INTERET DIAGNOSTIQUE DE LA TOMODENSITOMETRIE DANS LA TUBERCULOSE PULMONAIRE PAUCIBACILLAIRE

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1 INTERET DIAGNOSTIQUE DE LA TOMODENSITOMETRIE DANS LA TUBERCULOSE PULMONAIRE PAUCIBACILLAIRE A. Zidi¹, F. Benghachame¹, I. Ridene¹, A. Ghariani², I. Baccouche¹, S. Hantous- Zannad¹, L. Slim- Saiidi², K. Ben Miled- M rad¹. Service d imagerie médicale hôpital Abderrahmane Mami Ariana Tunisie

2 INTRODUCTION La tuberculose (Tbc) est une infection mycobactérienne endémique. Le diagnostic de certitude de la Tbc est essentiellement bactériologique, à la recherche du bacille de Koch (BK): par l examen direct des crachats ou du lavage bronchiolo-alvéolaire ou par la culture.

3 INTRODUCTION La tuberculose paucibacillaire est définie comme étant une tuberculose évolutive, à examen direct négatif et culture positive. Devant une forte suspicion de Tbc pulmonaire sans bacilles acido alcoolo résistants (BAAR) dans les crachats, la TDM thoracique est demandée afin de détecter des lésions pulmonaires évocatrices de Tbc.

4 INTRODUCTION BUT DU TRAVAIL Evaluer à travers une série de 100 patients, Evaluer à travers une série de 100 patients, l apport de la TDM thoracique dans le diagnostic positif de la tuberculose paucibacillaire.

5 PATIENTS ET METHODE Etude rétrospective sur 24 mois 100 patients (67 H et 33 F) Age : 16 à 82 ans

6 PATIENTS ET METHODE Critères d inclusion Nous avons inclu 100 patients consultant pour suspicion clinico-radiologique de tuberculose pulmonaire avec une recherche de BAAR négative à l examen direct des crachats et du liquide bronchique. Tous ces patients ont eu une TDM thoracique 16 coupes sans injection intraveineuse de produit de contraste et une culture de BK.

7 PATIENTS ET METHODE Critères d inclusion Nous avons retenu 73 patients dont les lésions élémentaires tomodensitométriques étaient évocatrices de tuberculose pulmonaire.

8 PATIENTS ET METHODE Il s agissait des lésions élémentaires tomodensitométriques suivantes: Micronodules centro-lobulaires Aspect «d arbre en bourgeon» Nodules acinaires Condensations parenchymateuses Nodules excavés Condensations excavées Adénomégalies médiastinales

9 RESULTATS Nous avons corrélé les données TDM aux cultures de BK (n=73) et parmi ces patients : 59 avaient des cultures de BK négatives( groupe 1) 14 avaient des cultures de BK positives(groupe 2)

10 RESULTATS Parmi les 27 patients n ayant pas de signes TDM de tuberculose: 4 avaient des cultures de BK positives

11 RESULTATS Les lésions TDM des 14 patients ayant une tuberculose paucibacillaire (groupe 2)étaient: Micronodules centrolobulaires (n=13) Micronodules centrolobulaires (n=13) Avec aspect d arbre en bourgeon (n=5) Nodules acinaires (n=9) Adénomégalies médiastinales (n= 6) Condensations excavées (n=5) Nodules excavés (n=4) Condensations parenchymateuses (n=2)

12 RESULTATS Nous allons décrire ci-dessous les lésions TDM de ces 14 patients porteurs d une tuberculose paucibacillaire

13 RESULTATS Micro-nodules centro-lobulaires (92,8%) Prédominance aux lobes supérieurs Discrète prédominance pour le côté gauche Associés à un «aspect d arbre en bourgeon» dans 38,4% des cas

14 RESULTATS Nodules acinaires (64,2%) Prédominant aux lobes supérieurs De répartition égale à droite comme à gauche

15 TDM thoracique coupe axiale en fenêtre parenchymateuse : micro-nodules centro-lobulaires (flèche) associés à des nodules acinaires ( tête de flèche) du segment apical du lobe inférieur droit

16 TDM thoracique reconstruction coronale en fenêtre parenchymateuse : micro-nodules centro-lobulaires (flèche) associés à des nodules acinaires ( tête de flèche) du lobe supérieur droit et du segment apical du lobe inférieur homolatéral.

17 TDM thoracique coupe axiale en fenêtre parenchymateuse et en mode MIP: micro-nodules centro-lobulaires réalisant l aspect «d arbre en bourgeon»(flèche) au niveau du lobe supérieur droit.

18 Lésions excavées (64,2%) RESULTATS Divisées en nodules (44,4%)et condensations excavées(55,6%) Prédominant aux lobes supérieurs Discrète prédominance pour le côté droit

19 TDM thoracique coupe axiale en fenêtre parenchymateuse Cavité aérique (flèche) du segment dorsal du lobe supérieur droit associée à des nodules acinaires, dont l un est excavé ( tête de flèche).

20 TDM thoracique coupe axiale en fenêtre parenchymateuse Condensation parenchymateuse excavée (flèche) du lobe supérieur droit entourée par des micro-nodules centro-lobulaires( tête de flèche).

21 RESULTATS Adénomégalies médiastinales (42,8%) Prédominant au niveau de la chaine ganglionnaire latéro-trachéale trachéale droite (n=5) Vu le protocole technique que nous avons adoptés Le caractère nécrosant central n a pas été recherché

22 TDM thoracique en coupe axiale en fenêtre médiastinale sans injection de PDC : adénomégalie latéro-trachéale droite (flèche) associée à une condensation parenchymateuse excavée ( tête de flèche).

23 RESULTATS Condensation parenchymateuse (14,28%) N=2

24 RESULTATS Lésions associées Epanchement pleural liquidien (28,5%) N=4 Enkysté dans 1 cas. Associé à un épaississement régulier ou non de la plèvre dans tous les cas.

25 TDM thoracique en coupe axiale en fenêtre médiastinale: pleurésie cloisonnée droite comme en témoignent les clartés aériques piégées( tête de flèche) associée à un épaississement régulier des feuillets pleuraux (flèche).

26 RESULTATS Nous avons calculé la sensibilité et la spécificité de la TDM dans la détection de la Tbc paucibacillaire et nous avons trouvé: Sensibilité=77,8% Spécificité=28%

27 DISCUSSION La sensibilité des examens bactériologiques directs des crachats varie de 30 à 70%. La culture des crachats peut nécessiter un temps de pousse allant jusqu à 8 semaines. Devant une forte suspicion de Tbc pulmonaire sans BAAR dans les crachats à l examen direct, l indication de la TDM thoracique prend toute sa place car elle peut mettre en évidence des lésions parenchymateuses qui associées à un examen bactériologique positif, est l examen le plus sensible pour en faire le diagnostic.

28 DISCUSSION Micro-nodules centro-lobulaires Témoins d une dissémination bronchogène de la Tbc Signe TDM le plus fréquemment trouvé dans la Tbc active, surtout l aspect «d arbre en bourgeon»(1). Dans notre série, les micrononules étaient la lésion élémentaire la plus fréquente pour les deux groupes mais l aspect «d arbre en bourgeon» était plus fréquent dans la TBC paucibacillaire

29 DISCUSSION Micro-nodules centro-lobulaires Plus les micro-nodules sont diffus, plus le nombre de BAAR dans les crachats à l examen direct est élevé(2) Dans notre série, le caractère bilatéral et diffus était présent dans seulement 2 cas

30 DISCUSSION Nodules acinaires Nodules à limites floues, grossièrement arrondies, de taille variant de 5 à 10 mm. Sont plus fréquemment observés dans la tuberculose bacillaire que dans la tuberculose paucibacillaire(2) Dans notre série, ils ont été notés dans 64,2%

31 DISCUSSION Lésions excavées Prédominent aux lobes supérieurs Signe radiologique habituel de la Tbc pulmonaire active Serait proportionnel au nombre de BAAR dans les crachats(2) Dans notre série, ils ont été notés dans 64,2%

32 DISCUSSION Adénomégalies médiastinales Fréquentes dans la Tbc pulmonaire des patients infectés par le VIH(4) Leur présence ne constitue pas un signe de Tbc paucibacillaire. Dans notre série, les adénomégalies ont été notés dans 42,8% Leur caractère nécrosé n est pas pathognomonique de la Tbc

33 DISCUSSION Condensations parenchymateuses Constituent un signe d activité dans la tuberculose pulmonaire confirmée. Dans notre série, nous avons trouvés deux cas de condensation parenchymateuse.

34 DISCUSSION Dans notre série, l étude comparative des lésions TDM entre les deux groupes montre dans la TBC paucibacillaire: Le caractère localisé, prédominant aux lobes supérieurs des micronodules La fréquence de l aspect «d arbre en bourgeon» La fréquence des lésions excavées

35 CONCLUSION La TDM thoracique est un outil très sensible quant à la détection des lésions parenchymateuses de la tuberculose pulmonaire paucibacillaire mais est néanmoins non spécifique. Ces données doivent être systématiquement confrontées à la culture de BK. L aspect «d arbre en bourgeon» et les excavations sont les signes TDM les plus évocateurs de tuberculose pulmonaire paucibacillaire

36 Points clés Dans notre série, l étude comparative des lésions TDM entre les deux groupes montre dans la TBC paucibacillaire: Le caractère localisé, prédominant aux lobes supérieurs des micronodules La fréquence de l aspect «d arbre en bourgeon» La fréquence des lésions excavées

37 Répondre par vrai ou faux: 1-Devant une forte suspicion de tuberculose pulmonaire avec des BAAR dans les crachats négatifs, une TDM thoracique normale élimine une tuberculose évolutive. 2-Le caractère diffus et bilatéral des micronodules centro-lobulaires signe la TBC paucibacillaire 3-Le nombre des lésions pulmonaires excavées, serait proportionnel au nombre de BAAR dans les crachats.

38 1-Maatik I. Tuberculose pulmonaire paucibacillaire: évaluation critique d un score tomodensitométrique. A propos de 114 cas.thèse de doctorat en médecine. Faculté de médecine de Tunis Matsuoka S, Uchiyama K, Shima H, Suzuki K, Shimura A, Sasaki Y, Yamagishi F.Relationship between CT findings of pulmonary tuberculosis and the number of acid-fast bacilli on sputum smears. Clin Imaging. 2004;28: Wang YH, Lin AS, Lai YF, Chao TY, Liu JW, Ko SF. The high value of high-resolution computed tomography in predicting the activity of pulmonary tuberculosis. Int J Tuberc Lung Dis Jun;7: Kanaya AM, Glidden DV, Chambers HF. Identifying pulmonary tuberculosis in patients with negative sputum smear results. Chest. 2001;120: