Transposition des gros vaisseaux Anesthésie réa

Transcription

1 Transposition des gros vaisseaux Anesthésie réa DIU Réanimation Cardiopathies Congénitales Fevrier 2015 Dr N TAFER Hôpital cardiologique Haut Lévèque Unité Réa cardiopathies congénitales CHU Bordeaux 1

2 Problématiques Quand opérer? J1 J3 J7? Rashkind systématique? Prostines Shunts? Nombre, restrictifs ou non? Sao NIRS ++++ depuis la naissance jusqu àla réanimation post opératoire sans interruption

3 Physiopath Mixing RVS RVP Qs Qp TAP CA AORTE Retour veineux pulmonaire VG CIV VD OG OD FOP Retour veineux systémique Svo2 Svpo2

4 Physiopath Mixing RVS QS effect RVP Qp AORTE QS recirc TAP Retour veineux pulmonaire VG VD OG OD Retour veineux systémique Svo2 Svpo2 Sao2 = (SvO2 x QS recir) + (SvpO2 x Qs effectif) / QS total RVS RVP

5 Objectifs Eviter l augmentation des RVP Eviter la baisse des RVS Maintien de la FC Maintien volémie Maintenir le canal ouvert PGE1 jusqu àla CEC

6 Coeur néonatal Le cœur du nouveau-né est immature. Moins de fibres contractiles que celui de l adulte (30% versus 60%) Innervation sympathique incomplète Réserves de catécholamines faibles La densité des récepteurs β1 est pauvre L immaturitédu système réticulo-sarcoplasmique comme source de Ca 2+ libre dépend davantage d un apport extérieur de Ca 2+

7 Anesthésie Rashkind Le plus souvent abord rashkind / Kt VO Sédation en ventilation spontanée: Sévo, ventilation au masque Geste rapide Ne pas intuber: idéal Attente de chirurgie sans ventilation mécanique

8 Bilan préopératoire néonatal Non spécifique : Hémostase ( Facteurs, AT) Infectieux(IMF,prélèvements, CRP, NFS) Neurologique (idéalement une IRM) Plus spécifique : Diagnostic ante natal ou retardé Rashkind : mixing: SpO2 > 60% Hémoglobinémie (nle 45-55%) PGE1: douleur, œdème, aspect local Gaz du Sang : acidose? Fonction rénale Échocardiographie : équilibre ventriculaire, coronaires?

9 Anesthésie adaptée àla TGVx Induction : Maintien : fréquence cardiaque, contractilité, préchage Contrôle RVP et RVS Maintien du débit cardiaque Risques : Bradycardie, vasodilatation systémique, VasoC pulmonaire Intérêt du monitorage par la NIRS durant toutes ces phases But : maintien du meilleur «mixing»[spo2]

10 CEC normo thermie Faible volume d amorçage Priming volume et qualité: dérivés sanguins Cardioprotection++ monitorage pressions cardioplégie Ultrafiltration : conventionnelle ou modifiée Anti-inflammatoire et modulateur de l hémostase Assistance post dé clampage avec contrôle des POG

11 Sevrage de CEC Vérifier la ventilation Corriger acidose, hyperkaliémie, Hypocalcémie, hypothermie. ECG, type coronaires POG <8 ETO Sevrage progressif Volémie Inotropes: Intérêt des inotropes «nonβ»sur un myocyte néonatal pauvre en récepteur β Corotrope + Adré Simdax + Adré

12 Fin de CEC Hémostase chirurgicale et biologique rigoureuse Remplissage prudent, Eviter les remplissages par à coups Ne pas hésiter àsaigner si POG élevée PH, Hte, iono, T Critères de réfection coronaire Aspect du cœur en charge ECG : TDR, FV, ST Test de remplissage Echo Décision de fermeture sternale

13 NIRS et switch/cec incision cec reg it re declampage inotropes sat cereb sat periph po2 pco2 ph hcte Série8 lactates 0 8 : 5 0 : : 5 9 : : 0 8 : : 1 8 : : 2 7 : : 3 6 : : 4 5 : : 5 4 : : 0 3 : : 1 2 : : 2 2 : : 3 1 : : 4 0 : : 4 9 : : 5 8 : : 0 7 : : 1 7 : : 2 6 : : 3 5 : : 4 4 : : 5 3 : : 0 2 : : 1 2 : : 2 1 : : 3 0 : : 3 9 : : 4 8 : : 5 7 : : 0 7 : : 1 6 : 1 7

14 Fermeture sternale retardée Forte dose d inotropes : Adrénaline > 0,2 mcg/kg/min Instabilité hémodynamique : POG pour faible remplissage Compliance pulmonaire très altérée ctni du déclampage élevée? Enfant < 3kg CEC longue durée < 130 min Risque de distension coronaire ++++ Samir K et al. Delayed sternal closure: a life-saving measure in neonatal open heart surgery; could it be predictable? Eur J Cardiothorac Surg May;21(5): < 7 j, Cl Ao > 98 min, CEC > 185 min, SvO2 < 51 %

15 Post op Hdn stable Troponine basse pour la chirurgie Faible support inotrope POG basses Echo ok Diurèse ok Sevrage ventilatoire

16 Conclusions Qualitédu mixing: Intérêt NIRS depuis la naissance Stabilitépréet perop Particularités Cœur néonatal Précision et finesse++