Évaluation multimodalitaire d une lésion cérébrale atypique. Caroline Lacroix, R3 Dr Jean Chénard

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1 Évaluation multimodalitaire d une lésion cérébrale atypique Caroline Lacroix, R3 Dr Jean Chénard

2 Plan Cas clinique Évaluation IRM physiologique : - IRM de perfusion - Spectroscopie par RM Retour au cas clinique Conclusion

3 Cas clinique - Patiente 31 ans - sans ATCD particulier - crises partielles simples répétées (moteur, hémiface G) - examen neuro : N

4 CT C- Zone d oedème vasogénique frontopariétale. Suspicion portion +/- nodulaire isodense au cortex.

5 IRM T1 POST-GADO T2 ADC DIFFUSION FLAIR

6 Diagnostic (à ce stade-ci) - lésion gliale haut grade - lymphome atypique - granulomatose lymphomatoïde - lésion inflammatoire atypique non-exclue (SEP, ADEM)

7 Que faire pour préciser le diagnostic?

8 Perfusion par RM - Permet l évaluation de la vascularisation d une lésion tumorale (néoangiogenèse) - Gadolinium ; utilise l effet de susceptibilité magnétique ( signal dans B inhomogène aux interfaces tissus-vaisseaux lorsque contraste UNIQUEMENT dans compartiment vasculaire) secondes post injection, relative du signal dans vaisseaux péricérébraux mais aussi a/n parenchyme, minimum atteint après 5-10 sec., retour N sec. - signal dépend : - [contraste] - diamètre vx - nbre vx par densité de volume proportionnel à la densité vasculaire

9 Perfusion par RM Échantillon : variation du signal de chaque pixel de chaque coupe au cours du temps = courbe de 1 er passage Amplitude de variation et surtout l aire sous la courbe de 1 er passage α au relative Cerebral Blood Volume (rcbv) rcbv : CBV max / CBV normal (compare régions d intérêt (ROI) tissu sain vs tumeur ) rcbv 1,5-1,7 = néoangiogenèse significative

10 Perfusion par RM À différencier de la prise de contraste sur le T1 par bris de la barrière hématoencéphalique - plus tardif (10-15 min) - dépend principalement de l extravasation du contraste à travers BHE lésée (souvent le cas avec les néovaisseaux, plus fragiles)

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27 Perfusion par RM lésion vaisseau tissu sain

28 Perfusion par RM Aire sous la courbe lésion / tissu sain 1,5 lésion vaisseau tissu sain

29 Perfusion par RM rcbv Diminué oedème cellularité Normal abcès (inflammation, rupture intégrité de la BHE) mx démyélinisante lymphome (hypercellularité) astrocytome pilocytaire 1,5-5 gliome haut grade métastases 5 métastases hypervasculaires hémangioblastome méningiome

30 Spectroscopie par RM Permet d échantillonner un voxel de tissu cérébral et d en évaluer les principaux métabolites qui le composent

31 Principaux métabolites NAA (N-Acetyl Aspartate): marqueur de la densité et de la viabilité neuronale Créatine: métabolisme global, index de cellularité Choline: proportionnelle au renouvellement des membranes cellulaires, donc avec index mitotique Myoinositol : sucre présent dans la glie, gliose Lipides : témoin de nécrose cellulaire Lactate : phénomène ischémique + invasion macrophages

32 Spectroscopie par RM Répartition normale des métabolites NAA NAA mi Cho Cr Cho Cr Écho court : myoinositol, lipides Écho long : NAA, Cr, Cho, lactates

33 Spectroscopie par RM Tumeurs : initialement choline puis NAA (cellules tumorales prolifèrent puis remplacent neurones): non spécifique aux tumeurs, mais très sensible

34 Exemple

35 GBM

36 Spectroscopie par RM Règle générale, lésion tumorale choline 2 x N Maladie démyélinisante Abcès Gliomes bas grades Grades 3-4 Gliomatose cérébrale choline modérée a.a. libres ADC choline modérée inositol modérée créatine N ou pas de lipides libres choline NAA créatine lipides libres choline : stable NAA modérée créatine inositol Différents profils métaboliques pour différentes atteintes

37 Retour au cas clinique Perfusion : Pas d évidence d significative du rcbv, dans contexte lésion rehaussante post-gado va contre une lésion tumorale

38 Spectroscopie TE court choline NAA choline NAA lactates lipides

39 Spectroscopie TE long NAA choline choline NAA lactates

40 Retour au cas clinique - Étude IRM au total en faveur d une lésion inflammatoire - Biopsie (au lieu de résection): lésion démyélinisante avec composante inflammatoire pouvant être compatible avec lésion récente de sclérose en plaques

41 Utilité de l IRM multimodalité - Permet de réorienter le diagnostic - Permet d orienter le site de la biopsie dans la portion lésionnelle la plus hyperperfusée, et donc de grade plus élevé (coexistance de différents grades histologiques) - Utile dans le bilan d extension tumoral (oedème vs infiltration tumorale) - Permet de suivre réponse précoce aux traitements (baisse de l hyperperfusion initialement avec morphologie lésionnelle inchangée) - Différencier récidive tumorale de nécrose post-radique - Diagnostic et suivi de certaines atteintes métaboliques (mitochondropathies, )

42 CONCLUSION - IRM conventionnelle permet la caractérisation morphologique des lésions expansives cérébrales - IRM de perfusion et la spectroscopie par RM ouvre la perspective à l obtention de paramètres physiologiques complémentaires pour aider à préciser ou raffiner la diagnostic différentiel - Utilité également pour la prise en charge (biopsie), le suivi précoce et plus tardif post-traitement

43 FIN Questions??

44 Bibliographie LE BAS, JF., et al., IRM de perfusion des tumeurs cérébrales, Journal de Radiologie, 2006, volume 87, p GALANAUD, D. et al., Spectroscopie par résonance magnétique des tumeurs cérébrales, Journal de Radiologie, 2006, volume 87, p GUILLEVIN,R., MENUEL, C., VALLÉE, J.N., Imagerie multimodale par résonance magnétique des tumeurs cérébrales, Revue Neurologique, 2011, volume 167, p GALANAUD, D. et al, Spectroscopie par résonance magnétique cérébrale, Journal de Radiologie, 2007, volume 88, p YOUSEM, D.M., GROSSMAN, R.I., Neuroradiology, Third Edition, The Requisites, Elsevier, p.4-15,