratifs et commerciaux d entreprise 69 Ouvriers agricoles 38 Ingénieurs et cadres techniques d entreprise 71 Retraités agriculteurs exploitants 42 Instituteurs et assimilés 72 Retraités artisans, commerçants, chefs d entreprise 43 Professions intermédiaires de la santé et du travail social 73 Retraités cadres et professions intermédiaires 44 Clergé, religieux 76 Retraités employés et ouvriers 45 Professions intermédiaires administratives de la fonction publique 81 Chômeurs n ayant jamais travaillé 46 Professions intermédiaires administratives et commerciales des entreprises 82 Autres personnes sans activité professionnelle 47 Techniciens 99 Non renseigné (inconnu ou sans objet) dufmc.fi@u-pec.fr /5

4 LISTE 2 - ACTIVITES 1 Agriculture, chasse, services annexes 2 Sylviculture, exploitation forestière, services annexes 5 Pêche, aquaculture 10 Extraction de houille, de lignite, de tourbe 11 Extraction d hydrocarbures, services annexes 12 Extraction de minerais d uranium 13 Extraction de minerais métalliques 14 Autres industries extractives 15 Industries alimentaires 16 Industrie du tabac 17 Industrie textile 18 Industrie de l habillement et des fourrures 19 Industrie du cuir et de la chaussure 20 Travail du bois et fabrication d articles en bois 21 Industrie du papier et du carton 22 Edition, imprimerie, reproduction 23 Cokéfaction, raffinage, industries nucléaires 24 Industrie chimique 25 Industrie du caoutchouc et des plastiques 26 Fabrication d autres produits minéraux métalliques 27 Métallurgie 28 Travaux de métaux 29 Fabrication de machines et équipements 30 Fabrication de machines de bureau et matériel info 31 Fabrication de machines et appareils électrique Fabrication d équipements de radio, télé et communication Fabrication d instruments médicaux, de précision, d optique et d horlogerie 34 Industrie automobile 35 Fabrication d autres matériels de transport 36 Fabrication de meubles, industries diverses 37 Récupération 40 Production et distribution d électricité, gaz et chaleur 41 Captage, traitement et distribution d eau 45 Construction 50 Commerce et réparation automobile Commerce de gros et intermédiaires du commerce Commerce de détail et réparation d articles domestiques 55 Hôtels et restaurants 60 Transports terrestres 61 Transports par eau 62 Transports aériens 63 Services auxiliaires des transports 64 Postes et télécommunications 65 Intermédiation financière 66 Assurance 67 Auxiliaires financiers et d assurance 70 Activités immobilières 71 Location sans opérateur 72 Activités informatiques 73 Recherche et développement 74 Services fournis principalement aux entreprises 75 Administration publique 80 Education 85 Santé et action sociale 90 Assainissement, voierie et gestion des déchets 91 Activités associatives 92 Activités récréatives, culturelles et sportives 93 Services personnels 95 Services domestiques 99 Activités extra territoriales dufmc.fi@u-pec.fr /5

5 DEMANDE DE PAIEMENT ANTICIPÉ (à compléter par le stagiaire) Je soussigné (e) : Non et prénom Adresse personnelle : Intitulé de la formation : Composante de l UPEC : UFR Médecine, DUFMC. demande à m acquitter de la totalité des frais inhérents à la formation référencée ci-dessus et correspondant aux frais d inscription et/ou de formation restant à ma charge. Je confirme vouloir effectuer un seul versement à monsieur l agent comptable de l UPEC pour régler les frais d inscription à l université pour un montant de euros et les frais de formation pour un montant de euros (se référer à la grille des tarifs disponible en ligne à l adresse suivante : Pour valoir ce que de droit Fait à, le Signature du stagiaire en formation continue Cadre réservé à l administration Conception/création : service communication de l de Créteil Numéro de contrat ou convention de formation professionnelle n : Cf. facture(s) n En date du : Université Paris Est Créteil Val de Marne Service Commun d Education Permanente et des Partenariats Entreprises 61 av du Gal de Gaulle Créteil cedex tel : fax : N SIRET : Code APE : 8542Z - N de déclaration : 1194P /5