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1 Arrêt des AAP à un an après stenting chez un coronarien en FA? oute rep 2ionale du Goute reproduction même est in Guillaume CAYLA Service de cardiologie CHU de Nîmes Groupe ACTION Pitié Salpêtrière 2ionale du Goute reprodst inte

2 Disclosures Research Grants from «Fédération Française de Cardiologie» Consulting fees from Astra Zeneca, Abbott vascular Daiichi Sankyo and Eli Lilly oute rep 2ionale du Goute reproduction même est in Lecture fees: from Abbott vascular, Astra Zeneca, Bayer, BMS, Boehrinhger Ingelheim, Boston, CLS Behring, Daiichi Sankyo, Eli Lilly, Iroko cardio, Sanofi, Pfizer 2ionale du Goute reprodst inte

3 oute rep Double vs triple thérapie Problématique des AODs Place nouveaux P2Y12 Coronarien en FA Problème quotidien : 20-30% des ATC du sujet âgé Nombreuses questions? 2ionale du Goute reproduction même est in Durée traitement ACS vs CAD CAT après 12 mois? 2ionale du Goute reprodst inte

4 Clopidogrel AVK Aspirine Aspirine Après 12 mois? AOD AOD AOD Clopidogrel Bithérapie oute rep 2ionale du Goute reproduction même est in AVK 2008 BMJ Monothérapie AVK 2ionale du Goute reprodst inte

5 Après 12 mois Risque hémorragique Risque ischémique AVK ou AOD seuls AVK ou AOD + AAP? oute rep 2ionale du Goute reproduction même est in Thrombose de stent tardive Récidive SCA 2ionale du Goute reprodst inte

6 Risque hémorragique association Risk of bleeding (n=13 573) Excès d hémorragies Registre DANOIS (n= patients), FU 3.3 y oute rep 2ionale du Goute reproduction même est in Association Warfarin+AAP Risk of ischemic stroke Pas de bénéfice sur AVC i 2ionale du Goute reprodst inte Arch Intern Med. 2010;170(16):

7 Risque hémorragique association ORBIT AF Registry (US ) AF patients, n=7347 patients on OAC, 35 % Aspirin (n=2543) Outcomes in Patients With Previous Atherosclerotic Disease oute rep 2ionale du Goute reproduction même est in Taux d hémorragie majeure HR=1.53 Pas de bénéfices ischémiques 39 % association W+A sans raison 2ionale du Goute reprodst inte Steinberg et al Circulation 2013

8 Risque hémorragique association CORONOR Registry Stable CAD (MI/revasc/stenosis >50%), n=4184 patients ( 11 % sous AVK) oute rep 2ionale du Goute reproduction même est in VKA+ Asp: Excès d hémorragies 55% GI bleeding Pas de bénéfices ischémiques 2ionale du Goute reprodst inte Hamon et al JACC 2014

9 Bithérapie AOD + AAP mono Hémorragies majeures RELY without AAP With AAP AOD+AAP: augmentation risque hémorragique Dabi 110 Dabi 150 Warfarine AOD+AAP: bénéfices globalement maintenus/avk ROCKET Without AAP oute rep 2ionale du Goute reproduction même est in ARISTOTLE Without AAP With AAP With AAP Rivaroxaba Warfarine Apixaban Warfarine 2ionale du Goute reprodst inte

10 Quel AAP avec OAC? Clopidogrel OAC? Aspirine OAC oute rep 2ionale du Goute reproduction même est in 2ionale du Goute reprodst inte De Wild et al. Lancet 2013

11 Ce que l on sait Association AOC+AAP Majoration risque hémorragique (AVK- AOD) Pas de bénéfice ischémique (AVC)/IDM Double therapie OAC+clopi alternative pendant 12 mois > 12 mois? Limites Faible effectifs (manque de puissance+++) Aucune étude d angioplastie oute rep 2ionale du Goute reproduction même est in Quid en post stent (> 12 mois) DES 1? DES2? Aucune étude randomisée Aucune étude clinique ne peut valider la sécurité de l arrêt de l aspirine chez le coronarien stenté> 1 an (thrombose de stent) 2ionale du Goute reprodst inte

12 N=149 autopsies implantation (1 mois-3 ans) Thrombose de stent % patients > 30% Uncovered struts oute rep Uncovered struts Uncovered struts 2ionale du Goute reproduction même est in 2ionale du Goute reprodst inte Otsuka et al Circulation. 2014;129:

13 Thrombose de stent très tardive? oute rep n=2191 Taxus Gusto moderate= 2.4 % vs 1.7% (ns) 2ionale du Goute reproduction même est in Thrombose de stent > 12 mois très dépendante du régime antiplaquettaire (P2Y 12 ) après mise en place de TAXUS 2ionale du Goute reprodst inte Garratt et al Circulation 2015

14 oute rep 2ionale du Goute reproduction même est in 2ionale du Goute reprodst inte

15 Quel traitement adéquat chez un patient en fibrillation auriculaire après un stent actif ou nu? oute rep 2ionale du Goute reproduction même est in ***Dual therapy with oral anticoagulation and an antiplatelet agent (aspirin or clopidogrel) may be considered in patients at very high risk of coronary events.. 2ionale du Goute reprodst inte Position paper Lip et al EHJ 2014

16 Stratification nécessaire? En pratique: nouvelle individualisation nécessaire SCA/ stable Diabete Recidive ACS ATCD TDS Ischémique Patient Stent/procedure oute rep 2ionale du Goute reproduction même est in Hémorragique (HAS BLEED, tolérance..) Type (DES,BMS,BVS) 1 ere, 2 ième, 3 ième G Bifurcation Longueur de stent Tronc G SYNTAX score 2ionale du Goute reprodst inte

17 Après 12 mois en pratique Homme 65 ans F atriale permanente Diabétique II Angioplastie complexe (STEMI) Lesions bitronculaires (3 PES) FEVG=40% Pas d accident hémorragique AVK équilibré AVK +AAP après 12 mois Prévention hémorragique (IPP ) Femme 84 ans F atriale permanente Angioplastie IVA 1 stent nu Hématomes fréquents Aucune récidive ischemique oute rep 2ionale du Goute reproduction même est in AVK seule après 12 mois 2ionale du Goute reprodst inte

18 Conclusion Association AOD + AAP > 12 mois Majoration du risque hémorragique (OAC ou NOAC), GI bleeding+++ Majoration du risque hémorragique (OAC INR 2-2.5) ou NOAC (low dose) Études observationnelles non en faveur réduction évènements ischémiques oute rep 2ionale du Goute reproduction même est in AOD> 12 mois Réduction risque hémorragique Impact de l arrêt des AAP à 12 mois après ATC? En pratique: nécessité d une individualisation des risques+++ 2ionale du Goute reprodst inte